Glasilo Podružnice Srpskog lekarskog društva Zaječar

 Godina 2005     Volumen 30     Broj 3
[ Home ] [ Gore/Up ][ <<< ] [ >>> ]
UDK: 616-083.89:546.21 ISSN 0350-2899, 30(2005) 3 p. 123-131
   
Pregledni članak

Mogućnosti i načini aplikacije kisika u prehospitalnim uvjetima te najčešće greške

Igor Crnić
ZD Izola, Reševalna služba Slovenske Istre

  
 

 

  
  Sažetak:
Aplikacija kisika vjerojatno je jedna od najčešćih intervencija djelatnika HMP, možda je zato to i postala neke vrste rutina. Neovisno o toj činjenici je aplikacija kisika važna, a ako nije pod nadzorom, može biti čak i opasna za pacijenta. Činjenica koju treba uzeti u obzir je da postoje različita pomagala za aplikaciju kisika, od kojih svako dovodi pacijentu različitu koncentraciju kisika. Postoje dakle neka pravila za način aplikacije koja se moraju uzeti u obzir. Tih nekoliko čimbenika, naravno uz stanje pacijenta, moraju uticati na našu odluku o količini kisika koju ćemo aplicirati pacijentu.
Još jedna važna činjenica je prisutnost tekućine u ovlaživačima kisika koja je neophodna kod trajne terapije kisikom, ali u prehospitalnoj obradi se obično radi o kraćim aplikacijama i, ako ovlaživači nisu redovno održavani i tekućina mijenjana, može to postati odlično uzgajalište za bakterije, te se zbog toga za potrebe HMP savjetuje imati suhe ovlaživače kisika. Ono što često zaboravljamo, jest činjenica da doziranje kisika ne ovisi samo o načinu aplikacije kisika nego i o disanju pacijenta. Kao što se za aplikaciju lijekova odlučujemo na osnovi različitih čimbenika, tako moramo prihvatiti činjenicu da i kisik može znatno utjecati na stanje pacijenta, te je u nastavku opisan određeni broj činjenica koje treba znati i uzeti u obzir prije aplikacije kisika.
Ključne reči: kisik, aplikacija, greške

Napomena: sažetak na engleskom jeziku
Note: summary in English		  
     
 

UVOD

Od korištenja različite opreme koja se nalazi u vozilima HMP je uporaba sistema za aplikaciju kisika među češćima. Činjenica je da, kad nam neka intervencija postane rutina, naš oprez se smanjuje i time nastaje veća mogućnost da dođe do greške. Kod aplikacije kisika i uporabe različitih sistema još jedna opasnost je ta da djelatnici HMP aplikaciju kisika smatraju kao nešto jednostavno i možda na trenutke nevažno ako je uspoređujemo s ostalim intervencijama. Nadzor životnih funkcija, pregled, anamneza, aplikacija lijekova i ostali neophodni koraci svakako nisu zanemarivi, ali je i aplikacija kisika, kada je ona potrebna, ekvivalentna ostalima i neophodan je pravilan pristup.

 
     
 

SISTEM ZA APLIKACIJU KISIKA I NJEGOVI DIJELOVI

Djelatnici HMP dužni su imati pod nadzorom skladište O2, i da ne bi došlo do neželjenih zamjena, treba obavezno imati vidljivo označene i odvojene prostore gdje se čuvaju pune boce, odnosno prazne, kao i prostor za ispravne sisteme za aplikaciju, odnosno one neispravne. Unatoč tome moramo uvijek biti toliko oprezni da kod promjene prazne boce za O2 u vozilu uvijek provjerimo je li zamijenjena boca puna, je li sistem ispravan i, naravno, spreman za upotrebu.

  
     
 

BOCE ZA KISIK

Kisik u službi HMP nalazi se u bocama koje su različitih dimenzija, a danas su već i od različitih materijala, kao npr. čelik, aluminij i kevlar. U vozilima HMP za fiksne sisteme kisika danas koristimo boce od 7 – 10 litara (većinom 10 litarske), za prijenosne sisteme se koriste manje boce od 1 do 3 litra (ovisno o proizvođaču). Boce za kisik testira proizvođač i njihov kapacitet označava utisnuti broj koji označava tlak koji boca može podnijeti. U Europi se tlak obično označava u barima (bar) ili kilopaskalima (kPa). Čelične boce su obično testirane na 200 do max 300 bara. Danas na tržištu možemo naći i boce od kevlara koje su testirane na 400 i više bara. Njihova druga prednost je ta da su lagane. Dvolitrena boca od kevlara teška je samo nekoliko dekagrama, ali je nedostatak taj što je cijena čak i do 4 puta veća od klasičnih boca. Punjenje boca s kisikom vrše ovlaštene tvrtke. Boce se zbog sigurnosnih razloga pune na tlak koji iznosi oko 50–60% maksimalne testirane vrijednosti. Tlak kisika u boci vidimo na manometru kojeg namjestimo na redukcijski ventil, a on ima funkciju smanjiti izlazni tlak kisika na 4–6 bara kako bi se mogao primijeniti1. Tablica 1 prikazuje vrijednosti tlaka u različitim mjerama.

  
     
  Tablica 1: Tlak 1 bara u različitim mjerama  
 
bar atm kPa kg/cm mm Hg PSI
1 0.986923 100 1.01972 750.064 14.5038
 
     
 

PLINOMJERI (INDIKATORI PROTOKA)

Postoje dva tipa plinomjera koji se najčešće koriste u HMP, a to su:
Thrope: model s kuglicom u prozirnom plastičnom cilindru je prikladan za fiksne sisteme jer zbog oblika mora stajati u okomitom položaju.
Burdon: je indikator protoka kisika koji stoji iza manometra i redukcijskog ventila. On je izuzetno izdržljiv i zbog svog oblika prikladan za prijenosne boce. Njegov nedostatak je taj što nije precizan, što se najčešće pokazuje kod nižih doziranja. Indikator protoka kisika obično pokazuje nešto nižu vrijednost od realnog protoka, a u slučaju da je oštećen filter, vrijednost na indikatoru može biti viša od realne.
Ventil sa fiksnim protokom kisika (nema indikatora - plinomjera), kod tog modela protok je moguće namjestiti od 2–15 l/min. Njegova slaba strana je da realni protok ne nadziremo (kao kod tipa Thrope gdje kuglica pada), jer nema indikatora, tako da kod nižeg pritiska u boci može pasti i protok.
Sigurnosne i korisne preporuke za upotrebu sistema za aplikaciju kisika:
Ako boca za kisik ima tlak manji od 10 bara preporučuje se promjena boce za kisik, jer tako nizak tlak može biti varljiv. Veličina protoka kisika ovisi o brojnim čimbenicima među kojima je najvažniji tlak koji kisik potiskuje iz boce. Ako nam je tlak u boci manji od 10 bara, najbolje je bocu promjeniti. Drugi razlog za promjenu boce naveden je dolje.
Bocu za kisik nikad ne praznimo do kraja, iz potpuno tehničkih razloga koji su poznati roniocima. Ako je boca pod tlakom, u nju ne može ništa ući. Zato boce ne smijemo potpuno isprazniti – treba dopustiti tlak u boci da bi se spriječio ulazak vlage u bocu [9]. To postaje nebitno ako se sve boce prije punjenja suše i vakuumiraju. U tablici 2 vidimo formulu za obračun trajanja boce za kisik:

  
     
  Tablica 2: Formula za obračun trajanja boce za kisik  
 
Formula
Primjer
 
     
  Redukcijski ventil i svi ostali sastavni dijelovi sistema za aplikaciju kisika moraju biti čisti. Svaka opstrukcija opterećuje sistem i može doći do kvara sistema, čija posljedica može biti nepravilna aplikacija kisika.
Boce za kisik treba otvarati samo kad treba primijeniti kisik i zatvarati ih nakon upotrebe, a sistem u vozilu treba isprazniti na zidnom indikatoru. Stalna prisutnost kisika u sistemu vozila (između boce i indikatora) opterećuje ga, jer je pod pritiskom. To kod novih vozila nije bitno, ali su kvarovi i puštanje kisika iz sistema česti kod nekoliko godina starog vozila.
Kad bocu za kisik otvorimo, ventil uvijek odvrtimo do kraja i vratimo ga za jedan okret. Na taj način će kolega, u slučaju da smo zaboravili zatvoriti bocu nakon upotrebe i ona se je ispraznila, već kod prvog pokušaja vidjeti da je boca već bila otvorena i neće nastati mogućnost kvara ventila zbog snažnih pokušaja otvaranja već otvorene boce.		  
     
 

OPREMA/POMAGALA ZA APLIKACIJU KISIKA I NJIHOVE OSOBITOSTI

Za aplikaciju kisika imamo brojne mogućnosti koje se razlikuju. Svaki od načina aplikacije znači različitu koncentraciju kisika u udahnutom zraku. Uz to, ne smijemo zaboraviti da zrak sadrži oko 21% kisika. Postoje tri glavne grupe pomagala za aplikaciju kisika [2]. Još nedavno smo u literaturi nalazili kategorizaciju u dvije grupe, što je, uz činjenicu sve brojnijih mogućnost aplikacije kisika koje nalazimo na tržištu danas, nedovoljno.

  1. za aplikaciju niske koncentracije kisika
  2. za aplikaciju srednje koncentracije kisika
  3. za aplikaciju visoke koncentracije kisika.

Ad 1. u grupu pomagala za aplikaciju niske koncentracije kisika spadaju:

Nazalna kanila, osnova po kojoj dolazi kisik prislonjena je na nos i u svaku nosnicu ulazi oko 1–2 cm dugačka cjevčica (Slika 1). Vjerojatno je to jedno od najčešće korištenih pomagala. Prednost je ta da ne smeta pacijentu, a nedostatak je da nije moguće aplicirati visoke koncentracije kisika zbog toga što kisik apliciran na taj način ulazi direktno u blizinu sluznice i otuda ide u pluća udisajem, ta blizina sluznice na mjestu gdje kisik izlazi iz cjevčica ograničava nas kod aplikacije na max. 6 L/min. Već dulja aplikacija suhog O2 >4 L/min može kod osjetljivijeg pacijenta iritirati nazofarinks, što se u praksi vidi kao kihanje i lagani kašalj. Tablica 3 prikazuje koncentracije kisika povezane sa različitim količinama kisika u L/min preko nazalne kanile.

  
     
  Slika 1. Nazalna kanila Tablica 3: % kisika kod različnih količina L/min*  
 
L/min % O2
1 25 (+/- 1)**
2 29 (+/- 1) **
3 33 (+/- 1) **
4 37 (+/- 1) **
5 41 (+/- 1) **
6 45 (+/- 1) **
     
  * Koncentracija u % je informativna, jer nije samo količina protoka ta koja utječe na koncentraciju kisika, tu je naravno i prohodnost nosnica, pretežno disanje na nos ili usta, frekvencija i dubina disa- nja…Primjer: ako pacijent ima manju frekvenciju disanja, a diše plitko, između izdaha i sljedećeg udaha proći će duže vrijeme i više kisika će se sakupiti u nosnoj šupljini. Ako je u tom slučaju udah pretežno na nos, miješanje će biti manje, a koncentracija kisika veća. Istovremeno će veća frekvencija disanja i dublje disanje na usta, te neznatno na nos, znatno smanjiti koncentraciju udahnutog kisika.
** Uz gornju tablicu treba navesti da vrijednosti koncentracije kisika u udahnutom zraku mogu varirati zbog samog sistema za kisik (točnost plinomjera), temperature, tlaka u boci i drugih vanjskih čimbenika za oko +/- 1%, tako da kod aplikacije kisika od 6 L/min možemo postići od min 42% do max 48% koncentraciju kisika u udahnutom zraku. Trenutno je u tijeku u našoj službi analiza aplikacije O2 u izvanbolničkim uvjetima, koja potvrđuje tu tezu.		  
     
  Standardna (jednostavna) maska za kisik (Slika 2) postoji vjerojatno jednako dugo kao i nazalna kanila. Njena prednost je što dozvoljava nešto veće koncentracije kisika i što ne suši sluznicu, jer se kisik miješa sa zrakom koji ulazi kroz otvore, a nedostatak je taj što je pacijenti teže podnose, pogotovo u akutnim fazama, jer im daje osjećaj da ne mogu disati. Kod aplikacije moramo paziti da se maska može dobro priljubiti uz lice i da pokriva nos i bradu. Pri disanju će pacijent uz kisik udisati i zrak koji ulazi kroz otvore na masci i miješa se sa kisikom.
Najmanja količina kisika koju možemo aplicirati kod te maske je 6 L/min i sa tom količinom postižemo 35 - 40% koncentraciju kisika u udahnutoj mješavini. Najveća koncentracija sa tom maskom je oko 60% i postići ćemo je sa oko 10 L/min. Problem te maske je da pacijent diše u nju i dotok kisika mora biti toliki da uspije dovoljnu količinu tog izdahnutog zraka izbaciti iz maske prije sljedećeg udaha. Niža koncentracija kisika od očekivane može biti posljedica:
  • oslabljenog disanja,
  • maska ne prianja dobro uz lice,
  • dotok kisika nije dovoljan.
  
   
  Slika 2: Standardna maska za kisik Slika 3: Obrazni šator  
       
  Postoje i slični modeli maske (često su se mogli vidjeti oko 2000. godine) koji imaju nešto manju školjku. Kod takvih modela je za postizanje donje granice koncentracije kisika dovoljno već 4 L/min, no svakako je preporučljivo kod svakog modela pogledati koje su preporuke proizvođača.

Obrazni šator/štit (Slika 3) rijetko vidimo, jer nije primjeran upotrebi u izvanbolničkim uvjetima. Njegova prednost je ta što ga se podnosi bolje od maske, ali je koncentracija kisika od 40% postignuta tek sa više od 10 L/min, a uz to je i teško imati stalnu koncentraciju, jer je okolina štita otvorena i ne prianja uz lice. Sam obrazni štit je nastao zbog potrebe po aplikaciji O2 pacijentima kojima se nije mogla staviti maska ili drugo (traume lica, operacije lica).		  
     
  Ad 2. u grupu pomagala za aplikaciju srednje koncentracije kisika spadaju:

Venturi maska dobro je poznata u bolnicama. Radi se o masci koja ima i kompletan sistem raznobojnih ventila na svakome od kojih piše koliko L/min kisika aplicirati da bi pacijent udisao propisanu koncentraciju kisika. Ventili djeluju tako da kisik dolazi kroz klasičnu cijev do uskog grla ventila, što ubrza protok kisika i stvara podtlak koji usiše okolni zrak, te u masku ulazi mješavina s točnom koncentracijom kisika.		  
     
 
Slika 4: Maska sa rezervoarom
bez nepovratnih ventila		 Maska sa rezervoarom bez nepovratnih ventila (Slika 4) - radi se o masci koja se masovno širi po ustanovama od druge polovine 2003. godine. U slovenskom primorju je ta maska čak i zamijenila sličnu masku koja ima nepovratne ventile.
Problem je vjerojatno u tome da se maska koja ima balon pojavljuje pod nazivom ''OHIO maska'' i odgovorni za nabavku opreme na osnovi cijene odluče se za jevtiniju masku s istim imenom. Glavni problem te maske je to da, unatoč rezervoaru za kisik, nije usporediva sa poznatom ''OHIO maskom'', koja nam daje skoro 100% kisik jednostavno zato što nema nepovratnih ventila. 		 
  Ta maska nam sa aplikacijom kisika 6–10 L/min nudi koncentraciju kisika od 35–60%, što su slične vrijednosti kao kod obične maske. Nedostatak te maske je da kod izdaha određeni postotak izdahnutog zraka ide u rezervoar i tamo se miješa s kisikom. Kao protuargument navedenome neki autori navode da je gornji dio dišnog puta bogat kisikom, te da taj dio kisika obično ostaje u rezervoaru. Neki proizvođači navode da treba tu masku koristiti sa 10–15 L/min, te da može postići do 80% koncentraciju kisika. U praksi nismo još zapazili konkretne razlike kod pacijenata kojima je bio apliciran kisik sa tom maskom i sa običnom maskom. Kod težih slučajeva gdje se dešava da disanje pacijenta vidno puni i prazni rezervoar maske i stanje pacijenta se ne mijenja, preporučujem da se maska zamijeni običnom ili drugim pomagalom. Moguće rješenje je jednostavno složiti rezervoar i prilijepiti ga na masku ispod dovoda kisika.
Kod konkretnog problema smo u našoj službi kontaktirali zastupnika tog tipa maski, koji nam je objasnio da je u slučaju ''disanja'' rezervoara u skladu s ritmom disanja bolesnika dovoljno povećati protok kisika. Taj smo savjet isprobali u praksi na zdravim kolegama, ali bez uspjeha, jer je svako povećanje protoka kisika kod jačeg izdaha oštetilo rezervoar, tako da je taj pukao. Kod nižih protoka kisika rezervoar je, čim je disanje bilo dublje, »disao« s pacijentom. Postoji, naravno, mogućnost da smo imali na raspolaganju neku seriju maski s tvorničkom greškom, ali unatoč tome ostaje gore navedena činjenica, a to je da na pacijentima nismo primijetili konkretne razlike ako smo aplicirali tu masku ili običnu masku.
Vezano na sisteme kisika i različite načine aplikacije, kao što je gore spomenuto, u našoj službi trenutno je u tijeku analiza čiji je cilj proučiti djelotvornost različitih sistema za aplikaciju kisika te usporediti njihovu učinkovitost u različitim situacijama.		  
 
Ad 3. u grupu pomagala za aplikaciju visoke koncentracije kisika spadaju:
 
Maska sa rezervoarom sa nepovratnim ventilima (Slika 5), radi se o takozvanoj ''OHIO masci''. Za razliku od ostalih pomagala za aplikaciju kisika, kod te maske nije količina kisika ta koja nam je mjerilo za koncentraciju kisika nego ispunjenost rezervoara.
 		  
 
Slika 5: OHIO maska
 		 Ta maska, kao što vidimo na slici, ima nepovratne ventile (noviji modeli nekih proizvođača imaju i cjevčice sa lopticom koje služe kao indikatori disanja pacijenta). Ta maska nudi oko 95% kisika u udahnutom zraku.Ventili se nalaze u paru na lijevoj i desnoj strani maske te puštaju da izdahnuti zrak izađe iz maske dok istovremeno donji ventil zatvara ulaz u rezervoar kisika i tako onemogućava izdahnutom zraku da uđe u rezervoar. Pri udahu se parni ventili na bočnim stijenkama maske priljubljuju uz masku i tako ne dopuštaju vanjskom zraku ulazak u masku, a donji ventil popusti i pacijent udiše mješavinu bogatu kisikom koja u masku ulazi iz rezervoara.  
  Kod te maske specifičan je i način namještanja same maske. Pacijentu stavimo masku na lice, ali prije zatezanja i konačnog namještanja maske položimo prst na ventil iznad rezervoara tako da se taj napuni, a kad je on pun, maska se konačno namjesti. Količina kisika mora biti tolika da je rezervoar stalno pun i da ne »diše s pacijentom«; po uputama nekih prizvođača to je 8 L/min. Ako nismo namjestili pravi dotok kisika kod OHIO maske, pri udahu će balon gubiti oblik i zatim se opet polako puniti. Iz prakse smo naučili da kod pacijenta s plitkom tahipnejom je već na 6 L/min rezervoar normalno pun i disanje ne utječe na njega, a ako pacijent duboko diše, onda je i 8 L/min premalo i moramo povećati dotok kisika do toliko da se na balonu ne primjećuje disanje pacijenta. Važno je, dakle, pratiti napunjenost balona, koja nam je kod tog tipa maske jedina kvalitetna osnova za određivanje količine protoka kisika. Dakle, količina litara koju ćemo aplicirati je ovisna od punosti balona
Veća količina kisika od potrebne ne utječe na koncentraciju kisika, jer ne može se dati više od 100%, a nije ni štetna. Ali u vozilima HMP protok kisika je važan, jer smo ograničeni količinom koju još imamo u boci, zato je aplikacija veće količine kisika od dovoljne loša odluka, jer ćemo na taj način brže potrošiti preostali kisik.		  
     
  Kisikov šator (Slika 6), radi se o šatoru koji obuhvati cijelog pacijenta, koristi se za najmanju djecu koja ga najlakše podnose i veličina šatora ograničava veličinu djeteta. U HMP se sa takvom opremom rijetko susrećemo možda zbog toga što mališane te dobi obično roditelji dovedu u bolnicu u bilo kakvom akutnom stanju, tako da i nabava takve opreme vjerojatno nema pravog smisla. Kisik se u šator dovodi sa 10–15 L/min i postiže 80– 90% koncentraciju kisika u mješavini.  
     
 
Slika 6: Kisikov šator		 U literaturi možemo naći različita mišljenja što se tiče preostalih načina aplikacije kisika. Tako, na primjer, neki smatraju za neučinkovitu upotrebu nazalnog katetera za aplikaciju kisika koji se namješta preko nosnice u farinks. To pomagalo može uzrokovati traume sluznice, a nema konkretnih prednosti ako ga uspoređujemo sa nazalnom kanilom opisanim na početku [2]. Drugi nedostatak tog sistema je obavezno vlaženje zbog položaja nazalnog katetera u farinksu, koji u biti dovodi kisik na distalni dio gornjeg dišnog puta.  
     
 

SIGURNOSNE I KORISNE PREPORUKE ZA UPOTREBU POMAGALA ZA APLIKACIJU KISIKA

Kisik apliciramo u obliku koncentracije u udisanom zraku ne u L/min! »Dajte mu još malo kisika ili dajte mu još 2 litre kisika« ne može biti uputa sestri za aplikaciju kisika. A na pitanje: »2 litre na što« ne može biti odgovor: »Svejedno, može na masku ako ih ima«.
Uvijek odaberimo pravo pomagalo u odnosu na stanje pacijenta i njegove potrebe. Pomagalo i količinu kisika koju ćemo aplicirati odlučimo na osnovu % kisika kojega želimo da pacijent primi, jer nije svejedno hoćemo li upotrijebiti masku ili nazalnu kanilu.
Ako pacijent ima osjećaj da ga maska guši i da ne može doći do zraka, postupimo u skladu s njegovim željama i potrudimo se aplicirati kisik na drugi način. Napad anksioznosti je poslednje što nam je potrebno kod respiratorno ugroženog pacijenta.
Rezervoar za kisik ne znači da se radi o masci za visoku koncentraciju kisika; unatoč imenu provjerimo ima li takva maska nepovratne ventile.
Pri aplikaciji kisika treba ići nekim redoslijedom:

  1. otvorimo sistem za aplikaciju kisika (bocu),
  2. namjestimo željeni protok kisika (L/min),
  3. masku ili drugo priključimo na sistem,
  4. masku ili drugo namjestimo na pacijentovo lice.

Nemojmo staviti pacijentu masku na lice i tek onda otvoriti ventil boce, jer u slučaju da je kolega prije nas ostavio otvoren sistem, pacijent će dobiti onu količinu kisika koja je namještena na plinomjeru. To u biti i nije tako strašno, ali nije ugodno za pacijenta kad mu u usta ili nos udari 15 L/min kisika, jer je netko pustio otvoren plinomjer.
Pokušajmo aplicirati kisik kao i druge lijekove i dati mu ono značenje koje zaslužuje. Uz to, naravno, pazimo i na stanje pacijenta nakon aplikacije kisika, pogotovo kod određenih dijagnoza kod kojih aplikacija kisika može bitno promijeniti zatečeno stanje.

  
     
 

VLAŽENJE KISIKA

Danas postoje na tržištu različite mogućnosti vlaženja kisika. Najkvalitetniji način je svakako zatvoreni sistem za jednokratnu upotrebu na kojem je jasno naveden rok trajanja, ali ti su i prilično skupi. Činjenica je da u vozilima HMP, a i u ambulantama, imamo klasične ovlaživače kisika koji su sastavni dio plinomjera. Takve ovlaživače bi trebalo svakodnevno oprati, dezinficirati i promijeniti tekućinu za vlaženje (destilirana voda) [3], što se često ne čini ili se napravi površno. Posljedica toga je da ovlaživači postaju dobro uzgajalište za bakterije, koje imaju laki plijen ako kisik apliciramo pacijentu čija su pluća već opterećena kroničnom bolešću, znači ovlaživači postaju potencijalni izvor infekcije. Drugi konkretan problem u vozilima HMP je taj da je vozilo parkirano vani i zimi je temperatura opreme u vozilu znatno niža od temperature opreme u ustanovama i nema mogućnosti grijanja tekućine za vlaženje što znači da će kisik koji dolazi iz boce na oko 5˚C već zbog zakona fizike biti malo vlažan [1].
Mnogi autori navode da kraća aplikacija neovlaženog kisika nema relevantnih posljedica za pacijenta [1,4], što je uz gore navedeno potrebno uzeti u obzir, te zato sve više službi HMP kisik ne vlaži. Uz to, postoje studije koje dokazuju da vlaženje kisika ne utječe bitno na stanje pacijenta.
Konkretna studija bila je rađena na pacijentima kojima je kisik bio apliciran preko nazalnog katetera (sistem koji zbog prisutnosti katetera u blizini sluznice po mnogim autorima zahtijeva vlaženje). Rezultati studije koja je bila napravljena na 185 pacijenata (podjeljeni u dviej grupe; 99 ih je dobivalo ovlažen kisik, a 86 suhi) pokazala je da su kod obje grupe pacijenti od svih komplikacija najčešće naveli osjećaj suhog nosa i suhog grla (42,9% pacijenata iz prve grupe i 43,9% pacijenata iz druge grupe). Simptomi su se manifestirali u blagom obliku i nisu se značajno povećali kod aplikacije kisika bez vlaženja. Studija je bila rađena u zimskom periodu na pacijentima koji su primali 5l/min kisika i, po mišljenu autora, dokazala je da vlaženje kisika koji se aplicira preko nazalnog katetera nije opravdano i da bi aplikacija neovlaženog kisika znatno smanjila vremenske i materijalne troškove [5].
Unatoč tome da je gore navedena studija naglasila problem troškova treba naglasiti gore navedenu činjenicu da ovlaživači mogu biti potencijalni izvor infekcije i činjenicu da je studija bila usmjerena u aplikaciju kisika preko nazalnog katetera koji se u HMP praktički ne koristi. Pomagalima za aplikaciju kisika koja imamo u HMP dovodimo kisik u proksimalni dio dišnog puta, a jedino kod nazalne kanile je izlaz kisika u nosu, ali još uvijek u proksimalnom dijelu dišnog puta. činjenica je bitna za samu aplikaciju kisika zato jer kod upotrebe tih sistema aplikacije u određenoj mjeri i dišni put vlaži udahnuti zrak, to vlaženje je dovoljno pogotovo kod nižeg protoka kisika.Iz navedenoga se, dakle, vidi da vlaženje kisika u izvanbolničkim uvjetima, uzimajući u obzir opremu koju koristimo i činjenicu da je temperatura kisika i tekućine za vlaženje u vozilu relativno niska, nije bitno. Istovremeno je nepravilno održavanje sistema za vlaženje kisika moguć izvor dodatne ugroženosti pacijenta.

  
     
 

INDIKACIJE ZA APLIKACIJU KISIKA

Aplikacija kisika je postupak kojim preko pluća dovodimo dodatan kisik u tkiva kao dodatak disanju u slučajevima kada je potrebna dodatna oksigenacija. Kisik je potreban kad nastupi hipoksija. Hipoksija je situacija u kojoj tkiva nisu u mogućnosti održati normalne oksigenacijske procese zbog nedovoljne opskrbe kisikom ili nedovoljnog iskorištavanja raspoloživog kisika. Hipoksiju, dakle, definiramo kao nedovoljnu oksigenaciju tkiva [6].
Hipoksiju dijelimo na 4 glavna tipa [6,7]:

Hipoksička hipoksija nastaje kada je smanjen parcijalni tlak kisika (PO2) u arterijskoj krvi, što može biti posljedica nedovoljnog PO2 u udahnutom zraku (na velikoj nadmorskoj visini), teže hipoventilacije (centralni ili periferni uzroci) ili nedovoljne alveolarno-kapilarne izmjene plinova.

Anemička hipoksija nastaje kada je količina PO2 u arterijskoj krvi normalna, ali je količina slobodnog Hb smanjena (npr. trovanje s CO). U takvim slučajevima je kompenzacijki mehanizam taj da se poveća minutni volumen srca, ali kad i taj nije više dovoljan, razvije se hipoksija tkiva.

Cirkulacijska ili ishemička hipoksija (u stranoj literaturi nalazimo i termin stagnacijska hipoksija). Radi se o situaciji kad je unatoč dovoljnoj količini kisika u arterijskoj krvi cirkulacija toliko oslabljena, da ne dolazi do dovoljne izmjene kisika u tkivima. Početno je oksigenacija tkiva održana zahvaljujući povećanju stupnja ekstrakcije kisika iz krvi, ali zbog pogoršanja perfuzije tkiva to uskoro nije dovoljno i razvije se hipoksija tkiva.

Histotoksička hipoksija manifestira se kad kisik normalno dolazi do tkiva, ali toksički agens ometa stanice koje bi taj kisik mogle koristiti. Jedno od najpoznatijih takvih stanja je otrovanje s cijanidom.

  
     
 

PREPOZNAVANJE HIPOKSIJE

Prepoznavanje hipoksije nije uvijek jednostavno, jer postoje različiti simptomi koji se mogu pojavljivati pojedinačno ili u kombinaciji. Ti simptomi su:

  • psihološki znakovi (uznemirenost, zbunjenost, pospanost, koma),
  • cijanoza,
  • dispneja, tahipneja ili hipoventilacija,
  • aritmija,
  • periferna vazokonstrikcija, često sa znojenjem udova,
  • sistemska hipotenzija ili hipertenzija (ovisna o osnovnoj dijagnozi),
  • nauzeja, povraćanje i drugi GI problemi.

Budući da su klinički znakovi nespecifični, najbolja metoda za ocjenu oksigenacije na terenu je mjerenje periferne arterijske saturacije kisika (tzv. pulsna oksimetrija – SaO2). Abnormalna vrijednost je SaO2<95%, a u bolnici se preporučuje plinska analiza krvi. Hipoksija na nivou tkiva je moguća i ako su izmjerene vrijednosti SaO2 normalne, što je moguće kod niskog minutnog volumena srca, anemije ili nesposobnosti tkiva da koristi kisik (trovanje cijanidom). U navedenim slučajevima koncentracija krvnog laktata naraste zbog anaerobnog metabolizma.

  
     
 

KONKRETNE SITUACIJE KOJE ZAHTIJEVAJU APLIKACIJU KISIKA

Iz gore navedenog možemo zaključiti da je hipoksija iz bilo kojeg razloga indikacija za aplikaciju kisika u izvanbolničkim uvjetima. U nastavku su nabrojana najčešća stanja koja zahtijevaju aplikaciju kisika:

  • apneja i neizbježni respiratorni arest,
  • kardiopulmonalna reanimacija,
  • akutne faze ishemičkih bolesti (srčana dekompenzacija, AMI, ICV…),
  • traume glave i pluća te politraume,
  • plućne bolesti (plućni edem, astma, KOBP),
  • opstrukcija dišnih putova (treba osigurati prohodnost dišnog puta: trostruki manevar, airway, intubacija…),
  • alergične reakcije osobito kod anafilaksije,
  • sva stanja šoka i
  • trovanje ugljičnim monoksidom ili drugim plinovima.

Koncentracija primijenjenog kisika ovisi o stanju pacijenta, osnovnoj dijagnozi, vrijednosti SaO2 i drugim čimbenicima. Čime ćemo aplicirati kisik, ovisi o koncentraciji koju želimo postići i o pacijentu koji može imati probleme s nekim načinom aplikacije - u akutnoj fazi bolesti to su najčešće maske.

  
     
 

KOMPLIKACIJE I PROBLEMI APLIKACIJE KISIKA

Nema apsolutnih kontraindikacija za aplikaciju kisika, unatoč tome treba ga koristiti oprezno kod djece i kod pacijenata s određenim dijagnozama.
KOPB je dijagnoza kod koje moramo biti oprezni pri aplikaciji kisika. Kisik apliciramo pomaglom za nisku koncetraciju kisika. Pacijenti sa KOPB dobro podnose visoke koncentracije CO2 u krvi, što je posljedica niže osjetljivosti centra za disanje u mozgu na CO2, koji je fiziološki stimulans za disanje. Posljedično zbog njihovog kroničkog stanja glavni regulator disanja postaju kemoreceptori na periferiji, koji su osjetljivi na nizak PO2 u arterijskoj krvi. Ako takvom pacijentu dajemo visoke koncentracije kisika, to može dovesti do apneje, jer se povećava PO2 kisika u arterijskoj krvi što dovede do blokade stimulacije kemoreceptora.
Navedeno je ujedno i uzrok za jedinu konkretnu komplikaciju aplikacije kisika. U slučaju da se kod takvog pacijenta razvije depresija disanja moramo osigurati slobodan dišni put i asistirati disanje; ako je potrebno, pacijenta intubiramo i oksigeniramo sa 100% kisikom [4,8].
Kod pacijenta sa KOPB, dakle, dovoljno je postići vrijednost SaO2 90%9, aplikacija maske često im smeta, zato ne inzistiramo na tome, nazalna kanila je dovoljna uz praćenje saturacije. Nakon prve aplikacije, koja će vrijednost SaO2 dignuti na potreban nivo, preporučuje se smanjiti protok kisika na najnižu još dovoljnu količinu koja održava vrijednost SaO2 iznad 90%. Važno ja naravno i to da pacijent sa određenom količinom kisika nije vidljivo ugrožen.
Ostali mogući problemi su vezani na dugotrajnu aplikaciju kisika u visokim koncentracijama – što je u praksi rijetkost, a u izvanbolničkim uvjetima nema mogućnosti za takvu situaciju.

 
     
 

OPASNOSTI I OPREZ PRI RUKOVANJU S KISIKOM

Poznamo mnoge činjenice o primjeni kisika, ali se unatoč tome često događa da kod svog posla nismo dovoljno oprezni, a na trenutke bi se moglo reći da smo čak i bezbrižni. Navedimo nekoliko važnijih činjenica:
Moramo:

  • voditi brigu da su boce za kisik uvijek čiste,
  • paziti da nam boca ne padne ili se ne prevrne,
  • kontrolirati je li sistem ispravan i je li oštećen,
  • čuvati kisik u stojećem položaju i paziti da su ventili zaštićeni kapama,
  • čuvati odvojeno pune boce od praznih,
  • za montažu i demontažu koristiti ključeve koji ne iskre (mesing) i
  • prije otvaranja boce za kisik ventil uvijek odvrtimo do kraja i vratimo ga unazad za jedan okret – da ne bi tko pokušavao otvoriti već otvoren ventil.

Ne smijemo:

  • kotrljati boce ili vući ih po podu,
  • nositi bose tako da ih držimo za ventil,
  • koristiti plamen ili pušiti u blizini kisika,
  • izlagati boce visokim temperaturama,
  • imati masne ruke ili koristiti bilo što masno za čišćenje boce ili sistema,
  • koristiti za čišćenje naftne derivate (oni povećavaju eksplozivnost kisika),
  • koristiti bilo kakvo ljepilo za lijepljene etikete na boce i druge dijelove sistema i
  • isprazniti bocu za kisik do kraja.
  
     
 

ZAKLJUČAK

Unatoč svima nama jednostavnoj intervenciji možemo u ovom radu vidjeti da je aplikacija kisika ipak nešto više od jednostavnog otvaranja ventila i namještanja maske. Na žalost, taj dio naše svakidašnjice prečesto ide u drugi plan unatoč važnosti za pacijenta i često bitnom utjecaju na njegovo stanje.

 
     
 

LITERATURA

  1. Pelicon I. Pripomočki za aplikacijo kisika na terenu. U: Bručan A, Gričar M (ur). Urgentna medicina – izbrana poglavja 3. Porotorož. SZUM. 1997. 387 – 92.
  2. © 2000, Family Practice Notebook. Oxygen Delivery.
    URL: http://www.fpnotebook.com/ER88.htm
  3. © WHO. 1993. The Oxygen Delivery System & Guidelines for Oxygen Administration.
    URL:http://www.who.int/child-adolescent-health/New_Publications/child_health/who_ari_ 93.28.htm#2.%20the%20oxygen%20delivery%20system
  4. Gričar M. Zdravljenje s kisikom. U: Bručan A, Gričar M (ur). Urgentna medicina – izabrana poglavlja 3. Portorož. SZUM. 1997. 425 – 31.
  5. Campbell EJ. Baker MD. Crites-Silver P. Subjective effects of humidification of oxygen for delivery by nasal cannula. A prospective study. Chest. 1988 Feb;93(2):289-93.
    URL:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3338294
  6. Rashad Net University. Factors affecting tissue O2 delivery.
    URL:http://www.rashaduniversity.com/mrashad/psfacaftiso2.html
  7. © World Federation of Societies of Anaesthesiologists. M Varvinski A. Hunt S. Acute Oxygen Treatment. Issue 12 (2000) Article 3.
    URL:http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u12/u1203_01.htm
  8. Paramedic Emergency Care, 3rd ed. Brady Prentice Hall. New Jersey. 1997. 276–79. 583–85.
  9. ©Copyright 2004 PARASOL EMT Pty Limited. Oxygen administration.
    URL:http://www.parasolemt.com.au/manual/o2.asp
  10. Cotič M. Aplikacija kisika in bronhodilatatorjev na urgentnem oddelku bolnišnice. U: Bručan A, Gričar M (ur). Urgentna medicina – izbrana poglavja 3. Porotorož. SZUM. 1997. 395 – 402.
  11. Đukić A. Kronična obstruktivna pljučna bolezen. U: Posavec A (ur). Predbolnišnična obravnava urgentnega internističnega bolnika, Zbornik. ZZNS-ZDMSZTS, Sekcija reševalcev v zdravstvu. Ljubljana. 2003. 105 - 110
  12. ©2001 Regional Emergency Medical Organization. Section 2. Acute Respiratory Distress.
    URL:http://www.remoems.com/EMTI%20Respiratory%20Protocol%20Section.doc
  13. © Cleveland Clinic Health System 2004. Home Oxygen Therapy
    URL:http://www.cchs.net/health/healthinfo/docs/2400/2412.asp?index=8707
  14. Ržek I. Astma. U: Posavec A (ur). Predbolnišnična obravnava urgentnega internističnega bolnika, Zbornik. ZZNS-ZDMSZTS, Sekcija reševalcev v zdravstvu. Ljubljana. 2003. 111 – 22.
  15. Špelič M. Viri kisika in aplikacija kisika. U: Posavec A (ur). Predbolnišnična obravnava urgentnega internističnega bolnika, Zbornik. ZZNS-ZDMSZTS, Sekcija reševalcev v zdravstvu. Ljubljana. 2003. 145 – 47.
  16. © 1998-2005 National Guideline Clearinghouse. Selection of an oxygen delivery device for neonatal and pediatric patients: 2002 revision and update.
    URL:http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=3249
  17. Frey B. Shann F. Oxygen administration in infants. © 2003 Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition
    URL: http://fn.bmjjournals.com/cgi/content/full/88/2/F84
  18. Singh CP. Singh Nachhattar. Singh J. Et All. Oxygen Therapy. Journal, Indian Academy of Clinical Medicine. Vol. 2. No. 3. July-September 2001. 178 – 84
    URL: http://medind.nic.in/jac/t01/i3/jact01i3p178.pdf
  19. Crnić I. Kisik u prethospitalnoj obradi sistemi, načini aplikacije i najčešće greške. U: I Crnić (ur.). Hitnoće 3 : zbornik predavanja : book of lectures. Pula. IDZ HMP Poreč & Sestrinsko vijeće za postupke oživljavanja. Poreč. 2005, str. 37-49.

Slike:

  1. www.amsystems.com/pulmonary/nasalcannula/cannula_illus.aspx
  2. www.parasolemt.com.au/manual/o2.asp
  3. www.lhsc.on.ca/resptherapy/rtequip/oxy-gen/facetent.htm
  4. www.yms.co.za
  5. www.med-worldwide.com/page177.html
  6. www.natus.com/products/foldadomepop.html
  
     
  Adresa autora:
Igor Crnić
Reševalna služba slovenske Istre
Dantejeva 5, 6310 Izola, Slovenija
e-mail: igor.crnic@gmail.net		  
     
  Rad predat: 08.07.2005.
Rad prihvaćen: 01.09.2005.
Elektronska verzija objavljena 16.12.2005.		  
[ Home ] [ Gore/Up ][ <<< ] [ >>> ]
Infotrend Crea(c)tive Design Revised: 20 May 2009