Glasilo Podružnice Srpskog lekarskog društva Zaječar

 Godina 2003     Volumen 28     Broj 3-4
[ Home ] [ Gore/Up ][ <<< ] [ >>> ]
UDK 616. 366-0037-053.2  ISSN 0350-2899, 28(2003) 3-4 p.71-74
 
Originalni rad

Bilijarna pseudolitijaza u detinjstvu

Gavrilo Vasilev, Milorad Micović, Marica Nastasijević
Radiološka služba, Pedijatrijska služba, Zdravstveni centar Kladovo

  
     
  Sažetak:
Precipitacija soli ceftriaxona u žučnu kesu nije retka i nepoznata pojava. Schaad ju je 1988. godine nazvao “bilijarna pseudolitijaza” ili “reverzibilna holelitijaza” i time opisao pojavu taloga i pseudokalkulusa za vreme i posle terapije ceftriaxonom. Poznavanje ovog fenomena delovalo je na nas provokativno, pa smo uradili studiju o ovoj temi. Serijskom ultrasonografijom, u periodu decembar 2000 - decembar 2002. godine pratili smo 88 pedijatriskih pacijenata tretiranih antibiotskom terapijom. Prva grupa (43) dece lečena je ceftriaxonom (u dozi od 50mg/kg, ispod 2g dnevno u jednoj dozi, a način davanja je bio I.V. i I.M.). Druga grupa (45) dece lečena je drugim antibioticima u odgovarajućim dozama i na propisani način aplikacije. U obe grupe srednje trajanje terapije bilo je 10 dana. Serijska abdominalna ultrasonografija rađena je posle prve, druge pete i poslednje doze antibiotika. Reverzibilna bilijarna pseudolitijaza otkrivena je samo u dece tretirane ceftriaxonom i to u 25,58% slučajeva (11 od 42 prema 0 od 45). U većini slučajeva ovaj fenomen je asimptomatski, ali se u dva slučaja javio bol u desnom gornjem abdominalnom kvadrantu, a kod jednog deteta došlo je i do povraćanja. Od 11 bilijarnih pseudolitijaza 2 su bile posle treće, pet posle pete i četri posle poslednje doze. Po prestanku terapije, pseudolitijazu pratili smo svakih 7 dana. Ultrasonografske abnormalnosti i simptomi postepeno isčezavaju sa kompletnim sonografskim oporavkom nakon 1-8 nedelja. Pojava bilijarne pseudolitijaze i kompletna spontana resorpcija u studiji nije pokazala bitnije razlike kod dece u odnosu na pol, godine starosti, bolesti zbog koje je dat ceftriaxon, od doze i dužine terapije. Kliničko i radiološko poznavanje ove komplikacije sprečiće nepotrebne holecistektomije. Antibiotske i farmakokinetičke beneficije ceftriaxona pretežu nad problemom reverzibilne bilijarne pseudolitijaze.
Ključne reči: bilijarna pseudolitijaza, ultrasonografija, ceftriakson		  
 

Uvod

Patološka stanja žučne kese možemo podeliti na (1):
I.KONGENITALNE ANOMALIJE:

  • ektopija žucne kese
  • agenezija
  • duplikacija
  • hiperplazija
  • hipoplazija
  • nepotpuna podeljenost
  • žučna kesa utopljena u tkivo jetre
  • pomična žučna kesa
  • presavijenost ili suženje celog obima (frigijska kapa)
  • divertikuloza.

II. STEČENA OBOLENJA ŽUČNE KESE:

  • zapaljenje
  • calculosa
  • holesteroza
  • hidrops
  • tumori

Bolesti bilijarnog trakta u detinjstvu su jako retke, a najčešeće se manifestuju u obliku atrezija, bilijarnih cisti, kalkuloza i zapaljenski akalkulozni proces (2).
Kalkuluse žučne kese prema sastavu možemo svrstati u tri grupe. One u čijem sastavu dominira holesterol (holesterinski), kalcijumove soli sa bilirubinom, fosfatom, karbonatom (pigmentni) kao i mešoviti koji predstavljaju najčešću grupu. Incidenca holelitijaze u dečijem uzrastu manja je od 1% (3). Najčešći predisponirajući faktori nastanka holelitijaze su:

  • kongenitalne abnormalnosti bilijarnog trakta
  • hemolitička bolest
  • bolesti terminalnog ileuma.

Nova istraživanja ukazuju da se kod izvesnog broja dece javlja jatrogena "bilijarna pseudolitijaza" ili "reverzibilna holelitijaza", i to na na prvom mestu u toku i nakon terapijskog tretmana ceftriaxonom. Precipitacija soli ceftriaxona u žučnu kesu nije retka i nepoznata pojava. Schaad ju je 1988 godine nazvao "bilijarna pseudolitijaza ili reverzibilna holelitijaza" i time opisao pojavu taloga i pseudokalkulusa za vreme i posle terapije ceftriaxonom (5).
Poznavanje ovog fenomena delovalo je na nas provokativno pa smo uradili studiju o ovoj temi.

  
     
 

Materijal i metode

Serijskom ultrasonografijom, u periodu decembar 2000 - decembar 2002, pratili smo 88 pedijatriskih pacijenata tretiranih antibiotskom terapijom. Struktura pacijanata po godinama starosti i polu prikazana je na Tabeli 1.

  
     
  Tabela 1 . Struktura ispitanika  
 
RB Starost Dečaci Devojčice svega
1 0  -  1 2   2
2 1  -  2 1 3 4
3 2  -  3 3 2 5
4 3  -  4 4 4 8
5 4  -  5 5 4 9
6 5  -  6 5 4 9
7 6  -  7 2 4 6
8 7  -  8 3 3 6
9 8  -  9 1 3 4
10 9  -10 2 2 4
11 10-11 2 3 5
12 11-12 2 4 6
13 12-13 3 1 4
14 13-14 3 3 6
15 14-15 3 2 5
16 15-16 1 4 5
  ukupno 39 46 85
 
     
  Decu smo podelili u dve grupe, prvu koja je lečena ceftriaxonom i druga koja je lečena drugim antibioticima. Prva grupa (43 pacijenta) lečena je ceftriaxonom u dozi od 50mg po kg težine, ispod 2g dnevno u jednoj dozi a način davanja je bio I.V. i I.M. Druga gurpa dece (45) lečena je drugim antibioticima u odgovarajućoj dozi i na propisan način aplikovanja. Razlozi antibiotske terapije bili su različit a mi smo ih svrstali u pet grupa, kako je prikazano na Tabeli 2.  
     
  Tabela 2. Indikacije na terapiju  
 
  INDIKACIJE I GRUPA II GRUPA
I Infekcije urinarnog sistema 12 15
II Infekcije respiratornog sistema 13 10
III Abdominalne infekcije 6 7
IV Profilaksa i lečenje infekcija nastalih u toku hirurških zahvata 8 8
V Ostalo (meka tkiva, ORL, stomatologija) 4 5
VI UKUPNO 43 45
 
     
     
  Tabela 3. Simptomi u slučajevima pseudolitijaze  
 
1. Bol u trbuhu 2
2. Mučnina i povraćanje 1
3. Asimptotski 8
  UKUPNO 11
 
     
     
  Tabela 4. Normalizacija nalaza  
 
  Broj nedelja od prestanka terapije Broj pacijenata kod kojih se normalizovao nalaz
1 I 1
2 II  
3 III 1
4 IV 3
5 V 2
6 VI 2
7 VII 1
8 VIII 1
 
     
     
  U obe grupe srednje trajanje antibiotske terapije bilo je deset dana.
Dijagnostička metoda izbora u dijagnostici kalkuloze žučne kese je ultrazvuk. Senzitivnost, specifičnost i tačnost ultrazvuka u dijagnostici holelitijaze je preko 95% (Bree RL 1995, Shuman 1982). Direktan znak je vizuelizacija konkrementa (4) koji se prezentuje manjom ili većom hiperehogenom reflektornom zonom. Prikaz akustične senke se javlja u 100% slučajeva kalkuloze i skoro je apsolutan dokaz prisustva kalkulusa.
Serijska ultrasonografija rađena je posle prve, druge, pete i poslednje doze antibiotika. Po prestanku antibiotske terapije pratili smo ultrasonografski samo onu decu kod kojih je utvrđena ehosonografska abnormalnost holeciste.		  
     
 

Rezultati rada

Prvi sonogram posle prve ili druge injekcije je bio normalan u svim slučajevima. Reverzibilna bilijarna pseudolitijaza otkrivena je samo kod dece iz prve grupe, deca tretirana ceftriaxonom i to u 25,58 % slučajeva (11 od 42 prema 0 od 45). U većini slučajeva ovaj fenomen je asimptomatski, ali se u dva slučaja javio bol u desnom gornjem abdominalnom kvadrantu, a kod jednog deteta došlo ju i do povraćanja (Tabela 3).
Po prestanku terapije, pseudolitijazu smo pratili svakih sedam dana. Ultrasonografske abnormalnosti i simptomi postepeno iščezavaju sa kompletnim sonografskim oporavkom nakon jedne do osam nedelja. Kod jednog deteta nalaz se normalizovao već nakon sedam dana, dok se u najvećem broju sučajeva (kod sedmoro dece) uredan sonografski nalaz javio između četvrte i sedme nedelje po prestanku terapije (Tabela 4).

  
     
 

Diskusija

Ceftriaxon (Longacef, Azaran) je cefalosporin treće generacije za parenteralnu primenu koji ispoljava snažnu antibakterijsku aktivnost na veliki broj grampozitivnih i gramnegativnih bakterija. Indikovan je u infekcijama urinarnog sistema, respiratornog trakta, mekih tkiva, kostiju i zglobova i intraabdominalne infekcije. Posebno su značajni njegovi terapijski efekti kod bakterijskog meningitisa, septikemije i drugih ozbiljnih infekcija (6). Uobičajena doza za odrasle i decu preko 12 godina je 1-2 grama jednom dnevno. Doza za novorođenče je 20-50 mg po kg, a za odojče i dete 20 - 80 mg po kg telesne težine. Ceftriaxon je antibiotik čije vreme polueliminacije u proseku iznosi 8 časova, pa se zahvaljujući tome primenjuje samo jedna doza u toku 24 časa. Ispitivanjem farmakokinetike ovog leka utvrđeno je da ima dvojnu eliminaciju (45% leka eliminiše se putem žuči, a 55% putem urina) (6).
Od 1988 godine kada je Schaad pojavu precipitacije soli ceftriaxona u žučnu kesu nazvao “bilijarna pseudolitijaza” ili “reverzibilna holelitijaza” javljaju se pojedinačni radovi sa prikazom kalkuloze žučne kese kod dece lečene ceftriaxonom (5,7,8).
Našom studijom ehosonografski pratili smo dve grupe pedijatriskih pacijenata koji su tretirani antibiotskom terapijom. Ultrasonografske abnormalnosti na žučnoj kesi zapazili smo samo kod dece iz prve grupe, dece tretirane ceftriaxonom. Ultrasonografski mogu dominirati mnoge, male, ehogene čestice, kao i veće ehogene senke koje je nemoguće razlikovati od pravih kamenova. Reverzibilna bilijarna pseudolitijaza javila se u 25,58% slučajeva dece tretirane ceftriaxonom (11 od 42). Incidenca bilijarne pseudolitijaze po svetskoj literaturi je od 17% (9) do 25% (10), dok je Barzilai u svojoj seriji imao čak 46% slučajeva sa pojavom pseudolitijaze.
Od 11 bilijarnih pseudolitijaza dve su bile posle treće, 5 posle pete i četiri posle poslednje doze antibiotika.
Pojava bilijarne pseudolitijaze i kasnija kompletna spontana resorpcija u našoj studiji nije pokazala bitnije razlike kod dece u odnosu na pol, godine starosti, bolesti zbog koje je dat ceftriaxon kao ni od doze i dužine terapije. Neki autori (11) napominju da je naročita pažnja potrebna kod dece sa pozitivnom porodičnom anamnezom disfunkcije jetre, pankreasa i bilijarnog trakta. Povećan rizik za ovu pojavu postoji u neuhranjenih i dehidriranih bolesnika.
Većina autora navodi da je ova pojava uglavnom asimptomatska. Na našem materijalu u dva slučaja javio se bol u desnom gornjem abdominalnom kvadrantu a kod jednog deteta došlo je i do povraćanje. Vega i saradnici podsećaju da se mogu javiti i povišene vrednosti hepatobilijarnih enzima u krvi što se kod naših pacijenata nije desilo.
U studiji koja je obuhvatila četiri bolesnika sa prethodnom terapijom ceftriaxomom i ultrasonografskom verifikacijom holelitijaze, urađena je holecistektomija (12). Intraoperativno ni kod jednog bolesnika nije nađena kalkuloza. Detaljna analiza žuči pokazala je fini precipitat, koji je mikroskopski analiziran. Korpuskule su bile veličine 20-250 mikrona i manja količina kristala holesterol monohidrata (1,7%) i granula bilirubina (13%). Daljom analizom i upotrebom tankoslojne hromografije, tečne hromatografije i uz pomoć elektromikroskopskih analiza, ostatak sadržaja žučne kese je identifikovan kao so kalcijum ceftriaxona. Identične analize su urađene na standardu autentičnog kalcijum ceftriaxona iz leka, radi upoređenja.

  
     
 

Zaključak

Kliničko i radiološko prepoznavanje “bilijarne pseudilitijaze” - kao sporednog efekta ceftriaxona a koja imitira pravu holelitijazu, potrebno je radi pravilne dijagnoze i adekvatne terapije kojom se izbegava nepotrebna hirurška intervencija. Pojava je uglavnom asimptomatska. Antibiotske i farmakokinetičke beneficije ceftriaxona pretežu nad problemom reverzibilne bilijarne pseudolitijaze.

  
     
 

Literatura

  1. Robbins Stanly L. Patologijske osnovne bolesti. Zagreb: Školska knjiga; 1979: 1134-1150
  2. Grainger R, Allison DJ. Pediatric biliary problems. Diagnostic Radiology. Edinburg: Churchill Livingstone; 1986
  3. Grosfield JL, Rscola FJ, Skinner MA. The spektrum of biliary tract disordes in infans and children. Arch Surg; 1994
  4. Bosnjaković P, Ilic V, Pejčić V. Radiologija i Laparoskopska holecistektomija. Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu; 2001: 92
  5. Parsi G, Rojo S, Mancinelli C, D Alonzo L, DeFanis C. A. Case report of reversibile pseudolithiasis caused bu ceftriaxon in childhood: does the problem deserve greater attention. Minerva Pediatrica 1997; 49 (10): 499-504.
  6. Dragana Ilić-Janković, Sonja Tasić, Vesna Ilić, Vesna Milojković, Zlatko Sirić, Petar Bošnjaković. Bilijarna pseudolitijaza u detinjstvu. RAS 2001; Volumen 1o .Broj 1: 43-46.
  7. Benedetti M, Zanchetta S, Bachani A, Predario R, Perebellini S, Melo C. Pseudolithiasis caused bu ceftriaxon in children a case report. Pediatr Med Chir 1995; 369-71.
  8. Herek O, Sarioglu A, Kocer N, Tiryaki A, Akkemik B. Biliary pseudolithiasis in childhood: a case report. Eur J Pedijatr Surg 1999; 9(5): 337-9.
  9. Palanduz A, Yalcin I, Tonquice E, Guler N, Ones U, Saman N, Somar A. Sonographic assessment of ceftriaxoneassociated biliary pseudolithiasis in children. J Chlin Ultrasound 2000; 28(4): 166-8.
  10. Papandopulou F, Efremidis S, Kryda S, Badauraki M, Korotza E, Panteliadis C, Maloko K. Incidenca of ceftriaxoneassociated gallibladder pseudolithiasis. Acta Pediatrica 1999; 88(12):1352-5.
  11. Vega C, Quinbu PM, Aspy CB. Hepatobiliary abnormalities secundary to ceftriaxone, a case report. Eur J Pediatr Surg 1999; 92(8): 432-4.
  12. Barzillai M. Sonographic demonstration of pseudocholeithiasis after ceftriaxone, Harefuah 1994; 127 (5-6): 163-5.
  
     
  Adresa autora:
Gavrilo Vasilev
Dunavska D4 II/15, 19320 Kladovo
vsilev@ptt.yu		  
     
  Rad primljen: 8. V 2003.
Rad prihvaćen: 2. IX 2003.		  
[ Home ] [ Gore/Up ][ <<< ] [ >>> ]
Infotrend Crea(c)tive Design Revised: 20 May 2009