Glasilo Podružnice Srpskog lekarskog društva Zaječar

 Godina 2004     Volumen 29     Broj 1
[ Home ] [ Gore/Up ][ <<< ] [ >>> ]
UDK 618.31-089.888.14  ISSN 0350-2899, 29(2004) 1 p.38-41
 
Prikaz bolesnika

Tubarni abortus kod ampularne vanmaterične trudnoće - prikaz slučaja

Boban Stanojević (1), Dragan Perišić (2)
(1) Zdravstveni centar Jagodina, (2) Zdravstveni centar Zaječar

  
     
  Sažetak:
U radu je prikazan slučaj pacijentkinje kod koje je došlo do tubarne trudnoće 8. nedelje gestacije, što je dovelo do tubarnog abortusa. Tubarni abortus najčešći je ishod ektopične trudnoće, smeštene u ampularnom delu jajovoda. Oplođena jajna ćelija implantira se u sluznici jajovoda, tubarna trudnoća napreduje i zbog smanjenog protoka koji ne podmiruje rastuće potrebe zametka nastaje tubarni pobačaj. Dijagnozu kod pacijentkinje postavili smo na osnovu: anamneze, palpatornog pregleda, laboratorijskih vrednosti i ultrazvuka. β-HCG nije rađen zbog nedostatka vremena,. jer su vitalne funkcije pacijentkinje bile ugrožene. Iz anamneze kod pacijentkinje saznali smo da je bila prisutna amenoreja, a imala je i bolove u predelu donjeg dela trbuha i desne adnekse. Pacijentkinja je bila bleda i žalila se na opštu slabost i vrtoglavicu. Krvni pritisak je bio snižen, a puls ubrzan. Pored materice pipao se tumefakt, kobasičastog oblika i osetljiv na pritisak. Duglasov prostor takođe je bio osetljiv na pritisak. Laboratorijske vrednosti su se odnosile na smanjen broj eritrocita i količine hemoglobina, pad vrednosti hematokrita i povećanje broja leukocita. Ultrazvučni pregled je ukazivao na veću količinu slobodne tečnosti u abdomenu i Duglasovom prostoru. Diferencijalnodijagnostički dolazi u obzir: početni pobačaj kod intrauterine trudnoće, hidrosalpinks, tumor adneksa zapaljenjske prirode, periapendikularni apsces i torkvirana cista. Lečenje tubarne trudnoće kod pacijentkinje je bilo hirurško, urađena je salpingektomija. Pacijentkinja je primila sedam jedinica odgovarajuće krvne grupe, tretirana je složenim rastvorima i antibioticima. Postoperativni tok je protekao uredno.

Ključne reči: Tubarni abortus, vanmaterična trudnoća		  
     
  Note: summary in English  
     
 

Uvod

Tubarni abortus najčešće nastaje kada se oplođena jajna ćelija usadi u sluzokožu ampularnog dela jajovoda. Zbog peristaltičkih pokreta tube i zbog nepovoljnih uslova za dalji razvitak dolazi do odlubljivanja ovuluma i nastaje krvarenje u jajovodu koje se izliva kroz ampularni deo jajovoda u trbušnu duplju i skuplja u Duglasovom prostoru, gde se nakupljena krv zgrušava i stvara se hematocela retrouterina. Odlubljivanje ovuluma uzrokuje uginuće začetka i dolazi do njegove ekspulzije u trbušnu duplju.
Postoji trijas simptoma: amenoreja, grčeviti bolovi u donjem delu trbuha i krvavljenje koje je tamne boje i uporno. Postoje znaci anemije: bledilo kože i vidljivih sluzokoža, smanjen broj eritrocita i količine hemoglobina, pad vrednosti hematokrita, ubrzan puls, povećanje broja leukocita, ubrzana sedimentacija eritrocita i subfebrilne temperature. Bimanuelnim vaginalnim pregledom pipamo pored materice tumefakt nejasnih granica, testaste konzistencije i osetljiv na pritisak. Duglasov prostor je ispupčen, mekane je konzistencije i osetljiv je na pritisak. Potiskivanjem prstima grlića materice naviše pri pregledu javlja se bol kod pacijentkinje - Prustov znak. Kao posledica pritiska krvi izlivene u trbušnu duplju i na dijafragmu i na n. frenikus javlja se bol u desnoj plećki - Lafonov znak. Ako postoji plavetnilo kože u predelu pupka kod tankog trbušnog zida, to je Cullenov znak.
U etiologiji nastanka tubarne trudnoće bitan je zastoj u trnsportu ovuluma, kao i sledeći faktori: abnormalnosti tube (oko 50% slučajeva), uzrast pacijentkinja, abnormalnosti zigota, endokrini poremećaji (odgovorni za oko 50% onih slučajeva ektopične trudnoće kod kojih se ne može naći mehanička ili strukturalna abnormalnost tube), uloga intrauterinog uloška (2% slučajeva trudnoća kod žena koje imaju IUU, 4-17% ovih trudnoća je ektopično), progestageni, ranije tubarna trudnoća (10-20% veći rizik kod žena koje su jednom imale ektopičnu trudnoću da se ponovi) i IVF.

  
     
 

Prikaz slučaja

Pacijentkinja R.V. rođena 1981. godine, iz Svilajnca, matični broj istorije bolesti br.645, obratila se 04.05.2003.godine ginekološko-akušerskom odeljenju ZC Jagodina zbog bolova lokalizovanih u donjem delu trbuha sa desne strane i dugotrajnog krvarenja iz materice sa prekidima. Evidentan je bio izostanak menstruacije, po amenoreji oko 8 nedelja gestacije. Palpatorni nalaz upućivao je na cističnotestastu konzistenciju desnog jajovoda i na bolnu osetljivost Duglasovog prostora. Postojali su znaci akutnog abdomena.
Laboratorijske vrednosti bile su: Le 10,5 x 109 /l, Er 2,29 x 1012 /l, Hgb 66g/l, HCT 20,1%
i Tromb. 200 x 109/l.
Ultrazvučni nalaz je upućivao da se u abdomenu i Duglasovom prostoru nalaze veće količine slobodne tečnosti, čiji je sadržaj delom bio i veće gustine. Uterus u AVF dimenzija 60x44x41mm zajedno sa adneksama bio je rastegnut u maloj karlici zbog prisustva slobodne tečnosti. Creva su plivala u abdomenu.

 
     
 

Materijal i metod

Retrospektivno su analizirani protokoli za sistematske preglede, operacije i porođaje od 1995-2002. Praćeni su sledeći parametri: broj sistematskih pregleda, ginekoloških operacija, konizacija nožem, serklaža, porođaja i carskih rezova, kao i godište, paritet, HP dijagnoza posle konizacije nožem, način završetka porođaja, telesna masa i dužina ploda i Apgar skor deteta. Obrađene su 4 pacijentkinje koje su se porađale posle konizacije zbog karcinoma grlića materice.

  
     
   
  Slika 1. Materica i adnekse “plivaju” u maloj karlici usled prisustva slobodne tečnosti u njoj i Duglaso-vom prostoru. Slika 2. U maloj karlici prisutne hiperehogene formacije (prisutna je delom sveža, delom
koagulisana krv).		  
       
   
  Slika 3. Koagulisani sadržaj krvi
(hiperehogena formacija nejasnih granica) iza uterusa (retrouterino)		 Slika 4. Crevne vijuge “plivaju” u trbuhu usled izliva slobodne tečnosti – sveže krvi  
     
  Krvni pritisak je bio snižen, puls ubrzan i slabo punjen, akcija srca ubrzana. Koža pacijentkinje je bila orošena znojem. Pacijentkinja je bila bleda, slabo prokrvljenih sluznica, suvog i obloženog jezika, ušiljenog nosa. Žalila se na opštu slabost i vrtoglavicu.
Zbog navedenih nalaza pristupilo se operativnom lečenju pacijentkinje. Posle preoperativne pripreme, 04.05.03.god., urađena je laparotomija suprapubica transverza sec. Pfannenstiel. Salpingectomia lat. Dex (redni broj operacionog protokola 121). Otvaranjem trbuha konstatovalo se prisustvo delom sveže, delom koagulisane krvi, najviše pozadi materice i prema Duglasovom prostoru – hematocela retrouterina. Desna tuba uterina je bila uvećana, njen lumen je proširen a zid zategnut i hiperemičan. Seroza desne tube pokrivena je fibrinoznim eksudatom. Posle klemovanja mezosalpinksa i odstranjivanja desne tube celom dužinom iznad peana, izvrši se korektna hemostaza i peritonizacija patrljka lig. Rotundumom. U lumenu tube presecanjem naišli smo na krvni koagulum, jer je došlo do izbacivanja sadržaja trudnoće u trbušnu duplju - abortus tubarius. Odstranjena desna tuba poslata je na PH nalaz koji je potvrdio tubarnu trudnoću (broj pregleda 17762-30 od 24.05.2003. prof. dr V. Katić).		  
     
 
Slika 5. Slika 6. Slika 7.
 
     
  Slike 5, 6 i 7. Graviditas tubaria lat. dex. Tuba uterina je uvećana. Njen lumen je proširen a zid zategnut, istanjen i hiperemičan, jer je u njoj bila implantirana trudnoća koja se razvijala. Seroza tube je pokrivena fibrinoznim eksudatom. Uzdužni presek desne tube uterine u kojoj se nalazi koagulisana krv, jer je došlo do abortusa tube tj. izbacivanja ploda u trbušnu šupljinu.
Posle čišćenja trbuha od krvi i ispiranja fiziološkim rastvorom, stavljen je dren u Duglasov prostor i trbuh je zatvoren po slojevima. Pacijentkinja je tretirana složenim rastvorima (sol. Hartman, sol. Ringer, sol. Haemacel) sol. Dextroza 5% i primila je 7 jedinica “0”+ krvi. Od antibiotika je dat Longacef 2g na 24h i sol. Orvagyl 500 na 8h tokom 6 dana. Rana je zarasla per primam internationem. Postoperativni tok je protekao uredno.		  
     
 

Diskusija

Diferencijalnodijagnostički dolazi u obzir: početni pobačaj kod intrauterine trudnoće, hidrosalpinks, tumor adneksa zapaljenjske prirode, periapendikularni apsces i torkvirana cista.
Učestalost ektopične trudnoće kreće se od 0,25% do 1% od svih trudnoća, a njena učestalost se povećava i do 95% svih ektopičnih trudnoća, lociranih u tubi uterini. 81% tubarnih trudnoća ima ampularnu lokalizaciju.
Langer i saradnici i Hughes navode da je mortalitet majke u tubarnoj trudnoći oko 0,1%, a mortalitet fetusa skoro 100%. Manje od 50% žena koje su operisane zbog tubarne trudnoće su u stanju da ponovo zatrudne, a mnoge ponovo razvijaju tubarnu trudnođu u kontralateralnoj tubi, procenat je od 3-5%.
Oko 10% svih smrtnih slučajeva majke dešava se zbog ektopične trudnoće i ima sve veći značaj za brzu dijagnostiku i pravovremeno lečenje.

  
     
 

Zaključak

Dijagnoza se postavlja: anamnezom, fizikalnim pregledom, kuldocentezom, testovima za dokazi-vanje trudnoće (β-HCG), ultrazvukom, laparosko-pijom i eksplorativnom kiretažom.
Lečenje tubarne trudnoće može biti hirurško, vrši se salpingektomija, ili konzervativno kod mlađih žena koje nisu rađale. Konzervativne hirurške procedure su: fimbrijalna ekspresija, linearna salpingotomija, sedimentalna resekcija i laparoskopska aspiracija. Postoje nehirurški pristupi u lečenju ili spontana resorpcija ektopičnih gestacija-ekspektativni pristup. Primenjuje se lečenje metotreksatom i prostaglandinima.
Salpingektomija i toaleta trbušne duplje predstavljaju prvu i osnovnu meru u zaustavljanju krvavljenja i borbi sa teškim šokom.
Kombinacija ultrazvuka, β-HCG-a i laparoskopije dovela je do porasta ranog dijagnostikovanja ektopične trudnoće, koja potencijalno može ugroziti život pacijentkinje, pa pristup mora biti krajnje ozbiljan pri postojanju najmanjih indicija za ovo teško stanje.

  
     
 

Literatura

  1. Brenner PF, Roy S, Mishell DR. Jr. Ectopic pregnancy, A study of 300 consecutive surgically treated cases. JAMA 1980;243-673.
  2. De Cherney AH, Jones EE. Ectopic Pregnancy. Clinical Obstetrics and Gynecology 1985;28:365-74.
  3. De Crespigny LC. Demonstration of ectopic pregnancy by transvaginal ultrasound.Br J Obstet Gynaecol 1988;95:1253-6.
  4. Dinulović D. Opstetricija. Beograd 1996;703-21.
  5. Grljušić V, Biljan M. Začeće izvan materice. U: Ginekologija i perinatologija. Kurjak A. i sar. Naprijed Zagreb 1989.
  6. Langer MD, Bukovsky I, Herman A. Conservative surgery for tubal pregnancy. Fertil Steril1982;38:427-30.
  7. Nyberg DA, Laing FC, Filly RA, et al. Ectopic pregnancy: diagnosis by sonography correlated with quantitative hCG levels. J Ultrasound Med 1987;6:145-50.
  8. Rempen A. Vaginal sonography in ectopic pregnancy: a prospective evaluation. J Ultrasound Med 1988;7:381-7.
  9. Scott JR. Ectopic pregnancy. In:Danforth's Obstetrics and Gynecology, 6th edition, Scott JR, Di Saia PJ, Hammond CB, Spellacy WN. JB Lippincot Company Philadelphia 1990.
  10. Weckstein IN, Boucher AR, Tucker I, Gibson D,Rettenmaier MA. Accuratediagnosis of early ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1985;63:393-8.
  11. Nyberg DA, Hughes M, Lack LA, et al. Extrauterine findings of ectopic pregnancy at transvaginal US: importance of echoic fluid. Radiology 1991; 178: 823-6.
  
     
  Adresa autora:
Boban Stanojević
Save Cvetkovića 4, 35000 Jagodina,
Tel: (035) 242-801
e-mail: rasad@ptt.yu		  
     
  Rad primljen: 10.10.2003.
Rad prihvaćen: 19.02.2004.
Elektronska verzija objavljena: 14.05.2004..		  
                 
[ Home ] [ Gore/Up ][ <<< ] [ >>> ]
Infotrend Crea(c)tive Design Revised: 20 May 2009