ISSN 035-2899, 39(2014) br.1 p.44-49

Semelvajsove hipoteze - uoči 150 godina od smrti Ignaca Filipa Semelvajsa
Semmelweis’s hypotheses - almost 150 years since Ignàc Fülöp Semmelweis passed away

Ivana Fratrić (1,2)

(1) Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Novi Sad, (2) Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Novi Sad


 

Slika 1. Ignàc Fülöp Semmelweis [3]

Rođen je u Budimu kao peto od desetoro dece Jozefa i Terezije Miler Semelvajs. Započete studije prava, protiv očeve volje, zamenio je studijama medicine u Pešti i Beču, gde je 1844. godine, sa 25 godina diplomirao i postao doktor medicine. Kasnije te godine dobija master diplomu iz oblasti akušerstva i od tada posvećuje svoj život nauci i praktičnom radu u oblasti akušerstva [4, 5]. Iste godine prijavljuje se za rad na akušerskom odeljenju u Opštoj bolnici u Beču (Das allgemeine Krankenhaus) koju je osnovala Marija Terezija 1763. godine. Bolnica u Beču postala je najveća akušerska bolnica na svetu. Tadašnji rukovodilac bolnice bio je Johann Lucas Boёr, najsposobniji akušer svoga vremena, pionir „prirodnog metoda”, koji je iz Engleske doneo uverenje o kontagioznosti peurperalne groznice i uveo bojažljivu negu, čistoću, pranje ruku, izolaciju septičnih pacijenata i vežbe studenata na fantomu, a ne na lešu. Time je smanjena smrtnost porodilja na ispod 1%. Međutim, bio je primoran da podnese ostavku, a na njegovo mesto postavljen je dvorski miljenik, profesor doktor Johann Klein koji je sve novouvedene mere odbacio kao nepotrebne i ponižavajuće. Smrtnost porodilja se odmah povećala na 8%, a povremeno i na 18%. Akušerska bolnica postala je noćna mora za upravu bolnice, a porodilje su je bukvalno izbegavale. Žene su se radije porađale na ulici na putu do bolnice, nego u bolnici. Izneneđujuće, stopa smrtnosti među porodiljama koje su se porodile na ulici bila je niža u poređenju sa stopom smrtnosti porodilja u bolnici. James Simpson (1811-1870), vrhunski ginekolog i akušer u Velikoj Britaniji, poreklom Škot, poznat u istoriji medicine kao osoba koja uvodi hloroform kao anestetik u širu upotrebu, ukazuje na postojanje „endemske puerperalne groznice u Beču”.
Semelvajs je, kao mlad lekar na obaveznoj praksi u Univerzitetskoj bolnici u Beču 1847. godine, bio zgrožen visokom smrtnošću poreklom od puerperalne groznice i traganje za potencijalnim uzrokom i kontrolom ove nemilosrdne bolesti postalo je njegov životni cilj. Ignac Semelvajs bio je jedan od prvih naučnika koji je koristio formalno prikupljanje podataka i statistiku da bi testirao hipotezu [6]. Iako njegova statistika nije na zavidnom nivou, mnogi statističari evaluirali su podatke koje je prikupio i potvrdili tačnost Semelvajsovih rezultata. Pažljivim razmatranjem broja umrlih pacijentkinja od puerperalne groznice u periodu 1841-1846. godine u Univerzitetskoj bolnici u Beču, gde se godišnje obavljalo oko 3000 porođaja, Semelvajs uočava značajno veću smrtnost od puerperalne groznice u porodilištu gde su radili lekari i studenti (Prva klinika), u odnosu na porodilište gde su porođaj obavljale babice (Druga klinika) [6]. U nadi da će pronaći odgovor na pitanje šta tačno uzrokuje veću smrtnost porodilja u Prvoj klinici u odnosu na Drugu, Semelvajs je detaljno proučavao sve faktore u ove dve klinike. Do 1840. godine, studenti muškog i ženskog pola podjednako su raspoređivani u obe klinike. Međutim, odlukom koja stupa na snagu 27. 10. 1840. godine strogo je određeno da isključivo studenti borave u Prvoj klinici, a studentkinje su praksu obavljale isključivo u Drugoj klinici.
Hipotezu da pol utiče na ishod porođaja, tj. na višu stopu mortaliteta od puerperalne groznice, Semelvajs je brzo odbacio jer je stopa smrtnosti od puerperalne groznice bila identična onoj pre pomenute podele. Zatim je proučavao kada se obavlja prijem u ove dve klinike: Prva klinika primala je pacijentkinje od 16h u ponedeljak do 16h narednog dana. Zatim je prijeme preuzimala Druga klinika u narednih 24h, a isti mehanizam je ponavljan do petka u 16h kada je Prva klinika preuzimala sve prijeme do nedelje u 16h. Semelvajs zaključuje da je Prva klinika godišnje radila 52 dana više od Druge klinike, što je rezultovalo hipotezom da prenatrpanost i gužva utiču na visoke stope obolevanja i smrtnosti porodilja na Prvoj klinici. Međutim, detaljnim proučavanjem Semelvajs je utvrdio da je veći broj pacijentkinja priman upravo na Drugu kliniku, najvećim delom kao rezultat očajnih napora porodilja da izbegnu dolazak na ozloglašenu Prvu kliniku.
Tada se rađa nova hipoteza Semelvajsa. Da li strah od smrti i nelagodnost prilikom pregleda od strane muškaraca utiče na visoku smrtnost porodilja? Nakon proučavanja činjenice da veliki broj živorođene dece umire na isti način kao i njihove majke, odbacuje ovu hipotezu objašnjenjem da među novorođenim bebama sigurno ne vlada strah ili nelagodnost, pa samim tim ovi faktori nisu vodeći uzrok smrti porodilja. Pažljivo je razmatrao tehniku korišćenu prilikom porođaja. Posmatranjem porođaja u Prvoj klinici uočio je da su porodilje tokom akta porođaja pozicionirane na leđa, a u Drugoj klinici na bokovima. Semelvajs je uveo upotrebu lateralne pozicije porodilja tokom porođaja, ali je mortalitet u Prvoj klinici i dalje ostao nepromenjen. Detaljnim razmatranjem svih razlika, uključujući i one religiozne, zapazio je veću smrtnost među porodiljama sa produženim periodom dilatacije (prvorotke) na Prvoj klinici, dok podjednako produžen period dilatacije nije predstavljao rizik na Drugoj klinici. Zbog straha od smrti veliki broj porodilja odlučuje da se porodi na putu do bolnice, tzv. „porođaj na ulici”. Kako je Semelvajs zapazio, žene koje su se porađale na ulici imale su znatno manji rizik obolevanja od puerperalne groznice u odnosu na žene koje su se porađale u bolnici. Komisija zadužena za razjašnjavanje ovog problema pripisuje nastajanje puerperalne groznice epidemijskim uticajima koji su bili jasno opisani kao atmosfersko-kosmičke promene, koje se šire preko čitavog grada i izazivaju puerperalnu sepsu porodilja na klinikama. Semelvajs se pitao kako ti slučajevi pogađaju samo Prvu kliniku, a retko se dešavaju u gradu Beču ili njegovoj okolini, što ga je navelo na razmišljanje da se radi o endemskoj bolesti.
Nedugo zatim, komisija ispituje hipotezu grubog pregleda studenata medicine. Semelvajs u opovrgavanju ove hipoteze navodi da je ista tehnika korišćena i u Drugoj klinici, te da znatno veće povrede nastaju tokom prirodnog porođaja. Semelvajs je proučavao hipotezu o tome da li strana sveta prema kojoj je okrenut krevet ima uticaja na pojavu puerperalne groznice, uzimajući u obzir uticaj hladnog vazduha kao uzročnika puerperalne sepse kod porodilja čiji su kreveti bili okrenuti ka severu.
Ubrzo odbacuje ovu hipotezu i počinje da razmatra uticaj stranih studenata na pojavu puerperalne groznice. Povod tome bila je činjenica strani studenti, koji borave na praksi u Opštoj bolnici u Beču, zbog skraćenog boravka koji je uglavnom iznosio samo dva meseca, moraju da obave praksu iz više predmeta istovremeno, za razliku od domaćih studenata koji su tokom boravka na odeljenju akušerstva obavljali samo tu vrstu prakse. Statističkom analizom broja porođaja i smrti porodilja na odeljenju Prve klinike tokom 1846 i 1847. zapaža se nagli pad broja smrtnih slučajeva u decembru 1846. (16 smrtnih slučajeva, 298 porođaja, 5,37%) zatim tokom januara (10 smrtnih slučajeva od 311 porođaja, 3,21%), februara (6 smrtnih slučajeva od 912 porođaja, 1,92%) i marta 1847. godine (11 smrtnih slučajeva, 305 porođaja, 3,60%), što će kasnije biti jasna posledica smanjenog broja autopsija od strane asistenata koji su nakon toga pregledali porodilje [7]. Naime, na Prvoj klnici bile su obavezne dve vizite. U jutarnjoj viziti su učestvovali profesori i studenti, a u poslepodnevnoj viziti asistenti i studenti. Asistenti su dolazili iz obdukcione sale i redom pregledali sve porodilje, što je bila obaveza i studenata.
Nedugo nakon smrti dragog kolege, dr Jakob Kolletschka, profesora sudske medicine na Univerzitetskoj bolnici u Beču, Semelvajs dolazi do zaključka da je za puerperalnu groznicu odgovorno „nešto što se prenosi rukama”. Naime, profesor Kolletschka tokom izvođenja vežbi iz sudske medicine, zadobio je povredu prsta nožem od strane studenta koji je izvodio autopsiju. Nakon toga oboleo je od limfadenitisa i flebitisa gornjeg ekstremiteta. Kao uzrok smrti profesora Kolletschka navode se bilateralni pleuritis, peritonitis, perikarditis i meningitis. Od davnina piemija je bila strašni neprijatelj svih anatoma, patologa, hirurga i ostalih koji su obavljali disekcije. Vesti o smrti svog dobrog prijatelja Semelvajs je primio u Veneciji gde je otišao 2. 3. 1847. godine, da pobegne od problema visokog mortaliteta porodilja koji ga je proganjao. Danima je Semelvajsa mučila slika bolesti dr Kolletschka koja je bila identična slici umrlih porodilja. S obzirom na činjenicu da se u to vreme nije znalo za mikroorganizme, Semelvajsu se rodila ideja da je uzrok smrti njegovog prijatelja i velikog broja porodilja nešto što se prenosi rukama, čestice koje on naziva „otrov sa kadavera”.
Semelvajs objavljuje hipotezu o prenosu ovih čestica u krvotok ubodom noža kod patologa, anatoma i hirurga, odnosno vaginalnim pregledom od strane studenata i lekara koji su dolazili iz obdukcione sale. Takođe, zapaža visoku smrtnosti kod porodilja koje su bile pregledane u isto vreme kada i porodilje koje su imale ulcerozne promene na nogama sa gnojenjem. S obzirom na činjenicu da nije mogao zabraniti odlazak u obdukcione sale lekarima i studentima, on uvodi pranje i dezinfekciju ruku kalcijum-hipohloritom, kao nove principe profilakse, što značajno smanjuje obolevanje i umiranje porodilja. Ovim eksperimentom Semelvajs dokazuje svoju hipotezu o „otrovu sa kadavera”.
Kako je miris iz obdukcione sale bio veoma intenzivan, Semelvajs je pretpostavio da sapun i voda neće uspeti da ga u potpunosti uklone. Kalcijum-hipohlorit je bio izrazito efikasan u otklanjanju neprijatnih mirisa, te ga je Semelvajs predložio kao metod uklanjanja „otrova sa kadavera” u maju 1847. godine. Nakon godinu dana od uvođenja dezinfekcije ruku kalcijum-hipohloritom, 1848. godine, 45 od 3556 porodilja umrlo je od puerperalne groznice u nastavnoj bazi gde su porođaj obavljali lekari i studenti, te je specifični mortalitet od puerperalne groznice iznosio 1,27%. Na odeljenju gde su porođaj radile babice, tokom istog vremenskog perioda, 43 porodilja je preminulo od ukupno 3219, odnosno specifični mortalitet od puerperalne groznice na ovom odeljenju iznosio je 1,34% [7].

Slika 2. Specifični mortalitet od puerperalne groznice u Opštoj bolnici u Beču tokom godina [7]

Ovi rezultati bili su značajna potvrda Semelvajsove hipoteze. Uprkos ovako važnom otkriću, načelnik odeljenja za ginekologiju i akušerstvo, profesor Klajn, strogo se protivio Semelvajsovim predlozima da zabrani studentima koji dolaze na odeljenje akušerstva boravak u obdukcionoj sali. Kada je Semelvajsu istekao ugovor o radu, marta 1849. godine, profesor Klajn odbio je da mu produži ugovor. Frustriran ovom odlukom, Semelvajs odlazi u Budimpeštu, gde 1850. godine prihvata mesto primarijusa akušera u bolnici St. Rochus u Pešti. Tamo nastavlja šestogodišnju studiju (1850-1856) svoje hipoteze, a stopa smrtnosti od 0,85% bila je najniža do tada na akušerskom odeljenju na kojem je puerperalna groznica bila značajan uzrok smrtnog ishoda kod porodilja. Zvanje profesora dobija 1855. godine na Univerzitetu u Pešti. I ovde svoje ideje sprovodi uz velike probleme: pranje bolničke posteljine je rešio tako što je prljave čaršave bacio na sto upravnika bolnice, von Tandlera. Na njegovom odeljenju stopa smrtnosti od puerperalne groznice opada na 0,39% što se smatralo najnižom stopom smrtnosti od puerperalne groznice u Evropi [6, 8].
Značaj Semelvajsovog otkrića ostao je neprepoznat za vreme njegovog života, pa Semelvajsa tek posle smrti nazivaju „spasiteljem majki”. Na žalost, Semelvajs nije lično publikovao svoja otkrića do 1861. godine, kada je na 543 strane objavio svoje remek-delo pod naslovom: „Etologija, pojam i profilaksa babinje groznice”. Ova monografija dokumentovala je četrnaestogodišnji Semelvajsov rad, ali je ostala nezapažena i odbačena od strane poznatih doktora i vrhunskih stručnjaka u ovoj oblasti. Semelvajsov um dugo je bio preokupiran pronalaženjem etiologije i prevencije babinje groznice, što je rezultovalo pojavom ekscentričnog ponašanja zbog čega je primljen na lečenje u psihijatrijsku bolnicu. Pri prijemu konstatovana je inficirana rana na vrhu prsta desne šake. Dve nedelje posle prijema u psihijatrijsku bolnicu u blizini Beča, umro je čovek koji je postmortalno postao poznat kao „spasitelj majki” [9]. Ironično, uzrok Semelvajsove smrti i smrti njegovog dobrog prijatelja dr Kolletschka, koja je doprinela rešavanju misterije puerperalne groznice, bila je sepsa puerperalnog tipa!
Značaj Semelvajsove hipoteze, kao prethodnika Pastera i Listera, bila je u njegovoj doktrini da se puerperalna groznica širi putem krvi, tj. da se radi o septikemiji koju uzrokuje „čestica” koju je moguće uništiti primenom antiseptika. Nešto kasnije, 1867. godine, engleski hirurg Džozef Lister, sledeći Pasterovu hipotezu da mikroorganizmi ne uzrokuju samo fermentaciju i truljenje, već i supuraciju (gnojenje) tkiva, uvodi antiseptičke principe, koristeći i karbolnu kiselinu u operacionoj sali. Sudeći po rečima dr Roux-a, pravi uzrok puerperalne groznice otkriven je 11. 3. 1879. godine. Toga dana Paster je na Univerzitetu u Parizu tokom diskusije o puerperalnoj groznici ukazao da uzročnike prenosi medicinsko osoblje sa bolesne na zdrave žene. Kako je vladala sumnja da se pravi uzročnik puerperalne groznice nikada neće otkriti, Paster je otišao do table na kojoj je nacrtao dijagram organizama koji formiraju lance (danas poznate mikroskopske osobine roda Streptococcusa) i rekao: „Evo, ovako izgleda!” Prisutni su bili iznenađeni ovim ubedljivim izlaganjem koje dolazi od strane osobe koja prvi put stupa na jedno bolničko odeljenje, a istovremeno zahteva da se sva posteljina steriliše. Ovo je okončalo potragu za uzročnikom i prevencijom puerperalne groznice.
Krajem 1889. godine, uvedene su prvi put u istoriji medicine gumene rukavice u operativni hirurški rad. Iako u prvo vreme nije shvaćen pravi značaj ove inovacije, rukavice su veoma brzo ušle u opštu hiruršku praksu i pokazale se kao otkriće od ogromnog značaja za razvoj asepse i aseptičkog rada koji je omogućio dalji nesmetan razvoj hirurgije uopšte.
Otkriće antisepse pripada malom broju otkrića u medicini koja su iz osnova menjala medicinske tokove i imala najveći civilizacijski značaj. U isto vreme, dobar su primer kako se teško dolazi do otkrića i kako se ona još teže prihvataju.
Semelvajsov rad je, za tadašnje vreme, nesvakidašnji primer pažljivog prikupljanja podataka, analize razlika u stopama mortaliteta i morbiditeta u različitim delovima klinike, razumnog razmatranja nekih karakteristika pomoću kojih bi se te razlike mogle objasniti i na kraju same demonstracije da uvođenjem dezinfekcije ruku zdravstvenog osoblja, hipoteza koju je postavio, može biti prihvaćena. „Semelvajsov efekat” danas je metafora za tendenciju da se refleksno odbijaju nova saznanja ili dokazi jer protivreče postojećim normama, verovanjima ili paradigmama.

LITERATURA

1. Šuljagić V, Marković-Denić Lj. Bolničke infekcije - problem savremene medicine. Vojnosanit. Pregl. 2005; 62 (7-8): 569-73.
2. Wheeler ES. The development of antiseptic surgery. Am J. Surg. 1974; 127 (5): 573-9.
3. Zeno.org [homepage on the Internet], cited 2014 February 16. Available from: http://www.zeno.org/Pagel-1901/I/Pa000530
4. Ignjatović M. Ignaz Philipp Semmelweis (1818-1865). Vojnosanit Pregl. 2005; 62(12): 945-7.
5. Sinclair W. Semmelweis: his life and doctrine. Manchester: Manchester University Press; 1909.
6. Loudon I. Semmelweis and his thesis. J R Soc Med. 2005 December; 98 (12): 555.
7. Academic.ru [homepage on the Internet], cited February 16. Available from: http://en.academic.ru/dic.nsf/enwiki/46262
8. Shorter E. Ignaz Semmelweis: The etiology, concept, and prophylaxis of childbed fever. Med Hist. 1984 July; 28( 3): 334.
9. Best M, Neuhauser D. Heroes and martyrs of quality and safety – Ignaz Semmelweis and the birth od infection control. Qual Saf Health Care. 2004; 13: 233-4.