| [top2812.htm] | ||||||||||||||||
| UDK 616. | ISSN 0350-2899, 28(2003) 1 p.39-41 | |||||||||||||||
Pregled Smernice za fibrinolitičku, antikoagulantnu i
antiagregacionu terapiju
|
||||||||||||||||
UvodSvakodnevno se u lekarskoj praksi susrećemo sa potrebom primene neke od terapijskih mera za razgradnju ili sprečavanje porasta već nastalog arterijskog i/ili venskog ugruška, koji je u osnovi patogeneze mnogih dobro poznatih kliničkih stanja. Ako navedenom još dodamo potrebu za primarnom i sekundarnom prevencijom, kao i profilaksom tromboembolijskih dogadjaja kod hirurških operacija, shvatićemo da gotovo nema oblasti medicine gde nije u bar nekom segmentu zastupljena i neka od gore navedenih terapijskih mera. Bazična istraživanja su dovela do stvaranja čitavog niza novih lekova, a studije koje proveravaju njihovu kliničku upotrebljivost su ili nedavno završene ili su u toku. Savremena medicina je zasnovana na dokazima, a osnovno orudje provere i izvor nepristrasnog zaključivanja, pretstavljaju randomizirane, dvostruko slepe, kontrolisane studije i metaanalize više takvih studija. Rezultati se pažljivo interpretiraju, a zaključci se smatraju pravilom ponašanja, dok se istim postupkom drugačije ne dokaže ili se ne pojavi bolji lek. Tako stvorene smernice pretstavljaju olakšicu lekaru praktičaru u rešavanju terapijskih dilema. Na polju fibrinolitičke, antikoagulantne i antiagregacione terapije, u potrazi za idealnim terapijskim pristupom, svake godine pristižu novi podaci i menjaju se smernice, te je cilj ovog rada prikazivanje savremenih stavova o upotrebi ovih lekova. Fibrinolitička terapijaPostoje dva klinička stanja gde se primena fibrinolitičke terapije preporučuje, a to su masivna embolija pluća i akutni infarkt miokarda sa elevacijom ST segmenta. Bol u grudima koji traje duže od 30 minuta i novonastala ST elevacija?1 mm u najmanje dva susedna odvoda ili novonastali blok leve grane uz bol duži od 30 min., pretstavljaju jasnu indikaciju za primenu fibrinolitika. Najveća korist od fibrinolitičke terapije kod akutnog infarkta miokarda je ako se primeni u prvih 6 sati, mada se izvesna reperfuzija zapušene arterije i spašavanje miocita može očekivati i nakon 12 sati od početka bola. Daje se po sledećem protokolu: Streptasa 1.500.000 i.j. i.v. inf. u toku jednog sata; Alteplaza 15 mg i.v. u bolusu, zatim 50 mg i.v. inf. u toku 30 min., pa 35 mg i.v. inf. u toku 60 min. Navedeni su najčešće primenjivani fibrinolitici, koji su dostupni i kod nas. Date protokole formirao je konsenzus eksperata na osnovu mnogobrojnih kontrolisanih studija koje se sprovode od 1986 godine, kada je fibrinolitička terapija ušla u širu upotrebu. Kod masivne embolije pluća protrokolarno se daje: Streptasa 1.500.000 i.j. i.v.inf. u toku 2 sata; Alteplaza 100 mg i.v. inf. u toku 2 sata. Naravno terapiju fibrinolitikom ne treba dati u slučaju prisutne neke od absolutnih kontraindikacija: moždano krvarenje (bilo kada), ishemijski infarkt mozga unazad godinu dana, tumor mozga, povreda glave unazad 2 nedelje, aktivno unutrašnje krvarenje (?menzes) i sumnje na disekciju. Potrebno je pažljivo odvagati korist i eventualnu štetu u slučaju prisutne neke od relativnih kontraindikacija: skorasnja povreda (2-4 nedelje), produžena reanimacija (duža od 10 min.), operacija unazad 3 nedelje, TA>180/110 mmHg, druga organska oboljenja mozga, sklonost ka krvarenju (urodjena ili stečena), INR>2, skorašnje unutrašnje krvarenje (2 - 4 nedelje), prethodna primena streptaze (5 dana - 2 godine), trudnoća, aktivan peptički ulkus i dugogodišnja teška hipertenzija bez terapije. Antikoagulantna terapijaAntikoagulantna terapija ima širok spektar indikacija kako u lečenju, tako i uprevenciji arterijskih i/ili venskih tromboza. U širokoj upotrebi su nefrakcionirani heparin (UH), niskomolekularni heparin (LMWH) i kumarinski derivati. Nakon primene alteplaze u akutnom infarktu miokarda (AIM), potrebno je odmah nastaviti sa UH 4000 i.j. u bolusu, a zatim 1000-1200 i.j./h u toku 48 h. Nakon 48 h nastaviti UH 12500 i.j. s.c./12 h. U slučaju potrebe za produženom antikoagulantnom terapijom, preklapanje sa oralnim antikoagulansima (derivati kumarina) treba započeti u prvih 48 sati u trajanju od 4-5 dana, nakon čega treba nastaviti samo sa oralnim antikoagulansima (OAKT) u toku 3-6 meseci. Produžena AKT je razumna kod komplikovanih AIM, sa velikom zonom nekroze. Nakon primene streptaze (neselektivnog fibrinolitika), davanje UH nije obavezno, izuzev u slučaju komlikovanih infarkta sa velikom zonom lezije, kada treba sačekati da aPTT dodje na vrednost ispod 70 sekundi (što se praktično dešava nakon 6 sati), a tada dati UH, bez prethodnog bolusa, 1000-1200 i.j./h u toku 48 h. Dalji postupak je identičan kao i nakon alteplaze. Kontrolu aPTT-a sprovoditi na svakih 6 sati do titriranja doze a zatim na 12-24 sata. PT i INR kontrolisati svaki dan u toku preklapanja. Lečenje duboke venske tromboze (DVT) i/ili ne masivne plucne embolije (PE) započeti UH 5000 i.j. u bolusu, zatim 30000 i.j. u 24 satnoj kontinuiranoj i.v.inf., u toku 5-7 dana. Preklapanje sa oralnim antikoagulansima (OAKT) započeti u prvih 48 h, preklapanje obavljati 4-5 dana, a zatim nastaviti sa OAKT tri meseca. Kontrole aPTT-a, PT-a i INR obavljati kao što je već navedeno. U lečenju nestabilne angine pektoris (NSAP), konsenzusom je odlučeno da je izgleda najbolje dati 60 i.j./kg UH u bolusu, a zatim 12 i.j./kg/h u kontinuiranoj i.v.inf., u toku 48-72 h. Nema potrebe nastavljati sa OAKT. Ni jedna forma antikoagulantne terapije nije indikovana u lečenju ishemijskog infarta mozga. OAKT je od neprocenjivog značaja u prevenciji trombo-embolijskih komplikacija u čitavom nizu stanja: Tabela 1. Stratifikacija najčešćih faktora rizika u hirurgiji |
||||||||||||||||
|
||||||||||||||||
| Najbolje se u navedenom tipu profilakse pokazao niskomolekularni heparin. Na primer dati jednu ili dve ampule od 0.3 ml nadroparina (2850 IU anti-Xa) s.c. na 24 sata, počev 2 h pred operaciju, u toku sedam dana ili duže. Potrebno je profilaksu nastaviti OAKT kod pacijenata sa visokim rizikom za venski tromboembolizam- VTE (prethodnaVTE, malignitet, produžena imobilizacija). Preklapanje sprovesti 4, 5, 6 i 7 dana od operacije uz ciljni INR 2-3. OAKT nastaviti 4-6 nedelja (duže u izuzetnim slučajevima). Veoma bitne nefarmakološke mere profilakse su: kompresivan zavoj ili elastične čarape i rana mobilizacija. Antikoagulantnu terapiju ne treba primenjivati u prisustvu kontraindikacija: nekomplijantnost, trudnoća (ne za Heparin), sklonost ka krvarenju (urodjena ili stečena), aktivna ulkusna bolest. Antiagregaciona terapijaAntiagregaciona terapija je značajna u lečenju i prevenciji arterijskih tromboza. U tom smislu najčešće se koristi acetilsalicilna kiselina, koja i dalje pretstavlja antiagregacioni lek izbora. U dozi od 80 do 325 mg indikovana je u primarnoj i sekundarnoj prevenciji AIM, sekundarnoj prevenciji infarkta mozga, sekundarnoj prevenciji arterijskih tromboza i svim stanjima gde je AKT kontraindikovana. U dozi od 325 mg koristi se u lečenju akutnog infarkta srca i akutnog infarkta mozga. U slučaju ne podnošenja acetilsalicilne kiseline može se primeniti tiklopidin 250 mg dva puta dnevno ili klopidogrel 75 mg jednom dnevno. Antiagragaciona terapija je kontraindikovana u slučaju: preosetljivosti na lek, sklonosti ka krvarenju (urodjenoj ili stečenoj), aktivne ulkusne bolesti. ZaključakNavedene preporuke nisu fiksne, podložne su kritičkom osvrtu i promenama. Nove studije koje su u toku ili će biti započete mogu dovest do novih preporuka i saznanja. LMWH se već smatra korisnijim i bezbednijim u lečenju NSAP i AIM bez ST elevacije, od UH. U toku su ispitivanja direktnih inhibitora trombina (hirudina, hiruloga, argatrobana). Inhibitori IIb/IIIa receptora već se koriste uz modifikovane doze fibrinolitika, u lečenju AIM. Ximelagatran, novi direktni inhibitor trombina, za per os upotrebu, u pilot studijama se pokazao bezbedniji i efikasniji od klasične OAKT u prevenciji akutnog ishemijskog infarkta mozga kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom. Literatura
Adresa autora: Rad je primljen: 14. 04. 2003. |
||||||||||||||||
| Infotrend Crea(c)tive Design | Revised: 20 May 2009 | |||||||||||||||