Glasilo Podružnice Srpskog lekarskog društva Zaječar

 Godina 2004     Volumen 29     Broj 2
[ Home ] [ Gore/Up ][ <<< ] [ >>> ]
UDK 616.441-006.5-056.7 ISSN 0350-2899, 29(2004) 2 p.109-112
 
Prikaz bolesnika

Prikaz familijarne ekspresije sporadične strume

Nebojša Paunković, Džejn Paunković, Vladimir Mitov
Zdravstveni centar Zaječar, Služba za nuklearnu medicinu

  
     
  Sažetak: Prikazali smo pojavu multinodozne eutireoidne strume u više članova jedne porodice. Od ukupno obrađene 22 osobe (dve u prvoj generaciji, šest u drugoj, 13 u trećoj i 1 za sada u četvrtoj), osam je ispoljilo strumozno promenjenu štitastu žlezdu. 3 člana druge generacije sa strumom ima 6 potomaka, od toga 4 sa strumom; 3 člana druge generacije bez strume, ima 7 potomaka i svi su bez strume. Od osam strumoznih bolesnika pet je operisano: najčešći PH nalaz je bio struma nodosa macrofolliculare – kod dvoje (majka i sin) je nađen u uvećanoj žlezdi i papilarni karcinom. Funkcionalnim testiranjem svih preoperativno obrađenih pacijenata sa strumom dokazano je eutireoidno stanje, a scintigrafski prezentirana polinodozna struma sa uglavnom hipofunkcionim nodusima. U planu je genetsko testiranje opisane familije.
Ključne reči: struma, polinodozna, familijarna pojava		  
     
     
  Polinodozna eutireoidna struma, može da se pojavi u više članova iste porodice. Nekada se radi o delovanju činilaca spoljašnje sredine – pri čemu nije bitno što su članovi u srodstvu, već što su zajedno izloženi pomenutim faktorima (endemska struma), dok je nekad u pitanju delovanje naslednih (hereditarnih) faktora (1). Endemska struma je najčešće izazvana nedostatkom joda (jod deficitna struma), dok je sporadična struma, ukoliko se javlja sa velikom učestalošću u bliskih srodnika, uslovljena naslednim činiocima (2). Budući da je naše genetičarsko iskustvo na ovom polju vrlo skromno, ograničićemo se za sada samo na prikaz ove pojave u jednoj familiji.
Pojavu strume smo pratili u porodici M. koja živi u K., manjem gradu na obali Dunava. Od “rodonačelnice” D. M., koja ima veću polinodoznu strumu, i njenog supruga N. M., koji je nema, prezentirana je ova porodica. Na šemi su navedeni svi članovi porodice, naznačeno je koji su sa strumom a koji bez nje, sa f, obeležene osobe ženskog a sa m, muškog pola, i naznačen broj kartona u registru (shema 1). U daljem tekstu su navedeni podaci iz našeg “tireoidnog registra” za svakog obolelog pojedinačno i ilustrovani nekim nalazima.

 		  
     
 

FAMILIJA M.

Ažurirano iz kartona 23.5.2004.
Crna (bold) slova kod osoba sa strumom, a standardna kod onih bez strume
Majka D., udata M., ima strumu (heteroanamneza od kćeri, nismo je pregledali) – živa je do danas.
Otac N. M., nema strumu (heteroanamneza od kćeri, nismo ga pregledali) – živ je do danas.
Kći B.: bez strume; ima dva sina – bez strume
Sin B. bez strume; ima sina i ćerku – bez strume
Sin R. bez strume; iz dva braka ima 3 ćerke i sina – bez strume.

  
     
   
  Shema 1. Prikaz porodice M.  
     
  Sin A. M. 1942. godište. Karton 208/5. Kod nas prvi put januara 1986. Po anamnezi ima gušu od 1965. Struma diff III + polynod. T4 100 nmol/l. TRAb negat. Uveden Vobenol zbog strume.
Operisan (subtotal bil) septembra 1986 (kod nas). PH: Struma nodosa macroffolicularis, partim necrotica, haemorrhagica et calcificata. Paraliza oba rekurensa.. Posle nekoliko meseci TSH preko 100 mU/l (uveden tiroksin). Dobro govori. Poslednja kontrola 1990, Vobenol 1, nema recidiv strume, dobro govori.		  
       
       
  Unuk I. M. (sin predhodnog A.M.) rođen 1968. Karton 1924/2. Lako uvećanje guše pred polazak u JNA (u toku služenja JNA, 1987 ispitivao štitastu žlezdu: scintigrafija b.o., fiksacija 131I 14/41%). Kod nas od 18.1.2001.: testiran: uvećana oba lobusa (struma II-III), nodus u istmusu. Scintigram: difuzno uvećana štitasta žlezda, polinodozno izmenjena
(slika 1). Uptake 131I (i.v.) nizak. Perhloratski test negativan. UTSH 0,6 mU/l; FT4 18,6 pmol/l; TgAb 1,0 U/l; pTRAb 7,6 U/l. Poslednja kontrola 23.2.2001.
Bez Th.
  Slika 1.
Scintigram (99mTc pertehnetat) štitaste žlezde		    
       
       
  Unuka V. M., udata P. (kći A.M. sestra prethodnog I.M.), rođena 1970. Karton 691/5. Kod nas 12.1.1987. Struma pronađena 1985 na sistematskom pregledu i dobila kapi joda. Lako uvećan desni lobus + nodus, veličine trešnje u istmusu.
Scintigram: nodus hipofunkcionalan u istmusu. Punkcija: 1 ml cistične tečnosti čokoladne boje; 1988 tri nodusa. Uveden tiroksin. 1990. operisana u Bgd. PH nema. Bez Th je. Kontrola kod nas 1991: nema strumu, eumetabolična. Poslednji scintigram 2001 (slika 4) – polonodosna struma sa nekoliko "mlakih" nodusa (slika 2). Za sada je bez Th.		  
  Slika 2.
Scintigram (99mTc pertehnetat) štitaste žlezde		    
     
  Kći V. M. (udata D.), 1948 godište. Karton 61/7. Kod nas prvi put februara 1976. Po anamnezi ima strumu od pre pet godina. Nodus levo, manja jabuka, desni lobus lako uvećan i čvršći. Scint. nodus hypo, fix 25/36.
Marta 1976. operisana u jednoj opštinskoj bolnici u našem regionu. Subtotalna thyr. sin. Otpusna Dg: Struma nodosa cystica – nema PH.
Maja 1976. dva manja nodusa desno.
April 1981. recidivni nodus levo, scint. hladan. Operisana u Beogradu. Nema u dokumentaciji PH ali ima konzilijarni izveštaj: St. post thyreoide-ctomiam pp Ca.
Dali smo ablativnu dozu I-131 (50 mCi). Operativno: radikalna disekcija vrata, hypopara-tireoidizam i paraliza oba recurensa. Od tada do danas bez recidiva strume. Uzima tiroksin, Vit D3 i Ca.		  
       
       
  Unuk R. D. (sin prethodne V.), rođen 1965. Karton 137/7. Kod nas od 30.10.1996. Anamneza: ima uvećanje guše od oko 1990. Struma diff III + nodus veličine jajeta u istmusu. Scintigram (3 mCi Tc 99m pertehnetat), štitnjača se skoro ne vidi, vide se pljuvačne žlezde. Pokušana registracija i i.v. aplikovanog sterilnog 131I – posle visoke "vaskularne faze", nema akumulacije u tireoidnom tkivu. 21.8.2000 Struma III + polynodosa. TSH 0,3 mU/l; FT4 11,7 pmol/l; FT3 5,9 pmol/l; pTRAb 4,3 U/l. Operisan 28.11.2000 (Bgd). PH "ex tempore": Adenoma colloides gl. thyreoideae. PH stalni: Desni lobus: Ca papillare (T3, Nx, Mx). Levi lobus: Ca papillare partim anaplasticum. Th: Tivoral 1,5 tbl od operacije. Poslednja kontrola 6. 3. 2003. Lokoregionalni status b.o.  
     
     
 
  • Unuk Lj. D. (sin V. brat prethodnog R. D.), nema strumu.
  
       
       
  Sin M. M. 1950 godište. Karton 214/5. Kod nas od 1981, prethodno operisan (u jednoj opštinskoj bolnici, 1976). Uvećana guša od 1970. Posle operacije recidiv strume. Reoperisan janura 1981 na Onkološkom institutu, Bgd. PH nema ni jedanput. Ima nekoliko postoperatvinih skenova. (slika 3 – scinti-gram od 1983: znatno uvećan levi lobus, funkcio-nalan). Na terapiji tiroksinom. Poslednja kontrola 1992.  
  Slika 3.
Scintigram (99mTc pertehnetat) štitaste žlezde		    
       
       
  Unuka M. M. (kći predhodnog M. M.) rođena 1973. Karton 1600/2. Kod nas od 26. 2. 1997. Klinički u oba režnja palpabilni nodusi, desno veći. 1998: TSH 2,1 mU/l. 2000 god, 12. 12. Nodusi scintigrafski »hladni« (slika 4). Od 12. 3. 2003 uveden LT4. Predloženu operaciju nije prihvatila.  
  Slika 4.
Scintigram (99mTc pertehnetat) štitaste žlezde		    
       
     
 
  • Praunuka A. M. (unuka M. M., kći prethodne M.), rođena 1996, nema strumu. (za sada)
  • Unuka Lj. M. (kći gornjeg M. M.). rođena 1977, nema strumu.
  
     
 

DISKUSIJA

Mada je opštepoznato da su tireoidne bolesti češće u nekim porodicama (posebno autoimune bolesti), genetski činioci nisu još uvek detaljno proučeni. Jednostavno, ne radi se o jednom genu niti jednoj genskoj determinanti. Često su u pitanju manje genske greške (polimorfizmi), najčešće vrlo različite. Ovo pogotovo važi za familijarno uslovljenu pojavu sporadične (neendemske) polinodozne strume. Nađene su mutacije kodona 727 na genu za receptor za TSH, doduše kod multinodozne toksične strume (3), ali postoje izveštaji o povezanosti pojave multinodozne (eutireoidne) familijarne strume sa MNG lokusima (Multi Nodular Goiter) na hromozomu 14q (4). Nedavno su analizirane pojave multinodozne netoksične strume u jednoj italijanskoj porodici (u 10 članova u tri generacije) kao i u jednoj kanadskoj porodici, gde je bilo afektovano čak 18 članova (2). U ovom radu mi smo se samo ograničili na deskripciju, bez ambicije da ulazimo u suštinu mehanizama.
Nesumnjivo je interesantna pojava raznih vidova strume u porodici M. Od «majke» porodice (D.M.), u narednoj generaciji bilo je tri potomka sa strumom i tri bez nje. Sve troje bez strume ima potomstvo bez strume (za sada). Od druga tri potomka iz iste generacije koji imaju strumu, rođeno je još šestoro, od toga 4 sa strumom. Jedno od njih već ima i svoje dete, za sada bez strume. Ovakav način nasleđivanja ukazuje na verovatnoću autosomno dominantnog po Mendelu (1).
Pored nesumnjive hereditarnosti, ni kod jednog člana se struma nije ispoljila na rođenju, (tj. nije kongenitalna), već se obično javljala oko 20. godine života. Mada svi ovi tireoidni bolesnici nisu kod nas registrovani u istoj fazi bolesti ili lečenja (neke smo videli pre, neke posle operacije, neki nisu operisani), ipak, praktično svi su imali difuznu i polinodoznu strumu (klinički). Scintigrafski nodusi najčešće nisu vezivali radioaktivni obeleživač («hladni» čvorovi). Testiranjem kod jednog od njih (137/7) nađeno je odsustvo ulaska kako 131I tako i 99mTc pertehnetata, u inače veliku difuznu i polinodoznu strumu (defekt NaI simportera?), a kod drugog (1924/2) je ulazak trasera vrlo slab, uz negativan perhloratski test. Kod dva od operativno lečenih (majka i sin) nađen je uz hiperplastičnu strumu i papilarni karcinom. Karakteristično je i da praktično niko od članova porodice i pored većih tireoidnih hiperplazija nije bio hipotireoidan (ni subklinički – normalan TSH), a kod onih koji su testirani nisu bili pozitivni parametri humoralnog imuniteta (TgAb, TRAb). Strume su pokazivale veliku tendenciju ka recidiviranju posle operacije, mada pod tiroksinskom terapijom (od kada su se nama javili) nije dolazilo do novih recidiva. O korisnosti «preventivnog» lečenja tiroksinom mišljenja su različita (5).
Ovaj prikaz završavamo napomenom da je ova epidemiološka studija (ograničena na jednu familiju) za sada nezavršena, ali da će se na njoj raditi.

  
     
     
 

LITERATURA

  1. Stanbury J., Aiginger P., Harbison M.: Familial Goiter and Related Disorders . In: De Groot L. (ed) Endocrinology, Grune and Stratton, New York, 1979, 523-540.
  2. Henneman G. Multinodular goiter, in: DeGroot L. The thyroid and its Disease (Thyroid manager), Chapter 17.
  3. Gabriel E.M., Berget ER, Grabt CS, eta l. Germline polymofism of codon 727 of human thyroid stimulating receptor is associated with toxic multinodulat goiter. J Clin Endocrinol Metab 84:3328-3335,1999.
  4. Neumann S., Willgerodt H., Ackermann F., et al. Linkage of familial euthyroid goiter to the multinodular goiter-1 locus and exclusion of candidate genes thyroglobulin, thyroperoxidase and Na+I-symporter. J Clin Endocrinol Metab 84:3750-3756,1999.
  5. Geerdsen JP, Frolund L. Recurrence of nontoxic goiter with an without postoperative thyroxine medication. Clin Endocrinology 21:512,1984.
  
     
  Adresa autora:
Nebojša Paunković
Javorska 5, 19000 Zaječar
e-mail: mcza@sezampro.yu		  
     
  Rad primljen 31. 05. 2004.
Rad prihvaćen 15. 07. 2004.
Elektronska verzija objavljena 05. 08. 2004. 		 
                 
[ Home ] [ Gore/Up ][ <<< ] [ >>> ]
Infotrend Crea(c)tive Design Revised: 20 May 2009