Tuberkuloza pluća - prikaz slučaja

Tatjana Cagulović, Jelena Milovanović, Sreten Cvetković
ZDRAVSTVENI CENTAR KLADOVO, SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI

UVOD

Prema podacima SZO, u svetu svake godine od TBC oboli između 8 i 10 miliona ljudi. U Srbiji se svake godine registruje između 2400 i 2700 novoobolelih, što je svrstava u zemlje sa srednjom stopom oboljevanja.
U Srbiji se od 2004. godine sprovodi projekat Ministarstva zdravlja "Kontrola tuberkuloze u Srbiji kroz sprovođenje strategije direktno kontrolisane terapije tuberkuloze DOTS i obuhvat rizičnih populacija", te se ponovo beleži tendencija pada stope oboljevanja od tuberkuloze.
Izazivač tuberkuloze je Mycobacterium tuberculosis, koji se u čast pronalazača zove Kohov bacil. Za čoveka su patogeni humani tip (var. hominis) i bovini tip (var. bovis). Zaražena osoba je ona u čiji se organizam naseli bacil tuberkuloze i stvori patološke promene.

Faktori rizika za TB infekciju i razvoj aktivne TB bolesti su:

• HIV infekcija
• Imunokompromitujuća stanja
• Smanjena telesna težina
• Zloupotreba alkohola ili droge
• Socijalno ugrožene kategorije stanovništva
• Zatvorenici
• Stanovanje u zajednici sa TB bolesnikom

Karakteristični simptomi TB su:

• kašalj koji traje duže od tri nedelje
• bolovi u grudima
• otežano disanje
• iskašljavanje krvi
• gubitak na težini
• brzo zamaranje
• groznica
• noćno preznojavanje
• gubitak apetita

Pored kliničke slike za dijagnozu plućne TB značajan je i kompletan fizikalni pregled, a direkt-nom mikroskopijom razmaza sputuma na acido-alkoholno rezistentne bacile (AARB) i izolacijom M. tuberculosis kultivacijom uzoraka sputuma na Lowenstain-Jensen kulturama postavlja se definitivna dijagnoza plućne TB. Radiološki nalaz i bron-hoskopija su od značaja kod bakteriološki nepotvrđenih oblika TB, kao dopunske dijagnostičke metode [2].
Terapija TB se sastoji iz inicijalne i produžne faze lečenja i u Srbiji se sprovodi prema važećem Na-cionalnom programu za TB[3]. Inicijalna faza lečenja traje 2-3 meseca uglavnom u hospitalnim uslovima i podrazumeva primenu 4-5 antituberkulotika prve linije (Isoniasid, Rifampicin, Pyrazinamid, Streptomicyn). U ovoj fazi lečenja dolazi do brzog ubijanja bacila tuberkuloze, sprečavanja selekcije rezistentnih sojeva, prekida se infektivnost. Inicijalna faza lečenja odvija se u specijalističkim institucijama za TB.
Produžna faza TB tretmana traje 4-6 meseci sa manjim brojem lekova nego inicijalna i ima zadatak da ubije poluuspavane bacile M. tuberculosis i steriliše lezije. Ova faza tretmana TB se sprovodi u ambulantnim uslovima.

CILJ RADA

Prikaz slučaja odraslog muškarca kod koga je dijagnostikovana plućna TB.

METOD RADA

Metod je deskriptivan

PRIKAZ SLUČAJA

Pacijent star 40 godina, po zanimanju autolakirer, javio se izabranom lekaru zbog malaksalosti, kašlja sa iskašljavanjem duže od 2 nedelje, telesnog propadanja, noćnog preznojavanja, uvećanja limfnih žlezdi na vratu desno.
Negira ranije bolesti, ne pije, ne puši. Nakon fizi-kalnog pregleda koji sem uvećanih, bezbolnih limfnih žlezda na vratu desno, nije pokazao ništa specifično, pacijent je upućen da uradi standarnu rendgenografiju grudnog koša u posteroanteriornoj (PA) projekciji, ehosonografski pregled Lnn vrata i rutinske laboratorijske analize seruma.
Rendgengraflja pluća (interpretacija nalaza): U plućnom parenhimu, u desnom plućnom vrhu mrljaste senke, kao i infraklavikularno desno.
Ehosonografski pregled vrata (interpretacija nalaza): Ovalna, hipoehogena, lobulirana, uvećana žlezda veličine 30 x 14 mm.
Rutinske laboratoriske analize seruma: Osim sedimentacije koja je za prvi sat iznosila 35, za drugi 55, ostali nalazi u granicama referentnih vrednosti.
Pacijent je deset dana, bez značajnijeg poboljšnja, tretiran inicijalnonm antibiotskom terapijom nakon čega je u saradnji sa lokalnim pneumoftiziologom pod sumnjom na TB pluća i uputnom dijagnozom Limfadenophatia coli lat. dex. upućen u Specijalnu bolnicu za lečenje plućnih bolesti i tuberkuloze "Ozren" u Sokobanji.
U Specijalnoj bolnici urađene su dodatne analize koje su potvrdile plućnu TB.

• Direktna mikroskopija nalaza sputuma na AARB: M pozitivan
• Kultura sputuma: M pozitivan, K pozitivan.

Rezultat testa osetljivosti na antituberkulotike:

• Bacil: M. Tuberculosis
• Lek: Isoniasid senzitivan, Rimfapicin senzitivan, Pyrazinamid senzitivan, Etambutol senzitivan, Streptomicyn senzitivan.
• Rendgengrafija pluća (interpretacija nalaza): Mrljaste senke u plućnom vrhu infraklavikular-no desno.
• Spirometrija: Nalaz uredan.

Nakon postavljanja definitivnih dijagnoza: Tuberculosis pulmonum lat.dex. Tuberculosis lymphoglandulorum peripherica, otpočeta inicijalna faza terapije koja je uključivala Isoniasid, Streptomicyn, Rimfapicin, Pyrazinamid. Načinjena je i incizija limfne žlezde na vratu desno iz koje je evakuisano 20 ml gnojavog sadržaja. Kultivisanjem evakuisanog sadržaja izolovan je M. tuberculosis.
Test osetljivosti na antituberkulotike mesec dana po primeni gore navedene terapije, pokazao je rezistenciju na Streptomicyn koji je zamenjen Etambutolom što je inicijalnu fazu produžilo za mesec dana.
Rezultati kulture sputuma rađene u drugom i trećem mesecu inicijalne faze: M negativan, K negativan.
Rutinske laboratorijske analize seruma u granicama referentnih vrednosti.
Nakon tri meseca inicijalne terapije, na kontrolnoj radiografiji pluća prisutni su znaci radiološke regresije, te se pacijent otpušta kući, na dalje kontrole i lečenje u lokalnom ATD-u Kladovo. Produžna faza lečenja uključivala je dva antituberkulotika i to Isoniasid i Rimfapicin u trajanju od četiri meseca. Redovnim rutinskim laboratoriskim analizama i kultivacijom sputuma nakon četiri meseca produžne faze, utvrđeno je da je pacijent izlečen.

DISKUSIJA

Cilj ovog prikaza je da se skrene pažnja da i pored značajno smanjene incidence obolevanja u svetu i kod nas TB nije suzbijena bolest. Zdravstveni radnici pre svega u primarnoj zdravstvenoj zaštiti (PZZ) moraju misliti da je reč o tuberkulozi uvek kada im se obrati pacijent sa karakteristicnim simptomima ili sa promenama na rendgengrafiji pluća. Iako oboleli od tuberkuloze mogu biti i bez simptoma, više od 90 % obolelih ima jedan ili više kliničkih simptoma bolesti. Zdravstveni radnici PZZ moraju biti na oprezu i ciljanim pitanjima utvrditi eventualno postojanje karakterističnih simptoma. Pored tačne anamneze, kompletnog fizikalnog pregleda, potrebno je uraditi AARB mikroskopiju, rendgengrafski pregled pluća i uputiti pacijenta u ustanovu u kojoj dijagnoza može biti potvrđena ili isključena.
U prikazanom slučaju na TB se posumnjalo tek kad inicijalni tretman antibioticima u trajanju od deset dana nije doveo do poboljšanja opšteg stanja.

ZAKLJUČAK

Od otkrića bacila tuberkuloze prošlo je više od 120 godina, ali i pored moćnih antituberkulotika pronađenih sredinom dvadesetog veka, BCG vakcine koja je u našoj zemlji obavezna od 1950 god., do očekivanog suzbijanja tuberkuloze nije došlo.
Svetska Zdravstvena Organizacija ističe dva aspekta koja bi mogla da utiču na usporavanje borbe protiv TB, i to: sve veći broj multirezistentne tuberkuloze, i smrtonosna kombinacija TB i virusa HIV.

LITERATURA

1. World Health Organisation. TB/HIV: A Clinical Manual. Geneva, World Health Organisation, 2004.(WHO/-HTM/2004.329).
2. World Health Organisation. Managing TB at the Ration Level, Training Modules 1-14 World Health Organisation, 2003. (WHO/CDS/TB2002.31 O).
3. World Health Organisation. Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes. Geneva. WHO, 2003. (WHO/CDC/TB/2003.313).
4. Nisha A,et al. Priručnik o kontroli tuberkuloze u primarnoj zdravstvenoj zaštiti: za države u evropskom regionu SZO visoko i srednje opterećene tuberkulozom. Beograd: Ministarstvo zdravlja republike Srbije, 2005-X, 61