ISSN 035-2899, 38(2013) br.4 p.210-213

UVOD

Grejvsova oftalmopatija i poznati orbitalni klinički znaci na prednjem segmentu oka su rezultat povećanja volumena orbitalnih tkiva, inflamacije, edema i kongestije istog. Najznačajniji znaci su hipertrofija očnih mišića i tkivna infiltracija sa taloženjem imunih kompleksa. Očne manifestacije su u relaciji sa sekundarnim zapaljenjem i fibrizom, kao imunološke reakcije retobulbarnog vezivnog, masnog tkiva i ekstraokularnih mišića [1, 2].
Teški klinički slučajevi Grejvsove of-talmopatije rezultiraju sa kapačnim edemima, hemozom, afunkcijom očnog motiliteta, diplopi-jama, ulceracijom rožnjače, optičkom neuropatijom, promenama u vidnom polju i padom oštrine vida [3].
Orbitalne manifestacije na početku Grejvsove bolesti često pozitivno reaguju na visoke doze steroida i imunosupresiva, koje se sistemski primenjuju [7].
Ukoliko je ova terapija bezuspešna, kao i terapija spoljašnjim zračenjem orbite (ukupna doza od 20 Gy) indikovana je orbitalna dekompresija [10].
Za orbitalnu dekompresiju koriste se različite hirurške tehnike.

PRIKAZ SLUČAJA

U ovom radu prikazan je muškarac, star 49 godina, korisnik Doma za zbrinjavanje odraslih osoba "Male Pčelice" (Kragujevac) pre i posle hospitalizacija u Kragujevcu i Beogradu.
Pacijent je obavešten i dao je pristanak za opservaciju i publikaciju u radu.
U kliničkoj slici su dominirali znaci bulbarne protruzije, lagoftalmusa, hiperemije, sekrecije konjunktiva, hemoze, keratitis sicca, sa masivnim kornealnim ulkusom i aplikovanom vlažnom komorom na desnom oku.
Pacijent je redovno koristio endokrinološku terapiju sedam godina unazad (per os: Tia-mizol, 20 mg (1/2+0+1/2). Godinu dana ima očne manifestacije Grejvsove bolesti. Mesec dana pre operacije je primenjena sistemska steroidna i lokalna oftalmološka antibiotsko-steroidna terapija i veštačke suze.
Oštrina vida na desnom, lošijem oku, preoperativno je bila 0,04, a 0,9 postoperativno. Oštrina vida na levom, boljem oku, preoperativno je bila 0,6, a postoperativno 0.9 do 1,0 (Snellen tablice). Intraokularni pritisak je uvek bio regularan. Hertel-test je bio 30 mm na desnom, 24 mm na levom oku (preoperativno) i manji obostrano, postoperativno za 2-3 mm. Motilitet oba oka i test na duple slike su bili u fiziološkim granicama. Biomikroskopski pregled levog oka je bio normalan, ali je na desnom oku pokazivao masivan kornealni ulkus (preoperativno), a kompletnu regresiju post-operativno.
Indirektna oftalmoskopija je ukazala na obostrano normalan klinički nalaz očnog dna.
Ultrazvučni pregled desne orbite (preoperativno) ukazao je intraorbitalnu tkivnu formaciju i izraženu fibrozu spoljašnjih mišića, obostrano, slika 1.

Slika 1. Ultrazvučni nalaz orbita – intraorbitalna tkivna formacija u desnoj orbiti i izražena fibroza spoljašnji očnih mišića obostrano
Figure1. Ultrasound of the orbits – intra orbital tissue formation in the right orbit and marked fibrosis of extra ocular muscles in the both orbit

Očni živci su bili uredanog kliničkog nalaza (pre i postoperativno).
Kompjuterizovana tomografija (CT) koja je urađena preoperativno pokazivala je hronični sinuzitis etmoidalnih šupljina i polipoidnu formaciju u levom sfenoidalnom sinusu, a koji nisu predstavljali kontraindikaciju za opštu anesteziju i obostranu orbitalnu dekompresiju. CT nalaz desne orbite pokazuje intraorbitalnu fibroznu formaciju, a u levoj orbitii izraženu fibrozu spoljašnjih mišića, preoperativno, takođe, slika 2.

Slika 2. CT nalaz desne orbite pokazuje veliku intraorbitalnu fibroznu formaciju, a u levoj orbitii izraženu fibrozu spoljašnjih očnih mišića
Figure 2. CT-imaging on the right orbit was showed big intra orbital tissue formation and on the left orbit was showed marked fibrosis of extra ocular muscles

Pacijent je uz kauzalnu terapiju redovno kontrolisan nakog hiruških tretmana od strane oftalmologa i endokrinologa.

DISKUSIJA

Pacijenti sa Grejvsovom oftalmopatijom mogu imati autoimuni hipertiroidizam ili hipotiroidizam. Oko 90% svih pacijenata razvija Grejvsovu oftalmopatiju [1].
Tipični klinički simptomi su rezultat po-rasta volumena retrobulbarnog vezivnog i masnog tkiva i hipertrofije spoljašnjih očnih mišića [2,3].
Egzoftalmus kao klinički znak Grejvsove oftalmopatije se obično javlja kod odraslih pacijenata, između 40 i 50 godine starosti i često je praćen, tzv. suvim okom (keratitis sicca) [3].
Posmatrano klinički, oftalmolozi dijagnostikuju čitav spektar promena u orbiti koje se prezentuju kao periorbitalna infiltracija i otok vezivnog i mišićnog tkiva, egzoftalmus, ulkus rožnjače, optička neuropatija, sa padom vida, a što se potvrđuje ultrazvučnim pregledima [4].
Samo oko 6% pacijenata sa Grejvsovom bolešću razvija ozbiljne i teške kornealne ulkuse, koji su dovoljni klinički indikatori za hiruršku indikaciju, orbitalnu dekompresiju [5].
Pacijenti kod kojih su nehirurški terapijski modaliteti ostali bezuspešni, ili kod kojih je indikovana funkcionalna i/ili estetska hirurška intervencija, mogu se smatrati kandidatima za orbitalnu dekompresiju [6].
Hirurška terapija se sastoji od tehnika dekompresije medijalnog, donjeg i lateralnog orbitalnog zida [7, 8]. Modifikovan pristup u kome se radi tehnika dekompresije medijalnog i donjeg orbitalnog zida, u kombinaciji sa bočnom dekompresijom, takođe se koristi [8]. Dekompresija medijalnog zida sa očuvanjem medijalnog dela sa periostom, između etmoidalne šupljine i donjeg zida i dekompresija lateralnog zida, sa/ili bez dekompresije donjeg zida, može obezbediti efikasnu redukciju egzoftalmusa, bez većeg rizika od postop-erativnih diplopija, posebno kod pacijenata kod kojih postoji kozmetoestetska indikacija [8].
Plastični hirurzi često koriste transkutani ili transkonjuktivalni, tzv. niski pristup, gde se donji zid orbite odvaja od periosta i veziva i naknadno remodulira [9].
Terapija zračenjem se može koristi u akutnoj fazi bolesti i sa promenama na rožnjači, a u kombinaciji sa imunosupresivima kod pacijenata koji nisu hirurški kandidati [10].
Klinička evaluacija, lokalna oftalmološka terapija (veštačke suze) i sistemska kortikosteroidna terpija u ranom postoperativnom periodu, kasnije adekvatan ritam kontrola na jedan, zatim dva meseca, šest meseci i godinu dana obezbedila je održavanje i poboljšanje ostrine vida i opšteg statusa našeg bolesnika.

ZAKLJUČAK

Indikacija za orbitalnu dekompresiju je kornealni ulkus, optička neuropatija i neuspešne konzervativne terapije.

LITERATURA

1. Weetman AP. Graves’ disease. N Eng J Med 2000; 343(10): 1236-48.
2. Prabhakar BS, Bahn RS, Smith TJ. Current perspective on the pathogenesis of Graves’ disease and ophthalmopathy. Endocr Rev 2003; 24(6): 802-35.
3. Jankauskiene J, Imbrasiene D. Investigation of ocular changes, extraocular muscle thickness, and eye movement in Graves’ ophthalmopathy. Medicina (Kaunas) 2006; 42(11): 900-3.
4. Golubovic S, Vlaski T. Application of the ultrasound in diagnostics and monitoring endocrine orbitopathy. Medicinski Pregled 2010; LXIV(3-4): 241-48.
5. Sellari-Franceschini S, Berrettini S, Santoro A, Nardi M, Mazzeo S, Bartalena L, Mazzi B, Tanda ML, Marcocci C, Pinchera A. Orbital decompression in Graves´ ophthalmopathy by medial and lateral wall removal. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 133(2): 185-9.
6. Sellari-Franceschini S, Lenzi R, Santoro A, Muscatello L, Rocchi R, Altea MA, Nardi M, Megna L, Marcocci C. Lateral wall orbital decompression in Graves´ orbitopathy. Int J Oral Maxillofac Surg 2010; 39(3): 16-20.
7. Sellari-Franceschini S, Muscatello L, Seccia V, Lenzi R, Santoro A, Nardi M, Mazzi B, Pinchera A, Marcocci C. Reasons for revision surgery after orbital decompression for Graves´ orbitopathy. Clin Ophthalmol 2008; 2(2): 283-90.
8. Graham SM, Brown CL, Carter KD, Song A, Nerad JA. Medial and lateral orbital wall surgery for balanced decompression in thyroid eye disease. Laryngoscope 2003; 113(7): 1206–1209.
9. Paridaens DA, Verhoeff K, Bouwens D, Van Den Bosch WA: Transconjunctival orbital decompression in Graves' ophthalmopathy: lateral wall approach ab interno. Br J Ophthalmol 2000; 84(7): 775–781.
10. Baldeschi L, Mac Andie K, Koetsier E. The influence of previous orbital irradiation on the outcome of rehabilitative decompression surgery in Graves’ orbitopathy. Am J Ophthalmol 2008; 145(3): 534-540.