Glasilo Podružnice Srpskog lekarskog društva Zaječar

 Godina 2007     Volumen 32     Broj 1
[ Home ] [ Gore/Up ][ >>> ]
UDK: 615.2.032 ISSN 0350-2899, 32(2007) 1 p. 5-10
   
Originalni rad

Lomljenje tableta kao strategija uštede u zdravstvu

Ivan Stanković (1) , Milica Pešić (2) , Marija Lalić (1)
(1) Zdravstveni centar Vranje, (2) Apotekarska ustanova Vranje

  
 

 

  
  Sažetak:
Lomljenje tableta najčešće se koristi kao metod postizanja propisane doze. Mala razlika u ceni istog leka različite jačine omogućava značajnu uštedu lomljenjem pojedinih tableta. Cilj rada je procena trenutnog stanja prakse lomljenja tableta kao i utvrđivanje liste lekova registrovanih u Srbiji koji bi prema određenim kriterijumima bili pogodni za lomljenje uz uštedu. Istraživanjem su obuhvaćeni recepti koji su u periodu od 6. 2. do 11. 2. 2006. godine propisivani u Zdravstvenom centru u Vranju i realizovani u apoteci "Zdravlje 2" Apotekarske ustanove u Vranju. Svaki treći recept (35,11%) kojim je propisan lek u obliku tablete sadržao je uputstvo za lomljenje leka pre upotrebe.
Najčešće se radilo o lekovima iz grupe ß blokatora, ACE inhibitora i benzodiazepina. Uvidom u listu registrovanih lekova u Srbiji, izdvojeni su lekovi pogodni za lomljenje uz značajnu uštedu. Time je dobijena lista od 31 leka čijim lomljenjem bi se ostvarila ušteda od najmanje 20%. Na listi od 20 lekova sa najvećim mesečnim prometom u apoteci u kojoj je vršeno istraživanje, čak 12 su lekovi pogodni za lomljenje uz uštedu, što dalje opravdava cilj istraživanja. Lomljenje tableta bi mogla da bude strategija uštede u zdravstvu ukoliko bi se striktno vodilo računa o kontraindikacijama za lomljenje, kako se ne bi ugrozilo zdravlje pacijenata i efikasnost lekova.
Ključne reči: tablete, lomljenje, ušteda

Napomena: sažetak na engleskom jeziku
Note: summary in English		  
     
 

UVOD

Najskuplji pojedinačni deo zdravstvene zaštite u najvećem broju zemalja su troškovi propisivanja lekova. Prema studijama američkih autora iz 2003. godine, ovi troškovi iznose oko 10% ukupnog izdvajanja sredstava u zdravstvu, dok bi do 2008. mogli da dostignu i punih 18% [1]. Od 1991. godine troškovi propisivanja lekova porasli su za oko 60%, a utrostručili su se u odnosu na 1960. godine [2]. Zavisno od načina organizacije zdravstvene zaštite, teret propisivanja lekova podnose zdravstveni fondovi ili sami pacijenti. Kako u Srbiji već duže vreme postoje tzv. pozitivne i negativne liste lekova, troškove propisivanja lekova skoro pođednako snose i pacijenti. Prema podacima Svetske zdravstvene organizacije za Srbiju i Crnu Goru [3], za zdravstvo se godišnje izdvaja oko 9.6% nacionalnog dohotka tj. oko 180 američkih dolara po glavi stanovnika. Prema istom izvoru, iz zdravstvenih fondova izdvaja se oko 75% sredstava za lečenje, dok ostatak (oko 25%) troškova plaćaju sami pacijenti. Veće učešće zdravstvenih fondova u pokrivanju troškova lečenja (preko 80%) postoji u svim zemljama bivše Jugoslavije, sem u Bosni i Hercegovini (oko 50%).
Dva najčešća razloga za lomljenje tableta su postizanje propisane doze i mogućnost uštede. Postizanje propisane doze lomljenjem tableta posebno je značajno u pedijatriji i gerijatriji [4,5]. Među starijom populacijom pacijenata, lomljenje tableta pominje se kao i način lakšeg gutanja tableta [6,7].
Zbog loše ekonomske situacije u zemlji u poslednjih 15 godina, načine za uštedu pronalaze i lekari i pacijenti. Zdravstveni fondovi sve su restriktivniji, a pacijenti često odustaju od potrebnog leka ukoliko ga sami plaćaju ili im se propisuje najjeftiniji lek iz željene grupe lekova. Lomljenje tableta moglo bi pojedine lekove da učini lakše dostupnim pacijentima, naročito ako nisu na pozitivnoj listi kao što su pojedini lekovi iz grupe statina.
Upoređujući inostrana iskustva za uštedu sa domaćim, primećuje se da kod nas nije dovoljno zastupljena praksa lomljenja tableta kao načina uštede. Često je cena leka u većoj i manjoj dozi približno ista što se objašnjava malom cenom aktivne supstance i sličnim troškovima proizvodnje.
Kako u domaćoj stručnoj literaturi skoro da nema naslova posvećenih izloženoj problematici, ovo istraživanje sprovedeno je sa ciljem:

  1. prikazivanja trenutnog stanja prakse lomljenja tableta
  2. utvrđivanja liste lekova registrovanih u Srbiji koji bi prema određenim kriterijumima bili pogodni za lomljenje uz uštedu.
  
 

MATERIJAL I METODE

A. Istraživanje trenutnog stanja prakse lomljenja tableta obuhvatilo je recepte propisani u Zdravstvenom Centru (ZC) u Vranju, realizovane u apoteci "Zdravlje 2" Apotekarske ustanove (AU) u Vranju.
Istraživanje je sprovedeno u periodu od 6. 2 .2006. do 11. 2. 2006.godine. U tom periodu apoteka u kojoj je vršeno istraživanje radila je u dve smene. U toku naznačene radne nedelje pregledani su svi recepti realizovani u apoteci "Zdravlje 2" AU Vranje, prethodno propisani od strane lekara ZC Vranje. Izdvojeni su recepti na kojima je u signaturi traženo lomljenje leka pre upotrebe na polovinu ili četvrtinu. Lekovi sa tako dobijene liste bili su predmet daljeg razmatranja o pogodnosti i opravdanosti lomljenja leka.
Prilikom određivanja pogodnosti leka za lomljenje vodili smo se sledećim kriterijumima:
1) oblik leka: retard tablete, film tablete i dražeje bile su izuzete iz daljeg razmatranja;
2) nemogućnost dobijanja odgovarajuće doze lomljenjem (npr. postojanje leka u dozama od 400mg i 250 mg);
3) lekovi malog terapijskog prozora, gde mala odstupanja od doze mogu da dovedu do ozbiljnih posledica, nisu smatrani pogodnim za deljenje.

B. U drugom delu istraživanja utvrđena je lista lekova registrovanih u Srbiji koji su pogodni za lomljenje u odnosu 2:1 i 4:1, a čijom podelom bi se ostvarila značajna ušteda. Korišćena je lista registrovanih lekova u Srbiji, prema podacima Agencije za lekove i medicinska sredstva Republike Srbije [8].
Sa liste lekova registrovanih u Srbiji izuzeti su lekovi koji nisu zadovoljavali bilo koji od navedenih kriterijuma za deljenje.
Za ostale lekove (tablete) izračunata je potencijalna ušteda od lomljenja leka veće doze, izražena u procentima. Prilikom izračunavanja potencijalne uštede korišćene su velikoprodajne cene lekova koje je AU Vranje koristila u navedenom periodu za formiranje maloprodajnih cena. Značajnom uštedom arbitrarno je uzeta ušteda od najmanje 20%.
Na kraju, tako dobijena lista lekova pogodnih za lomljenje upoređivana je sa listom lekova koji su imali najveci mesečni promet u apoteci u kojoj je vršeno ispitivanje. Prilikom obrade podataka korišćene su standardne metode deskriptivne statistike.
 

  
 

REZULTATI

A. Procena trenutnog stanja prakse lomljenja tableta
U toku posmatranog perioda u apoteci "Zdravlje 2" realizovano je 5549 recepata. Od tog broja, tablete su bile propisane na 2159 recepata, a 758 recepata imalo je u signaturi uputstvo za deljenje leka. Prikazano u procentima, 13,66% svih realizovanih recepata imalo je lomljenje leka u signaturi, a ako se uzmu u obzir samo recepti kojima su propisivane tablete, taj procenat se povećava na 35,11%. Drugim rečima, svaki treći recept kojim je propisan lek u obliku tablete sadržao je uputstvo za lomljenje leka pre upotrebe.
Receptima kojima su propisivane tablete, a u signaturi zahtevano lomljenje leka pre upotrebe propisano je 9 različitih lekova, prikazanih u tabeli broj 1.

Tabela broj 1. Tabletarni lekovi propisivani uz uputstvo pacijentima da ih polome pre upotrebe radi postizanja terapijske doze

Grupa lekova Generičko ime Način deljenja Broj recepata
sa uputstvom za lomljenje
ß BLOKATORI karvedilol ½ ili ¼ 78
atenolol ½ ili ¼ 56
metoprolol ½ ili ¼ 79
BENZODIAZEPINI diazepam ½ ili ¼ 212
bromazepam ½ ili ¼ 102
ACEI* enalapril ½ 123
fosinopril ½ 89
lizinopril ½ 12
OSTALI Tiamazol ½ ili ¼ 7
ASK** ½ 322***

LEGENDA: * inhibitori angiotenzin-konvertujućeg enzima, ** acetilsalicilna kiselina , *** lek se ne izdaje na lekarski recept, zasebno vođena evidencija o prodaji

Među lekovima iz tabele 1, jedino poslednja dva nisu bila sasvim pogodna za deljenje – acetilsalicilna kiselina (Midol®, Anbol®) zbog nepostojanja useka za deljenje i tiamazol (Tiastat®) zbog nepravilnog oblika i vrlo malih dimenzija tablete.
I dok je ASK moguće nabaviti u dozi od 100 mg i izbeći lomljenje, tiamazol se proizvodi u jedinoj dozi od 20 mg, te se dobijanje manjih doza može postići jedino lomljenjem tablete.

B. Utvrđivanje liste lekova registrovanih u Srbiji pogodnih za lomljenje uz značajnu uštedu
U tabeli 2 prikazani su lekovi čijim lomljenjem bi mogla biti ostvarena značajna ušteda, a da se pri tom ne ugrozi efikasnost leka i bezbednost pacijenta.
Kako bi se što potpunije procenila mogućnost uštede, utvrđeno je prisustvo gore navedenih lekova na listi lekova sa najvećim mesečnim prometom u apoteci u kojoj je vršeno istraživanje, a rezultati su prikazani u tabeli broj 6. Za potrebe poređenja korišćeni su podaci o mesečnoj potrošnji lekova za mesec januar 2006. godine.
 

  
 

DISKUSIJA REZULTATA

Uz sve limitiranosti uzorka, rezultati istraživanja pokazuju da je lomljenje tableta prisutno u domaćoj praksi. Najveći broj lekova u ispitivanom uzorku sa uputstvom za lomljenje pre upotrebe, pripada lekovima za lečenje bolesti kardiovaskularnog sistema i sedativima, dok su znatno manje prisutni lekovi iz drugih grupa.
S druge strane, lista lekova čijim lomljenjem bi mogla da se ostvari značajna ušteda nije naročito velika, ali se radi o najpropisivanijim lekovima. Na listi 20 najpropisivanijih lekova u posmatranoj apoteci, čak 12 (60%) moguće je lomiti uz značajnu uštedu. Praksa lomljenja tableta široko je zastupljena u razvijenim zemljama gde zdravstveno osiguranje često ne pokriva propisivanje lekova [9].
Međutim, lomljenje tableta ne treba olako shvatiti jer nosi i određene rizike [4,10]. Pre svega, ne treba lomiti lekove koji se ne unose u organizam oralnim putem, a potom i retard tablete i najveći deo film tableta. Jedan broj film tableta (kakva je Presolol®, Hemofarm npr.) moguće je deliti bez rizika po efikasnost leka jer se dobijaju posebnom tehnikom koja podrazumeva filmovanje mikrogranula, a ne cele tablete [11]. Treba isključiti i lekove koje nije lako slomiti, tj. one koji nemaju usek za lomljenje na sebi. Ipak, danas je moguće vrlo precizno lomiti tablete i bez useka posebnim sekačima, koji su široko dostupni i jeftini. Vrlo rizično bilo bi i lomiti tablete čije doziranje zahteva veliku preciznost (antikoagulanti, npr.).


Tabele broj 2-5. Lista lekova registrovanih u Srbiji pogodnih za lomljenje uz značajnu uštedu

Naziv leka Generičko ime   Doze leka (mg) Proizvođač Ušteda Način deljenja
Lekovi za lečenje bolesti kardiovaskularnog sistema
Kamiren doksazosin 1, 2, 4 Krka 35,58% 63,44% (½ od 4)
(¼ od 4)
Lizopril lizinopril 5, 10 20 Bosnalijek 31,67% 61,70% (½ od 20)
(¼ od 20)
Milenol karvedilol 12.5, 25 Panfarma 42,54% (½ od 25)
Tritace ramipril 2.5, 5 Aventis 36,83% (½ od 5)
Spironolakton spironolakton 25, 100 Galenika 35,09% (¼ od 100)
Monizol Izosorbid 5
mononitrat		 20, 40 Zorka 34,15% (½ od 40)
Lopion molsidomin 2, 4 Jugoremedija 32,35% (½ od 4)
Cholipam simvastatin 10, 20 Hemofarm 31,71% (½ od 20)
Dilatrend karvedilol 6.25, 12.5 F.Hoffmann-LaRoche 28,96% (½ od 12.5)
Kaptopril kaptopril 25, 50 Alkaloid 27,19% (½ od 50)
Enalapril enalapril 10, 20 Jugoremedija 25,96% (½ od 20)
Monopril fosinopril 10, 20 Bristol Myers Squib 25,59% (½ od 20)
Concor bisoprolol 5, 10 Merck 24,64% (½ od 10)
Naziv leka Generičko ime   Doze leka (mg) Proizvođač Ušteda Način deljenja
Hormonski preparati i oralni antidijabetici
NovoNorm repaglinid 0.5, 1, 2 Novo Nord 48,99% 73,86% (½ od 2.0)
(¼ od 2.0)
Prednizon prednizon 5, 20 Jugoremedija 39,07% (¼ od 20)
Glucobay akarboza 50, 100 Bayer Pharma 33,69% (½ od 100)
Euthyrox levotiroksin Na 25, 50, 75
mcg		 Remevita 33,33% (½ od 50)
Maninil glibenklamid 1.75, 3.5 Berlin-Chemie 31,07% (½ od 3.5)
Naziv leka Generičko ime   Doze leka (mg) Proizvođač Ušteda Način deljenja
Sedativi, antidepresivi, antiepileptici i antipsihotici
Bromazepam bromazepam 1.5, 3, 6 Zorka Pharma 33,33% 58,66% (½ od 3)
(¼ od 6)
Ksalol alprazolam 0.25, 0.5, 1 Alkaloid 50% 25% (¼ od 1)
(½ od 1)
Sirdalud tizanidin 2, 4 Novartis Pharma 39,98% (½ od 4)
Bensedin diazepam 2, 5, 10 Galenika 33,33% (½ od 10)
Tetrazepam MIP tetrazepam 25, 50 Chephasaar Chemisch 25,73% (½ od 50)
Leponex klozapin 25, 100 Novartis 22,98% (¼ od 200)
Naziv leka Generičko ime   Doze leka (mg) Proizvođač Ušteda Način deljenja
Ostali lekovi
Viagra sildenafil 25, 50, 100 Pfizer 40,32% 65,74% (½ od 100) (¼ od 100)
Salofalk mesalazin 250, 500 Dr Falk Pharma 53,18% (½ od 500)
Ibuprofen ibuprofen 200, 400, 600 Remevita 40,94% (½ od 400)
Movalis meloksikam 7.5, 15 Boehringer Ing. 31,69% (½ od 15)
Nexium esomeprazol 20, 40 Astra Zeneca 28,59% (½ od 40)
Ceroxim cefuroksim 125, 250, 500 Ranbaxy 20,00% (½ od 500)

*tablete pogodne za lomljenje uz značajnu uštedu

Tabela broj 6. Lekovi sa najvećim mesečnim prometom u apoteci "Zdravlje 2" u Vranju za mesec januar 2006. godine

RB Naziv leka (generički) Broj izdatih pakovanja RB Naziv leka (generički) Broj izdatih pakovanja
1 enalapril* 3552 11 alpazolam* 764
2 diazepam* 2109 12 fosionopril* 690
3 glibenklamid * 1642 13 atenolol* 647
4 amlodipin 1204 14 eritromicin* 627
5 ibuprofen* 1102 15 izosorbid 5
mononitrat*		 558
6 diklofenak 956 16 diltiazem 526
7 bromazepam* 900 17 metformin 506
8 lizinopril* 875 18 ranitidin 504
9 metoprolol 850 19 karvedilol* 444
10 cilazapril 774 20 digoksin 395

*tablete pogodne za lomljenje uz značajnu uštedu

  
 
S druge strane, postoje grupe pacijenata koji samostalno lomljenje tableta ne bi mogli da izvedu korektno. Tu se misli na pacijente koji su u opštoj slabosti, imaju značajan tremor, jako oštećen vid ili su značajno psihički izmenjeni [2,10]. Ovaj problem bi mogao da se prevaziđe ukoliko bi neko izlomio tablete umesto ovih pacijenata, što je naročito pogodno u bolničkim uslovima. Medutim, varijabilnost doze leka dobijene lomljenjem uvek postoji, bilo da tabletu pre upotrebe polomi sam pacijent, bilo farmaceut [12,13].
Neobični oblici tableta (trougao, srce) koji se u poslednje vreme često sreću kao komercijalni trik, čine precizno deljenje tableta nemogućim, osim ako sami proizvođači nisu obeležili tabletu za deljenje kao što je, na primer, slučaj sa bisoprololom (tablete Concor®, Merck su u obliku srca, ali sa usekom za lomljenje na sebi). Lomljenje tableta, posebno ako se izvodi uz pomoć sekača, najčešće ne dovodi do neadekvatnog doziranja [14]. Oko 1 % tablete se pretvori u prah pri lomljenju, a delovi tablete se razlikuju u masi najviše do 10% [15,16]. Nedavno objavljena studija pokazala je da nema razlike u efikasnosti lizinoprila (i verovatno svih ACEI) prilikom upotrebe cele tablete i dve polovine prethodno polomljene tablete [17]. Isti zaključak je dobijen i za lekove iz grupe statina. Pacijentima koji se opredele za ovaj način uštede ili već lome tablete kako bi postigli propisanu dozu, treba preporučiti da sve tablete slome odmah po nabavljanju, kako se ne bi desilo da greškom popiju dvostruko ili četvorostruko veću dozu.
Treba istaći da je ovo istraživanje ograničeno relativno malim uzorkom, tj. kratkim periodom posmatranja (jedna radna nedelja), kao i korišćenjem isključivo velikoprodajnih cena prilikom izračunavanja uštede. Time su autori bili onemogućeni da iz rezultata istraživanja izvedu zaključke kojima bi lomljenje tableta definitivno preporučili kao strategiju uštede u zdravstvu, naročito kada se ušteda odnosi na pacijente. Međutim, autori se nadaju da će sledeća istraživanja domaćih autora, koja u ovom trenutku nedostaju, pružiti odgovore na pitanja koja su ovom prilikom otvorena. 		 
     
 

LITERATURA

  1. Ganguli G. Consumers devise drug cost-cutting measures: medical and legal issues to consider. Health Care Manag (Frederick) 2003;22(3):275-81.
  2. Stafford R, Radley D. The Potential of Pill Splitting to Achieve Cost Savings Am J Manag Care 2002;8:706-712.
  3. World Health Organisation: Core Health Indicators; podaci dostupni na adresi http://www3.who.int/whosis/core/core_select_process.cfm
  4. Bachynsky J, Wiens C, Melnychuk K. The practice of splitting tablets: cost and therapeutic aspects. Pharmacoeconomics 2002;20(5):339-46.
  5. Quinzler R, Haefeli WE. Tablet splitting Ther Umsch 2006;63(6):441-7.
  6. Brotherman DP, Bayraktaroglu TO, Garofalo RJ. Comparison of ease of swallowing of dietary supplement products for age-related eye disease. J Am Pharm Assoc (Wash DC) 2004;44(5):587-93.
  7. Santen E, Barends DM, Frijlink HW. Breaking of scored tablets: a review. Eur J Pharm Biopharm 2002;53(2):139-45.
  8. Agencija za lekove i medicinska sredstva Republike Srbije, Spisak registrovanih lekova u humanoj medicini; dostupan na adresi http://www.alims.sr.gov.yu/cir/lekovi/lekovi_spiskovi_humani.php
  9. Rodenhuis N, De Smet PA, Barends DM. The rationale of scored tablets as dosage form Eur J Pharm Sci 2004;21(2-3):305-8.
  10. Cohen CI, Cohen SI. Potential savings from splitting newer antidepressant medications. CNS Drugs 2002;16(5):353-8.
  11. Jugoslovenska farmakopeja, knjiga I, Savezni zavod za zaštitu i unapređenje zdravlja i Savremena administracija, Beograd, 2000: 337-338.
  12. Quinzler R, Gasse C, Schneider A et al. The frequency of inappropriate tablet splitting in primary care. Eur J Clin Pharmacol 2006;62(12):1065-73.
  13. Rosenberg JM, Nathan JP, Plakogiannis F. Weight variability of pharmacist-dispensed split tablet. J Am Pharm Assoc (Wash). 2002; 42(2): 200-5.
  14. Polli JE, Kim S, Martin BR. Weight uniformity of split tablets required by a Veterans Affairs policy J Manag Care Pharm 2003 ; 9(5): 401-7.
  15. Stimpel M, Vetter H, Kuffer B. The scored tablet - a source of error in drug dosing? J Hypertens Suppl 1985; 3(1):S97-9.
  16. Teng J, Song CK, Williams RL, Polli JE Lack of medication dose uniformity in commonly split tablets. J Am Pharm Assoc (Wash) 2002;42(2):195-9.
  17. Noviasky J, Lo V, Luft DD et al. Clinical inquiries. Which medications can be split without compromising efficacy and safety? J Fam Pract 2006; 55(8):707-8.
 
  Adresa autora:
Ivan Stanković
ul.Narodnog heroja 36, 17000 Vranje
email: ivanstankovic@fastmail.fm

Rad predat: 30.3.2006.
Rad prihvaćen: 11.2.2007.
Elektronska verzija objavljena: 8.5.2007.		  
[ Home ] [ Gore/Up ][ >>> ]
Infotrend Crea(c)tive Design