|
|
|
|
UVOD Izraštaji na
vratu kod odraslih pacijenata predstavljaju čest klinički problem i
značajan dijagnostički izazov u svakodnevnoj otorinolaringološkoj
praksi. Za razliku od pedijatrijske populacije, kod koje su cistične
promene vrata najčešće kongenitalne i benigne, kod odraslih
pacijenata svaka novonastala masa zahteva temeljnu i sistematsku
dijagnostičku obradu zbog realne mogućnosti malignog porekla [1].
Upravo u ovoj populaciji inicijalno benigno tumačenje lezije može
dovesti do kašnjenja u postavljanju dijagnoze i odlaganja adekvatnog
onkološkoglečenja.
Posebnu dijagnostičku dilemu predstavljaju cistične lezije vrata,
koje se u odsustvu lokalnih simptoma, inflamacije ili infiltrativnog
rasta često percipiraju kao benigne promene. Međutim, kod odraslih
pacijenata cistična morfologija ne isključuje malignitet, već
naprotiv može predstavljati manifestaciju metastatske bolesti.
Cistične cervikalne metastaze najčešće se dovode u vezu sa
HPV-pozitivnim planocelularnimkarcinomima orofarinksa, naročito
tonzila i baze jezika [2]. Ova povezanost je tokom poslednjih godina
dovela do raširenog kliničkog uverenja da cistična struktura
metastaze implicira HPV-pozitivnu etiologiju i potencijalno
povoljniju biološku karakteristiku tumora. Međutim, HPV-negativni
orofaringealni karcinomi predstavljaju biološki i klinički različit
entitet, sa drugačijim faktorima rizika, agresivnijim tokom bolesti
i nepovoljnijom prognozom [3]. Prikazi cističnih metastaza poreklom
iz HPV-negativnih tumora su retki i uglavnom potiču iz starije
literature, zbog čega i dalje predstavljaju dijagnostičku zamku u
savremenoj kliničkoj praksi.
Cilj ovog rada je da se kroz prikaz slučaja ukaže na značaj
panendoskopije u dijagnostici cervikalnih metastaza nepoznatog
primarnog porekla, kao i da se naglasi potreba za strukturiranim i
sistematskim pristupom cističnim promenama vrata kod odraslih
pacijenata.
PRIKAZ SLUČAJA
Pacijentkinja starosti 47 godina javila se na otorinolaringološki
pregled zbog bezbolne promene u levoj parotidnoj regiji, koju je
primetila nekoliko meseci ranije i koja je postepeno rasla, bez
znakova inflamacije ili drugih lokalnih simptoma. Negirala je
otorinolaringološke tegobe. Aktivni pušač duže od 20 godina, dok
alkohol ne konzumira. U ličnoj anamnezi navodi depresiju, zbog koje
je na terapiji antidepresivima. Nije bilo podataka o ranijem
malignitetu. U porodičnoj anamnezi zabeležen je karcinom orofarinksa
kod sestre pacijentkinje.
Kliničkim pregledom uočena je jasno ograničena, elastična, pokretna
i bezbolna tumorska promena prečnika oko 3 cm u levoj parotidnoj
regiji. Koža iznad promene bila je urednog izgleda. Ostali
otorinolaringološki nalaz bio je uredan.
Ultrazvučnim pregledom vrata opisana je ovalna, dobro ograničena
cistična promena bez suspektnevaskularizacije na kolor-dopler
pregledu. MSCT vrata i sva tri sprata ždrela sa kontrastom pokazao
je cističnu leziju lokalizovanu ispod donjeg pola leve parotidne
žlezde, bez znakova infiltracije okolnih struktura i bez uvećanih
cervikalnih limfnih čvorova. Na osnovu radioloških nalaza promena je
inicijalno tumačena kao benigna.
S obzirom na nejasnu etiologiju i lokalizaciju lezije,
maksilofacijalni hirurg je indikovao hiruršku ekstirpaciju promene.
Histopatološkom analizom utvrđeno je da se radi o limfnom čvoru sa
cističnom metastazom planocelularnog karcinoma. Imunohistohemijski
nalaz pokazao je pozitivnost na CK i p40, uz negativan p16 i CK7,
kao i negativan EBER-ISH nalaz. Uočena je ekstrakapsularna
ekstenzija metastaze.
Nakon dobijanja histopatološkog nalaza sprovedena je dalja
dijagnostička obrada u cilju identifikacije primarnog tumora.
Učinjena je panendoskopija gornjeg aerodigestivnog trakta sa
ciljanim biopsijama, kao i obostrana tonzilektomija. Histopatološkom
analizom oba tonzilarna preparata potvrđen je
infiltrativniplanocelularni karcinom, HPV-negativan (p16–), uz
prisutnu limfovaskularnu invaziju i bez perineuralne invazije.
U daljem toku lečenja pacijentkinja je podvrgnuta obostranoj
selektivnoj disekciji vrata, pri čemu u odstranjenim limfnim
čvorovima nije utvrđena rezidualnaneoplastična proliferacija. Slučaj
je prikazan multidisciplinarnom konzilijumu za karcinome glave i
vrata, nakon čega je indikovana postoperativna radioterapija uz
hemioterapijskupotencijaciju. Sprovedena je radioterapija ukupne
doze 64 Gy u 32 frakcije, uz dva ciklusa cisplatina (CDDP) u dozi od
100 mg/m².
Na kontrolnom pregledu nakon završenog lečenja lokalni i regionalni
nalaz bio je bez znakova recidiva bolesti. Kao terapijsku
komplikaciju pacijentkinja je razvila postterapijskukserostomiju II
gradusa. Indikovano je intenzivno onkološko praćenje u kraćim
vremenskim intervalima.
DISKUSIJA
Prikazani slučaj ilustruje tipičan scenario u kome cistična
morfologija i odsustvo simptoma dovode do benignog tumačenja nalaza.
Poznato je da cistične mase vrata kod odraslih predstavljaju
dijagnostičku zamku. Savremene smernice naglašavaju da se svaka
perzistentna cervikalna masa kod odraslih mora smatrati malignom dok
se ne dokaže suprotno, te da dijagnostički algoritam treba da bude
sistematski i jasno sekvenciran, sa preferencijom aspiracione
biopsije tankom iglom kao inicijalne metode, uz izbegavanje primarne
otvorene biopsije limfnog čvora[1].Iako je kod naše pacijentkinje
otvorena biopsija predstavljala prvi dijagnostički korak, dalja
obrada je sprovedena u skladu sa savremenim preporukama.
U kontekstu planocelularnog karcinoma nepoznatog primarnog porekla,
orofarinks, a naročito palatinalnetonzile, predstavlja najčešće
mesto okultnog primarnog tumora. Savremene serije pokazuju da se
primarna lezija identifikuje u tonzili kod približno jedne četvrtine
pacijenata nakon dijagnostičke tonzilektomije. Takođe, sistematske
analize ukazuju da prevalenca sinhronog bilateralnog ili
kontralateralnogtonzilarnog karcinoma može dostići oko 10% kod
bolesnika sa karcinomom glave i vrata nepoznatog primarnog porekla,
što dodatno opravdava rutinsku obostranu tonzilektomiju u
dijagnostičkom algoritmu [4].
Značajno je istaći da unilateralna tonzilektomija može dovesti do
propuštanja kontralateralnog ili sinhronog tumora. Literatura navodi
da se kod određenog procenta pacijenata sa planocelularnim
karcinomom nepoznatog primarnog porekla primarni tumor identifikuje
isključivo nakon bilateralne tonzilektomije, dok se bilateralni
tonzilarni karcinom, iako retka pojava, smatra klinički značajnim
entitetom. U našem slučaju, sistematski pristup sa obostranom
tonzilektomijom omogućio je detekciju sinhronog bilateralnog
HPV-negativnog karcinoma tonzila, čime je potvrđena dijagnostička
vrednost ovakvog algoritma. Ovi nalazi imaju neposredne kliničke
implikacije i dodatno opravdavaju rutinsku bilateralnu
tonzilektomiju u okviru panendoskopske obrade, čak i u situacijama
kada slikovne metode ne ukazuju na jasno suspektnu leziju [4,5].
Iako kontrastni MSCT vrata predstavlja standardnu inicijalnu
dijagnostičku metodu u obradi cervikalnih metastaza, njegova
senzitivnost za detekciju malih, submukoznih ili kriptičnih
HPV-vezanih orofaringealnih tumora ostaje ograničena. Umerena
senzitivnost (oko 60–70%) uz relativno visoku specifičnost (80–90%)
ukazuje da negativan radiološki nalaz ne isključuje postojanje
primarnog tumora u orofarinksu[6]. Zbog toga savremeni dijagnostički
algoritmi preporučuju multimodalni pristup koji obuhvata kombinaciju
imidžing metoda, endoskopski pregled u opštoj anesteziji i
selektivne hirurške procedure, uključujući bilateralnu
tonzilektomiju i, po potrebi, lingvalnutonzilektomiju.
HPV-negativni orofaringealni karcinomi predstavljaju biološki
različit entitet u odnosu na HPV-pozitivne tumore. Češće su povezani
sa klasičnim faktorima rizika, pre svega dugotrajnom izloženošću
duvanu i alkoholu, pokazuju izraženiju keratinizaciju, veću genetsku
nestabilnost i u pravilu agresivniji klinički tok. Za razliku od
HPV-pozitivnih tumora, kod kojih p16 imunohistohemija ima značajnu
prognostičku i terapijsku vrednost, HPV-negativni karcinomi povezani
su sa lošijom ukupnom i specifičnom stopom preživljavanja. U tom
kontekstu, prikazani slučaj dobija dodatnu kliničku težinu, jer
ukazuje da cistična metastaza može predstavljati prvu i jedinu
manifestaciju biološki agresivnijeg, p16-negativnog tumora [7].
Prisustvo ekstrakapsularne ekstenzije u metastatskom limfnom čvoru
predstavlja nepovoljan prognostički faktor i snažan argument za
intenzivniji terapijski pristup. Zbog toga je pravovremena
identifikacija primarnog tumora od presudnog značaja, jer omogućava
adekvatno planiranje multimodalne terapije i precizno definisanje
polja zračenja [6].
Zanimljiv nalaz u prikazanom slučaju predstavlja i podatak da sestra
pacijentkinje boluje od istog tipa tumora, što potencijalno može
ukazivati na postojanje genetske predispozicije. Iako se porodično
javljanje karcinoma orofarinksa retko opisuje u literaturi,
epidemiološki podaci ukazuju na izvestan porast rizika kod osoba sa
pozitivnom porodičnom anamnezom. U multicentričnoj studiji Garavello
i saradnika, porodična anamneza oralnog ili faringealnog karcinoma
kod prvog stepena srodnika bila je povezana sa približno 2,6 puta
većim rizikom za nastanak ovih tumora (OR 2,6; 95% CI 1,5–4,5) [8].
Nakon završenog lečenja, pacijenti sa orofaringealnim karcinomom
zahtevaju intenzivan nadzor, naročito tokom prvih godina, kada je
rizik od recidiva najveći. U kliničkoj praksi u našoj sredini
kontrole se sprovode na 1–2 meseca tokom prve godine, na 2–3 meseca
tokom druge godine, zatim na 4–6 meseci do pete godine, a nakon toga
jednom godišnje. Ovakav režim praćenja omogućava pravovremeno
otkrivanje lokalnog ili regionalnog recidiva, kao i kasnih
komplikacija sprovedene terapije [9].
U tom kontekstu, prikazani slučaj objedinjuje više dijagnostičkih
izazova – cističnu prezentaciju, HPV-negativnu biologiju i
bilateralnost primarnog tumora – čime dodatno potvrđuje potrebu za
sistematskim pristupom.
ZAKLJUČAK
Cistična masa vrata kod odrasle osobe mora se smatrati malignom
dok se ne dokaže suprotno. Negativan radiološki nalaz ne isključuje
postojanje primarnog tumora u orofarinksu, naročito utonzili.
Prikazani slučaj potvrđuje da cistična cervikalna metastaza može
biti prva manifestacija HPV-negativnog planocelularnog karcinoma,
uključujući i sinhroni bilateralni tonzilarni tumor.
Panendoskopija sa bilateralnom tonzilektomijom predstavlja ključni
dijagnostički korak u sistematskoj obradi
metastatskogplanocelularnog karcinoma vrata nepoznatog primarnog
porekla.
SAGLASNOST PACIJENTA
Dobijena je pisana saglasnost pacijentkinje za objavljivanje ovog
prikaza slučaja.
LITERATURA
1. Pynnonen MA, Gillespie MB, Roman B, Rosenfeld RM, Tunkel DE,
Bontempo L, et al. Clinical Practice Guideline: Evaluation of the
Neck Mass in Adults. Otolaryngol Head Neck Surg 2017;157:S1–30.
https://doi.org/10.1177/0194599817722550.
2. Huang Y-H, Yeh C-H, Cheng N-M, Lin C-Y, Wang H-M, Ko S-F, et al.
Cystic nodal metastasis in patients with oropharyngeal squamous cell
carcinoma receiving chemoradiotherapy: Relationship with human
papillomavirus status and failure patterns. PLoS One
2017;12:e0180779. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0180779.
3. Mehanna H, Beech T, Nicholson T, El-Hariry I, McConkey C, Paleri
V, et al. Prevalence of human papillomavirus in oropharyngeal and
nonoropharyngeal head and neck cancer--systematic review and
meta-analysis of trends by time and region. Head Neck
2013;35:747–55. https://doi.org/10.1002/hed.22015.
4. Charlton A, Mughal Z, Sharin F, Sahota RB, Mansuri MS, Mair M.
Prevalence of synchronous bilateral/contralateral tonsil carcinoma:
A systematic review and meta-analysis. Oral Oncol 2025;162:107180.
https://doi.org/10.1016/j.oraloncology.2025.107180.
5. Theodoraki M-N, Veit JA, Hoffmann TK, Greve J. Synchronous
bilateral tonsil carcinoma: case presentation and review of the
literature. Infect Agent Cancer 2017;12:38.
https://doi.org/10.1186/s13027-017-0146-5.
6. Manoharan M, Kalman NS, Rabinowits G. Head and Neck Squamous Cell
Carcinoma of Unknown Primary: A Diagnostic Work-Up. Oncologist
2024;29:192–9. https://doi.org/10.1093/oncolo/oyad311.
7. Lewis JS. p16 Immunohistochemistry as a standalone test for risk
stratification in oropharyngeal squamous cell carcinoma. Head Neck
Pathol 2012;6 Suppl1:S75-82.
https://doi.org/10.1007/s12105-012-0369-0.
8. Garavello W, Foschi R, Talamini R, La Vecchia C, Rossi M, Dal
Maso L, et al. Family history and the risk of oral and pharyngeal
cancer. Int J Cancer 2008;122:1827–31.
https://doi.org/10.1002/ijc.23199.
9. Pfister DG, Spencer S, Adelstein D, Adkins D, Anzai Y, Brizel DM,
et al. Head and Neck Cancers, Version 2.2020, NCCN Clinical Practice
Guidelines in Oncology. J Natl ComprCancNetw2020;18:873–98.
https://doi.org/10.6004/jnccn.2020.0031. |
|
|
|
