Ishemična penumbra - terapijska meta hitne medicinske pomoći

Miljan Jović, Aleksandar Jolić, Miodrag Jovanović, Davor Mladenović, Petar Firović,
Maja Todorov, Dragan Ćirić
Zdravstveni centar Zaječar, Služba hitne medicinske pomoći

UVOD

Moždani udar (MU) znači akutni nastanak neuroloških simptoma i znakova zbog okluzija krvnog suda iloi hemoragije u mozgu. MU je najčešća akutna neurološka bolest (na trećem mestu, a u nekim zemljama čak i na drugom kao uzrok smrti – posle kardiovaskularnih i malignih bolesti a na prvom kao uzročnik invaliditeta). Ishemijski MU predstavlja 75-80% svih oblika MU, a uzrok mu je okluzija krvnog suda, koji ima za posledicu prekid snabdevanja moždanih struktura kiseonikom i glukozom, nakon čega nastaje raspad metaboličkog procesa. Infarkt, koji je posledica toga, znači strukturnu leziju predela centralnog nervnog sistema i ireverzibilno stanje. [1]
Epidemiološka istraživanja su omogućila tačan uvid u veličinu problema oboljenja vaskularne mreže mozga i njegovog značaja za zdravlje naroda. Varijacije među pojedinim populacijama su uslovljene prosečnom starošću, socijalnom i zdravstvenom kulturom stanovništva, razvijenošću zdravstvene službe, naročito njene socijalno medicinske aktivnosti. Najgrublja procena ukazuje na veliku incidenciju akutnih cerebrovaskularnih insulta, za Srbiju oko 20.000 novih slučajeva godišnje. Ukupan broj bolesnika koji na bilo koji način pati od raznih oboljenja krvnih sudova nervnog sistema višestruko je veći. Proces ateroskleroze je veoma dugotrajan i sigurno je da umanjuje kapacitete i kvalitet života bolesnika znatno pre završnog čina u vidu akutnog cerebrovaskularnog insulta. No ateroskleroza je samo jedan od mnogobrojnih patoloških procesa koji mogu da pogode krvne sudove perifernog i centralnog nervnog sistema. Ogromna i heterogena oblast vaskulitisa je tek nedavno ušla u oblast interesovanja neurologa. Mikroangiopatije u sastavu dijabetes melitusa i drugih opštih oboljenja su veoma značajan patogeni činilac u neurologiji. Funkcionalni poremećaji krvnih sudova koji su u osnovi vaskularnih glavobolja od kojih pati ogroman broj bolesnika je oblast neurologije koja zaslužuje mnogo veću pažnju nego što je to bilo do sada. [2]

ISHEMIČNA PENUMBRA

Normalan krvni protok mozga čoveka je 50ml/100gr/min. Okluzija arterije izaziva nagli prekid protoka, koji u roku od nekoliko minuta u zoni neposredno uz arteriju izaziva ireverzibilno oštećenje - nekrozu - jezgro infarkta. Oko ovog jezgra razvija se ishemična zona u kojoj se aktivira kolateralni krvotok. U aterosklerotično izmenjenim krvnim sudovima aktivacija kolateralnog krvotoka je samo delimično uspešna. Smanjenje protoka
na samo 30ml/100g/min ometa sintezu proteina u neuronu. Dalji pad protoka na 20ml/100g/min izaziva prestanak električne aktivnosti neurona - "prag funkcionalnog oštećenja", ali su oni još vitalni i poremećaji funkcija su reverzibilni. Kada vrednost moždanog protoka krvi dostigne vrednost od 10/ml/100g/min nastupaju dalji poremećaji metaboličkih funkcija, ireverzibilno oštećenje i degradacija ćelijskih komponenata do ćelijske smrti - "prag morfološkog oštećenja". U zoni protoka izmedu gornjeg i donjeg praga je ishemična penumbra. Iako u penumbri nema električne aktivnosti ni komunikacije medu neuronima, oporavak je moguć ako se dovoljan protok uspostavi u određenom vremenskom periodu. Vreme tolerancije na ishemiju u penumbri skraćuje se sa smanjivanjem protoka. Ako se u odgovarajućem roku ne uspostavi reperfuzija, nastaje širenje jezgra infarkta u penumbru.
Potpuni prekid krvotoka u trajanju od najviše 1,5 minuta dovodi do izmene električnih potencijala membrane, što uslovljava i promenu električkih aktivnosti-jona i, posledično, voda mogu sada slobodno da prolaze kroz membranske strukture, dovodeći do bubrenja i gubitka strukturnog integriteta ćelije, tj. neurona. [3]
Novi koncept lečenja akutnog ishemijskog moždanog udara (AIMU) podrazumeva urgentni pristup, gde faktor vreme postaje praktično najvažniji element uspešnosti tretmana, tj. sprečavanja prelaska reverzibilnog oštećenja neurona (penumbre) u ireverzibilno oštećenja. Naime, konstatovano je da su sa terapijskog aspekta najdragocenija prva tri sata bolesti (tzv. "terapijski prozor") kada je moguća primena trombolitičke terapije koja doprinosi povoljnijem ishodu AIMU. Međutim, činjenica je, da najveći broj bolesnika ne dobija adekvatnu terapiju, jer ne stiže na lečenje u pravo vreme (Barber et al.,2001.)
Kompletna strategija lečenja AIMU napravljena je na osnovu koncepta koji se već godinama primenjuje u lečenju akutnog infarkta miokarda.
Koncipirano je da hitan postupak u lečenju AIMU podrazumeva (European Ad Hoc Consensus Group 1996. i 1997.)

• A Prepoznavanje simptoma bolesti i brzo traženje hitne medicinske pomoći
• B Brz transport i rano prehospitalno ispitivanje bolesnika
• C Prehospitalne opšte i potporne terapijske mere
• D Lečenje u specijalizovanim jedinicama za moždani udar (Stroke unit) [4]

U cilju ranog i brzog prepoznavanja simptoma moždanog udara, a s obzirom na to da je reč o stanju koje zahteva urgentno medicinsko zbrinjavanje, neophodna je javna i profesionaln aedukacija. Takođe, javnost treba da bude upoznata da samo brz dolazak u odgovarajuću bolničku ustanovu omogućava primenu modernih i efikasnih terapijskih mera. [5]
Cilj brzog transporta jeste da bolesnika sa moždanim udarom što pre dovede do bolničke ustanove u roku od 60 minuta od početka simptoma kada je reč o urbanim sredinama, odnosno 180 minuta kada je reč o udaljenom gradskom području i ruralnoj sredini. Od ekipa službe hitne medicinske pomoći se očekuje da napravi ranu kliničku i diferencijalnu dijagnozu moždanog udara i da bolesnicima pruži elementarnu vitalnu podršku do dolaska u bolnicu (Tabela 1). U poslednje vreme se predlaže i formiranje specijalizovanih ekipa službe hitne pomoći za moždani udar, analogno kardiološkim ekipama. [5]

MATERIJAL I METODOLOGIJA RADA

Retrospektivnom analizom službenog protokola SHMP za 2005. godinu, kao i urgentnih protokola praćen je tretman pacijenata sa moždanim udarom. S obzirom na to da se u prehospitalnom periodu ne može sa sigurnošću utvrditi da li se radi o ishemijskom ili hemoragijskom moždanom udaru, istraživanjem su obuhvaćene dijagnoze I63 (Infarctus cerebri, MKB-10) i I 64 (Apoplexia cerebri et haemorrhagia sive infarctus non specificata-MKB-10), i R40 (Somnolentia, stupor et coma – MKB-10). Za svakog pacijenta registrovano je vreme od poziva do polaska ekipe, vreme od polaska ekipe do stizanja na lice mesta (NLM), ukupno vreme potrebno za intervenciju, godine starosti i primenjena terapija. Rezultati su razvrstani po mesecima, uz uzimanje prosečne vrednosti svih nabrojanih parametara.

REZULTATI RADA

Rezultati rada dati su u tabeli 2, kao i na grafikonima 1 i 2.
U terapiji (koja je primenjena kod 29 pacijenata-13,2%) dominantno mesto ima 20% rastvor Mani- tola (7 slučajeva- 12,28%) i amp. Bedoxin (7 slu čajeva-12,28%), a slede amp Lasix (6 slučajeva-10,53%), tbl. Andol (4 slučaja-7%) i antihipertenzivna terapija (4 slučaja-7%). Venski put je obezbeđen u 10,75%, odnosno u 5 slučajeva. Drugi terapijski agensi (Bensedin, Novalgetol, Atropin, Adrenalin, Aminofilin, Redergin, Dilacor, Klometol, O2...) primenjeni su u manjem broju slučajeva. Naravno, kod pojedinih pacijenata primenjeno je više terapijskih mera odjednom.

DISKUSIJA I ZAKLJUČAK

Ukupan broj pacijenata na terenu sa navedenim dijagnozama bio je 220 (od ukupno 3589 pacijenata). Iz navedenih rezultata vidi se da ekipe SHMP Zaječar uspevaju (i pored činjenice da postoji samo jedno aktivno vozilo u smeni i da se često dešava da u smeni ima samo jednog lekara) da za manje od 60 minuta zbrinu pacijenta sa AIMU, bez obzira na njegovu udaljenost od službe.

Vreme duže od 60 minuta, koje u januaru 2005. godine iznosi 61,11 minuta, uslovljeno je otežanim uslovima kretanja vozila HMP. Inače, teritorija koju pokriva SHMP Zaječar ima površinu od 1069 km2 , sa putnom mrežom od 495 km (89 km magistralnih puteva, 212 km regionalnih puteva i 194 km lokalnih puteva). Na ovoj teritoriji nalazi se grad Zaječar i 42 sela.


Grafikon 2: Broj MU po mesecima u 2005. godini

Dalje, vidimo da je mesečni prosek 18,3 pacijenta sa AIMU i da je prosek starosti pacijenata 73,25 godina. Prikazani su i pikovi starosti pacijenata, gde vidimo da ima i pacijenata starih 41 godinu, što ima veći značaj nego u slučaju pacijenta koji ima 92 godine. Vreme od prijema poziva do polaska ekipe jako varira iz meseca u mesec, a dodali bi (mada to nije prikazano) i iz dana u dan. Razlog tome leži u činjenici da SHMP Zaječar ima u smeni samo jedno aktivno vozilo, pa ako je ono zauzeto u trenutku poziva, vreme odgovora na poziv će neminovno morati biti produženo. Prosečnih 11,04 minuta koje ekipa provede u putu predstavlja dobar rezultat, s obzirom na broj sela (42), na njihovu udaljenost od službe (najudaljenije selo 47,5 km) te na stanje putne mreže, koja nije uvek optimalna, već se ponekad do pacijenta treba i pešačiti i nositi ga natrag do vozila. Sve ove iznesene činjenice utiču da i ukupno vreme bude veće, mada i prosečnih 51,31 minut predstavljaju zadovoljavajući podatak, ako znamo da su prva tri sata najoptimalnija za terapiju, a posebno za reperfuziju u zoni penumbre. Broj pacijenata koji su primili terapiju svakako bi mogao biti veći, imajući u vidu cirkulatornu nestabilnost ovakvih pacijenata, i s obzirom na starost pacijenata, pridružena oboljenja.
Poznata je činjenica da je jedan lanac jak onoliko koliko je snažna njegova najslabija karika. Smatra se da je u ovom lancu tretmana pacijenata sa AIMU najslabija karika upravo ona prva - rano prepoznavanje. Pacijenti previše odlažu odlazak lekaru ili poziv HMP, smanjujući šansu za uspešan oporavak često ispod minimuma, indirektno pretvarajući zonu ishemijske penumbre u infarkt moždanog parenhima. Ovo je istovremeno i ciljna grupacija gde treba usmeriti akciju edukacije. Služba hitne medicinske pomoći, iako suočena sa mnogobrojnim problemima, a pre svega u nedostatku većeg broja ekipa, pokazuje dobro razumevanje problema i postiže zadovoljavajuće rezultate. Svakako da i tu treba sprovesti edukativne programe koji bi umnogome unapredili svest svih zaposlenih o značaju što ranije reperfuzije kod pacijenata sa AIMU. Tako bi moždani udar u svesti pojedinca i društva evoluirao od presude do dijagnoze koja se može lečiti i - izlečiti.

LITERATURA

1. Švigelj V: Fibrinolitičko liječenje akutnog ishemičkog moždanog udara i uloga prehospitalnih jedinica, Zbornik predavanja, Crnić I.(ed). 4. međunarodni kongres o prehospitalnim hitnim stanjima i 3. simpozijum o urgentnoj medicini i spašavanju, Poreč, Hrvatska, 2005:167-171.
2. Lević Z: Cerebrovaskularne bolesti – stanje i naše perspektive, III simpozijum Srbije i Crne Gore o moždanom udaru, Tara, 2005.
   URL: http://www.neuronis.org.yu/rad1.htm
3. Lukić V: Patofiziološke osnove racionalnog terapijskog pristupa ishemičnom cerebrovaskularnom insultu, II simpozijum Srbije i Crne Gore o moždanom udaru, Tara, 2005.
   URL: http://www.neuronis.org.yu/rad2.htm
4. Urgentni koncept lečenja i prehospitalne terapijske mere, u Akutni ishemijski moždani udar, Nacionalni vodič, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, CIBID, 2004, 18-21.
5. Jovanović D, Beslać-Bumbaširević LJ. Ishemijski moždani udar, u Vučović D. (ed): Urgentna medicina, Obeležja, Beograd, 2002:339-349.
6. Lepić T, Raičević R, Račić V. D, Kovačević S. M: Moždani udar, u Kovačević S.M.(ed): Urgentna medicina, Službeni list SCG, 2005:62-91.