Glasilo Podružnice Srpskog lekarskog društva Zaječar

 Godina 2003     Volumen 28     Broj 3-4
[ Home ] [ Gore/Up ][ <<< ] [ >>> ]
UDK 616.61-003.4 ISSN 0350-2899, 28(2003) 3-4 p.67-70
 
Originalni rad

Karakteristike adultne policistične bolesti bubrega kod bolesnika sa terminalnom fazom bubrežne insuficijencije na hemodijalizi

Milenko Živanović, Biserka Tirmenštajn Janković
Služba za nefrologiju i hemodijalizu, Zdravstveni centar Zaječar

  
     
  Sažetak:
Autozomno-dominantna policistična bolest bubrega (ADPBB) je najčešće urođeno oboljenje bubrega na hemodijalizi (HD), sa prevalencom od oko 3,5-10% u SAD, EU, Japanu i Jugoslaviji. Bolesnici, zavisno od težine genetskog poremećaja i prethodnog lečenja, započinju lečenje hemodijalizama pre ili kasnije, približno oko 50 godina života. Ciste se pored bubrega često nalaze u jetri i ovarijumima i neretko su udružene sa aneurizmama Vilisovog kruga, prolapsom mitralne valvule i divertikulima kolona. Dominantna simptomatologija se ispoljava hroničnim bolom, hematurijom, uvećanjem bubrega, obilnim krvarenjima u cistama i okolnom tkivu, infekcijama zahvaćenih cista i njihovim posledicama. Specifičnog leka nema. Simptomatsko lečenje se dopunjuje elektivnom hirurgijom usled rupturahemoragija u CNS-u ili intervencijama u cilju dekompresije cista u bubrezima ili jetri. Bolest nije kontraindikacija za transplantaciju bubrega. Mortalitet obolelih od ADPBB je posledica infekcija ili vaskulnih komplikacia. Pa ipak dugoročno preživljavanje obolelih od ADPBB je bolje nego kod ostalih bolesnika sa terminalnom bubrežnom insuficijencijom na dijalizi. U ovom radu su prikazane kliničke karakteristike ADPBB kod naših bolesnika na hroničnom programu HD.
Ključne reči: policistična bolest bubrega, terminalna bubrežna insuficijencija, hemodijaliza		  
     
 

Uvod

Autozomno dominantna policistična bolest (ADPBB) bubrega je jedan od najčešćih monogenetskih poremećaja u humanoj populaciji. Bolest nastaje zbog mutacije najmanje tri različita gena : PKD1 (15p13.3), PKD2 (4q22) i PKD3. Mutacije PKD 1 gena javljaju se u 85% obolelih od ADPBB i udružene su sa težim oblicima bolesti. Najveći broj mutacija je karakterističan za određene porodice. Obolele osobe su heterozigoti, tj. poseduju jedan mutirani i jedan normalni alel, pa prema tome imaju rizik od 50% da će bolest preneti na potomstvo. Međutim, za nastanak cisti potrebna je i druga, somatska mutacija (1,2,3,4,5).
Većina osoba sa ADPBB pokazuje ultrazvučne znake razvoja cisti na uzrastu od 18 godina. Kod više od polovine ovih bolesnika razvija se terminalna faza hronične bubrežne insuficijencije (HBI) koja zahteva terapiju za zamenu renalne funkcije, što čini ADPBB najčešćim urođenim oboljenjem na hemodijalizi. Prema podacima Američkog nacionalnog instituta za zdravlje, genetski dominantna forma ADPBB se javlja kod 1 u 400 do 1 u 1000 osoba u SAD-a, što odgovara zabeleženoj prevalenci u drugim delovima sveta (6). Prema literaturnim podacima, pre 1980. godine prosečna starost bolesnika na početku dijalize je iznosila 48 godina, dok je od 1980-1989. iznosila prosečno 53 godine (7).
ADPBB je takođe sistemska bolest, jer se ciste pored bubrega često razvijaju i u ovarijumima, testisima, pankreasu, slezini, centralnom nervnom sistemu i jetri (8). Često su udružene sa aneurizmama Wilisovog kruga, prolapsom mitralne valvule, divertikulima kolona, divertikulitisom i hijatusnom hernijom (2,3,4). Teška policistična bolest jetre najčešće se razvija kod žena, bolesnika na dijalizi ili posle renalne transplantacije i manifestuje se lokalnim komplikacijama, vrlo retko insuficijencijom jetre (6).
Dominantna simptomatologija se ispoljava hroničnim bolom, hematurijom, uvećanjem bubrega, masivnim krvavljenjima u cistama i okolnom tkivu, infekcijama zahvaćenih cista i njihovim posledicama u bubrezima i drugim organima. Specifičnog leka nema. Simptomatsko lečenje, u zavisnosti od komplikacija, dopunjuje se elektivnom hirurgijom usled rupture aneurizmi i hemoragija u centralnom nervnom sistemu ili intervencijama u cilju dekompresije cisti na bubrezima i jetri. Bolest nije kontraindikacija za transplantaciju bubrega.
Oboleli od ADPBB, i pored teškog bubrežnog oštećenja, imaju blagu anemiju, usled očuvane produkcije eritropoetina kako u intersticijumu tako i u cistama. Njegove prosečne koncentracije su dva puta veće nego u HBI druge etiologije.
Arterijsku hipertenziju ima više od polovine bolesnika sa ADPBB. Počinje u adolescenciji i pogoršava se sa starenjem, najčešće kao posledica rasta cisti koje kompromituju cirkulaciju kroz bubrege. U terapiji značajno mesto imaju ACE inhibitori, posebno u ranoj fazi bolesti, u kojoj je registrovana povećana sekrecija renina u kompromitovanoj cirkulaciji (1,2,3,4,5).
Mortalitet obolelih sa ADPBB prevashodno je posledica kardiovaskulnih i vaskulnih komplikacija, a zatim infekcija. Do kasnih osamdesetih godina, koje označavaju početak upotrebe eritropoetina u terapiji anemije kod bolesnika sa terminalnom fazom HBI, mnoge studije su pokazale da je preživljavanje bolesnika sa ADPBB bolje od preživljavanja drugih bolesnika sa terminalnom HBI na HD. Posle 1990 godine, rezultati većine objavljenih studija nisu potvrdili razlike u preživljavanju između HD bolesnika sa ADPBB i bolesnika sa drugim primarnim bubrežnim bolestima (7).

  
     
 

Rezultati i diskusija

Centar za hemodijalizu u Zaječaru pokriva Timočki region, koji čine opštine Zaječar, Knjaževac i Boljevac, sa oko 136 000 stanovnika. U toku 2000-te godine na nefrološkom odeljenju i ambulantno lečeno je 14 bolesnika sa ADPBB, što čini približno jednog bolesnika na 1000 stanovnika.
Na hroničnom programu hemodijalize nalazi se 50 bolesnika. Na sledećoj tabeli prikazana je struktura bolesnika prema uzročnicima terminalne HBI. Zastupljenost ADPBB kao primarne renalne bolesti kod naših bolesnika na HD je u skladu sa literaturnim podacima, jer se ADPBB u 8-10% slučajeva smatra odgovornom za razvoj terminalne HBI u SAD-u i Evropi (9).
Na sledećoj tabeli biće prikazano kretanje broja bolesnika na hemodijalizi sa ADPBB u poslednjih pet godina. Komparaciju sa ostalim bolesnicima nismo izvršili, jer je broj bolesnika znatno smanjen zbog prelaska u novootvoreni centar za hemodijalizu u Boru.
Kod svih bolesnika sa ADPBB koji su egzitirali u toku protekle godine evidentiran je cerebrovaskularni insult (ICV). Zbog odsustva bližih podataka, izneta je pretpostavka da je osnovni uzrok ICV-a u svim slučajevima najverovatnije ruptura aneurizmi krvnih sudova mozga sa posledičnom hemoragijom. Prema rezultatima mnogih istraživanja, mortalitet od drugih ekstrarenalnih komplikacija je bitno niži u ovoj grupi bolesnika od mortaliteta uslovljenog kardiovaskularnom ili cerebrovaskularnom bolešću (9). Stopa mortaliteta bolesnika sa ADPBB u poređenju sa stopom mortaliteta ostalih bolesnika na HD još uvek je kontraverzna (10,11).

  
     
  Tabela 1 . Etiologija terminalne bubrežne insuficijencije  
 
Dijagnoza Broj %
Glomerulonephritis chr. 12 25
Nephropathia diabetica 6 12,5
ADPBB 5 10
Hypertensio arterialis 8 15
Pyelonephritis chr. 13 25
Uropathia obstructiva 6 12,5
 
     
  Tabela 2. Distribucija bolesnika sa ADPBB na HD po godinama  
 
Broj bolesnika 96 97 98 99 2000
Sa 31.12. 8 7 6 6 5
Novi 4 3 2 2 2
Umrli 3 4 3 2 3
 
     
  Tabela 3. Klinička slika kojom su se prezentovali naši bolesnici sa ADPBB  
 
Simptomi Broj bolesnika
Bolovi u predelu bubrega 5
Hematurija 4
Infekcije mokraćnih puteva 5
ICV 3
 
     
  Tabela 4. Vaskularni pristup  
 
Primarna AV fistula 1
Sekundarna AV fistula 3
Graft 1
 
     
  Tabela 5. Pojedine karakteristike kliničke slike bolesnika sa ADPBB  
 
Kliničke karakteristike Bolesnici sa ADPBB
Muškarci Žene
Bolest otkrivena pre terminalne bubrežne insuficijencije 2 1
Starost bolesnika pri započinjanju HD 52,3 god. 54,6 god.
Veličina bubrega levi 16,2x6,8 15,8x6,6
desni 15,8x6,2 16,1x5,8
Ciste u drugim organima jetra 3 2
pankreas - -
 
     
  Tabela 6. Karakteristike porodica obolelih od ADPBB  
 
Redni broj porodice Broj članova porodice Broj zdravih članova Broj obolelih od ADPBB Broj obolelih od ADPBB na HD
1 6 3 2 1
2 5 3 1 1
 
  Izvori podataka za navedene bolesnike su istorije bolesti, ambulantni kartoni i protokoli na hemodijalizi.  
     
  Osnovna klinička karakteristika ove bolesti je dakle cistična izmenjenost oba bubrega. Stalnim rastom veličine i broja cisti dolazi do uvećanja bubrega i destrukcije plemenitog bubrežnog tkiva, što predstavlja osnovu za simptomatologiju ovog oboljenja (Tabela 3). Sa uvećavanjem bubrega dolazi do kompresije intraabdominalnih organa i širenja kapsule bubrega, što uzrokuje nastanak bola, dok rast samih cisti izaziva destrukciju bubrežnog tkiva i krvnih sudova, koja je često praćena masivnim hematurijama. Na takvom terenu, naročito ukoliko je sadržaj cisti hemoragičan, javljaju se recidivantne infekcije, ponekad i supurativne, koje se naknadno mogu komplikovati razvojem pionefrosa (8).
Kod ovih bolesnika zapaženo je češće tromboziranje vaskularnih pristupa za hemodijalizu, što je indikovalo i ugradnju veštačkih vaskularnih proteza (tabela 4). To se može objasniti povećanom koagulabilnošću i lošim reološkim karakteristikama krvi kod bolesnika sa ADPBB na HD. Interesantno je pomenuti da je ultrazvučno merenje dimenzija AV fistula kod ovih bolesnika pokazalo veće dimenzije primajuće vene kao odgovor na arterijalizaciju, a ovaj fenomen je takođe povezan sa većom prevalencom aneurizmi u ADPBB (12).
Srednja vrednost hemoglobina kod posmatranih bolesnika je 72,4 g/l, dok se srednji arterijski pritisak kretao između 110 i 120 mmHg u proseku 113 mmHg. Danas je poznato da povećani krvni pritisak ima najveći uticaj na povećanje mase leve komore, hipertrofiju leve komore i dijastolnu disfunkciju koja se zapaža u ADPBB, dok su specifične valvularne abnormalnosti srazmerno retke (13). Mada smo, u skladu sa opštim karakteristikama koje se nalaze u literaturi, očekivali više nivoe hemoglobina i hematokrita, naši rezultati su bili saglasni sa rezultatima onih autora koji nisu našli znatniju razliku u nivou ovih parametara između bolesnika sa ADPBB i bolesnika sa drugim uzrocima HBI (11).
Bolesnici su najčešće otkriveni u fazi terminalne bubrežne insuficijencije, što nameće neophodnost ranije dijagnoze u cilju usporavanja progresije HBI. Danas se zna da je DNA analiza “zlatni standard” za dijagnozu ADPBB-2, naročito u mladih osoba. Ultrazvučna dijagnoza je zavisna od starosti. Zbog toga se ultrazvk ne preporučuje kao rutinska dijagnostička procedura do uzrasta od 14 godina, dok postaje 100% pouzdan nakon 30 godine života. Ovo je važno jer ADPBB-2 predstavlja blagu varijantu bolesti sa niskom prevalencom simptoma i kasnim početkom terminalne HBI (14). Kao što se vidi, prosečna starost bolesnika na početku dijaliznog tretmana je bila nešto niža kod muškaraca nego kod žena, što odgovara nalazima drugih autora (10). U ovoj fazi bolesti, ehosonografske karakteristike u smislu enormno uvećanih dimenzija bubrega sa multiplim cistama ispunjenim tečnošću i razorenim parenhimom bile su jasno izražene. Od ekstrarenalnih manifestacija, ciste su bile verifikovane jedino u jetri kod ukupno 5 bolesnika. Ovi bolesnici su bili uglavnom asimptomatski u odnosu na moguće komplikacije (krvarenja, kompresiju, ascites) i funkcija jetre je bila normalna, te specifična terapija nije bila potrebna (tabela 5). U tabeli 6 je prikazana pozitivna porodična anamneza, koja je bila jasno ispoljena u dve ispitivane porodice.		  
     
 

Zaključak

U 2000-oj godini je lečeno 14 bolesnika od ADPBB na 136 000 stanovnika, što je približno jedan bolesnik na 1000 stanovnika i odgovara literaturnim podacima.
U svim slučajevima ADPBB koji su lečeni ponavljanim hemodijalizama postojala je pozitivna porodična anamneza za autosomno dominantno oboljenje.
Masivna hematurija, infekcije mokraćnih puteva i bubrega, cerbrovaskularni insulti i komplikacije vaskularnih pristupa bili su ispoljeni sa većom učestalošću kod bolesnika sa ADPBB nego kod ostalih bolesnika na HD.
U našoj grupi bolesnika nivo hemoglobina je bio nešto niži od očekivanog.
Prosečna starost bolesnika u vreme otpočinjanja terapije redovnim hemodijalizama je slična prosečnoj starosti koja se navodi u literaturi.

  
     
 

Literatura

  1. Oštrić V, Đukanović Lj, Jovanović D, Dimković N: Novine u nefrologiji 2001; 6: 45-80.
  2. Plješa S: Bolesti bubrega i mokraćnih puteva. U Manojlović D: Interna medicina 1. izdanje, Beograd, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, 1998: 1501-1505 .
  3. Plješa S. Cistične bolesti bubrega kod odraslih osoba. Srpski arhiv za celokupno lekarstvo 1996; 4: 235-240
  4. Plješa S: Nasledne bolesti bubrega. U: Đukanović LJ, Oštrić B: Bolesti bubrega 1. izdanje, Beograd, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva 1999: 404-409
  5. Rončević T: Nasljedne bolesti bubrega. U Vrhovac B i sar: Interna medicina 2. izdanje, Zagreb, Naprijed, 1994: 1098-1100.
  6. Colleen B, Zak RN: Polycystic Kidney Disease: An Overview and Commentary. Dialysis&Transplantation 1999; 28 (8): 468-474
  7. Sotirakopoulos N, Tsitsios T, Stambolidou M, Papanastasiou S, Konstantinidis T, Mavromatidis K: The Survival Rate of Hemodialysis Patients with Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease: A Multicenter Study. Dialysis&Transplantation 2001; 30 (11): 740-746
  8. Marković A i sar: Ultrazvuk u medicini, 2001: 405-414
  9. Perrone RD, Ruthayer R, Terrin NC: Survival after endstage renal disease in Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease: Contribution of extrarenal complications to mortality. American Journal of Kidney Disease 2001; 38 (4): 777-784
  10. Katre S, Leivestad T, Fauchald P: Active uremia therapy in autosomal dominant polycystic kidney disease. Tidsskr Nor Laegeforen 2000; 120 (9): 1015-9
  11. Abbott KC, Agodoa LY: Polycystic kidney disease at endstage renal disease in the United States: patient characteristics and survival. Clin Nephrol 2002; 57 (3): 208-14
  12. Hadimeri H, Hadimeri U, Attman PO, Nyberg G: Dimensions of arteriovenous fistulas in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease. Nephron 2000; 85 (1): 50-3
  13. Bardaji A, Martinez Vea A, Valero A, Gutierrez C, Garcia C, Ridao C, Oliver JA, Richart C: Cardiac involvement in autosomaldominant kidney disease: a hypertensive heart disease. Clin Nephrol 2001; 56 (3): 211-20
  14. Demetriou K, Tziakouri C, Anninou K, Eleftheriou A, Koptides M, Nicolaou A. Deltas CC, Pierides A: Autosomal dominant polycystic kidney disease-type 2. Ultrasound, genetic and clinical correlations. Nephrol Dial Transplant 2000; 15 (2): 205-11.
  
  Adresa autora:
Milenko Živanović
Požarevačka A4 II/9, 19000 Zaječar		  
     
  Rad primljen: 9. IV 2003.
Rad prihvaćen: 24. IV 2003.		  
[ Home ] [ Gore/Up ][ <<< ] [ >>> ]
Infotrend Crea(c)tive Design Revised: 20 May 2009