|
|||||||||||
|
|
|||||||||||
| ISSN 0350-2899, 30(2005) 2 p.101-102 | |||||||||||
|
|||||||||||
|
PERSISTENT LOW BACK PAIN (Hronični lumbalni bol) E. J. Carragee, N Engl J Med, 2005, May 5, vol 352: 1891-8. Bol u lumbalnom predelu koji ne predstavlja klasičnu lumboishialgiju, bez stezanja ili spinalne deformacije je dosta česta dijagnoza, sa godišnjom prevalencom od čak 73%. Kod fizički aktivnih osoba (koje nisu tražile pomoć lekara) godišnja incidenca klinički značajnog lumbalnog bola sa funkcionalnim poteškoćama je 10-15%. Akutni lumbalni bol se obično povuče nakon 3-6 nedelja. Ponovne epizode slabijih bolova su obično prisutne, često godinama nakon inicijalne epizode. Ozbiljna ili trajna nesposobnost nije česta, čak i kod osoba kod kojih lumbalni bol traje više od 3 meseca. Faktori rizika za razvoj hroničnog lumbalnog bola (koji se obično definiše kao kao bol koji traje duže od 3 odnosno 6 meseci) su preegzistirajući psihički stres, druge vrste hroničnih bolova, nezadovoljstvo na poslu itd. Čak i kod osoba sa jednim ili više pomenutih faktora rizika samo je 6% bilo odsutno sa posla više od 1 nedelje u toku petogodišnjeg perioda. Fizikalni pregled i istorija bolesti su od velikog značaja u identifikovanju faktora rizika za produženi oporavak, kao i za otkrivanje ozbiljnih bolesti koje mogu prouzrokovati lumbalni bol, kao što su frakture, infekcije, tumori, deformiteti, koje bi zahtevale specifični tretman. Lumbalni bol udružen sa sa predominantnom lumboishialgijom, (koja se karakteriše dominantnim bolom u nogama u odnosu na leđa) ili sa neurogenim klaudikacijama zahteva različit terapijski pristup, i mora biti diferencijalno dijagnostički razdvojen od običnog lumbalnog bola. Imaging studije kod velikog broja pacijenata sa lumbalnim bolom pokazuju nespecifične nalaze. Ipak, kod pacijenata sa hroničnim lumbalnim bolom ovim je metodama otkrivena degeneracija intervertebralnog diska, anularna disrupcija i promene u terminalnim stadijumima, koje su bile prezentovane različitim modalitetima bola. Štaviše, ovi nalazi su takođe česti i kod osoba bez simptoma lumbalnog bola. MRI ili radiografija u ranim periodu bola ne poboljšava ni klinički rezultat niti smanjuje troškove lečenja. Odgovarajući kandidati za MRI su pacijenti sa neurološkim ispadima, faktorima rizika za tumor, infekcijama, okultnim frakturama ili perzistirajućim bolovima bez neuroloških problema koji traje 4-8 nedelja. Među pacijentima sa hroničnim lumbalnim bolom ne postoje karakteristični nalazi. Zbog toga se čine pokušaji sa provocirajućim injekcijama ili blokade anesteticima radi identifikacije "generatora bola". Jedan od testova koje koriste kliničari je provocirajuća diskografija, koja uključuje injekcije u intervertebralni disk. Pristalice testa sugerišu da ako data injekcija izaziva kod pacijenata uobičajeni bol, onda je disk uzrok bolova. S druge strane, ova injekcija može simulirati bol koji po svojim karakteristikama ne odgovara bolovima koj potiču od diska. Dalje, ove injekcije mogu biti bolne i kod pacijenata koji nemaju lumbalni bol, ali su ranije imali psihički stres, hirurški tretman diska, udaljeni hronični bol itd. Farmakološki tretman hroničnog lumbalnog bola obično podrazumeva analgetike, antiinflamatorne lekove i mišićne relaksante, ali su dokazi o njihovoj efikasnosti dosta oprečni. U randomiziranim studijama razlike u nivou bola kod pacijenata koji su uzimali NSAIL i pacijenata koji su uzimali placebo su bile minimalne. Mišićni relaksanti mogu takođe ublažiti bolove, ali umereno.Tretman sa Tetrazepamom (50mg tri puta dnevno u trajanju od 14 dana)rezultirao je statistički značajnom, ali klinički marginalnom redukcijom bola u poređenju sa placebom. Dugotrajni tretman sedativima ili narkoticima je obeshrabrujući zbog udruženog rizika od tolerancije i drugih neželjenih dejstava. Antidepresivi, posebno triciklični i tetraciklični su pokazali malu, ali značajnu korist u smanjenju bola kod pacijenata sa hroničnim lumbalnim bolom bez klinički izražene depresije (20-40% veće smanjenje bola u odnosu na placebo grupu za period od 4-8 nedelja). Međutim, suštinskog poboljšanja nije bilo, a sporedni efekti su se javili u više od 20% pacijenata. Izgleda da vežbanje povećava brzinu povratka normalnim aktivnostima. Razne studije daju podatke da su razni programi vežbi i treninga ekvivalentne ili čak efikasnije nego uobičajen medicinski tretman hroničnog lumbalnog bola, ne dajući prednost nekoj metodi, uključujući tu fizikalnu terapiju, masažu, vežbanje, razne manipulacije od strane kiropraktičara, aerobik, upotrebe raznih trening sprava...Dostupni podaci pokazuju da kombinacija medicinskog tretmana sa bilo fizikalnom terapijom ili stručnom manipulacijom može biti efikasnija nego bilo koja pojedinačno primenjena metoda. Nažalost, nijedna od ovih metoda nije generalno primenljiva i nije poznato da li su efekti dugotrajni. Invazivni tretman i hirurške intervencije se koriste kod velikog broja pacijenata sa hroničnim lumbalnim bolom, iako postoje velike razlike u njihovoj upotrebi. Uprkos širokoj zastupljenosti ovih metoda, one se nisu pokazale efikasnim kod ovih pacijenata. Injekcije glukokortikoida ili anestetika u epiduralni prostor, lumbalne diskove ili "target points" nisu pokazale bolji efekat kod pacijenata sa hroničnim lumbalnim bolom bez radikulopatije, kao ni injekcije sklerozirajućih agenasa u lumbalnu fasciju. Takođe je bila neefikasna i radiofrekventna neuroablacija malih nerava u lumbalnom predelu. Korist od hirurškog tretmana lumbalnog bola je kontroverzna. Laminektomija se generalno ne radi u odsustvu radikulopatije ili sindroma caudae equinae. Ekscizija prolabiranog diska se ponekad radi, ali ne postoje kontrolisane studije koje bi podržale upotrebu ovakve operacije. Najčešće korišćena hirurška procedura u lečenju hroničnog lumbalnog bola u odsustvu degenerativnih promena je spinalna fuzija. Jedna mala studija (64 pacijenta) poredila je efekte spinalne fuzije sa efektima agresivne rehabilitacije, i dokazala da ne postoji razlika između ova dva tretmana u upotrebi lekova, intenzitetu bolova i funkciji. Nakon 1 godine 22% pacijenata u "fuzionoj grupi" vratilo se na posao, u odnosu na 33% u grupi koja je tretirana programom rehabilitacije. Jedna veća studija (294 pacijenta) pokazal je veće smanjenje bola i veće poboljšanje funkcije nakon 2 godine kod pacijenata koji su podvrgnutgi spinalnoj fuziji u odnosu na pacijente koji su tretirani neplanskim fizikalnim tretmanom. Takođe, ova studija je pokazala da ne postoji jasno izražena korist od spinalne fuzije nakon 5 godina. Verovatno će u budućnosti bolji odabir pacijenata za spinalnu fuziju doprineti i boljim efektima ove operativne metode. Sem toga, moraju se uskladiti očekivanja i rezultati operativnog tretmana. Edukacija pacijenata koja obuhvata upoznavanje sa rizicima i ograničenjima operativnih procedura je veoma važna za većinu operativnih intervencija. Pokušaji da se zaustave degenerativni procesi intervertebralnog diska korišćenjem bioloških faktora i genetskog inženjeringa su u toku i imaju neizvestan ishod. Jedna studija u Australiji je pokazala da je televizijska kampanja koja je edukovala populaciju (usmerena ka pacijentima sa hroničnim lumbalnim bolom) da ostanu aktivni i nastave da rade smanjila troškove lečenje i izostajanje s posla. Ovo sugeriše da inicijative i koraci ka unapređenju javnog zdravlja mogu prevenirati da epizode lumbalnog bola postanu hronične i onesposobljavajuće. Internacionalne preporuke za tretman hroničnog lumbalnog bola stalno ohrabruju pacijente da ostanu aktivni, a takođe upućuju na dublje sagledavanje psihosocijalnih faktora kao faktora rizika za hronicitet. Ove preporuke, kao i preporuke North American Spine Society ne savetuju za početak bilo koji farmakološki ili nefarmakološki tretman. Takođe, hirurške procedure treba razmatrati tek nako 2-4 meseca primene neoperativnih mera i samo onda kad postoje objektivni nalazi ili strukturni defekti. U odsustvu ozbiljnog oboljenja kičme ili radikulopatije hirurške procedure generalno bi trebalo izbegavati u lečenju hroničnog lumbalnog bola. |
|||||||||||
|
|
|||||||||||
| Infotrend Crea(c)tive Design | Revised: 20 May 2009 | ||||||||||
