"PRONE" akvizicija u spect perfuzionoj scintigrafiji miokarda -
alternativni ili standardni položaj?

Vladimir Mitov (1), Nebojša Paunković (2), Željka Aleksić (2)
(1) Zdravstveni centar Zaječar, Interno odeljenje
(2) Zdravstveni centar Zaječar, Služba za nuklearnu medicinu, Zaječar

UVOD

Perfuziona scintigrafija miokarda (PSM) je metoda za procenu stepena regionalne koronarne perfuzije miokarda koja se vizuelizuje radiofarfacima čija je akumulacija proporcionalna regionalnom krvnom protoku (1.). Počev od 201Tl, koji je prvi široko korišćeni nuklearno-kardiološki izotop, uočen je problem u interpretaciji nalaza na dijafragmalnom zidu zbog blizine leve hemidijafragme, koja je kao mišićni organ vezivala izotop i atenuacijijom (slabljenjem) aktivnosti davala lažno pozitivan nalaz. Ovaj problem nije rešila ni upotreba nuklearno-kardioloških agenasa nove generacije, za ^99mTc vezane kardioselektivne supstance – radio-farmaci, pre svih ^99mTc-MIBI (metoxi-izobutil-izonitril). Ovi radiofarmaci se ne redistribuiraju, zadržavaju se u kardiomiocitima 60-65% pri prvom prolazu, imaju bolji odnos srce-pozadina, manje zrače organizam u celini (0,02 Rad/mCi), pa je moguće koristiti ih u 10 puta većoj dozi (2.,3.), samim tim daju sliku boljeg kvaliteta. I pored navedenih prednosti problem atenuacije nad dijafragmalnim zidom nije rešen, jer pored dijafragme u atenuaciji učestvuju i subdija-fragmalne mekotkivne strukture, i to pre svih jetra, s obzirom na to da je MIBI liposolubilan i da se metaboliše preko jetre, t.j. da je prisutan u jetri u značajnoj koncentraciji za vreme akvizicije. Moguće rešenje problema atenuacije na dijafragmalnom zidu je primena dodatnih postupaka u cilju otklanjanja artefakata, akvizicija u prone (ležeći na trbuhu, nagnut napred, ničice) položaju, pored standardnog supine (ležeći na leđima) položaja.
CILJ RADA je da se prikazom karakterističnih nalaza perfuzione scintigrafije miokarda ukaže na značaj i mesto akvizicije u prone položaju u odnosu na standardnu supine akviziciju.

METODOLOGIJA

Akvizicija. Perfuziona scintigrafija miokarda izvođena je po dvodnevnom Stress-Rest protokolu za ^99mTc-MIBI (Šema1.). Kao stresor korišćen je dipiridamol u dozi 0,56 mg/kg TT za 4 minuta. U piku opterećenja aplikovan je radiofarmak u dozi od 740-1110 MBq (20-30 mCi). Nakon pauze od 60 minuta vršena je akvizicija na Siemens Open Diacam Single Headed gama kameri.


Šema 1. Dvodnevni Stress-Rest protokol perfuzione scintigrafije miokadra
primenom ^99mTc-MIBI – 60 minuta nakon aplikacije doze u stresu i restu, sprovođena
je Gated/Nongated supine+prone SPECT akvizicija.

Supine akvizicija je podrazumevala Gated/Nongated SPECT za 180° od početnih –45° do +135° (Šema 2.), u 32 položaja, 30 sec. po položaju, matrica 64x64, zoom factor 1,45. Nakon završene supine akvizicije pacijent je postavljan u položaj ležeći na trbuhu i sprovođena je prone akvizicija.
Prone akvizicija je podrazumevala Gated/Nongated SPECT za 180° od početnih +135° do -45° (Šema 3.), u 32 položaja, 30 s po položaju, matrica 64x64, zoom factor 1,45.
Odvojenog dana vršena je akvizicija u Rest-u, pacijentima je aplikovan radiofarmak u dozi od 740-1110 MBq (20-30 mCi), uslovi akvizicije identični uslovima u Stress-u. Nakon dvodnevne akvizicije studije su obrađivane primenom Butterworth filtera sa cut off-om 0,5, u ICON-ovom programu za obradu Gated i/ili Nongated studija.
 

0 - normalna perfuzija, 100-70%;
1 - blago redukovana do normalna, 69-50%;
2 - umereno redukovana, 49-30%;
3 - teško redukovana, 29-10%;
4 - odsustvo perfuzije,<10%.

Na osnovu dobijenih poena računati su: Summed Stress score (SSS) - zbir svih poena u stresu, Summed rest score (SRS) - zbir svih poena u restu i Summed difference score (SDS) - razlika između SSS i SRS. Na osnovu dobijenih poena procenjivana je perfuzija miokarda:

• do 4 poena - normalna perfuzija;
• 4-8 – blago poremećena;
• 8-13 – umereno;
• >13 - teško poremećena perfuzije (4, 5, 6).

Karakter perfuzionog defekta procenjivan je na osnovu SDS: kada SDS ima pozitivnu vrednost-reverzibilni, kada je 0 – ireverzibilni i negativna vrednost – reverzni perfuzioni defekt.

PACIJENTI

PRIKAZ 1: Pacijent I. M. star 62 god., iz Zaječara kod koga je 1-2.12.2003. god. urađena Nongated PSM zbog stenokardičnih tegoba i novonastale ST depresije od 2mm, trajanja 6 minuta, nad dijafragmalnim zidom u piku testa fizičkog opterećenja. Pre primene dipiridamola TA: 140/80mmHg, Fr:80/min, u piku testa TA: 130/70mmHg, Fr:100/min kada je i aplikovano 740 MBq (20 mCi) ^99mTc-MIBI. Odvojenog dana sprovedena je akvizicija u restu sa istom dozom radiofarmaka.
Opis nalaza: Supine: Perfuzioni defekt u stresu u vidu hipoperfuzije nad dijafragmalnim zidom u svim presecima, od apeksa do baze, SSS:10. Isti nalaz i u restu sa SRS: 8 i SDS: 2 (Slika 1.).
Prone: Homogena perfuzija nad svim zidovima u stresu, sa blagom hipoperfuzijom dijafragmalnog zida u dva bazalna preseka i SSS: 5. U restu homogena perfuzija nad svim zidovima sa SRS: 4 i SDS: 1 (Slika 2.).
Zaključak: Praktično normalan nalaz, blagi reverzibilni perfuzioni defekt nad dijafragmalnim zidom u dva bazalna preseka. Akvizicijom u prone položaju dokazano je da je defekt dijafraglanog zida, svojim najvećim delom, artefakt.

Slika 1. Pacijent I.M. Stress-Rest PSM primenom ^99mTc-MIBI u Supine položaju.

Slika 2. Pacijent I.M. Stress-Rest PSM primenom ^99mTc-MIBI u Prone položaju.

PRIKAZ 2: Pacijent N. D. star 42. god. iz Negotina kod koga je 6-7. 10. 2003. god. urađena Gated PSM zbog procene stanja nakon preležanog akutnog infarkta miokarda dijafragmalne lokalizacije (17. 6. 2003. god.). Na testu fizičkog opterećenja nije bilo evolutivnih promena na ST segmentima (osim q u D3, aVF koji stoje sve vreme). Ehokardiografijom u miru nađena hipokinezija dijafragmalnog zida. Pre primene dipiridamola TA:130/80mmHg, Fr:60/min, u piku testa TA:110/70mmHg, Fr:85/min kada je i aplikovano 1110 MBq (30 mCi) ^99mTc-MIBI. Odvojenog dana sprovedena je akvizicija u restu sa istom dozom radiofarmaka.
Opis nalaza: Supine: Perfuzioni defekt u stresu u vidu hipo do aperfuzije nad dijafragmalnim zidom u midventrikularnim i bazalnim presecima, (u 5 od 7 slice-a), SSS: 10. Isti nalaz i u restu sa SRS: 8 i SDS: 2 (Slika 3.).
Prone: Perfuzioni defekt hipoperfuzija na dijafragmalnom zidu u bazalnim presecima (u3 od 7 slice-a) u stresu, sa SSS: 5. U restu isti nalaz kao i u stresu sa SRS: 5 i SDS: 0 (Slika 4.).
Zaključak: Perfuzionom scintigrafijom je potvrđeno prisustvo ireverzibilnog perfuzionog defekta nad dijafragmalnim zidom, SDS: 0, kao posledica preležanog infarkta dijafragmalne lokalizacije. Akvizicijom u prone položaju dokazano je da je veličina perfuzionog defekta dvostruko manja od one koja je viđena u supine položaju (3 a ne 5 od 7 slice-a).

Slika 3. Pacijent N.D. Stress-Rest PSM primenom ^99mTc-MIBI u Supine položaju.

Slika 4. Pacijent N.D. Stress-Rest PSM primenom ^99mTc-MIBI u Prone položaju.

PRIKAZ 3: T. S. star 60 god. iz Bora kod koga je 27-28. 1. 2004. god. urađena Gated PSM zbog procene stanja nakon lečenja akutnog infarkta dijafragmalne lokalizacije, kako je navedeno u otpusnoj listi. Test fizičkim opterećenjem negativan, na ehokardiografiji u miru nađena hipokinezija i akinezija na dijafragmalnom zidu. Pre primene dipiridamola TA:105/70mmHg, Fr:65/min, u piku testa TA:90/60mmHg, Fr:105/min kada je i aplikovano 1110 MBq (30 mCi)^99mTc-MIBI. Odvojenog dana sprovedena je akvizicija u restu sa istom dozom radiofarmaka.
Opis nalaza: Supine: Perfuzioni defekt u stresu u vidu aperfuzije nad dijafragmalnim zidom u svim presecima od apeksa do baze, SSS: 17. Nalaz u restu u blagom poboljšnju sa SRS: 14 i SDS: 3 (Slika 5.).
Prone: Perfuzioni defekt, hipoperfuzija do aperfuzije, na dijafragmalnom zidu u svim presecima u stresu, sa SSS: 12. U restu homogena perfuzija nad svim zidovima sa SRS: 6 i SDS: 6 (Slika 6.).
Zaključak: Nalaz ukazuje na koronarnu bolesti dijafragmalne lokalizacije ali sa reverzibilnim perfuzionim defektom, SDS: 6 i da nema ožiljnog tkiva. Perfuzioni defekt prednjeg zida u stresu u prone položaju predstavlja artefakt.

Slika 5. Pacijent T.S. Stress-Rest PSM primenom ^99mTc-MIBI u Supine položaju.


Slika 6. Pacijent T.S. Stress-Rest PSM primenom ^99mTc-MIBI u Prone položaju.

PRIKAZ 4: Pacijent M.V. star 51 god. iz Zaječara kod koga je 7.-8. 10. 2003. god. sprovedena Gated PSM. Pacijent je 2002. god. lečen zbog akutnog infarkta miokarda anterolateralne lokalizacije, non Q. Nakon bolničkog lečenja ima česte stenokardije koje se javljaju na napor a prestaju na uzimanje lingvalete NTG. Test fizičkim opterećenjem negativan, ehokardiografija u miru pokazuje hipokineziju vrha srca i septuma. Pre primene dipiridamola TA:130/70mmHg, Fr:75/min, u piku testa TA:120/70mmHg, Fr:95/min kada je i aplikovano 1110 MBq (30 mCi) ^99mTc-MIBI. Za vreme testa pacijent je dobio jaku stenokardiju praćenu novonastalim atrijalnim flaterom. Tegobe su kupirane I.V. primenom 125 mg Aminofilina. Odvojenog dana sprovedena je akvizicija u restu sa istom dozom radiofarmaka. Karakteristično je to da pacijent ima ograničenu i bolnu pokretljivost u ramenim zglobovima, tako da nije mogao da zauzme ležeći položaj na leđima (supine), već samo na trbuhu (prone).
Opis nalaza: Prone: Perfuzioni defekt hipoperfuzija do aperfuzije na anteriornom i septalnom zidu u apikalnim i midventrikularnim presecima u stresu, praćen dilatacijom leve komore na ovom stepenu opterećenja, sa SSS: 10. U restu homogena perfuzija nad svim zidovima sa manjim promerom leve komore u odnosu na stres, SRS: 2 i SDS: 8 (Slika 7.).
Zaključak: Nalaz ukazuje na perfuzioni defekt prednjeg zida i septuma, reverzibilnog karaktera, SDS: 8, praćen tranzitornom ishemijskom dilatacijom leve komore (TIDLV) u stresu koja predstavlja siguran znak prisustva teške koronarne bolesti.


Slika 7. Pacijent M.V. Stress-Rest PSM primenom ^99mTc-MIBI u Prone položaju.

DISKUSIJA

Perfuziona scintigrafija miokarda predstavlja metodu koja direktno pokazuje prisustvo živih kardiomiocita koji zadržavaju radiofarmak, a indirektno, na osnovu nalaza, zaključujemo o stanju koronarnih arterija. Kao i ostale metode, i PSM ima izvesna ograničenja, t.j. problem lažno pozitivnih i lažno negativnih nalaza. Lažno negativni nalazi su vrlo retki i mogu se javiti zbog neadekvatnog opterećenja ako postoji koronarna bolest a nije postignut adekvatan nivo opterećenja (fizičkog ili farmakološkog). Lažno pozitivni nalazi su:
«Meko tkivna atenuacija» - atenuacija zbog prisustva aktivnosti u okolnim organima- dijafragma, subdijafragmalne strukture (jetra), i to češće kod muškaraca (7);
Artefakti izazvani pokretima grudnog koša – bilo da su pokreti pri dubokim respiracijama («upward creep» kod primene ²⁰¹Tl scintigrafije neposredno nakon fizičkog opterćenja) (1) ili pokreti gornjeg dela tela obično zbog bola u rukama, neudobnog položaja i dužine akvizicije;
Artefakt zbog vezivanja izotopa za okolna «nesrčana» tkiva – defekt prednjeg zida zbog vezivanja u dojkama kod žena (²⁰¹Tl) ili vezivanje za tumor pluća ili dojke (^99mTc-MIBI) (7).
Ukupna senzitivnost PSM je u odnosu na koronarografiju 95% i specifičnost 90%, (8) ove vrednosti su različite zavisno od lokalizacije koronarne bolesti, tako da je specifičnost najniža za koronarnu bolest dijafragmalne lokalizacije. Popravljanjem specifičnosti metode na dijafragmalnom zidu, otklanjanjem lažno pozitivnih nalaza, sa 58% na 79% (9), popravlja se i ukupna specifičnost metode. Ovo se postiže na više načina:
Primenom «brest binder-a» - rutinski se ne koristi, pogotovu ne kod primene ^99mTc-MIBI, jer je ovaj artefakt uglavnom vezan za primenu ²⁰¹Tl (7).
Primenom Gated studija, osim prikaza perfuzije u stresu i restu, mogući artefakt moguće je otkriti analizom Wall motion-a i Wall thickening-a kao i promenom EF u stresu i restu. Na ovaj način EKG Gated studija pomaže u razlikovanju koronarne bolest od artefakta. Ako imamo fiksni perfuzioni defekt koji je udružen sa poremećajem pokretljivosti u istoj regiji, to predstavlja znak koronarne bolesti, ili bez poremećaja pokretljivosti, predstavlja dokaz artefakta. Međutim, ako je perfuzioni defekt delimično ili potpuno reverzibilan, onda normalan Wall motion može biti kod normalnog nalaza ali i kod prisutne koronarne bolesti (7). U našoj laboratoriji na uzorku od 182 pacijenta Gated studije su primenjene kod 45,5 % pacijenata, što je znatno manje u odnosu na 80% pacijenata u SAD (7), ali više u odnosu na 39% Gated studija u republici Češkoj (10).
Akvizicija u prone položaju – na ovaj način dobijamo dodatne podatke o perfuziji dijafragmalnog zida. Ovo se postiže na dva načina: a) ležanjem na trbuhu znatno se smanjuje pokretanje grudnog koša za vreme respiracija; b) smanjuje atenuaciju meko tkivnih struktura zbog promene anatomskih odnosa srca i okolnih struktura (7). S obzirom na to da je srce u grudnom košu fiksirano pre svega vaskularnom peteljkom, u ovom položaju ono se približava zadnjoj strani sternuma i udaljava se od dijafragme i subdijafragmalnih struktura. Kombinacijom ova dva efekta dobija se znatno bolja perfuzija dijafragmalnog zida i olakšava otkrivanje lažno pozitivnih nalaza (Slike 1-2, 3-4, 5-6).
Pored ovih načina predlažu se i akvizicija u sedećem položaju ili na desnom boku (1, 7). Neki autori (11) daju prednost akviziciji na desnom boku u odnosu na prone zbog udobnosti, posebno kod žena. Ali ipak je najčešće korišćena primena prone akvizicija, jasno se iznosi da se preporučuje ponovljena akviziciju u prone položaju, kada je sumnjiv defekt dijafragmalnog zida (1, 7, 12, 13, 14, 15). Ako supine položaj pokaže perfuzioni defekt a prone položaj je normalan, ukazuje da je perfuzioni defekt dijafragmalnog zida dobijen u supine položaju bio sekundaran, posledica meko tkivne atenuacije (4.). Takođe se opisuje da i sam prone položaj može dati artefakt, t.j. lažno pozitivan nalaz zbog sada promenjenog odnosa sternuma i srca kao i zbog ležaja gama kamere koji je praktično sve vreme između pacijenta i glave gama kamere (4.,7.). Smatra se da novonastali peruzioni defekt seputuma dobijen samo u prone položaju a ne postoji kod akvizicije u supine položaju, takođe treba smatrati artefaktom, prikaz 3 (Slika 5. i 6.). Iz ovog podatka je proizašla preporuka da prone položaj treba koristiti dao dodatni supine položaju ali ne i kao jedini (4.,7.,16.). Na našem primeru, Prikaz 4 (Slika 7.), pokazano je da kod pacijenata sa poremećajima pokretljivosti ramenih zglobova, kada nije moguće sprovesti akviziciju u supine položaju, prone položaj može biti jedini. Napomena je da treba biti oprezan oko tumačenja nalaza posebno na prednjem zidu i septumu, kao i da se defekt može smatrati patološkim u slučaju postojanja «sigurnih» pokazatelja prisustva koronarne bolesti: prisustvo perfuzionih defekta na još nekom zidu, iz irigacionog područja druge koronarne arterije; prisustvo TIDLV (stenoza RIA>90% ili višesudovna koronarna bolest) kao na slici 7.; pojava tegoba i EKG promena na niskom stepenu opterećenja, kao dodatni nalaz.
S obzirom na to da je prvo korišćen 201Tl i da je još tada uočen problem atenuacije dijafragmalnog zida, sprovođene su supine i dodatna prone akvizicija i u stresu i u restu (17.). Međutim, 201Tl se veoma brzo redistribuiše, nakon stresa počinje se sa akvizicijom već za 5 minuta, pa je zaključeno da još jedna, dodatna akvizicija nakon stresa nije dovoljno pouzdana za interpretaciju nalaza. Sada se ne preporučuje upotreba dodatne prone akvizicije nakon stresa kod primene 201Tl (18.). Rešenje je nađeno u primeni dva izotopa dual isotope imaging). Ovaj način se pre svega koristi kod procene vijabilnog miokarda primenom Opšte prihvaćenog prokola, (Šema 4.) ²⁰¹Tl u restu, a ^99mTc-MIBI u stresu, samo u supine položaju i Nongated (4.). Kasnije je početo sa upotrebom Izmenjenog (sada važećeg) Cedar Sinai Medical Center protokola za fizičko ili farmakološko opterećenje (4.) gde se rest sprovodi samo u supine položaju primenom Gated SPECT ²⁰¹Tl, a stres primenom Gated SPECT ^99mTc-MIBI u supine i prone položaju (Šema 5).
Iz navedenog se vidi da prone položaj i pored Gated studije služi za pouzdaniju interpretaciju nalaza primenom ^99mTc-MIBI, što znači da će podjednako biti od koristi i kod procene perfuzije primenom ovog radiofarmaka i u stresu i u restu. O ovome posebno treba voditi računa ako se zna da pacijenti kod kojih je korišćen ^99mTc-MIBI i imaju perfuzioni defekt u supine položaju a normalan nalaz u prone položaju u istoj regiji (misli se na dijafragmalni zid), imaju rizik od nastajanja neželjenog koronarnog događaja ili naprasne srčane smrti kao i pacijenti sa normalnim supine nalazom (19, 20). Daniel S.B. (18) navodi da u njegovoj laboratoriji rutinski koriste prone položaj kao dodatni kod svih pacijenata. Navode se literaturni podaci (4, 7) da primena akvizicije u prone položaju može olakšati razlikovanje artefakta od pravog defekta i na prednjem zidu, u našoj laboratoriji nemamo takva iskustva, verovatno zato što su takvi defekti uglavnom vezani za upotrebu ²⁰¹Tl, koji ne koristimo.


Šema 4. Dual isotope imaging - Opšte prihvaćeni protokol - ²⁰¹Tl Rest SPECT/ ^99mTc-
MIBI Stress SPECT
• 24 h standardni protokol;
• Protokol sa redistribucijom 4h pre stresa;
Redistribucija pre stresa a nakon 12/24h od aplikacije doze.



Šema 5. Dual isotope imaging - Izmenjeni Cedar Sinai Medical Center protokol za fizičko ili farmakološko opterećenje – ²⁰¹Tl Rest Supine Gated-SPECT/ ^99mTc-MIBI Stress Supine+Prone Gated-SPECT

ZAKLJUČCI

Razlikovanje lažno pozitivnih nalaza od pravih defekata na dijafragmalnom zidu i popravljanje specifičnosti metode od 58% na 79% može se postići dodatnom primenom akvizicije u prone položaju.
S obzirom na to da prone položaj može prouzrokovati artefakt na prednjem zidu i septumu, koristiti ga uglavnom kao dodatni akvizicioni položaj, osim u slučajevima kada nije moguća akvizicija u supine položaju (bolesti kičme, ramenih zglobova), kada treba oprezno tumačiti eventualne promene septuma i prednjeg zida, t.j. tumačiti ih kao izvesne u prisustvu drugih znakova koronarne bolesti (perfuzioni defekt zidova koje su perfundovane različitim koronarnim arterijama i/ili uz prisustvo TIDLV).
Primena dva izotopa u proceni vijabilnosti miokarda gde se stres izvodi primenom liposolubilnih radiofarmaka, Gated prone se sprovodi kao obavezni deo protokola pored Gated supine akvizicije.
Mišljenje autora je da je pri upotrebi liposolubilnih radiofarmaka (^99mTc-MIBI) obavezna akvizicija u supine i prone položaju, kod Nongated studija kao osnovna i kod Gated studija kao dodatna procedura za razlikovanje artefakata od pravih perfuzionih defekata dijafragmalnog zida.

LITERATURA

1. Frans JTA. Wackers R, Soufer BL, Zaret. Nuclear cardiology. In Braunwald, Zipes, Libby (eds): Heart disease, Textbook of Cardiovascular Medicine 6th ed. W.B. Saunder Company, Philadelphia. 2001, 273-322.
2. Dodić S. Perfuzija miokarda i koronarna protočna rezerva. U Nedeljković S.I. i sar. Kardiologija. Treće izdanje. D.p. za izdavačko trgovinsku delatnost ’Beograd’. Beograd. 2000; 516-522.
3. Pavlović S.: Nuklearna miokardiografija. U Nedeljković S.I. i sar.: Kardiologija. Treće izdanje. D.p. za izdavačko trgovinsku delatnost ’Beograd’. Beograd. 2000; 280-286.
4. Verani M.S. Stress Approaches. In Pohost G.M., O`Rourke R.A., Berman D.S., Shah P.M.: Imaging in cardiovascular disease. Lippincott Williams & Wilkins. 2000; 151-194.
5. Mitov V, Paunković N, Aleksić Ž, Bastać D, Milošević I, Milošević A, Vugdelija D, Adamović D. Procena uspešnosti fibrinolitičke terapije u akutnom infarktu miokarda primenom perfuzione scintigrafije miokarda. U Akutni koronarni sindromi. Balneoklimatologija 2003, Maj; Vol 27(1): 473-478.
6. Mitov V, Paunković N, Aleksić Ž, Bastać D. Primena perfuzione scintigrafije niokarda u detekciji koronarne bolesti i proceni uspešnosti revaskularizacije - prikaz slučaja. VII kongres interne medicine Srbije i Srne Gore. Zbornik sažetaka. Igalo; 22-26. jun 2004. str. 37.
7. Klocke FJ, et all. ACC/AHA/ASNC Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionucleide Imaging. 2003 by the ACC and the AHA inc. www.acc.org/clinical/ guidelines/radio/dni_fulltext.pdf.
8. Kapura A, et all. A comparison of three radionucleide myocardial perfusion tracers in clinical practice: The ROBUST study. Eur J Nucl Med 2002; 29:1608-1616.
9. Lisbona R. et all. Supine and prone SPECT 99mTc-MIBI myocardial perfusion imaging for dipyridamole studies. Clin Nucl Med. 1995 Aug; 20(8): 674-677.
10. Kaminek M, Husak V, Myslivecek M, Lang O. Activity and practice of nuclear cardiology in the Czech Republic, 2001. Eur J Nucl Med 2003; 30: 321-324.
11. Heiba SI, et all. 99mTc-MIBI myocardial SPECT: supine versus right lateral imaging and comparison with coronary arteriography. J Nucl Med. 1997 Oct; 38(10): 1510-1514.
12. Kaminek M, et all. Correlation of SPECT myocardial stress scintigraphy with coronary angiography. Vnitr Lek. 1998 Apr; 44(4): 187-191.
13. Perault C, et all. Quantitative comparison of prone and supine myocardial SPECT MIBI images. Clin Nucl Med. 1995. Aug; 20 (8): 678-684.
14. DePuey EG. How to detect and aviod myocardial perfusion SPECT artifacts. J Nucl Med. 1994 Apr; 35(4): 699-702.
15. Garcia EV, et all. Technical aspects of myocardial SPECT imaging with 99mTc-MIBI. Am J Cardiol. 1990 Oct; 16 66 (13): 23E-31E.
16. Biedermann M, Altehoefer C, Bull U. Attenuation sffect in 99mTc-MIBI stressed myocardium 3600 SPECT: a comparison of the supine and prone positions. Nuklearmedizin. 1994 Feb; 33 (1): 8-14.
17. Segall GM, Davis MJ. Prone versus supine thallium myocardial SPECT: a method to decrease artefactual inferior wall defects. J Nucl Med. 1989 Apr; 30(4): 548-555.
18. Daniel SB, et all. Dual isotope myocardial perfusion SPECT with restthallium 201 and stress technetium 99m sestamibi. In Zaret B., Beller G. Nuclear cardiology: State of the art anf future directions, second edition. Copyright by Mosby, Philadelphia. 1999, 281-297.
19. Hayes SW, et all. Prognostic implications of combined prone and supine acquisitions in patients with equivocal or abnormal supine myocardial perfusion SPECT. J Nucl Med. 2003 Oct; 44(10): 1641-1643.
20. Hayes SW, et all. Improved prognostic discrimination by prone imaging in patients with inferior wall defects on supine SPECT imaging. J Nucl Med. 1998. t; 39:154P.