Prikaz slučaja - Jedna reanimacija u SHMP - Da li je sve kao što izgleda?

Aleksandar Jolić
Zdravstveni centar Zaječar, Služba hitne medicinske pomoći

UVOD

Po definiciji SZO, naprasna srčana smrt – ISS (Sudden Cardiac Death-SCD) je netraumatska, neočekivana, neprovocirana smrt kod osobe kod koje je mogla, ali i nije morala, da postoji osnovna preegzistirajuća bolest, a koja umire u roku od 6h od terminalnog događaja.
Naprasna srčana smrt je prirodna smrt usled srčanih razloga, najavljena naglim gubitkom svesti u toku 1h od početka akutnih simptoma. Preegzistentna srčana bolest može, ali i ne mora, biti poznata, ali su vreme i način smrti neočekivani. U suštini, najvažniji termini ovde su: prirodna, brza i neočekivana.

EPIDEMIOLOGIJA

Po nekim podacima, ISS nastaje u 12-32% umrlih prirodnom smrću. Epidemiološki podaci govore u prilog sledećim faktorima rizika:

• starost, najviše od rođenja do 6 meseci života, kao i od 45 do 75 god života.
• nasleđe - tj. nasledno produžen QT, HOCM, familijarna ISS
• pol - češća je kod muškaraca
• rasa - češća je kod crnaca
• stil života - pušači imaju 2-3 x češće,

S obzirom da veći deo ovakvih slučajeva kod nas ostane neobdukovan, a na osnovu manjeg broja obdukovanih ili onih koji se preživeli tj. rezultata lečenja istih, može se videti i tabela etiologije iste
(tabela 1).
 

• osobe koje su imale VF bez znakova MI
• osobe sa CAD i povremenom VT otkrivenom na različite načine (ergo, holter), sa HR u toku VT preko 180/min,
• bolesnici koji su u poslednjih 6 meseci preležali MI ili imaju AP de novo, ili koji imaju prvi put VES tipa Lown 4 ili 5,
• oni koji u stanjima stresa prvi put dobijaju VES po tipu Lown 4 ili 5,
• bolesnici sa produženim QT, a imali su neobjašnjivu sinkopu ili VES Lown više od 2,
• žene sa prolapsom MV i povremeno produženim QT, a imale su sinkope ili postoji podatak o naprasnoj smrti u porodici,
• bolesnici sa depresijom ST više od 2 mm za vreme opterećenja,
• bolesnici sa VES za vreme napada AP
• bolesnici sa čestim VES, zbog čega su i nesposobni za rad.

Potrebno je naglasiti veliki značaj vremenske kategorije nazvane "zlatni interval" - to je period vremena u kojem je defibrilacija još uvek moguća i izgledna, i taj interval iznosi oko 3min!

PRIKAZ SLUČAJA

Pacijent je došao u ambulantu SHMP oko 00.05 h, nakon slavlja, gde je konzumirao alkohol, ali bez znakova intoksikacije.
ANAMNEZA: U trenutku javljanja pacijent se žalio na bol u desnom laktu koji se ne širi, ne reaguje na fizičko naprezanje ni na pokrete ruke. U tom trenutku bol je imao trajanje oko 30 min.
Inače, pacijent je po profesiji konobar, po konstituciji pastozan, jače gojazan (kruška tip), pušač, po izjavi oko 20 - 30 cigareta/dan
STATUS: U fizikalnom nalazu tada se ne nalaze nikakve specifičnosti, srčani tonovi su jasni, radnja ritmična, bez propratnih šumova. Na plućima disajni šum normalan, bez propratnih šušnjeva, odnosno bez znakova zastoja.
Jedini patološki nalaz je jako povišena TA, i to 210/105 mmHg. Odmah je urađen EKG, i to u 00.17 h, a na samom EKG, kao što se vidi, nije bilo nikakvih patoloških promena (slika 1), te je pacijent shvaćen kao novootkrivena hipertenzija u egzacerbaciji, te mu je aplikovana test doza Enalaprila 10mg per os, kao i Lasix amp No1 i.v. i Bensedin amp No 1 i.m.
Po ustaljenoj proceduri, pacijentu je naloženo da sačeka oko 1h, da bi se pratile promene TA, simptomatologije i eventualna evolucija EKG-a.
Nakon 9-10 min, tj. u 00:26, iz čekaonice se čuju panični povici za pomoć, a pacijenta zatičemo bez svesti, proširenih zenica koje reguju na svetlost, sa agonalnim disanjem, bez pulsa i TA, već cijanotičnog. Tehničar za 10-ak sec donosi defibrilator, prislanjanjem lopatica na grudni koš se na monitoru defibrilatora registruje krupna VF (slika 2), te je po protokolu u slučaju srčanog zastoja sa VF odmah aplikovan DC šok od 200J. Nakon DC šoka usledila je kratka post DC šok asistolija, a nakon koje se detektuje sinusni ritam, pacijent dolazi k svesti, a disanje se normalizuje, cijanoza se gubi.
Pacijentu je odmah postavljen venski put kanilom, TA je sada 160/90mmHg, uz oksigenaciju maskom sa protokom O₂ oko 5l/min i spremljenim špricem sa 80mg Lidocain-a pacijent hitno transportovan u KJ internog odeljenja. Sam transport do KJ trajao je oko 6 min (zbog specifičnog mesta SHMP Zaječar u odnosu na bolnicu).

Slika 4.

Daljim ispitivanjem, i to UZ srca, utvrđena je i hipokinezija anteriornog i dijafragmalnog zida, što ukazuje i na ishemiju transmuralnog tipa tog dela miokarda, a što se i delimično slaže sa EKG nalazom.
Evolucija sa sada vidi i na kardiospecifičnim enzimima, i to u vidu pada CPK (sa 588 na 211), a porasta LDH (sa 565 na 1344). Sve vreme uključena antikoagulantna Th heparinom i.v. (nije bilo indikacija za fibriniloizu, odnosno nije bilo ST elevacije), antiaritmicima i.v. (isprva Lidocain-om da bi se kasnije nastavila Amiodaronom per os), uz konstantnu Th ACE inhibitorima per os, nitratima i.v. a zatim per os i naravno antiagregaticima (aspirin, klopidogrel).
Sa istom Th uz dodatak β-blokera (metoprolol) i stabilisanom TA pacijent otpušten na kućno lečenje nakon 11 dana.

ZAKLJUČAK

Interesantno je napomenuti nekoliko stvari u pogledu inicijalnog kliničkog nalaza u SHMP i kasnije anamneze i nalaza sa internog odeljenja. Može se uočiti razlika čak i glavnim tegobama, gde nakon dublje analize na internom odeljenju otkrivamo da je pacijent imao i bolove u toku dana koji su reagovali na napor, a da su se slične tegobe javljale mesecima unazad, što počinje mnogo toga da govori o prirodi same bolesti. Od faktora rizika koje smo uspeli da otkrijemo na prijemu (gojaznost, pušenje, HTA) u toku detaljnijeg razgovora otkrivaju se i srčana bolest u porodičnoj anamnezi praćena i slučajem naprasne smrti - otac pacijenta, zatim analizom biohumoralnog nalaza pada u oči i jako visok ukupni holesterol na prijemu (12mmol/l), uzevši da može biti posledica neadekvatnog vremena uzimanja uzoraka za analizu, ali sama vrednost u toku hospitalizacije ne pada do normalnih vrednosti (na otpustu 7,9 mmol/l), pa se na otpustu uvode hipolipemik statinskog tipa-simvastatin.
Uz sve gore napomenuto, vidimo da od jednog asimptomatskog mladog čoveka, na vrhuncu radne sposobnosti, isprva na oko zdravog, dobijamo kardiološkog pacijenta koji po svim klasifikacijama 10-godišnjeg rizika od fatalne KVB spada u grupu pacijenata sa rizikom od preko 10% (slika 5). Nakon otpuštanja sa bolničkog lečenja pacijent je upućen u višu ustanovu radi invazivne dijagnostike KVS-a, odnosno koronarografije.
Na kraju, nameće se zaključak o potrebi detaljnije i duže observacije mladih asimptomatskih bolesnika sa HTA, koji se po prvi put javljaju lekaru, odnosno ako je lekar SHMP prvi kome se obraćaju, ili pak među prvima kojima se obraćaju oko prvih simptoma koji bi mogli ukazivati na razvoj KVB. Pogotovu u svetlu gore opisanog slučaja, a u smislu da neki simptomi mogu biti - i obično jesu - tek vrh ledenog brega KVB. Cela priča i nije bitna za one službe, odnosno zavode HMP, koji imaju observaciju, odnosno prijemno-trijažne blokove, koji i imaju uslova za sprovođenje ovakve observacije, već za one službe koje ih nemaju, kao što je u Zaječaru, a koje se za slične slučajeve oslanjaju na internističke službe, koje su često prepune hroničnih bolesnika, pa i same nisu u mogućnosti da prime ovakve pacijente, koji, na žalost, u odsusutvu adekvatne dijagnoze i praćenja KVB često fatalno završavaju.


 

1. Vučović D (ed): Urgentna medicina, Obeležja, Beograd, 2003.
2. Bojić M, Mirić M: Naprasna srčana smrt, u Kardiologija, principi i praksa, IKVB "Dedinje", Beograd, 2000.
3. Vujičić V, Matić M: Urgentna kardiologija, Naučna knjiga, Beograd, 1999, 101-108
4. Sovari Ali A , Kocheril G.A, Malineni C.K: Sudden Coronary Death
   URL: http://www.emedicine.com/med/topic276.htm
5. Mehta D, Curwin J, Gomes A. J, Fuster V: Sudden Death in Coronary Artery Disease, Circulation. 1997;96:3215-3223. URL: http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/96/9/3215
6. Kličković A: Naprasna srčana smrt, ABC-časopis urgentne medicine, vol. V 1-3/2005, Sekcija urgentne medicine SLD, Beograd, 2006: 57-59