Savremeni stavovi o zbrinjavanju utopljenika

Snežana Petrović (1), Branislav Lazić(1), Slađana Anđelić(1), Miljan Jović (2)
(1) GRADSKI ZAVOD ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ, BEOGRAD
(2) SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI, ZAJEČAR

UVOD

Utapanje predstavlja značajan problem zbog svoje incidence, morbiditeta i mortaliteta. Zbog neredovnog prijavljivanja, tačan broj letalnih ishoda nije poznat. Prema Pedenu, širom sveta se samo tokom 2000. god. utopilo oko 449.000 ljudi, dok je još 1,3 miliona umrlo zbog posledica utapanja [1].
 

FAKTORI RIZIKA

Utapanje se najčešće događa pri plivanju, ronjenju, različitim sportskim aktivnostima u vodi itd. Drugi je uzrok akcidentalnih smrti dece, odmah nakon saobraćajnih nesreća [2]. Učestalost utapanja je kod muškaraca dvostruko veća nego kod žena (U SAD 4,6 muškaraca : 1 žena, u Evropi 4,2 : 1). Razlog je verovatno veća sportska aktivnost i rizičnije ponašanje muškaraca (zloupotreba alkohola ili droge). Prema Cummingsu i Quanu više od ⅓ utopljenika imalo je merljive koncentracije alkohola u krvi [3]. Ronjenje sa zadržavanjem daha povezano je sa većim procentom utapanja dobrih plivača. Hronične bolesti: epilepsija, "ong-QT syndroma", hipertenzija, diabetes mellitus, depresije, anksioznost, autizam ili akutna stanja tipa infarkta miokarda, plućnog edema, i sl. faktori su rizika utapanja.
Utapanja su često povezana sa povredama kičme i kičmene moždine, povredama glave i mozga i različitim frakturama, dislokacijama i amputacijama.
Letalan ishod utopljenika se vekovima unazad objašnjavao gušenjem izazvanim ulaskom vode u pluća. Međutim, krajem XIX veka autopsijski nalaz utopljenika demantuje ovo mišljenje jer je u obdukovanim plućima bilo više vazduha nego vode.
 

FAZE UTAPANJA

Osoba koja se davi je u paničnom strahu i izvodi nekontrolisane pokrete rukama da bi se održala na površini vode i zadržava dah. Pri tome naizmenično tone i izranja iz vode, gutajući znatnu količinu tečnosti i vazduha.
Imerziona faza - nastaje kada epiglotis dospe ispod površine tečnosti. Aspiracija minimalne količine tečnosti izaziva refleksni laringospazam što je praćeno jakim bolovima u grudnom košu. Nastala apneja dovodi do hipoksije i hiperkapneje, što indukuje snažan ekspirijum i kašalj. Ponovno otvaranje disajnih puteva dovodi do nove aspiracije tečnosti koja odlazi u želudac, nastaje distenzija želuca i potiskivanje dijafragme, pluća i srca prema vratu.
Sufokaciona faza – U 85-90% slučajeva utapanja dolazi do popuštanja laringospazma, gubitka svesti, i prodora tečnosti u pluća. Udahnuta tečnost se u disajnim putevima meša sa prisutnim vazduhom i sluzi stvarajući penu koja onemogućava razmenu O₂ i CO₂ u alveolama. Svaki udah produbljuje asfiksiju, disanje uskoro prestaje, ali srce još radi. Srčani zastoj nastaje 3-5 minuta tokom sufokacione faze. Utopljenici u 10-15% slučajeva nemaju vodu u plućima zbog održanog refleksnog laringospazma [4].
 

PATOFIZIOLOGIJA UTAPANJA

Do nedavno veliki se značaj poklanjao vrsti vode (slana ili slatka) u kojoj je davljenik stradao. Danas je taj stav promenjen, te je mišljenje da su razlike u utapanju, zavisne od toničnosti vode, samo teorijskog ali ne i kliničkog značaja [6]. Veliki broj studija na životinjama i klinički prikazi pokazali su da je, nezavisno od vrste tečnosti, osnovni patofiziološki proces hipoksemija, oštećenje surfaktanta [7], alveolarni kolaps, atelektaza i intrapulmonalno šantovanje. Bez obzira na mehanizam utapanja, dominantni poremećaj je navedena akutna hipoksija koja sa progresivnom hiperkapnijom i acidozom dovodi do akutnog zastoja srca i smrti utopljenika (slika1).

 

Slika 1. Mehanizam nastanka akutnog zastoja srca utopljenika (www.emedicine.com/emerg/topic744.htm)
 

LEČENJE

Uspeh lečenja i razvoj kasnijih sekvela isključivo zavise od brzine preduzimanja mera životne potpore (osnovne i proširene). Cilj lečenja je uspostavljanje adekvatne oksigenacije i perfuzije tkiva.
Reanimacija unesrećenog započeta još na mestu nesreće od presudnog je značaja za preživljavanje i kasniji kvalitet života.Prioritetni ciljevi su:

• što brže prekidanje hipoksije
• uspostavljanje kardiovaskularne stabilnosti
• prevencija daljeg povređivanja i što brži transport u bolnicu.

Izvlačenje utopljenika obavljaju dobri plivači i/ili osobe sa priručnim sredstvima (daska, gumene lopte, pojasevi za spasavanje i dr.). Davljeniku treba prići sa leđa pošto se uplašena i uzbuđena osoba refleksno hvata za spasioca pa postoji opasnost od utapanja obe osobe. Posebno treba biti oprezan ako je u pitanju snažna osoba, kada je najbolje sačekati da se umori pa mu tek onda prići. Davljenik se izvlači tako što se hvata za kosu, ispod vrata ili pazuha, pri čemu se vodi računa da mu glava bude iznad površine vode.
Utopljenika koji je skakao u vodu, ili je povređen u vodi jedrilicom, čamcem ili drugim plovnim objektom, kao i osobu bez svesti i bez očevica događaja, tretiramo kao da ima povredu kičme. Imobilizaciju kičme je teško izvesti u vodi te je primarna mera izvlačenje utopljenika iz vode uz zaštitu vratne kičme i započinjanje reanimacije.
Prvi najvažniji tretman kod utopljenika u borbi protiv hipoksije je rana primena veštačkog disanja metodom "usta na usta" još u vodi. Spasilac koji je dobar plivač, okreće unesrećenog na leđa, uklanja sadržaj iz usta i ždrela (proteze, mulj, trava i dr.), otvara disajni put i započinje ventilaciju. Reanimator se nalazi sa strane unesrećenog, jednu ruku podvuče mu ispod vrata (i nešto niže), palcem i kažiprstom druge ruke zatvori nozdrve unesrećenog, duboko udahne, prisloni svoja usta na usta unesrećenog i uduvava vazduh. Zatim reanimator oslobađa usta unesrećenog da omogući da uduvani vazduh spontano izađe. Provera uspešnosti uduvavanja se ocenjuje pojavom sinhronih pokreta grudnog koša. Ventilaciju izvoditi u trajanju od 1 minute (12-14 udaha). Ako nakon tog vremena unesrećeni ne počne da diše spontano, dalji postupci ventilacije zavisiće od udaljenosti od obale. Pri proceni da se unesrećeni može izvući na obalu za manje od 5 minuta, nastaviti sa veštačkim disanjem u toku izvlačenja. Međutim, ako je procenjeno da je potrebno više od 5 minuta za izvlačenje na obalu, primeniti veštačku ventilaciju još 1 minut a zatim što pre je moguće izvući unesrećenog iz vode bez dodatne ventilacije.
Nakon izvlačenja na obalu ili plovni objekat zbog suspektne povrede vratnog dela kičme, treba unesrećenog postaviti na ravnu dasku ili čvrstu podlogu, i izvršiti brz primarni pregled:
 

• stanje svesti,
• pregled usne duplje i čišćenje (aspiracija) (slika 2) od povraćanog sadržaja, trave, blata, mulja, vađenje nefiksirane zubne proteze,
• otvaranje disajnog puta blagim zabacivanjem glave unazad, dok drugi član reanimacionog tima drži fiksiran vrat i grudni koš,
• procenu disanja (metodom „gledam, slušam osećam“ ne duže od 10 sekundi)
• procenu cirkulacije nesigurno je vršiti palpiranjem karotidne ili femoralne arterije, pa je ispravnije proceniti ritam na defibrilatoru ili monitoru ako su dostupni.

KOMPLIKACIJE

Postsubmerzijske komplikacije su česte i ozbiljne: ARDS u oko 50% slučajeva, multiorganska disfunkcija, neurološka oštećenja, sekundarne plućne infekcije i insuficijencija bubrega, DIK, rabdomioliza itd.
 

ZAKLJUČAK

Bez obzira na razvoj savremene reanimatologije, mortalitet i morbiditet utopljenika zavise prvenstveno od izbegavanja hipoksije. Trajanje hipoksije je kritični faktor koji uslovljava ishod akscidenta. Neurološke posledice su na žalost jako česte. Agresivne, rane mere reanimacije, još na mestu nesreće, ključne su za uspešan ishod i povratak u normalan život [11].




Slika 3. Algoritam više životne potpore ERC 2005.
 

LITERATURA

1. Peden M, McGee K. The epidemiology of drowning worldwide. Inj Control Saf Promot 2003;10:195-9.
2. Sibert JR, Lyons RA, Smith BA, Cornal P, Sumner V, Craven MA, et al. Prevention deaths by drowning in children in the United Kingdom: Have we made progress in 10 years? Population based incidence study. BMJ 2002;324:1070-1.
3. Cummings P, Quan L. Trends in unintentional drowning: The role of alcohol and medical care. JAMA 1999; 281:2198.
4. Ibsen LM, Koch T. Submersion and asphyxial injury. Crit Care Med 2002;30(11 Suppl.):S402-S408.
5. Smyrnios N, Irwin RS. Near-drowning. In: Rippe JM, Irwin RS, Fink MP, Cerra FB, ed. Intensive care medicine 3.th.Boston:Little,Brown and company; 1996, 702-8.
6. Bradley ME. Near-drowning: Pathophysiology and treatment. In: Strauss RH, ed. Diving medicine. New York: Grune and Stratton; 1976, 317-27.
7. Pavlović A. Kardio-pulmonalno-cerebralna reanimacija. Obeležje, 2007.
8. Orlowsi JP, Szpilman D. Drowning: Reascue, resuscitation and reanimation. Pediatr Clin North Am 2001;48:627-46.
9. Curley FJ, Irwin RS. Disorders of temperature controč: hypothermia. In: Rippe JM, Irwin RS, Fink MP, Cerra FB, ed. Intensive care medicine. Boston: little, Brown and company, 1996; 843-59.
10. Hasibeder WR. Drowning. Curr Opin Anaesthesiol 2003;16:139-46.
11. Anđelić S. Prediktori ishoda vanhospitalne kardiopulmonalne reanimacije. Doktorska disertacija. Medicinski fakultet, Novi Sad, 2007