[top2812.htm]
[ Home ] [ Gore/Up ][ <<< ] [ >>> ]
UDK 616. ISSN 0350-2899, 28(2003) 1 p.9-16

Originalni rad

Procena ateroskleroze pomoću  B-mode ehosonografije kod bolesnika na hroničnoj hemodijalizi
B-mode ultrasonography in evaluation of atherosclerosis in chronic hemodialysis patients

Biserka Tirmenštajn Janković (1), Jasmina Strajnić(2) 
(1) Odeljenje nefrologije i hemodijalize, Zdravstveni centar Zaječar
(2) Radiološka služba, Zdravstveni centar Zaječar

Sažetak:
Kardiovaskularna bolest se smatra odgovornom za približno 50% mortaliteta dijaliznih bolesnika. Mada ateroskleroza značajno doprinosi visokoj incidenci kardiovaskularnih komplikacija i smrti, izveštaji koji se odnose na mogućnost "akcelerantne" ateroskleroze u ovoj grupi bolesnika su još uvek protivrečni. Cilj ovog rada je bio da odredi stepen aterosklerotičnih lezija u karotidnim arterijama bolesnika na hemodijalizi (HD) u poređenju sa kontrolnom grupom. U cross-sectional studiju su uključena 43 stabilna bolesnika na HD ( 27 M i 16 Ž, prosečne starosti 57,7±12.7 godina). Kontrolna grupa je formirana od 21 zdrave osobe, koje su bile srodne po polu i godinama starosti ispitivanoj grupi. Upotrebom B mode ultrasonografije, kod svih ispitanika je određena debljina intime-medije (DIM) i lumen-dijametar (LD) karotidnih arterija, a iz dobijenih vrednosti je izračunata površina preseka intime-medije (PPIM). Za procenu težine i rasprostranjenosti plakova upotrebljena je subjektivna semikvantitativna skala (vizuelni skor). Bolesnici na HD imali su značajno povećane prosečne vrednosti PPIM (19.2±4.8 vs 15.0±4.3, p=0.001) i LD (7.56±0.94 vs 6.55±0.74, p = 0.000) u poređenju sa kontrolnom grupom, dok razlika u vrednostima DIM nije dostigla nivo statističke značajnosti ( 0.73±0.14 vs 0.66±0.13, p = 0.064). Zastupljenost karotidnih plakova je takođe značajno veća u grupi bolesnika na HD, nego u kontrolnoj grupi (χ2 = 7.10 i p = 0.0077). Naši rezultati potvrduju značajno višu prevalencu ateroskleroze kod bolesnika na HD u odnosu na opštu populaciju. 
Ključne reči: Ateroskleroza, ultrazvuk, hemodijaliza.

Summary:
Cardiovascular disease accounts for approximately 50% of mortality among patients on chronic dialysis. Atherosclerosis significantly contributes to the high incidence of cardiovascular complications and death of uremic patients. However, there are conflicting reports regarding the possibility of an accelerated atherosclerotic process in these patients. The aim of this cross-sectional study was to determine the extent of atherosclerotic lesions in the carotid arteries of patients undergoing maintenance haemodialysis (HD) in comparison to control subjects. 43 stable uremic patients (27M and 16F, mean age 57.7±12.7 years) were included into study and the results were compared with 21 age and gender matched healthy controls. By using high resolution B-mode ultrasonography, intima-media thickness (IMT) and lumen-diameter (LD) were determined and cross-sectional carotid intima-media area (cIM area) was calculated. A semiquantitative subjective scale (visual scoring) was used to grade the size of plaques in the carotid arteries. The ITM did not differ significantly ( 0.73±0.14 vs 0.66±0.13, p = 0.064) between the two groups, but the patients undergoing haemodialysis had significantly increased cIM area (19.2±4.8 vs 15.0±4.3, p=0.001) and LD (7.56±0.94 vs 6.55±0.74, p = 0.000) compared with healthy controls. Moreover, the prevalence of carotid plaques was significantly elevated in HD patients (83.7% vs 52.4%, p=0.007). These results confirmed significantly higher prevalence of atherosclerosis in patients on chronic HD compared with the general population.
Key words: Atherosclerosis, ultrasonography, haemodialysis.
Uvođenje dijalize u lečenje bolesnika sa terminalnom fazom hronične bubrežne insuficijencije (HBI) dovelo je do značajnog produženja i poboljšanja kvaliteta njihovog života. Međutim, i pored primene i usavršavanja različitih dijaliznih tretmana, morbiditet i mortalitet kod ovih bolesnika je i dalje visok u poređenju sa opštom populacijom. Podaci iz dijaliznih registara Evrope i Severne Amerike govore da je stopa kardijalnog mortaliteta kod hemodijaliznih bolesnika oko 5-20 puta viša nego u normalnoj populaciji (1). Angiografski , koronarna arterijska bolest je demonstrirana u 30-60% slučajeva, što takođe ukazuje na izuzetno visok kardiovaskularni rizik u ovoj grupi bolesnika (2). 
Ateroskleroza nije jedini uzrok kardovaskularnog morbiditeta i mortaliteta, ali predstavlja glavni faktor rizika za kardiovaskularne komplikacije kod bolesnika lečenih ponavljanim dijalizama. U ranim sedamdesetim godinama, predložen je termin "akcelerantne" ateroskleroze da bi se naglasila abnormalno visoka incidenca smrti od infarkta miokarda kod bolesnika srednje životne dobi, na hroničnoj hemodijalizi (HD). Mada je ovaj koncept kasnije povremeno osporavan, termin "akcelerantna" ateroskleroza se i danas redovno sreće u literaturi (3). Kada se pojave prvi klinički simptomi bolesti, aterosklerotične lezije mogu biti već u odmaklom stadijumu. Ove činjenice stavljaju aterosklerotična kardiovaskularna oboljenja u fokus istraživanja kod bolesnika na dijalizi. 
Sa napretkom tehnologije tragalo se za pronalaženjem i usavršavanjem novih metoda, koje bi omogućile detekciju i merenje ranih aterosklerotičnih promena, a time i identifikaciju osoba sa najvećim rizikom za razvoj uznapredovalih lezija ateroskleroze i pratećih komplikacija. B mode ehosonografija visoke rezolucije omogućava merenje debljine kompleksa intime-medije, merenje dijametra arterija, otkrivanje prisustva plakova i utvrđivanje njihovih karakteristika, dok je primena dopplera neophodna za određivanje hemodinamske značajnosti postojećih suženja (4). Metoda je neinvazivna, reproducibilna i relativno jeftina (5).
Aterosklerotične promene na karotidnim arterijama mogu se smatrati "ogledalom" sistemske ateroskleroze. Zato je merenje debljine intime-medije karotidnih arterija siguran način za utvrđivanje ranih promena u arterijskom zidu (6). Debljina intime-medije izmerena B-mode ehosonografijom može se smatrati indikatorom koronarne ateroskleroze (7), a može se koristiti i za procenu efekta terapije (hipolipemika, antihipertenziva) (8).

Ciljevi istraživanja

  1. Ehosonografsko određivanje markera prekliničke ateroskleroze [debljina intime-medije (DIM), lumen-dijametar (LD)], izračunavanje površine preseka intime-medije (PPIM) i detekcija prisustva i rasprostranjenosti plakova na karotidnim arterijama u grupi bolesnika na hemodijalizi i u kontrolnoj grupi.
  2. Upoređivanje prosečnih vrednosti ehosonografskih markera između 2 grupe ispitanika i testiranje statističke značajnosti razlike upotrebom Studentovog t-testa i Hi kvadrat testa.

Materijal i metode

U studiju su uključena 43 bolesnika sa terminalnom bubrežnom insuficijencijom, koja se nalaze na hroničnom programu lečenja hemodijalizom u Centru za hemodijalizu Zdravstvenog centra Zaječar u Zaječaru, najmanje 6 meseci. Ispitivana grupa je neselektivna, jer obuhvata čitav uzorak bolesnika, 27 muškaraca starosti od 34 do77 godina i 16 žena, starosti od 26 do 74 godina. Dužina lečenja hemodijalizom iznosi od 6 do 243 meseca. Bolesnici su se dijalizirali 2 ili 3 puta nedeljno, a nedeljna doza dijalize je iznosila 10 do 15 sati. Osnovne bolesti koje su dovele do terminalne faze HBI, prikazane su u grafikonu br. 1.
Uzorak iz zdrave populacije formiran je od zainteresovane rodbine i prijatelja bolesnika na hemodijalizi, medicinskog osoblja i zdravih dobrovoljaca, kojima je prethodno objašnjen cilj istraživanja. Kontrolna grupa je obuhvatila 21 zdravu osobu i bila je srodna po godinama starosti i po polu sa ispitivanom grupom. Osim ehosonografskog pregleda, urađene su i osnovne "skrining" analize radi isključivanja pre svega bubrežnih, ali i drugih oboljenja koja bi uticala na rezultate istraživanja. Osobe koje su činile kontrolnu grupu nisu davale podatke o hiperlipidemiji, diabetes mellitusu, ishemičnoj bolesti srca, cerebrovaskularnim oboljenjima, perifernoj bolesti krvnih sudova, ni hipertenziji.
Ultrasonografski pregled karotidnih arterija je urađen real-time sonografijom visoke rezolucije sa linearnom sondom od 7,5 MHz na aparatu SIEMENS SONOLINE Versa. Tokom pregleda, ispitanici su ležali opušteno u položaju supinacije, sa glavom blago okrenutom od sonografiste. Merenja DIM i LD u karotidnim arterijama učinjena su na zadnjem zidu zajedničke karotidne arterije, 0,5 do 1 cm proksimalno od početka karotidnog bulbusa. DIM je definisana kao rastojanje između glavne ivice koje odgovara spoju lumen-intima i glavne ivice koja odgovara spoju medija-adventicija. LD je definisan kao rastojanje između glavne ivice koja odgovara spoju intima-lumen prednjeg zida i glavne ivice koja odgovara spoju lumen-intima zadnjeg zida (9,10).
Na longitudinalnom preseku desne i leve zajedničke karotidne arterije duž sekcije duge 20 mm, učinjena su po 3 merenja na zadnjem zidu. Merenja su izvršena na mestu bez diskretnih plakova, gde je debljina zida vizuelno procenjena kao najveća i to na četvorostrukom uveličanju. Iz dobijenih vrednosti izračunate su srednje vrednosti koje su upotrebljene za definisanje DIM i LD. Po jedno merenje DIM i LD na svakoj strani učinjeno je i na transverzalnom preseku u nivou longitudinalnih merenja.
HTA-Hypertensio art; PN-Pyelonephritis chr; GN-Glomerulonephritis chr; CR-Calculosis renis; DM-Diabetes mellitus; NU-nepoznati uzrok; RP-Renes polycistici
Plak je definisan kao lokalizovana ehostruktura koja zalazi u lumen krvnog suda, pri čemu rastojanje između spoja medija-adventicija i površine lezije okrenute lumenu iznosi 1mm ili više (11,12). Istraživanje je obuhvatilo distalni deo a. carotis communis (ACC) u dužini od 2 cm, karotidni bulbus (CB) i proksimalni deo a. carotis interne (ACI) u dužini od 2 cm.
Ovi regioni su skenirani longitudinalno i transverzalno sa ciljem da se identifikuje i zabeleži prisustvo plakova.. Za rangiranje veličine plakova u

Grafikon 1. Uzroci terminalne HBI kod bolesnika na HD
3 lokacije arterijskog regiona (ACC, CB i ACE) korišćena je semikvantitativna subjektivna skala (vizuelni skor)(12). Plakovi su rangirani na sledeći način:
Gr.1 - unilateralni plak sa debljinom < ili = 2mm, meren na longitudinalnom preseku
Gr.2 - unilateralni plak sa debljinom > od 2mm ili bilateralni plakovi uključujući najmanje 1 sa debljinom < ili = 2mm
Gr.3 - bilateralni plakovi, oba sa debljinom > od 2mm
Promene u krvnom pritisku izazivaju različiti stepen distenzije arterijskog zida u prisustvu aterosklerotičnih promena, što može uticati na izmerenu DIM. Da bi se eliminisao ovaj potencijalni izvor greške, izračunata je površina preseka intima-medije (PPIM) upotrebom sledeće formule (13):
PPIM = 3,14 [(LD/2 +DIM)2 - (LD/2)2]
Već je dokazano da varijacije u arterijskoj distenziji usled promena krvnog pritiska ne utiču na PPIM (14). Takođe, nedavno je dokazano da je PPIM mnogo bolji prediktor koronarne ateroskleroze od DIM, tako da je PPIM upotrebljena kao surogatni marker stepena ateroskleroze u ovoj studiji (15).

Rezultati

Grupu bolesnika na lečenju ponavljanim hemodijalizama činilo je 62,8% muškaraca i 37,2% žena, prosečne starosti 57,8±12,7 god i prosečne dužine dijaliziranja 43,9 meseca. Pušača je bilo 15 (34,9%). Hipertenzija je bila prisutna kod 32 (74,4%) bolesnika,a diabetes mellitus kod 6 (13,9%) bolesnika. Podatke o prethodnim kardiovaskularnim događajima dalo je 13 bolesnika (30,2%): 2 bolesnika su imala cerebrovaskularnu bolest, 2 infarkt miokarda, 7 anginu pectoris i 4 perifernu vaskularnu bolest. 
Kod svih ispitanika su ehosonografski izmerene vrednosti DIM i LD, a zatim je prema navedenoj formuli sračunata PPIM. Statistički pokazatelji navedenih markera subkliničke ateroskleroze određenih za levu karotidnu arteriju, desnu karotidnu arteriju i njihovu srednju vrednost, prikazani su u tabeli 1.
Iz tabele se može videti da je u grupi bolesnika na lečenju ponavljanim hemodijalizama prosečna vrednost DIM bila 0.73 mm sa odstupanjem od 0.14, prosečna vrednost LD je bila 7.56 mm sa odstupanjem od 0.94, a prosečna vrednost PPIM je iznosila 19.22 mm2 sa odstupanjem od 4.81 mm2. 

Tabela 1.
Statistički pokazatelji ultrazvučnih parametara subkliničke ateroskleroze kod naših ispitanika i značajnost razlike
UZ parametri Grupa N Mean SD Min Max t p
DIM desno Bolesnici 43 0.71 0.13 0.52 1.00 1.473 0.146
Kontrole 21 0.66 0.13 0.50 0.92
DIM levo Bolesnici 43 0.75 0.18 0.48 1.18 1.86 0.068
Kontrole 21 0.67 0.14 0.50 0.95
DIM srednje Bolesnici 43 0.73 0.14 0.50 1.09 1.884 0.064
Kontrole 21 0.66 0.13 0.50 0.92
LD desno Bolesnici 43 7.78 1.0 5.67 10.09 4.445 0.000
Kontrole 21 6.66 0.82 4.83 7.90
LD levo Bolesnici 43 7.35 1.03 4.27 9.90 3.368 0.001
Kontrole 21 6.44 0.94 5.30 9.55
LD srednje Bolesnici 43 7.56 0.94 5.74 9.93 4.292 0.000
Kontrole 21 6.55 0.74 5.06 8.32
PPIM desno Bolesnici 43 19.18 4.75 10.70 29.20 3.179 0.002
Kontrole 21 15.30 4.20 9.10 24.50
PPIM levo Bolesnici 43 19.49 6.02 10.70 32.60 2.855 0.006
Kontrole 21 15.18 4.88 10.40 29.50
PPIM srednje Bolesnici 43 19.22 4.81 11.00 30.40 3.378 0.001
Kontrole 21 15.05 4.26 9.70 25.10
Tabela 2.
Statistička značajnost razlike u vrednostima ultrazvučnih parametara između leve i desne karotidne arterije
UZ markeri A. carotis communis N Mean SD t p
DIM desno 43 0.711 0.13 -1.237 0.219
levo 43 0.754 0.18
LD desno 43 7.78 1 0.957 0.051
levo 43 7.35 1.03
PPIM desno 43 19.18 4.75 -0.27 0.788
levo 43 19.49 6.02
U kontrolnoj grupi, prosečna vrednost DIM je bila 0.66±0.13 mm, prosečna vrednost LD je bila 6.55±0.74 mm, dok je prosečna vrednost PPIM bila 15.05±4.26 mm2. Odnos između prosečnih vrednosti pojedinih ultrazvučnih parametara u grupi bolesnika na hemodijalizi i u kontrolnoj grupi prikazan je na grafikonu broj 2. Upoređivanjem prosečnih vrednosti ultrazvučnih parametara između grupe bolesnika i kontrolne grupe, zaključeno je da postoji statistički značajna razlika u vrednostima LD (p = 0.000) i PPIM (p = 0.001), naime vrednosti u kontrolnoj grupi su bile značajno manje. Što se tiče DIM, može se zapaziti da su prosečne vrednosti DIM bile veće u grupi bolesnika nego u kontrolnoj grupi, ali ova razlika nije dostigla nivo statističke značajnosti (p = 0.064).
Ukoliko se kod bolesnika na hemodijalizi uporede ultrazvučni parametri prekliničke ateroskleroze izmereni na levoj i desnoj karotidnoj arteriji, dobijaju se rezultati predstavljeni u tabeli br. 2. Naime, prosečne vrednosti PPIM i DIM su veće na levoj karotidnoj arteriji nego na desnoj, ali ova razlika nija statistički značajna, dok je LD leve karotidne arterije manji , sa razlikom koja je na granici statističke značajnosti (p = 0.051).
Procentualna distribucija DIM u grupi bolesnika na HD u odnosu na kontrolnu grupu prikazana je na grafikonu broj 2. Uočljivo je da najveći broj bolesnika na HD ima vrednosti DIM u rasponu od 0.7 do 0.79 mm, dok je kod zdravih osoba prosečna vrednost DIM najčešće manja od 0.6 mm ( u 47.6% slučajeva). Grafikon broj 3 prikazuje procentualnu distribuciju PPIM kod bolesnika na HD u odnosu na kontrolnu grupu. Zapaža se da najveći procenat bolesnika na HD ima vrednosti PPIM u rasponu od 15-19.9 mm2, odnosno od 20- 24.9 mm2, dok je kod zdravih osoba prosečna vrednost PPIM najčešće manja od 15 mm2 (čak u 52.4% slučajeva). U odnosu na prisustvo i rasprostranjenost plakova, ispitanici su podeljeni u 4 grupe. Među bolesnicima na HD, 7 bolesnika je bilo bez plakova na karotidnim arterijama, dok su kod ostalih evidentirani plakovi različite težine: gr. 1 kod 12 bolesnika, gr. 2 kod 19 bolesnika i gr. 3 kod 5 bolesnika.
Na grafikonu br. 4 prikazana je procentualna distribucija prisustva i težine karotidnih plakova kod bolesnika na HD i u kontrolnoj grupi. 

Grafikon 2. Distribucija DIM kod bolesnika na HD u odnosu na kontrolnu grupu
Primenom χ2 testa nije utvrđeno postojanje statistički značajne razlike u distribuciji frekvencija
između dve grupe ispitanika za varijablu težine plakova (χ2 = 7.250; p = 0.064).
Međutim, ukoliko se posmatra distribucija frekvencija između 2 grupe ispitanika za varijablu prisustva plakova (da-ne), razlika postaje statistički značajna: χ2 = 7.10 i p = 0.0769, tabela broj 3.

Grafikon 3. Distribucija PPIM kod bolesnika na HD u odnosu na kontrolnu grupu
Grafikon 4. Distribucija rasprostranjenosti karotidnih plakova kod bolesnika na HD i u kontrolnoj grupi
Tabela 3. Distribucija ispitanika u odnosu na grupu i prisustvo plakova
  Grupa Ukupno χ2 i p
Bolesnici Kontrole
Plakovi Da 7 10 17 χ2 = 7.10
p = 0.00769
Ne 36 11 47
Ukupno   43 21 64

Diskusija

Brojni radovi koji se objavljuju u stručnoj literaturi tokom poslednjih godina iz oblasti ateroskleroze, rezultat su povećanog interesovanja koje je najvećim delom proisteklo iz tehnološkog razvoja na polju ultrazvuka krvnih sudova. B-mode ultrasonografija sa visokom rezolucijom je kreirala tehničku osnovu za novi dijagnostički pristup aterosklerotičnoj bolesti, jer je omogućila preciznu i reproducibilnu kvantifikaciju strukturalnih promena u arterijskom zidu.
Sve šira primena novog dijagnostičkog pristupa se zasniva na činjenici da postoji bliska korelacija između ateroskleroze koronarnih arterija i stepena aterosklerotskih lezija u ekstrakranijalnim karotidnim arterijama, što je dokazano u autopsijskim studijama još pre nekoliko decenija (16). Na ove činjenice proizilazi dijagnostički značaj ultrasonografske procene karotidnih arterija kod bolesnika sa suspektnom koronarnom arterijskom bolešću. Zaista, nedavno je demonstrirano da je karotidna ultrasonografija koristan dijagnostički metod koji je komparabilan sa testom opterećenja i varijansom-EKG za detekciju koronarne srčane bolesti u visoko prevalentnoj populaciji (15). 
Primena ovog dijagnostičkog pristupa ima i prediktivni značaj, jer je demonstrirana značajna povezanost različitih B mode varijabli u karotidnim arterijama sa rizikom od akutnog infarkta miokarda (17). U dugotrajnoj prospektivnoj studiji (prosečno vreme praćenja 8,8 god.), Hodis i sar. su zaključili da apsolutna vrednost DIM i progresija DIM predviđaju rizik od kliničkih koronarnih događaja pouzdanije od koronarografije i lipidnih merenja (18). Za razliku od opšte populacije, u populaciji bolesnika sa terminalnom HBI je slabo istraživana prediktivna sposobnost ultrazvučnih markera rane ateroskleroze. Nedavno su Benedetto i sar. sproveli istraživanje u kohorti od 138 bolesnika na hroničnom programu HD, sa ciljem da ispitaju prediktivnu vrednost karotidne ehosonografije za ukupni i kardiovaskularni mortalitet. Oni su zaključili da je DIM kod dijaliznih bolesnika udružena sa koncentričnom hipertrofijom leve komore i da predstavlja nezavistan prediktor kardiovaskularne smrti (19).
Iz ovih razloga, detekcija rasprostranjenosti ateroskleroze među našim bolesnicima je izvršena određivanjem aktuelnih ultrazvučnih parametara prekliničke aterokleroze (DIM, LD, PPIM) u zajedničkoj karotidnoj arteriji , kao i skorovanjem plakova koji su evidentirani u zajedničkoj karotidnoj arteriji, karotidnom bulbusu i unutrašnjoj karotidnoj arteriji, na osnovu veličine i rasprostranjenosti. Dobijeni rezultati su upoređeni sa rezultatima kontrolne grupe.
Upoređivanje ultrazvučnih parametara prekliničke ateroskleroze pokazalo je da bolesnici na hemodijalizi imaju statistički značajno veću PPIM (p = 0.001) i veći LD (p = 0.000) od zdravih osoba, dok je DIM takođe bila veća, ali ne značajno (p = 0.064). Prisustvo plakova je bilo značajno češće kod bolesnika na hemodijalizi (p = 0.007), ali se distribucija plakova po težini se nije značajno razlikovala između 2 grupe.
U dijaliznoj populaciji, prisustvo karotidne ateroskleroze putem ultrasonografije je slabo ispitivano i gotovo isključivo u studijama cross-sectional dizajna. U predijaliznoj populaciji, Stenvinkel sa sar. je pokazao da bolesnici sa HBI imaju značajno povećane vrednosti prosečnih ultrazvučnih parametara: DIM (p < 0.01), LD i PPIM (p < 0.0001), i veću zastupljenost karotidnih plakova u odnosu na kontrolnu grupu (20). U grupi od 6742 bolesnika sa HBI koja je praćena 3 do 5 godina izveden je zaključak o ubrzanoj aterogenezi na osnovu merenja prosečnih vrednosti PPIM i njihovog poređenja sa vrednostima izmerenim u kontrolnoj grupi zdravih osoba srodnih po polu i godinama starosti (21). Kawagishi i sar. su takođe upotrebili B mode ultrasonografiju da determinišu DIM u karotidnim i femoralnim arterijama kod 199 bolesnika na hemodijalizi i kod 81 zdrave osobe srodne starosti. Oni su objavili da su prosečne vrednosti DIM karotidnih i femoralnih arterija u grupi bolesnika bile značajno više nego u grupi kontrolnih subjekata srodne starosti, u svim starosnim grupama (7). Merenjem vrednosti karotidne DIM u grupi od 110 bolesnika pre početka dijalize i njihovim upoređivanjem sa DIM u grupi od 345 bolesnika na hemodijalizi i grupi od 302 zdrava kontrolna subjekta, došlo se do zaključka da zadebljanje arterijskog zida kod bolesnika sa HBI postoji pre početka dijaliznog tretmana i da je povezano sa renalnom insuficijencijom i/ili metaboličkim poremećajima usled renalne insuficijencije, a ne sa hemodijaliznim tretmanom (22).
Nedavno objavljene studije potvrđuju značajno više vrednosti DIM i viši skor plakova kod bolesnika na hemodijalizi nego u kontrolnoj grupi (23). Od ranije je poznato da je frekvenca aterosklerotičnih plakova daleko veća kod dijaliznih bolesnika, ne samo u poređenju sa zdravim osobama, već i u poređenju sa bolesnicima bez renalne bolesti koji su upareni za tradicionalne kardiovaskularne faktore rizika (24). Savage i sar. su dokumentovali da su kalcifikovani plakovi česti kod dijaliznih bolesnika: u grupi od 24 bolesnika i kontrolnoj grupi od 24 zdrave osobe, diskretni plakovi su bili prisutni kod 17 bolesnika (71%) i kod 5 kontrolna subjekta (21%). Procenat stenoze karotidnih i femoralnih arterija je takođe bio značajno veći u grupi bolesnika, ali nije zabeležena razlika u prosečnim vrednostima DIM između 2 grupe (25).
Rezultati merenja ultrazvučnih parametara u našoj studiji potvrdili su rezultate koji su objavljeni od strane brojnih drugih autora. Jedino odstupanje se odnosi na prosečne vrednosti merenja DIM u zajedničkoj karotidnoj arteriji naših ispitanika, gde ustanovljena razlika između hemodijalizne i kontrolne grupe nije dostigla nivo statističke značajnosti. Razlog može biti mala veličina grupe koje je bila ograničavajući faktor za reprezentativnost rezultata, analogno rezultatima koje su dobili Savage i sar. u svojoj maloj studiji (25). 
Za razliku od DIM, prosečne vrednosti LD i PPIM su bile značajno veće u grupi bolesnika nego u kontrolnoj grupi i potpuno saglasne sa rezultatima drugih studija. Ako se posmatra samo grupa bolesnika na hemodijalizi, može se videti da je u ovoj grupi DIM bila veća, mada ne značajno u levoj karotidnoj arteriji u odnosu na desnu; LD je bio značajno manji u levoj karotidnoj arteriji nego u desnoj (p = 0.05), dok se vrednost PPIM najmanje razlikovala između leve i desne karotidne arterije (19.49mm2 : 19.18mm2, p = 0.788). Slične opservacije su izneli i drugi autori (1), pa je to bio jedan od razloga da se PPIM prihvati kao surogatni marker stepena ateroskleroze u ovoj studiji.
Ukoliko se prihvati da povećane vrednosti PPIM i LD odražavaju strukturne promene arterijskog zida u prekliničkoj fazi ateroskleroze, dok je veća učestalost karotidnih plakova manifestacija uznapredovale ateroskleroze, može se zaključiti da je rasprostranjenost i težina ateroskleroze daleko veća u prigodnom uzorku bolesnika iz hemodijalizne populacije, nego u uzorku iz opšte populacije. 

Zaključak

U prikazanoj grupi hemodijaliznih bolesnika prosečne vrednosti LD i PPIM su bile značajno veće, a prisustvo plakova je evidentirano značajno češće nego u kontrolnoj grupi. Kod 83.7% bolesnika je zabeleženo prisustvo bar jednog plaka u zajedničkoj karotidnoj arteriji i/ili karotidnom bulbusu, čime je potvrđena visoka prevalenca ateroskleroze kod bolesnika na HD. Karotidna B mode ultrasonografija sa visokom rezolucijom je metod koji se sve češće koristi u identifikaciji subkliničke ateroskleroze kod bolesnika sa poznatim faktorima rizika za vaskularnu bolest. Pretpostavlja se da bi otkrivanje aterosklerotičnih lezija u prekliničkoj fazi i prepoznavanje faktora rizika kako opštih tako i onih koji su vezani za dijalizni tretman, dugoročno uticalo na bolju prevenciju kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta u dijaliznoj populaciji.

Literatura

  1. Geerlings W, Tufveson G, Ehrich JH et al. Report on management of renal failure in Europe, XXII. Nephrol Dial Transplant 1994; 9 (Suppl 1): 6-25
  2. Koch M, Gradaus F, Schoebel F-C, Leschke M, Grabensee B: Relevance of conventional cardiovascular risk factors for the prediction of coronary artery disease in diabetic patients on renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 1187-1191
  3. Jungers P, Khoa TN, Massy ZA, Zingraff J, Labrunie M, Descamps-Latscha, Man NK: Incidence of atherosclerotic arterial occlusive accidents in predialysis and dialysis patients: a multicentric study in the Ile de Franse district. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 898-902
  4. Adams,MR, Celermajer, DS. Detection of presimptomatic atherosclerosis :a current perspective. Clin Sci( Colch) 1999nov;97(5):615-24
  5. Saloven,JT,Saloven, R. Ultrasound B-mode imaging in observational studies of atherosclerotics progression. Circulation 1993 Mar;87(3 Suppl):1156-65
  6. Rahn,KH,Barenbrock,M, hausberg,M, et al. Wessel wall alterations in patients with renal failure. Hypert-Res 2000 Jan;23(1):3-6
  7. Kawagishi,T, Nishizawa, Y, Konishi ,T, et al. High resolution B-mode ultrasonography in evaluation of atherosclerosis in uraemia. Kidney Int 1995;48 826-838
  8. Ubels,FL,Terpstra,WF,Smit,AJ et al. Carotid intima-media thickness.Influence of drug treatment and clinical implications. Nephrol J Med 1999; 55(4):188-95
  9. Suurkula M, Agewall S, Fagerberg B, Wendelhag I, Wikstrand J: Multiple Risk Intervention in High-Risk Hypertensive Patients. Atherosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 1996; 16: 462-470 
  10. Wendelhag I, Wiklund O, Wikstrand J: On Quantifying Plaque Size and Intima-Media Thickness in Carotid and Femoral Arteries. Comments on Results From a Prospective Ultrasound Study in Patients With Familial Hypercholesterolemia. Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology 1996; 16 (7): 843-850
  11. Zureik M, Ducimetiere P, Touboul P-J, Courbon D, Bonithon-Kopp C, Berr C, Magne C: Common Carotid Intima-Media Thickness Predicts Occurence of Carotid Atherosclerotic Plaques. Longitudinal Results From the Aging Vascular Study(EVA) Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 2000; 20: 1622
  12. Bonithon-Kopp C, Touboul P-J, Berr C, Leroux C, Mainard F, Courbon D, Ducimetiere P: Relation of Intima-Media Thickness to Atherosclerosis Plaques in Carotid Arteries. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 1996; 16: 310-316 
  13. Lemne C, Jogestrand T, deFaire U: Carotid intima-media thickness and plaque in borderline hypertension. Stroke 1995; 26: 34-39
  14. Jogestrand T, Nowak J, Sylven C: Improvement of common carotid intima-media complex measurements by calculating the cross-sectional area. J Vasc Invest 1995; 4: 193-195
  15. Nowak J, Nilsson T, Sylven C, Jogestrand T: Potential of carotid ultrasonography in the diagnosis of coronary artery disease: A comparasion with exercise test and variance ECG. Stroke 1998; 29: 439-446
  16. Mitchell JRA, Schwartz JC: Relationship between arterial disease in different sites: A study of the aorta and coronary, carotid and iliac arteries. BMJ, 1962; 5288: 1293-1301
  17. Salonen JT, Salonen R: Ultrasonographically assessed carotid morphology and the risk of coronary heart disease. Arterioscler Thromb, 1991; 11: 1245-1249
  18. Hodis HN, Mack WJ, Labree L, Selzer RH, Liu C, Liu C, Azen SP: The role of carotid arterial intima-media thickness in predicting clinical coronary events. Ann Intern Med, 1998; 128: 262-269
  19. Benedetto FA, Mallamaci F, Tripepi G, Zoccali C: Prognostic Value of Ultrasonographic Measurement of Carotid Intima Media Thickness in Dialysis Patients. J Am Soc Nephrol, 2001; 12: 2458-2464
  20. Stenvinkel P, Heimburger O, Paultre F, Diczfalusy U, Wang T, Berglund L, Jogestrand T: Strong association between malnutrition, inflammation and atherosclerosis in chronic renal failure. Kidney Int 1999; 55: 1899-1911
  21. Raine AE, Margreiter R, Brunner FP, Enrich JHH, Geelings W, Landais P, Loirat C, Mallick NP, Selwood NH, Tufvesson G, Valderabbano F: Report on the management of renal failure in Europe, XXII. Nephrol Dial Transplant , 1992; 7 (Suppl 2): 7-35.
  22. Shoji T, Emoto M, Tabata T, Kimoto E, Shinokara K, Maekawa K, Kawagishi T, Tahara H, Ishimura E, Nishizawa U: Advanced Atherosclerosis in predialysis patients with chronic renal failure. Kidney Int 2002; 61 (6): 2187-2192
  23. Papagianni A, Kalovoulos M, Kirmizis D, Vainas A, Belechri AM, Alexopoulos E, Memmos D: Carotid atherosclerosis is associated with inflammation and endothelial cell adhesion molecules in chronic haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 113-119
  24. Paszacio L, Bianco F, Giorginio A, Galli G, Curri G, Panzetta G: Echo color doppler imaging of carotid vessels in hemodialysis patients: Evidence of high levels of atherosclerotic lesions. Am J Kidney Dis 1996; 28: 713-720
  25. Savage T, Clarke AL, Giles M, Tomson CRV, Raine AEG: Calcified plaque is common in the carotid and femoral arteries of dialysis patients without clinical vascular disease. Nephrol Dial Tranplant, 1998; 13: 2004-2012

Adresa autora:
Biserka Tirmenštajn Janković 
Naselje Kraljevica C2 / II stan 13
19000 Zaječar
e-mail: tribally@ptt.yu

Rad je primljen: 10. 03. 2002. 
Rad je prihvaćen: 19. 03. 2003.
[ Home ] [ Gore/Up ][ <<< ] [ >>> ]
Infotrend Crea(c)tive Design Revised: 20 May 2009