Upućivanje na EEG u Zdravstvenom centru Zaječar
Requests for electroencephalography in Health center Zaječar

Emil Vlajić
Neuropsihijatrijska služba, Zdravstveni centar Zaječar

Summary:
Electroencephalography (EEG) is an important tool in investigating patients with neurological disorders, particularly epilepsy. It has a range of indications, but its limitations are not well recognized and may lead to unnecessary requests. The objectives of the present study were to analyze the inadequate diagnostic indications for electroencephalographic evaluation and to sketch guidelines for reducing inadequate EEG requests. We retrospectively analyzed the requests for EEGs of 850 patients (139 in- and 711 out-patients) undergoing EEG at the general hospital in Medical centrer Zajecar during year 2002. We consider as inadequate request situations where EEG is of no value for diagnostic, managing or organizing treatment. In these conditions we include headaches, dizziness, strokes, rang of psichiatrc diagnosis and other non-neurological conditions. In present study there were 30,2% (257/850) of inadequate requests. The neurologists made 42,0% (149/257) inadequate requests, although pediatrics, other specialists and general practicioners did it in less number (33,3% , 35,1% , 36,9% respectively). Epileptologist inappropriate requested 9,2 % EEG-s. By reducing of one-third unnecessary tests each year in one district general hospital, the proportion of requests in patients with epilepsy would increase and, consequently, the overall usefulness of the test would increase. Good bidirectional communication between the referrer and the EEG department is essential to make proper use of the EEG. 
Key words: EEG indications, EEG requests, epilepsy

Uvod

Elektroencephalogram (EEG) je široko korišćena dijagnostička procedura od samog uvođenja u kliničku praksu početkom XX veka. Standardizacijom i modifikacijama, kao i razvijanjem aktivacionih metoda, elektroencefalografija je stekla reputaciju kao jedna od osnovnih funkcionalnih analiza u kliničkoj praksi, prvenstveno u neurologiji, ali i u drugim oblastima medicine. Uprkos napredovanju tehnologije i kontinuiranim osavremenjivanjem dijagnostičkih procedrua (posebno uvođenjem savremenih neuroimaging procedura), osnovni principi elektroencefalografije su ostali isti, a samim tim i validnost informacija koje se dobijaju EEG-om. Međutim, postoje i ograničenja koja se često previđaju u svakodnevnoj praksi. 
Interiktalni EEG obično je koristan pri klasifikaciji epilepsije i može da obezbedi podršku za dijagnozu epilepsije kada je dopuna ostalim kliničkim podacima. Međutim jedan EEG retko može sam za sebe da bude dovoljan za postavljanje dijagnoze epilepsije (1). EEG može da predvidi rizik ponovne pojave napada posle prvog epileptičkog napada, kao i rizik od ponovnog javljanja napada posle ukidanja antiepileptičke terapije. Retke i neobične indikacije za EEG su kod pravljenja razlike između funkcionalnih psihoza i organskih konfuznih stanja, kao i prepoznavanje karakterističnih pražnjenja kod retkih encefalitisa (2). 
Jedna EEG registracija ne može da postavi dijagnozu epilepsije niti da je isključi. Ne može da odredi "težinu" epilepsije niti da predvidi reakciju na terapiju. Ne može da potvrdi niti da isključi dijagnozu tumora mozga i drugih ekspanzivnih procesa. Niti može da napravi razliku između demencije i pseudodemencije. 
Kako osetljivost interiktalnog EEG-a za dijagnostiku epilepsije, tako i specifičnost u razgraničavanju epilepsije od ostalih epizodičnih poremećaja ima vrlo ograničen značaj i zato je rutinsko snimanje u dijagnostičke svrhe ili praćenje, od male kliničke vrednosti (3)
Takođe se tvrdi da vrednost EEG registracije jako zavisi od kliničkog konteksta zbog koga se ovakvo ispitivanje zahteva (4)
Pokazalo se da u specifičnim subpopulacijama (kakvi su zahtevi za EEG budu neadekvatni u više od četvrtine slučajeva (5). 
S druge strane EEG može da deluje zbunjujuće ili da kliničko razmišljanje povede u pogrešnom smeru. Zbog relativno niske specifičnosti, kod 20% zdrave populacije se nalaze EEG nenormalnosti (lažno pozitivan rezultat) koje mogu da vode ka pogrešnom postavljanju dijagnoze epilepsije i nepotrebnom lečenju (6). 
Granica između korisnosti EEG-a za kliničku praksu i neadekvatnih očekivanja koja imaju lekari koji svoje pacijente upućuju na ovakvo ispitivanje dosta je amorfna. Zato je potrebno jasno razgraničenje uz kristalizaciju indikacija za EEG i određivanje onih stanja gde EEG ne može biti od pomoći ili čak može da ispitivanje i lečenje uputi u pogrešnom pravcu. 

Cilj rada 

• Analiza zahteva za EEG u Zdravstvenom centru Zaječar.
• Formiranje strategije za smanjenje broja nepotrebnih zahteva. 

Metod i materijal

Rađena je retrospektivna analiza uputa i EEG nalaza 850 bolesnika kojima je tokom 2002 godine rađen EEG u neurofiziološkom odseku Zdravstvenog centra Zaječar (od 1.1 do 31.12 2002 godine). 
Zahteve za registraciju su izdavali epileptolog, neurolog (uključujući i neurološki orijentisane neuropsihijatre), pedijatri, ostali specijalisti i lekari opšte prakse. 
Uputne dijagnoze su svrstane u epilepsije, krize svesti, neurološke indikacije i neadekvatne indikacije. 
Grupu sa dijagnostikovanom epilepsijom (G40) činili su pacijenti sa ranije postavljenom dijagnozom, nalaze se na redovnom lečenju ili praćenju i čiji je zahtev za EEG registraciju shvaćena kao adekvatan. Dinamiku i učestalost EEG registracija određivala je faza i težina bolesti, u kojoj su se pacijenti trenutno nalazili, kao i učestalost napada, a što se nije razmatralo u ovom radu. 
Grupu "krize svesti" činila je heterogena grupa pacijenata čija je zajednička karakteristika to što je trebalo isključiti ili potvrditi komicijalnu prirodu samih kriza. Anamnestički i klinički podaci su često bili dovoljni za postavljanje dijagnoze i bez EEG-a, ali generalno gledajući, ovu indikaciju smo računali kao adekvatnu s obzirom na značaj EEG registracije kod postavljanja dijagnoze i klasifikacije epilepsije . 
"Neurološke indikacije" čine pacijenti sa ne-epileptičnim neurološkim stanjima gde EEG može da pribavi podatke koji su od koristi u dijagnostikovanju, praćenju i lečenju. Ovde se ubrajaju relativne indikacije kao što su izmenjena stanja svesti, povrede glave, ekspanzivni procesi, neurohirurška stanja itd. 
Neadekvatne indikacije su činila stanja gde EEG ne može da pomogne u dijagnostikovanju, proceni, praćenju niti kod donošenja odluke oko lečenja. EEG registracija kod ovih stanja ne doprinosi efikasnosti lečenja, a nespecifičnim ili uzgrednim nalazom i neadekvatnom iterpretacijom može da usmeri ispitivanje i lečenje u pogrešnom smeru. Ovakva stanja su glavobolje, vrtoglavice, cerebrovaskularni inzulti, febtrilne konvulzije, različite psihijatrijske dijagnoze i druga neneurološka stanja. 
EEG nalazi su podeljeni u grupu normalnih nalaza, nespecifično izmenjenih EEG nalaza i epileptiformno izmenjenih nalaza. 
U odnosu na vrstu ordinirane terapije svi pacijenti su podeljeni u grupe bez terapije, na terapiji antiepilepticima, anksioliticima i na ostaloj nespecifičnoj terapiji. 

Rezultati

U posmatranom periodu u Neurofiziološkom odseku Zdravstvenog centra Zaječar bilo je ukupno 850 EEG registracija. Bolničkih pacijenata je bilo 139 a ambulantnih 711. Što se tiče regionalne raspodele, iz opštine Zaječar bilo je 552 pacijenta, iz drugih opština Timočke krajine 263, a van regiona je došlo 35 pacijenata. 
Pacijente su na EEG registraciju upućivali lekari različitih profila, što je prikazano u Tabeli 1
Manje od jedne trećine svih uputa dao je epileptolog (29,4%), više od 40% neurolozi i neurološki orijentisani neuropsihijatri, manje od četvrtine svi ostali specijalisti, uključujući i neurohirurge i pedijatre, dok su lekari opšte prakse izdali samo nešto više od 5% svih zahteva za EEG registraciju.. 

Tabela 1: Profili lekara koji su upućivali pacijente na EEG registraciju

Tabela 2: Upućivač i uputna dijagnoza

Diskusija

Nepoznavanje ispravnih indikacija za EEG značajno povećava broj nepotrebnih EEG registracija. U poređenju sa sličnim istraživanjem u sredinama gde je organizacija zdravstvene službe drugačije koncipirana zapažaju se neke razlike: Veći broj lekara koji nisu neurolozi više upućuju pacijente sa neadekvatnim uputnim dijagnozama. U odnosu na Veliku Britaniju u našem materijalu se pokazuje da je veći procenat neurologa među lekarima koji upućuju na EEG, i samim tim manji je procenat neadekvatnih uputnih dijagnoza. 
Takođe se vidi da lekari opšte prakse pacijente za koje sumnjaju da imaju epilepsiju i one koji već imaju tu dijagnozu, radije šalju neurologu, a znatno ređe direktno na EEG snimanje. 
Veliki procenat sa uputnom dijagnozom "epilepsija" koje je poslao epileptolog jasno ukazuje da je većina dijagnostikovanih osoba sa epilepsijom pod kontrolom epileptologa, što znači da imaju najbolju dostupnu zdravstvenu zaštitu što se tiče njihove bolesti. 

Zaključci

Rezultati dobijeni u ovoj studiji pokazuju da se tokom ispitivanja različitih neuroloških i drugih stanja EEG neadekvatno koristi u skoro jednoj trećini slučajeva. 
Dobar kontakt između lekara koji upućuju pacijente na EEG i odseka za neurofiziologiju jeste od najvećeg značaja, jer kvalitetnom dvosmernom razmenom informacija može se smanjiti broj neadekvatnih EEG zahteva. Samo jedan deo ove komunikacije podrazumeva upoznavanje lekara koji upućuju pacijente na EEG sa indikacijama i mogućim rezultatima, kao i kliničkim značenjem dobijenih rezultata. Drugi deo ove komunikacije odnosi se na obezbeđivanje kvalitetnih i značajnih podataka iz lične i heteroanamneze od strane lekara koji upućuju pacijente na EEG. 
Izbegavanjem EEG registracija kod pacijenata kojima to zaista nije potrebno, s jedne strane smanjuje se ukupan broj registracija i time povećava kvalitet rada samog EEG odseka, a s druge strane smanjuje se rizik od pogrešne interpretacije i neadekvatnog usmeravanja dalje dijagnostike i terapije.

Literatura

1. Smith D, Bartolo R, Pickles RM, Tedman BM: Requests for electroencephalography in a district general hospital: retrospective and prospective audit, BMJ, 2001;322:954-957
2. Matoth I, Taustein I, Kay BS, Shapira YA: Overuse of EEG in the evaluation of common neurologic conditions; Pediatr Neurol 2002;27(5):378-83 
3. Binnie CD, Stefan H. Modern electroencephalography: its role in epilepsy management.Clin Neurophysiol 1999;110(10):1671-97
4. Novotny EJ Jr. The role of clinical neurophysiology in the management of epilepsy. J Clin Neurophysiol 1998;15(2):96-108
5. Puri BK, Obaydi H, Singh I Changes in the use of EEG following clinical audit.. Br J Clin Pract 1996;50(1):52-3
6. Smith D, Defalla BA, Chadwick DW: The misdiagnosis of epilepsy and the management of refractory epilepsy in a specialist clinic Q J Med, 1999; 92:15-23.
7. Nicolaides P, Appleton RE, Beirne M. EEG requests in paediatrics: an audit. Arch Dis Child 1995;72(6):522-3

Adresa autora: 
Dr Emil Vlajić
Svetozara Markovića 36/25
19000 Zaječar
e-mail: vemil@ptt.yu

Rad je primljen: 18. 03. 2003. 
Rad je prihvaćen: 02. 04. 2003.