Diferencijalna dijagnoza i terapija Hashimotovog tiroiditisa

Aleksandar Aleksić, Željka Aleksić
Zdravstveni centar Zaječar, Služba za nuklearnu medicinu

UVOD

Definicija, incidenca, etiopatogeneza. Prototip autoimunskog tiroiditisa, limfomatoznu strumu ili Hashimotov tiroiditis prvi je opisao Hashimoto 1912. U originalnom izveštaju on opisuje 4 bolesnice sa strumom i karakterističnim histološkim nalazom difuzne limfocitne infiltracije, atrofije parenhimskih ćelija i fibroze sa eozinofilnim promenama u pojedinim parenhimskim ćelijama.
Incidenca se ocenjuje na oko 70 slučajeva na 100.000 stanovnika opšte populacije godišnje. Prevalenca se ocenjuje na 3-4% svih stanovnika. Bolest je 4-20 puta češća u žena i u njih se poremećaj otkriva najčešće u 4 i 5 deceniji života. Bolest je češća u krajevima bogatim jodom. Smatra se da je ova bolest najčešći razlog hipotireoidizma. Porodična agregacija je poznata i predstavlja jednu od potvrda genetske transmisije obeležja (jednog ili više) odgovornog za pojavu ili razvoj oboljenja.
Ova bolest spada u tipične organ specifične autoimunske bolesti, jer se odlikuje pojavom ćelijskog autoimuniteta u štitnoj žlezdi i pojavom autoantitela prema tiroidnoj peroksidazi (TPOAb), odnosno tiroidnom mikrozomskom antigenu (McAb), tireoglobulinu (TgAb) i antitelima prema TSH receptorima na membrani tireocita (TRAb), koja mogu biti blokirajuća i aktivirajuća.
Upadljiva povezanost ove bolesti sa drugim autoimunim bolestima kao što su diabetes melitus, Addison-ova bolest, myastenia gravis, lupus erythematodes, perniciozna anemija, reumatoidni artritis, idiopatska trombocitopenija, predstavlja dalju potvrdu da je bolest sekundarna posledica autoimunske
reakcije (1, 2).
Ova bolest predstavlja jednu u trijadi autoimunih tiroidnih bolesti koja uključuje i Graves-ovu bolest i primarnu tiroidnu atrofiju (hronični limfocitni atrofični tiroiditis) (1-3).
Hronični limfocitni tiroiditis nastaje kao rezultat humoralne i celularne autoimune tiroidne disfunkcije i destrukcije. Hashimoto tiroiditis, kao i ostale organ specifične endokrinopatije, posledica je specifičnog genetskog defekta u imunoregulaciji. Ovaj defekt se izražava kvalitativnim i kvantitativnim poremećajem organ specifičnog klona supresorskih (CD8+) T limfocita, a on omogućava da spontano mutiran klon helper T limfocita (CD4+) usmeren prema tiroidnom tkivu preživi. Supresorski T limfociti u normalnim okolnostima sprečavaju razvoj autoreaktivnih klonova T helper limfocita i time ih sprečavaju da reaguju sa komplementarnim antigenima tiroidee. Pošto u ovom slučaju imamo genski defekt u imunoregulaciji u vezi sa T supresorskim limfocitima, njihov defekt omogućava preživljavanje autoreaktivnih T helper limfocita, koji reaguju sa komplementarnim antigenima na površini tiroidne ćelije uspostavljajući lokalni i lokalizovani ćelijski imuni odgovor. Posledica reakcije sa komplementarnim antigenima je aktivacija B ćelija, koje stvaraju odgovarajuća autoantitela (4, 5).

Reakcija ne zahteva bilo kakvu antigenu alteraciju već samo prisusustvo antigena i ekspresiju HLA DR antigena, bilo na površini ćelije ili posredstvom antigen prezentujućih ćelija.

U autoimunom tiroiditisu opisana su antitela prema mnogobrojnim antigenima, kao i imuni kompleksi i asocijacije sa limfocitima u antitelo zavisnoj citotoksičnosti (makrofagi i ćelije ubice). Antitela prema TPO, TgAb, TRAb mogu biti blokirajuća i aktivirajuća (1, 5-8).

TgAb pripadaju svim klasama imunoglobulina, ali su to najčešće IgG imunoglobulini. Ne fiksiraju komplement i pokazuju vrsnu (species) specifičnost. Mogu se ponekad naći i u zdravih osoba. Njihov titar je klasično povišen u Hashimoto tiroiditisu, Graves-ovoj bolesti, u subakutnom tiroiditisu (manji titar) i u nekih tumora takođe u manjem titru. U Hashimotovom tiroiditisu TgAb se nalaze povišena u oko 70% pacijenata kao i umereno povećanje tireoglobulina (1, 9).

TPOAb se lokalizuju imunoflorescencijom na apikalnom polu folikulskih ćelija. Ova antitela fiksiraju komplement i imaju sposobnost indukcije citotoksičnih promena. Histološke lezije i titarovih antitela pokazuju dobru korelaciju. Ova antitela se nalaze u više od 90% pacijenata sa Hashimotovim tiroiditisom. Mogu se naći i u bolesnika sa idiopatskim miksedemom, kao i u bolesnika sa Graves-ovom bolešću, kao i u bolesnika sa nekim tumorima, ali u nižem titru.

Antitela na TSH receptore mogu biti blokirajuća i aktivirajuća, te u zavisnosti od njihove prevage možemo imati sliku hipo ili hipertireoidizma (1).

Genetski aspekti autoimunskog tiroiditisa - postoji veća incidenca od slučajne pojave auto-imunskog tiroiditisa u krvnih srodnika. Opisani su homozigotni blizanci od kojih je jedan imao Graves-ovu bolest a drugi Hashimoto tiroiditis. Veća od slučajne je i incidenca drugih organ specifičnih autoimunih bolesti udruženih sa autoimunim tiroidnim bolestima. Osobe sa Hashimotovim tiroiditisom pokazuju veću učestalost HLA DR5 antigena MHC klase II. Postoji veća učestalost Graves-ove bolesti u nosilaca HLA B8 MHC klase I i HLA DR3 MHC klase II. Pacijenti sa atrofijskim tiroiditisom imaju veću učestalost HLA DR3. Međutim većina obolelih nema navedeni marker. Ocenjuje se da je verovatnoća za pojavu bolesti 5 puta veća u osoba koje imaju neki od HLA markera nego u osoba koje ih nemaju. To znači da nema specifičnog gena osetljivosti, ali da odgovarajuća kombinacija po tipu poremećaja ravnoteže veze može da uveća rizik za razvoj imunske disregulacije i pojavu bolesti. Ovo nas navodi na zaključak da je pojava ove bolesti poligena i multifaktorska (11, 12).

Uticaj funkcionog stanja tiroidne žlezde na ekspresiju autoimunskih fenomena - uticaj tiroidnih hormona i TSH na ekspresiju tiroidnog autoimuniteta ostaje nedovoljno jasan. Titar TRAb opada kod uvođenja terapije l tiroksinom i ponovo raste po ukidanju l tiroksina. Takođe se i titar TPOAb, ponaša na sličan način. Paralelno nalazi se pozitivna korelacija između nivoa TSH i titra TRAb i TPOAb. Tiroksin i T3 mogu da deluju neposredno na B limfocite, koji produkuju antitela prema TSH receptoru. Dokazi ovakvog delovanja nisu definitivno sakupljeni. Druga mogućnost je da tiroksin modifikuje aktivnost enzima koji stimulišu sintezu fosfolipida membrane i na taj način smanjuje produkciju antigena. Tiroidna žlezda sadrži tiroidne receptore, što znači da je i ona sama ciljni organ za svoje hormone, čime se objašnjava modifikacija produkcije antigena na plazma membrani tirocita. Posle duže terapije tiroidnim hormonima, zabeleženi su slučajevi potpunog oporavka osoba sa Hashimoto tiroiditisom, u kojih je došlo do potpune restitucije tiroidne funkcije.

Uloga joda u indukciji hroničnog limfocitnog tiroiditisa - veća učestalost ove bolesti poslednjih decenija objašnjava se bar delom povećanim unosom joda hranom. Mehanizam kojim jod utiče na veću incidencu tiroiditisa nije jasan, ali je poznato da je Hashimoto tiroiditis osetljiv na primenu jodnih preparata. Jedno od tumačenja oslanja se na ovo opažanje i pretpostavlja se da dodatkom joda latentni tiroiditis samo ubrzava svoj razvoj i demaskira se (1, 2).

Priroda oštećenja tiroidnog tkiva u Hashimoto tiroiditisu - destrukcija tiroidnih ćelija (tireocita) je uobičajena pojava u ovoj bolesti. Mehanizam oštećenja obuhvata tri puta:

• Antitela prema konstituentima ćelijske membrane mogu da privuku nespecifične prirodne ubice (NK) ćelije sa posledičnim antitelo zavisnim citotoksičnim oštećenjima.
• Kompleks Ag-At na ćelijskoj membrani može da aktivira komplement i da dovede do oštećenja ćelije klasičnim zapaljenskim mehanizmom koji koristi komplement.
• Specifično senzibilisani T limfociti reaguju sa komplementarnim antigenom na površini ćelije i neposredno izazivaju citolizu.

Imunoglobulini sa osobenostima antitela prema TSH receptoru imaju posebno mesto u patogenezi kliničkih pojava kod ove bolesti. Dominantna klasa ovih antitela ima blokirajuće osobenosti za razliku od TRAb u Graves-ovom hipertiroidizmu. Hipofunkcija tiroidne žlezde u ranijoj fazi bolesti, kada nije došlo do destrukcije epitela, može se pripisati dejstvu blokirajućih antitela. Raznovrsnost kliničke slike (hipo i hipertiroidizam) i mogućnost promene prirode bolesti upravo se pripisuje ovim imunoglobulinima. Kada se ovakva udruženost prepozna, u nekim izveštajima se koristi izraz "Hashiotoxicosis".

Patohistološke promene - u klasičnom ispoljavanju žlezda je simetrično uvećana 2-4 puta. Uvećanje je difuzno i zahvata oba lobusa, istmus i piramidni lobus. Kapsula žlezde je glatka i ne pokazuje promene. Histološka slika odlikuje se zapaljenjskim infiltratima sa područjima folikulskih hiperplazija i visokih kolumnarnih ćelija, uz različit, često i oskudan, sadržaj koloida. Folikulske ćelije mogu biti raspoređene u vidu masa sa vakuolizovanom izrazito eozinofilnom citoplazmom i masom eozinofilnih inkluzija koje odgovaraju mitohondrijama (Askanazy-eve ili Hurtle-ove ćelije). Limfocitna infiltracija je obimna, često sa stvaranjem germinalnih centara i velikim brojem plazmocita. U pojedinim varijantama postoji upadljiva fibroza, tako da se i makroskopski izgled žlezde razlikuje od tvrdih, malih žlezda do velikih, sočnih struma. U pojedinim varijantama epitel pokazuje izraženu oksifiliju skoro svih tirocita. Stepen fibroze je različit, tako da u nekim slučajevima fibroza može biti dominantna dok je limfocitna infiltracija samo blago naznačena. Ovaj oblik se izdvaja u posebnu kategoriju fibroznog tiroiditisa. U atrofičnim oblicima žlezdani parenhim je jako redukovan. Razlikovanje fokalnog limfocitnog tiroiditisa od netoksične tiroidne strume, koja može pokazivati izvestan stepen limfocitne infiltracije, nekada je teško.

KLINIČKA SLIKA

Struma je najistaknutija klinička karakteristika Hashimotovog tiroiditisa (HT), obično raste postepeno, ali u izvesnim slučajevima može imati i brzi rast, kada je praćena bolom i osetljivošću i može ličiti na subakutni tiroiditis. Struma je obično umerene veličine, čvrste konzistencije i pokretna pri gutanju. Površina joj je glatka ili neravna, ali nema jasno definisanih nodusa. Oba lobusa su uvećana. Može biti prisutno i uvećanje regionalnih limfnih čvorova ali nije često. Struma sa vremenom ili ostaje iste veličine ili se postepeno povećava ako se ne leči. Klinički znaci se obično razvijaju tokom nekoliko godina kod pacijenata koji su eutireoidni pri prvom pregledu (1-4).
Pacijent zapaža zadebljanje u prednjoj loži vrata ili ima nelagodnost kod gutanja ili okretanja glave. Često je pacijent bez simptoma, a struma se otkriva slučajno. Česte su tegobe po tipu malaksalosti i zamorljivosti i većina tih tegoba liči na pojave u hipotireoidizmu. Ređe su manifestacije slične u pojavama u hipertireoidizmu kada je u pitanju koegzistencija oba stanja. Klinički simptomi i znaci hipotireoze kod HT isti su kao i kod drugih uzroka hipotireoidizma i obuhvataju suvu kožu, nepodnošenje hladnoće, promuklost, dobijanje u težini, zatvor, smanjeno znojenje, parestezije, gubitak kose, slabost i zamor, usporenost, grubu kožu i kosu, hladnu kožu, periorbitalne otoke, bradikardiju.
Zbog udružene pojave autoimunih oboljenja različitih organa i sistema, klinička slika u HT može biti izmenjena nekim znacima koji potiču od koegzistentnog stanja (perniciozne anemije, Adisonove bolesti, dijabetesa melitusa, reumatoidnog artritisa).

DIJAGNOZA

Imajući u vidu sve veću učestalost HT i prirodnu istoriju nelečenog oboljenja, može se reći da difuzna struma u odrasle osobe izvan endemskog područja skoro obavezno znači HT.
Dijagnoza HT se potvrđuje nalazom antitiroidnih antitela u serumu obično u visokom titru. Antimikrozomska (TPOAb) peroksidazna antitela se češće otkrivaju i u višem titru nego TgAb. Skoro svi pacijenti pokazuju povišene titre TgAb ili TPOAb, ili oba. Kod adolescenata, međutim, prisustvo niskih titara antitela ne mora isključiti dijagnozu HT. U ovom slučaju je potrebna aspiraciona biopsija radi potvrde dijagnoze. (3, 4, 12-14).
Nalaz autoantitela nije isključivo vezan za tiroiditis, jer se ona mogu naći i u mnogim drugim tiroidnim oboljenjima, pa čak i u zdravih osoba, te se može reći da nema specifičnog laboratorijskog testa za dokaz HT. Opisani su čak slučajevi histološki dokazanog HT u kojih je titar autoantitela bio nizak ili potpuno negativan. U kasnijem toku bolesti, u atrofijskoj fazi kada je klinički prisutan hipotireoidizam, titar autoantitela opada i ona se mogu sasvim izgubiti. U slučaju koegzistencije HT i Graves-ove bolesti mogu se naći i antitela prema TSH receptoru, i to, ako dominira slika hipertiroidizma, dominantan je TRAb, dok je u domina-ntnom tiroiditisu tipa Hashimoto pretežno povišen TBII (imunoglobulin koji blokira vezivanje TSH, TSH binding, inhibitory immunoglobuline (10, 11).
Ostali nespecifični labaratorijski nalazi uključuju brzinu sedimentacije, koja je obično povećana (ali nikada kao u subakutnom tiroiditisu), porast gama globulinske frakcije i fibrinogena u plazmi kao dokaza hroničnog zapaljenskog procesa.
Nivo tiroidnih hormona i TSH zavisi od stadijuma bolesti. U prvim fazama bolesti postoji povišen TSH i normalne koncentracije T4 i T3, kada je i test fiksacije radio joda obično povišen. U početku, kada je struma veća, obično se nalazi porast obima fiksacije u ranom periodu, do tri sata po davanju markera. Zbog ozleda tiroidnog epitela, preuzi-manje joda nije praćeno daljim mataboličkim stadijumima tako da on napušta žlezdu brže nego normalno. Obim fiksacije nakon 24 h je obično niži od normalnih vrednosti. U kasnijim fazama bolesti (atrofijsaka faza) obim fiksacije opada, tako da u hipotireoidnoj fazi pokazuje vrednosti kao u hipotireoidizmu bilo kog porekla. U početnim fazama bolesti pacijent je eumetaboličan, ukazujući na to da je odgovor žlezde na TSH adekvatan i kompenzuje abnormalnosti u biosintezi tiroidnih hormona uzrokovanih oboljenjem. S vremenom, sposobnost tiroidee da odgovori na TSH se smanjuje a nivo T4 i fiksacija radiojoda progresivno padaju. U fazi smanjene tiroidne rezerve ili subkliničke hipotireoze TSH je jako povišen a T3 normalan. Konačno, i T3 se smanjuje ispod normalnih vrednosti i javljaju se znaci hipotireoze (3, 4, 5).
Scintigrafski nalaz u početku oboljenja pokazuje uvećanje žlezde sa relativno ravnomernim vezivanjem. U kasnijim fazama zapaža se karakteristična neujednačena raspodela markera u parenhimu, koja daje mrljast izgled, sa poljima normalnog i oslabljenog vezivanja. Kada se razvije atrofija parenhima, vezivanje markera postaje sve slabije (6-9).
Ultrazvučni nalaz otkriva postojanje strume bez posebnih karakteristika u krvotoku žlezde. Upadljiva nodularnost nije karakteristika HT i, ako se nađe takav nalaz treba misliti na degeneraciju proste strume ili druge razloge za pojavu nodusa (10-13).
Aspiraciona biopsija nema više veliki značaj u dijagnozi, sem u slučajevima HT kod adolescenata kod kojih titar autoantitela može biti nizak (14).
Vrednost biopsije tankom iglom različito je ocenjena u pojedinim serijama, postoje izveštaji da je od izuzetnog značaja, ali i oni koji ističu da je neupotrebljiva za dijagnozu HT. Za sada nema definitivnog stava o vrednosti ovog postupka .
Otvorena biopsija žlezde se retko primenjuje, sem u slučajevima sumnje na malignitet. Ako se kao kriterijum uzme povišen titar TPOAb, HT se može utvrditi u više od 30% bolesnika sa nodusom u tiroidnoj žlezdi. Ukoliko se prilikom aspiracione biopsije tankom iglom nađe veća količina Hurthle-ovih ćelija, diferencijalna dijagnoza prema neoplazmi postaje ozbiljan problem i mora se rešiti nalazom biopsije (12, 13).

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Razlikovanje HT od difuzne netoksične strume je klinički često teško, mada je struma kod difuzne netoksične strume mekša nego kod HT. Kod adolescenata je čak i teže razlikovati ova dva stanja jer, kao što je već rečeno, HT u ovom uzrastu ne mora biti praćen visokim titrima antitireoidnih antitela. U tom slučaju bi bilo neophodno utvrditi dijagnozu aspiracionom biopsijom.
Netoksičnu multinodoznu strumu od HT razlikuje prisustvo dobro definisanih nodusa.
Kada se radi o differencijalnoj dijagnozi (DDG) HT i tiroidnog karcinoma, ona se ponekad može postaviti i klinički. Struma koja je sedište tiroidnog karcinoma, obično je nodozna, tvrda i može biti fiksirana za okolne strukture. Kompresija nervusa rekurensa sa sledstvenom promuklošću je praktično patognomonična za tiroidni karcinom (TK). Podatak o skorašnjem povećanju strume je češći kod TK nego kod HT. Uvećanje regionalnih limfnih čvorova je uobičajeno za TK, a neuobičajeno kod HT. Konačno kod TK scintigrafija tiroidee može otkriti izolovana nefunkcionalna polja, dok je kod HT aktivnost obično prisutna u celoj žlezdi.
DDG prema difuznoj netoksičnoj strumi olakšana je odsustvom ili niskim titrom TPOAb, u ovom obliku strume (1-6).

POSEBNI ASPEKTI

Hashimoto tiroiditis i tiroidni karcinom. Mada neke studije ukazuju na povećanu prevalencu tiroidnog karcinoma kod pacijenata sa HT, druga istraživanja ne pokazuju ovu udruženost. Prisustvo koegzistentnog HT je čak povoljan prognostički činilac kod pacijenata sa papilarnim karcinomom .
HT je glavni faktor rizika za tiroidni limfom (5-10).
Jedna od hipoteza je da maligna neoplazma dolazi od proliferativnog epitela pod dejstvom TSH, a, kao što je ranije rečeno, jedna od histopatoloških osobenosti HT jeste hiperplazija tireocita. Neki autori opisuju prelazne zone proliferišućeg epitela između područja HT i nesumnjivo neoplastičnog tkiva. Zbog toga postoji i decidirano stanovište da je HT premaligno stanje.
Koegzistencija karcinoma tiroidne žlezde i HT u literaturi kreće se manje od 1-23% u zavisnosti od grupa ispitanika terapijskih postupaka i dijagnoznih procedura. Zanimljivo je da skoro nema razlike u incidenci malignoma i HT u osoba sa i bez anamneze i radijacije vrata.

TERAPIJA

Kod mnogih pacijenata nije potrebno lečenje, jer je struma mala a bolest asimptomatska. Kod ostalih lečenje tiroidnim hormonima je usmereno ka smanjenju strume ili otklanjanju hipotireoze ili oboje. Pune doze tiroidnih hormona trebalo bi dati kada se razvije hipotireoza ili kada se dokaže subklinička hipotireoza (1-5).
Terapija se sprovodi l-tiroksinom u početnoj dozi 75-100 mcg dnevno. Kod starijih pacijenata inicijalna doza bi trebalo da bude manja od 50 mcg dnevno, jer postoji mali rizik za precipitaciju angine, aritmije ili srčane slabosti, a ukoliko se zna da pacijent ima ishemičnu bolest srca ili aritmije, početna doza bi trebnalo da bude 25 mcg dnevno, peroralno jednokratno. Poboljšanje hipotireoze (srčane frekfence i diureze) dešava se unutar jedne do dve nedelje, a odgovarajuće vreme za prvu kontrolu je 4-6 nedelja. Pre toga ne bi trebalo povećavati dozu, jer za ovo vreme pojedinačna oralna doza postaje potpuno delotvorna. Najveći broj simptoma i znaka hipotireoze nestaje unutar jednog do dva meseca, mada neke neurofiziološke i biohemijske abnormalnosti mogu zaostajati i 4-6 meseci. Procena adekvatnosti doze bazira se na kliničkom odgovoru i koncentraciji TSH, a vrši se obično u šestomesečnim intervalima. Cilj lečenja je da se postigne dobro stanje i normalizuje koncentracija TSH (0.3-3 mU/L). Nedovoljna doza može biti udružena sa hiperholesteronemijom a prekomerna doza sa smanjenom gustinom kosti. Međutim, nema dokaza povećanog rizika od ishemične KVS bolesti kod pacijenata lečenih nedovoljnim dozama ili učestalijim prelomima kod onih koji dobijaju veće doze od potrebnih. Prema tome, pošto su ovi rizici u velikoj meri hipotetički, dozu ne bi trebalo menjati samo zbog toga što pacijent ima lako abnormalnu serumsku koncentraciju TSH u trenutku kontrolnog pregleda.
Nešto niže doze su obično potrebne kod starijih, jer imaju sporiji klirens T4. Trudnice i gojazni pacijen-ti mogu zahtevati veće doze. Pacijenti sa intestinalnim poremećajima i oni koji uzimaju razne lekove koji vezuju T4 u GIT-u takođe mogu zahtevati veće doze zbog smanjene apsorpcije, a takođe i mlađi pacijenti i oni koji uzimaju fenitoin, karbamazepin, rifampicin, jer oni ubrzavaju klirens.
Pacijenti koji ne mogu uzimati T4 oralno, zbog bolesti ili operacije, ne moraju ga uzimati 5-7 dana. Ukoliko je oralno uzimanje lekova potpuno nemoguće, trebalo bi I.V. dati 50-75% uobičajene doze T4 dnevno (4-8).
Postoje dva osnovna gledišta u terapiji HT. Prvo zauzima stav obavezne hirurške intervencije širokog obima zbog povećanog rizika od razvoja maligniteta u HT. Drugo gledište je takvo da se u njemu smatra da rizik od maligniteta nije u toj meri povećan, da bi se preduzela hiruška intervencija, te da je dovoljna supstituciona terapija i redovno praćenje pacijenta. Postoje izveštaji koji podržavaju stanovište da kod malih struma koje su asimpto-matske nije potrebna nikakva terapija, mada je ovakvo gledište preteran liberalizam. Po iskustvu autora, uvođenje terapije tiroksinom dovodi do ublažavanja zapaljenskih i imunoloških manifestacija, što se klinički ogleda razmekšanjem žlezde. Suprotno, ako se terapija ne uvede, dolazi do povećanja strume sa kasnijom atrofijom i razvojem hipotireoidizma. Ukoliko je struma izraženija, sa pratećim kompresivnim sindromom, supstitucija je još opravdanija, kada se preporučuje da nivo TSH bude suprimovan do bazalnih vrednosti (13).
Primena 150-200mcg L-tiroksina dnevno obično je dovoljna da se postigne željeni efekat. Lek se daje peroralno u jednoj dozi, pri čemu se mora voditi računa o dozi u starijih osoba i srčanih bolesnika (4).
Ukoliko postoji sumnja na koegzistencionalni adrenalitis, supstitucija tiroksinom se ne sme započeti pre postavljanja dijagnoze Addison-ove bolesti i adekvatne supstitucije steroidima.
U slučaju istovremenog postojanja hipertiroidizma (Hashitoxicosis) prvenstveno se leči hipertireoidizam. Strumektomija i primena radioaktivnog joda u ovim slučajevima znatno je češće praćena hipotireoidizmom.
U osnovi ukoliko postoji solitarni nodus sa sumnjivim ili suspektnim nalazom citologije ili uz nesposobnost regresije kod supresije TSH, kao i u koliko postoji i neki faktor rizika kao što je iradijacija vrata razlozi za operaciju su opravdaniji. Operacija izbora je lobektomija sa očuvanjem paratireoidnih žlezda in situ ili autotransplantacijom u sternokleidomastoidni mišić. Ako se ex tempore dokaže malignitet pristupa se totalnoj tireoidektomiji, a ako se ne dokaže malignitet, a postoji visok stepen sumnje može se prvobitna parcijalna resekcija upotpuniti naknadnim operativnim zahvatom ukoliko definitivni preparati pokažu malignu prirodu (10-13).

ZAKLJUČAK

Hronični limfocitni tiroiditis (autoimuni tiroiditis, Hashimoto tiroiditis) je relativno česta bolest koja češće pogađa žene i koja je najčešći uzrok hipotireoze sa strumom u područjima sa dovoljnom snabdevenošću jodom. Primetan je porast incidence ovog oboljenja. Oboljenje u prvim fazama pojave i razvoja ne mora menjati tiroidni status, ali uobičajeni tok je da tokom godina dolazi do hipotiroidnog stanja. Opisani su i slučajevi pojave manifestacija Graves-ove bolesti (hipertireoza, endokrina oftalmopatija). Oboljenje po razvoju hipotiroidnog stanja zahteva doživotnu supstitucionu terapiju tiroksinom.
Literaturni podaci u pogledu učestalosti HT i TK su kontraverzni, a objavljene incidence su od vrlo niskih (manje od 1%) do relativno visokih (23%). S obzirom na ovakvu mogućnost, kliničar mora biti oprezan u praćenju pacijenata sa HT u smislu ranog otkrivanja bilo kakvih znakova koji bi ukazali na tiroidnu neoplaziju.

LITERATURA

1. Manojlović Dragoljub, Bogić M., Bošković D.,Bulajić M., Čolović M., Đorđević P. i ost. Bolesti žlezda sa unutrašnjim lučenjem. U: Interna medicina. Bjeletić D. Ed. 1140-1158. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva Beograd, Beograd 1998.
2. Phelix P.Baxter J.and Frohman L.A. The thyroid. In Endocrinology and metabolism. Graw M.C. Ed.435-553.1995.
3. Trbojević B.Tiroidna žlezda. Čip štampa Beograd, 1994.
4. Wilson J.D.and Foster D.W. The tyroid gland. In Williams Textbook of Endocrinology. Saunders Ed. 350-487. Philadelphia 1992.
5. Clark O, Greenspan FS, Dunphy JE: Hashimoto-s thyroiditis and thyroid cancer: indication for operation. Am J Surg 1980;140:65.
6. De Groot Lj, Hoye K, Refetoff S: Serum antigenes and antybodies in the diagnosis of thyroid cancer. J Clin Endocrin Metab 1980;45:1220.
7. De Groot Lj, Quintans J: The causes of autoimune thyroid disease. Endocrin Rev 1989;10:537.
8. Dong RP, Kimura A, Ohkubo R, et al:HLA-A and DPBI loci confer susceptibility to Graves disease. Hum Immunol. 1992;35:165.
9. Doniach D, Bottazzo GF, Russel RCG: Goitrous autoimmune thyroiditis (Hashimoto desease). Clin Endocrinol Metab 1979;8:63.
10. Drexhage HA, Bottazzo GF, Bitemsky C:Thyroid growth blocking antibodies in primary mixoedema. Nature 1981;289:594.
11. Flynn SD, Hishiyama RH, Bigos ST: Autoimmune thyroid disease: immunological, pathological an clinical aspects. Crit Rev Clin Lab Sci 1988;26:43.
12. Hamburger JI: The various presentations of thyroiditis: Diagnostic considerations. Ann Intern Med 1986;104:219.
13. Pagi A, Caccavo D, Ferri GM, Prima Ma, Amoroso A: Anticardiolipin antibodies in autoimmune thyroid disease. Clin Endocrinol 1994;40:329.
14. Riddervold F: Natural course of inermittent chronic autoimmune thyroiditis. Acta Endocrinol 1983;102:46.