strana 45.

Infarkt miokarda sa neopstruktivnom koronarnom bolešću (minoca) - prikaz slučaja

Danijela Ćirić

OPŠTA MEDICINA, ZDRAVSTVENI CENTAR ZAJEČAR, ZAJEČAR

Akutni koronarni sindrom (AKS) u Srbiji činio je 48,3% svih smrtnih ishoda od ishemijskih bolesti srca u 2022. godini. Prema podacima populacionog registra za AKS, u Srbiji je u 2022. godini dijagnoza akutnog koronarnog sindroma postavljena kod 19701 slučaja. Tokom 2022. godine od ovog sindroma u Srbiji su umrle 4564 osobe. Infarkt miokarda sa neokluzivnim koronarnim arterijama (MINOCA) odnosi se na kliničku situaciju u kojoj pacijent ima simptome koji upućuju na akutni koronarni sindrom (AKS), uz povišene vrednosti troponina, ali pri koronarografiji nema značajne opstrukcije koronarnih arterija (definisano kao stenoza <50% u bilo kojoj velikoj epikardnoj arteriji). Objavljena prevalencija MINOCA značajno varira u različitim studijama, krećući se od približno 1% do 14% pacijenata sa AKS-om koji su podvrgnuti angiografiji [1].
Akutni koronarni sindrom može da se ispolji kao nestabilna angina pektoris, akutni infarkt miokarda sa ili bez ST elevacije ili de novo blok leve grane Hissovog snopa i kao iznenadna srčana smrt [2,3]. Definicija akutnog infarkta miokarda (IM) podrazumeva nekrozu kardiomiocita uz kliničku sliku u skladu sa akutnom ishemijom miokarda. Akutno oštećenje miokarda, povezano sa rastom i/ili padom vrednosti visoko senzitivnog troponina (hs-cTnI) i uzrokovano ishemijom miokarda, označava se kao akutni infarkt miokarda. Ako kod pacijenata postoje tegobe i novonastale elevacije ST segmenta u dva susedna odvoda ili novonastali blok grane govorimo o IM sa ST elevacijom (STEMI). Nasuprot tome, ukoliko nema uočenih pezistentnih elevacija ST segmenta govorimo o IM bez ST elevacije (NSTEMI) [4,5,6].
MINOCA se može smatrati ZAJEDNIČKIM terminom koji obuhvata heterogenu grupu osnovnih uzroka: koronarnih i nekoronarnih koji mogu biti srčani i vansrčani poremećaji (Slika 1.).

Slika 1. MINOCA - zajednički termin koji obuhvata heterogenu grupu koronarnih i nekoronarnih uzroka.
preuzeto sa: https://academic.oup.com/view-large/figure/441045253/ehad191f15.tif

Kada dijagnoza nije jasno uspostavljena nakon koronarografije, MINOCA predstavlja radnu, a ne konačnu dijagnozu. Ključno je da kliničari sprovedu dodatne procene i ispitivanja kako bi identifikovali osnovni uzrok MINOCA, što će omogućiti postavljanje konačne dijagnoze i adekvatno lečenje pacijenata. Neuspeh u identifikaciji osnovnog uzroka MINOCA može dovesti do neodgovarajuće ili neadekvatne terapije [1]. Ako se osnovni uzrok MINOCA ne može utvrditi samo primenom invazivane koronarografija (ICA), sledi procene mikrovaskularne funkcije i reaktivnosti koronarnih arterija, kao i intravaskularnog imidžinga. Pojam „funkcionalna koronarografija“ odnosi se na kombinaciju standardne koronarografije sa dodatnim testovima (npr. testiranje disfunkcije koronarne mikrocirkulacije i vazoreaktivnosti) (Slika 2.).

Slika 2. MINOCA dijagnostički algoritam. Evaluacija pacijenata sa radnom dijagnozom MINOCA
preuzeto sa: https://academic.oup.com/view-large/figure/441045256/ehad191f16.tif

Ukoliko se osnovni uzrok MINOCA ne može utvrditi funkcionalnom koronarografijom, preporučuje se neinvazivno snimanje (npr. ehokardiografija, CMR, CT angiografija, CT srca), u skladu sa kliničkom indikacijom. Magnetna rezonanca srca (CMR) je jedan od ključnih dijagnostičkih alata za određivanje osnovnog uzroka MINOCA [7–11]. CMR može identifikovati osnovni uzrok kod čak 87% pacijenata sa radnom dijagnozom MINOCA i treba ga obaviti što je pre moguće nakon prijema pacijenta, idealno tokom inicijalne hospitalizacije [12] (Tabela 1.).

Tabela 1. Preporuke za infarkt miokarda sa neokluzivnim koronarnim artetijama (MINOCA)
preuzeto sa: https://academic.oup.com/view-large/441045259

Utvrđivanje osnovnog uzroka MINOCA omogućava započinjanje odgovarajuće terapije u skladu sa konačnom dijagnozom. Sekundarna preventivna terapija treba da se razmotri kod pacijenata sa dokazima koronarne aterosklerotske bolesti i za kontrolu faktora rizika.
Lečenje Takotsubo sindroma nije zasnovano na prospektivnim randomizovanim kontrolisanim studijama, te se terapija uglavnom zasniva na suportivnoj i empirijskoj strategiji [13,14]. Lečenje pacijenata sa miokarditisom se izvodi prema preporukama radne grupe za bolesti miokarda Evropskog udruženja kardiologa (ESC) [15,16].
Ishemija bez infarkta sa neokluzivnim koronarnim arterijama (INOCA) je opisana u kontekstu hroničnih koronarnih sindroma (CCS)[17,18].

PRIKAZ SLUČAJA

Pacijent ženskog pola starosti 60 godina dolazi zbog bola u grudima u vidu stezanja i pritiska u mirovanju. Navodi da je dan pre javljanja lekaru osetila bolove u grudima po tipu stezanja i pritiska. Bolovi se javljaju na napor, najčešće kad ide uzbrdo, traju duže od pola sata, šire se kroz levu polovinu grudnog koša, smanjuju se na prestanak napora što odgovara slici nestabilne angine pektoris. Ranije bila bez sličnih tegoba.
Porodična anamneza bila je uredna. Iz lične anamneze saznajemo da se leči od arterijske hipertenzije, dislipidemije i nije pušač.
Fizikalni pregled: inspekcijom je utvrđeno da je pacijentkinja svesna, orjentisana, pokretna, srednje osteomuskularne građe i uhranjenosti, afebrilna, eupnoična, eukardična. Odaje utisak srednje teškog bolesnika. Auskultatorni nalaz na srcu i plućima je uredan. Krvni pritisak 160/90 mmHg. Srčana frekvenca 75/min.
Na elektrokardiografskom zapisu registrujemo sinusni ritam, normogram, srčana frekvenca je 75/min, sa depresijom ST segmenta u anterolateralnim odvodima V4-V6 od 0,5 do 1mm (Slika 3).

Slika 3. Elektrokardiografski zapis pts na prijemu

Primljena pod slikom akutnog koronarnog sindroma tipa nestabilne angine i u toku hospitalizacije prvi srčani biomarker troponin hs-cTnI 4,3 ng/l, bio je normalan. Sutradan je ponovljen hs-cTnI 79,2 ng/l ali dolazi do porasta za oko 20 puta od prve vrednosti a 7 puta više od gornje granice refrentne rednosti (referentna vrednost 0,0-11,6 ng/l), što daje definitivnu dijagnozu infarkta miokarda bez ST elevacije.

Laboratorijski je obrađena:

Lečena po protokolu za NSTEMI. U terapiji uveden niskomolekularni heparin, dvostruka antitrombocitna terapija (DAPT), beta blokator nebivolol; ace inhibitor, blokator kalcijumskih kanala, diuretik i inhibior protonske pumpe, nitroglicerin po potrebi.
Po kriterijumima za NSTEMI i velikog porasta vrednosti serumskog troponina urađena koronarografija koja je bila uredna, glavno stablo, LAD, Cx, RCA bez značajnih angiografskih promena (Slika 4).

Slika 4. Izveštaj sa koronarografije

S obzirom da nema značajnih stenoza, nastavljena je medikalna i medikamentozna terapija. U daljem toku hospitaliazacije radi otkrivanja uzroka MINOCA-e, urađena je ehokardiografija: koncentrična hipertrofija zidova leve komore, sa normalnom sistolnom funkcijom, ejekciona frakcija je EF=60%, bez jasnih segmentnih ispada u kontraktilnosti što isključuje veliki infark a ide u prilog subendokardnog infarkta u prisustvu hipertrofije miokarda.
U daljem toku stabilna, kardijalno kompenzovana. Predlaže se dalje ispitivanje definitivnog uzroka neokluzivnog infarkta po algoritmu za MINOCA-u: stres eho test i magnetna rezonanca srca (CMRI) a u slučaju pogoršanja tegoba u daljem toku funcionalna koronarografija sa intravskularnim ultrazvukom (IVUS) i optičkom koherentnom tomografijom (OCT) kao i testovima mikrovaskularne disfunkcije i koronarnog vazospazma [1].
Na otpustu, pacijentkinja bez bolova u grudima, normalna vrednost krvnog pritiska 130/90 mmHg, sa normalizovanim EKG zapisom EKG: sinusni ritam, normogram, sf 70/min, bez ST-T promena (Slika 5).

Slika 5. EKG pts na otpustu

Terapija na otpustu: DAPT, beta blokator nebivolol; ace inhibitor, blokator kalcijumskih kanala i diuretik kao fiksna kombinacija, inhibitor protonske pumpe i nitroglicerin po potrebi.

DISKUSIJA

Prema četvrtoj univerzalnoj definiciji infarkta miokarda postoji više podtipova infarkta miokarda. Postoji grupa pacijenata sa IM bez angiografski opstruktivne CAD (bez stenoze prečnika 50% i više, u velikom epikardnom sudu), a za ovaj entitet usvojen je termin infarkt miokarda bez opstrukcije koronarne arterije (MINOCA). Prevalenca se procenjuje na 6-8% [4], ali je heterogena pa varira od 1% do 14% pacijenata sa AKS-om [1]. Minoca je češća kod žena, kao i kod pacijenata koji se prezentuju kao NSTEMI [4]. Kriterijumi za postavljanje dijagnoze MINOCA su:

1. Kriterijumi za dijagnozu akutnog infarkta miokarda
   a) Pozitivni srčani biomarkeri (po mogućnosti srčani troponin)
   b) Klinički dokazi za infarkt miokarda, uključujući: simptome ishemije, nove ili pretpostavljene nove značajne ST-T promene ili novi blok leve grane Hisovg snopa (LBBB), razvoj patoloških Q zubaca, dokaz imidžing metodom novonastalog gubitka vijabilnosti miokarda i poremećaj regionalne pokretljivosti zida, identifikacija koronarnog tromba na angiografiji ili autopsiji,
2. Odsustvo opstrukcije koronarnih arterija,
3. Odsustvo jasnog kliničkog uzroka za AMI prezentaciju [19,20].

Uzroci porasta troponina, kao najsenzitivnijih markera, mogu biti različiti i svrstani na koronarne i nekoronarne uzroke. Koronarni uzroci su: vazospastična angina, koronarna mikrovaskularna disfunkcija, ruptura/erozija aterosklerotskog plaka, spontana koronarna tromboza ili embolija, previđena opstruktivna CAD. Nekoronarni uzroci mogu biti kardijalni poremećaji: Miokarditis, Takotsubo kardiomiopatija, druge kardiomiopatije (dilatativna, hipertrofična) i nekardijalni poremećaji kao što su embolija pluća, bubrežna insuficijencija i sepsa [21,22]. Neophodan je individualni pristup u terapiji.
Naša pacijentkinja se javila sa novonastalim bolom u grudima, uočenim plitkim ST depesijama na EKG zapisu. Hospitalizovana je u jedinici intenzivne nege, lečena po protokolu za non STEMI akutni koronarni sindrom. Urađena je koronarografija nakon koje je shvaćena kao MINOCA. Sve vreme je bez ponovljenih stenokardija i bez dinamičkih elektrokardiografskih promena. Otpuštena je sa predlogom mera higijensko-dijetetskog režima i medikamentoznom terapijom. Urađena je edukacija pacijenata o značaju održavanja idealnog indeksa telesne mase, pravilnoj ishrani bogatoj voćem i povrćem, značaju svakodnevne umerene fizičke aktivnosti, postizanju ciljnih vrednosti krvnog pritiska i holesterola.

ZAKLJUČAK

Infarkt miokarda sa neopstruktivnom koronarnom bolešću (MINOCA) predstavlja relativno nov entitet u kardiologiji i obuhvata heterogenu grupu pacijenata koji nemaju značajnu opstrukciju koronarne arterije na angiogramu. Cilj rada je ukazivanje na MINOCA-u kao relativno nov entitet u kardiologiji, na značaj rane dijagnoze i pravovremenog lečenja, kao i primena primarne i sekundarne prevencije kardiovaskularnih bolesti uz modifikaciju faktora rizika za iste. Prikazana pacijentkinja je na osnovu simptoma stenokardije i depresije ST segmenta na EKG shvaćena kao klasični akutni koronarni sindrom bez perzistentne ST elevacije a uz jako povišene vrednosti troponina, kao infarkt miokarda sa verovatnom teškom koronarnom stenozom ili okluzijom. Međutim, uredan nalaz na koronarografiji je uvrstio u relativno ređu grupu MINOCA. Pacijentkinja je lečena po protokolu za akutni koronarni sindrom i u daljem toku hospitalizacije nije bilo komplikacija. Otpuštena je na dalje kućno lečenje uz medikamentoznu terapiju, uključujući dvojnu antitrombocitnu terapiju i savet o merama higijensko-dijetetskog režima, u cilju modifikacije faktora rizika. Predočeno je pacijentkinji da se redovno kontroliše i upućena je na magnetnu rezonancu srca ispitivanje koje bi po algoritmu za MINOCA-u rasvetlilo uzrok infarkta.

LITERATURA:

1. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C. et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes: Developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, 2023; 44 (38): 3720–3826. doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191.
2. Grech ED, Ramsdale DR. Acute coronary syndrome: unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction. B M J 2003;326:259-1261. DOI: 10.1136/bmj.326.7401.1259.
3. Miljuš D. Mickovski Katalina N. Bozic Z. Registar za akutni koronarni sindrom u Srbiji, 2022. Institut za javno zdravlje dr Milan Jovanović Batut. 2022. dostupno na: http://www.batut.org.rs/index.php
4. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al. ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) Eur Heart J. 2019;40:237–69. Doi: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617
5. Hinić, S. Akutni koronarni sindrom bez perzistentne elevacije ST segmenta - šta su NAM donele nove preporuke. Galenika Medical Journal. 2022;1(1):105-110. DOI: https://scindeks-clanci.ceon.rs/data/pdf/2812-8575/2022/2812-85752201105H.pdf
6. Čolaković G., Bogunović S., Anđelić S., Čolaković N. Zbrinjavanje pacijenata sa AKS u GZZHMP Beograd. Naučni časopis urgentne medicine - Halo 194, 2018;24(2):93-101.
7. Eitel I, Behrendt F, Schindler K, Kivelitz D, Gutberlet M, Schuler G, et al. Differential diagnosis of suspected apical ballooning syndrome using contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Eur Heart J. 2008;29:2651–2659. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehn433
8. Eitel I, von Knobelsdorff-Brenkenhoff F, Bernhardt P, Carbone I, Muellerleile K, Aldrovandi A, et al. Clinical characteristics and cardiovascular magnetic resonance findings in stress (takotsubo) cardiomyopathy. JAMA 2011;306:277–286. https://doi.org/10.1001/jama.2011.992
9. Ferreira VM, Schulz-Menger J, Holmvang G, Kramer CM, Carbone I, Sechtem U, et al. Cardiovascular magnetic resonance in nonischemic myocardial inflammation: expert recommendations. J Am Coll Cardiol 2018;72:3158–3176. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.09.072
10. Lurz P, Luecke C, Eitel I, Föhrenbach F, Frank C, Grothoff M, et al. Comprehensive cardiac magnetic resonance imaging in patients with suspected myocarditis: the MyoRacer-trial. J Am Coll Cardiol 2016;67:1800–1811. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.02.013
11. Reynolds HR, Maehara , Kwong RY, Sedlak T, Saw J, Smilowitz NR, et al. Coronary optical coherence tomography and cardiac magnetic resonance imaging to determine underlying causes of myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries in women. Circulation 2021;143:624–640. https://doi.org/10.1161/circulationaha.120.052008
12. Pathik B, Raman B, Mohd Amin NH, Mahadavan D, Rajendran S, McGavigan AD, et al. Troponin-positive chest pain with unobstructed coronary arteries: incremental diagnostic value of cardiovascular magnetic resonance imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2016;17:1146–1152. https://doi.org/10.1093/ehjci/jev289
13. Lyon AR, Bossone E, Schneider B, Sechtem U, Citro R, Underwood SR, et al. Current state of knowledge on Takotsubo syndrome: a Position Statement from the Taskforce on Takotsubo Syndrome of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2016;18:8–27. https://doi.org/10.1002/ejhf.424
14. Ghadri JR, Wittstein IS, Prasad A, Sharkey S, Dote K, Akashi YJ, et al. International expert consensus document on Takotsubo syndrome (Part II): diagnostic workup, outcome, and management. Eur Heart J 2018;39:2047–2062. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy077
15. Adler Y, Charron P, Imazio M, Badano L, Barón-Esquivias G, Bogaert J, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: the Task Force for the diagnosis and management of pericardial diseases of the European Society of Cardiology (ESC) endorsed by: the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2015;36:2921–2964. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv318
16. Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, Basso C, Gimeno-Blanes J, Felix SB, et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2013;34:2636–2648,2648a-2648d. https://doi.org/10.1093/eurheartj/eht210
17. Ford TJ, Stanley B, Good R, Rocchiccioli P, McEntegart M, Watkins S, et al. Stratified medical therapy using invasive coronary function testing in angina: the CorMicA trial. J Am Coll Cardiol 2018;72:2841–2855. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.09.006
18. Kunadian V, Chieffo A, Camici PG, Berry C, Escaned J, Maas AHEM, et al. An EAPCI expert consensus document on ischaemia with non-obstructive coronary arteries in collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. Eur Heart J. 2020;41:3504–3520. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa503.
19. Agewall, S., Beltrame, J.F., Reynolds, H.R., et al. On behalf of the WG on Cardiovascular Pharmacotherapy: ESC working group position paper on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries. Eur Heart J, 2017;38(3):143-153. Doi: 10.1093/eurheartj/ehw149
20. Emiš-Vandlik N, isar. MINOCA. NČ UM Halo 194. 2019; 25(3):165-172. DOI: https://doi.org/10.5937/Halo1903165E
21. Agewall S, Giannitsis E, Jernberg T, Katus H. Troponin elevation in coronary vs. non-coronary disease. Eur Heart J 2011;32:404–411. DOI:10.1093/eurheartj/ehq456
22. Parwani P, Kang N, Safaeipour M, Mamas M, Wei J, et al. Contemporary Diagnosis and Management of Patients with MINOCA. 2023;25(6):561-570. doi:10.1007/s11886-023-01874-x.