Glasilo Podružnice Srpskog lekarskog društva Zaječar

 Godina 2008     Volumen 33     Broj 3-4
[ Home ] [ Gore/Up ][ <<< ] [ >>> ]
UDK 616.379-008.64-06  ISSN 0350-2899, 33(2008) br.3-4 p.106-114
   
Pregledni članak

Akutne hiperglikemijske komplikacije diabetes mellitus-a

Aleksandar Aleksić (1), Željka Aleksić (2)
ZDRAVSTVENI CENTAR ZAJEČAR,
(1)INTERNISTIČKA SLUŽBA, (2) SLUŽBA ZA NULKERANU MEDICINU

  
 

 

  
  Sažetak: Dijabetes je ozbiljan zdravstveni problem i vrlo zabrinjava ubrzan porast prevelence dijabetesa.
Prema procenama IDF, u svetu je 2005. godine bilo 194 miliona osoba sa dijabetesom. Prema godišnjem izveštaju Svetske zdravstvene organizacije (WHO) iz 1998. godine, u 1995. godini u svetu je bilo 135 miliona osoba sa dijabetesom, a očekuje se da ovaj broj do 2025 godine poraste na oko 333 miliona. Ovaj porast očekuje se zbog starenja populacije, preobilne ishrane, gojaznosti i sedanternog načina života. Porast u razvijenim zemljama biće oko 41%, dok se u zemljama u razvoju očekuje porast od oko 70%. Najveći broj osoba sa dijabetesom pripada tipu 2 dijabetesa (85-95%).
U akutne hipergliemijske komplikacije dijabetesa spadaju: 1) dijabetesna ketoacidoza (DKA), 2) hiperglikemijsko, hiperosmolalno, neketogeno stanje (HHOS) i 3) laktična acidoza (LA).
Dijabetesna ketoacidoza je težak metabolički poremećaj koji označava krajnje neregulisani dijabetes, praćen nedostatkom insulina (apsolutnim ili relativnim), koji zahteva hitno lečenje.
Incidencija DKA je 1,6% u razvijenim zemljama sveta, a prema nekim podacima u siromašnijim zemljama, sa lošijom organizacijom dijabetološke zaštite, incidencija može biti čak 30%. Terapija dijabetesne ketoacidoze podrazumeva: nadoknadu tečnosti; nadoknadu insulina; nadoknadu elektrolita i korigovanje acidibaznih poremećaja; otklanjanje precipitirajućih faktora koji su doveli do DKA. Hiperglikemijsko, hiperosmolalno, neketogeno stanje se karakteriše skoro desetostruko manjom incidencijom od ketoacidoze, ali visokim mortalitetom (oko 30%-60% ). Pacijenti starije životne dobi su predisponiraniji. Laktična acidoza je po definiciji metabolička acidoza usled povećanog stvaranja laktata i smanjenja pH arterijske krvi. O učestalosti laktične acidoze nema mnogo saopštenja. Ovaj poremećaj se retko javlja ili se retko prepozna. U toku 1976. i 1979. godine, u celom svetu je registrovano stotinak slučajeva. Stopa smrtnosti je vrlo visoka, čak 70 - 80 %.
U zaključku: pravovremenim postavljanjem dijagnoze i brzom i adekvatnom terapijom uz dobru laboratorijsko tehničku podršku bitno se može povećati efikasnost lečenja ovih stanja.
Ključne reči: Diabetes Mellitus, Akutne hiperglikemijske komplikacije, Dijabetična ketoacidosa, Hiperglike-mijsko hiperosmolarno neketogeno stanje, Laktična acidoza

Napomena: sažetak na engleskom jeziku
Note: summary in English		  
     
 

UVOD

Dijabetes je ozbiljan zdravstveni problem i vrlo zabrinjava ubrzan porast prevelence dijabetesa.
Prema procenama IDF, u svetu je 2005. godine bilo 194 miliona osoba sa dijabetesom. Prema godišnjem izveštaju Svetske zdravstvene organizacije (WHO) iz 1998. godine, u 1995. godini u svetu je bilo 135 miliona osoba sa dijabetesom, a očekuje se da ovaj broj do 2025. godine poraste na oko 333 miliona. Ovaj porast očekuje se zbog starenja populacije, preobilne ishrane, gojaznosti i sedanternog načina života. Porast u razvijenim zemljama biće oko 41%, dok se u zemljama u razvoju očekuje porast od oko 70%. Najveći broj osoba sa dijabetesom pripada tipu 2 dijabetesa (85-95%).
U akutne komplikacije dijabetesa spadaju: 1) dijabetesna ketoacidoza (DKA), 2) hiperglikemijska, hiperosmolalna, neketonska koma (HHOS) 3) lak-tična acidoza (LA) 4) hipoglikemije. [1]


DIJABETESNA KETOACIDOZA

DKA predstavlja najučestaliju i najtežu akutnu komplikaciju dijabetesa. Karakteristična simptomatologija praćena hiperketonemijom, hiperglikemijom i metaboličkom acidozom je ujedno i klinička definicija oboljenja. [2] DKA je težak metabolički poremećaj koji označava kranje neregulisani dijabetes praćen nedostatkom insulina (apsolutnim ili relativnim) koji zahteva hitno lečenje. [3]

INCIDENCA.Smatra se da je DKA uzrok u više od 100,000 hospitalizacija godišnje u SAD. [4] DKA čini 4–9% svih dijagnoza otpustnih lista pacijenata sa diajbetom. [4]
Incidencija DKA je 1,6% u razvijenim zemljama sveta, a prema nekim podacima, u siromašnijim zemljama, sa lošijom organizacijom dijabetološke zaštite, incidencija može biti čak 30%. [1]
Prema podacima Instituta za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma, Kliničkog centra Srbije u Beogradu u periodu od 1993-1999. incidenca DKA bila je 31%. Osnovni uzrok (u 26%) je bio nedostatak insulina. [1]
Najveći broj pacijenata sa DKA ima tip 1 dijabeta. Međutim i pacijenti sa tipom 2 dijabeta takođe su u riziku za dobijanje DKA zbog kataboličkog stresa u akutnim bolestima. [5] Nasuprot popularnom verovanju DKA je češća u odraslih nego u dece. [4,6,7]

MORTALITET. Stopa mortaliteta je 2–5% za DKA.[4,5] Od 1969. do 1973. u SAD je ta stopa bila čak 10 %. Za našu zemlju ne postoje sređeni i potpuni podaci. [1,3]

PRECIPITIRAJUĆI ČINIOCI. U precipitirajuće faktore za razvoj DKA spadaju infekcije, novootkriveni dijabetes i neadekvatna terapija. Bolest kardiovaskularnog sistema (infarkt miokarda) i centralnog nervnog sistema (apoplexia), takođe mogu uzrokovati ketoacidozu.
Niz drugih uzroka, kao što su akutni psihički i fizički stres (prelom kostiju), trovanja (alkoholom i narkoticima), kao i izvesna oboljenja (pankreatitis, Kušingov sindrom, akromegalia), mogu uticati na pojavu ketoacidoze.U malom broju slučajeva uzrok dijabetesne ketoacidoze ostaje nepoznat.[1,2,3] O-bično se sreće istovremeno učešće više etioloških faktora. Moglo bi se reći da u 40% slučajeva, uzrok ketoacidoze su infekcije, u 30% slučajeva bolest kardiovaskularnog sistema, u 20% slučajeva je u pitanju neadekvatna terapija, dok je u 10% slučajeva uzrok ketoacidoze nepoznat. [3]

ETIOPATOGENEZA. Osnovni patofiziološki mehanizmi prisutni u dijabetesnoj ketoacidozi su: deficit insulina, višak kontraregulatornih (kataboličkih) hormona, glukagona, adrenalina, kortizola i hormona rasta, dehidratacija i gladovanje.
Koncentracija glukagona raste kao posledica nedostatka insulina, dok je pri stresu pokretač oslobađanja glukagona adrenalin, odnosno nedostatak insulina.
Kod deficita insulina smanjeno je iskorišćavanje glikoze u skeletnim mišićima u jetri i masnim ćelijama. Glikoza se u jetri povećano stvara procesom glikogenolize i glikoneogeneze, a zahvaljujući dejstvu kataboličkih hormona, naročito glukagona.
Glukagon podstiče glikogenolizu (razlaganje glikogena) i glikoneogenezu (sintezu glikoze).
Pri tom stanju povećava se aktivnost ćelijske lipaze koja reguliše hidrolizu triglicerida na glicerol i slobodne masne kiseline koje idu u cirkulaciju. Od masnih kiselina se u jetri uz deficit insulina produkuju ketonska tela (acetoacetat, beta hidroksibutirat i aceton). Deo slobodnih masnih kiselina u jetri se reesterifikuje u trigliceride što dovodi do hipertrigliceridemije.
Pored glukagona, povećane su koncentracije i drugih kontraregulativnih hormona: adrenalina, kortizola, hormona rasta. Tako se narušava ravnoteža između anaboličkih i kataboličkih procesa, odnosno, kontraregulativni hormoni nadvladavaju dejstvo malih količina insulina.
Hiperglikemija dovodi do glikozurije kada koncentracija glikoze pređe prag za apsorpciju iz primarne mokraće. Glikozurija izaziva osmoznu diurezu i dehidrataciju, odnosno, gubitak slobodne vode i elektrolita Na+ , K+ , Mg+ i P+ . Pojavljuje se hipokalemija pri kojoj se pojačano luče mineralokortikoidi i izazivaju dalji gubitak kalijuma mokraćom. Kalijum se gubi i zbog toga što se troši za neutralizaciju ketonskih tela. Sve ovo dovodi do hipovolemije, dehidratacije i hemokoncentracije, koja prouzrokuje povlačenje vode iz ćelija, što još više pogoršava dehidrataciju.
U nastanku ketoacidoze najznačajniji poremećaj je ketogeneza. Ketonska tela (acetoisrćetna kiselina, hidroksibutema kiselina) predstavljaju srednje jake organske kiseline, koje u višku u krvi, remete normalni pH krvi smanjujući alkalnu rezervu. Aceton se delom izbacuje u izdahnutom vazduhu, pa otuda zadah pacijenata na aceton.
Hemijski puferi (bikarbonatni i fosfatni) brzo se troše, a uloga pluća kao pufera je nedovoljna za eliminaciju acetona disanjem kao što je nedovoljno učešće bubrega u eliminaciji H+ jona. Nastala metabolička acidoza reperkutuje se ozbiljnim konsekvencama u funkciji vitalnih organa, kao što je negativni inotropni efekat na miokardu, perifema vazodilatacija i sistemska hipotenzija, povećan rizik od ventrikulamih aritmija i pogoršanje insulinske rezistencije.[8-16]

KLINIČKA SLIKA. Ketoacidoza se obično razvija postepeno, za nekoliko dana, iz neregulisanog dijabetesa sa ketonurijom. Međutim, razvoj ketoacidoze može biti i vrlo brz, u toku jednog dana, u slučaju pojave akutnog infarkta, apopleksije ili masivne infekcije.
I STADIJUM Ketonurija ili acetonurija se javlja u početku poremećaja. U ovom stadijumu je povišen nivo ketonskih tela u krvi, pozitivna su ketonska tela u mokraći, a u dahu bolesnika oseća se miris na aceton. Acidobazna ravnoteža je u ovom stadijumu očuvana.
II STADIJUM Ketoacidoza je stanje u kome je, pored hiperketonemije i ketonurije, prisutna de-hidratacija i acidoza uz umereni deficit bikarbonata i očuvanu svest. Moguća je pojava sopora i somnolencije.
III STADIJUM Dijabetesna koma je najteži stepen metaboličkog poremećaja. U ovom stanju je izražena dehidratacija, acidoza, pad pH vrednosti krvi ispod 7,2, deficit standardnih bikarbonata, hiperketonemija, ketonurija i gubitak svesti. [1,2,3,16]
U kliničkoj slici dominira: muka, povraćanje, ma-laksalost, pospanost, poremećaj svesti, žeđ, abdominalni bol, poliurija, polidipsija suvoća usta. Muka, povraćanje, bol u trbuhu pogoršava poremećaje elektrolita. Dobija se slika slična onoj u slučaju akutnog abdomena. Ukoliko se ne dijagnostikuje DKA, može doći i do neopravdane i, svakako, štetne hirurške intervencije. Ako se ne leči, dolazi do poremećaja svesti ili prave kome.
Objektivnim pregledom se ustanovi topla suva koža, zažarenost lica, suve usne, suv i obložen jezik, miris acetona u dahu bolesnika, hiperventilacija, hipotenzija, tahikardija, dehidratacija. Jedan od znakova dehidracije je suva koža, koja je bez turgora, zatim suva sluzokoža i tahikardija, smanjenje tonusa očnih jabučica, koje su upale.
Kusmaulovo disanje je prisutno u velikog broja bolesnika čiji su bikarbonati ispod 10 mEq/I, kod kojih je prisutna acidoza. Ako je čH ispod 6, nastaje inhibicija respiratornog centra, pa se ovaj znak ne pojavljuje.[21,22,23]

DIJAGNOZA. Dijagnostički kriterijumi dati su u tabeli 1.

Tabela 1. Dijagnostički kriterijumi za DKA (Graves EJ, i Kitabchi AE.) [4,5]
Ketoni mereni nitropruscidnom reakcijom
Osmolarnost = (2 x (plazma Na + plazma K)) + plazma glukoza + plazma urea
Anjonska praznina = Na – (Cl + HCO3) mmol/l

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI ZA DKA I HHS
  BLAGA UMERENA TEŠKA HHS
Glikemija > 13,8 > 13,8 > 13,8 > 33,3
Arterijski pH 7,25-7,30 7,00-7,24 < 7,00 >7,3
Serumski bikarbonati (mEq/l) 15-18 10-15 < 10 > 15
Ketoni u urinu + ++ +++ +/- ili -
Ketoni u serumu + ++ +++ +/- ili -
Osmolarnost seruma normalna blago povišena povišena > 320 mOsm/kg
Anjonska praznina > 10 > 12 > 14 < 12
Promene u senzorijumu
i mentalnom statusu		 Uzne-
mirenost		 Uznemirenost/
somnolentnost/
konfuznost		 Stupor/koma Stupor/koma


TERAPIJA. Terapija dijabetesne ketoacidoze podrazumeva:

  • nadoknadu tečnosti;
  • nadoknadu insulina;
  • nadoknadu elektrolita i korigovanje acidibaznih poremećaja;
  • otklanjanje precipitirajućih faktora koji su doveli do DKA;
  • ostale mere.

Nadoknada tečnosti: nadoknada tečnosti se vrši tako sto se u prva dva do četiri sata terapije daje 15-20ml/kg/h odnosno u proseku 500-1000ml na sat, 0,9% NaCl (308 mmol/L) i vise od 1000ml ako je prisutna hipotenzija dehidratacija i hemokoncentracija. Sledećih 4-8h (polovina od početne količine) dodavati 250-500ml/h. Ako je prisutna hipernatremija (Na viši od 150nmol/L) dati privremeno hipotoni rastvor 0,45% NaCl (75 mmol/l) i to 5-15ml/kg/h ili 5% glukozu uz odgovarajuće povećanje insulina. Posle 8 do 12h terapije, bolesnicima se daje tečnost per os pod uslovom da ne povraćaju. Intravensko davanje tečnosti se smanjuje i konačno obustavlja. Prilikom nadoknade tečnosti voditi računa o stanju kardiovaskularnog sistema kao i o stanju bubrega.
Gore navedena nadoknada tečnosti predviđena za pacijente bez bitnijih oštećenja funkcije kardiovaskularnog i renalnog sistema. Prilikom terapije ne preporučuje se pad osmolarnosti za više od 3mmol/kg/h.

     
  Nadoknada insulina: Poluživot i.v. datog insulina je oko pet minuta. Preporučuje se terapija od 2-10 IJ/h. Odnosno 0,1 Ij na kg/tt/h. Preporučena doza je 6IJ/h.
Uglavnom nisu potrebne veće doze od 10IJ na h. Glikemija treba svakog sata da opada u proseku za 3-5 mmoll/L. Ako za dva sata od početka primene insulina ne dođe do pada glikemije za 10% od početnih vrednosti udvostručiti dozu insulina i postupak ponavljati svakih 2h ako sve dok glikemija ne počne da pada.
Povećanje doze insulina je potrebno ako nakon 3-6 h ne dođe do poboljšanja acidoze i do smanjenja anjonske praznine. Kad glikemija padne na 12-14 mmol/l primenjuje se 2-4IJ insulina na sat uz 5% glukozu sve dok je pacijent u acidozi odnosno dok ima acetona u urinu i serumu. Ova šema se primenjuje dok pacijent ne počne da jede, nakon čega se pred svaki obrok daje subkutano brzodelujući insulin.
Ako se insulin iz bilo kog razloga ne može primenjivati I.V. daje se I.M. 20I.J. brzodelujućeg insulina a potom 5-10IJ/h uz praćenje glikemije na 1h. Kad glikemija padne na 12 mmol prelazi se na insulin S.C 10IJ na 4h uz 5% glukozu sve dok je pacijent u acidozi odnosno dok ima acetona u urinu i serumu.
Nadoknada kalijuma: ukupni gubitak K iznosi 3-5 mmol/L na kg/tt. U početku može biti i kontra-indikovana nadoknada kalijuma zbog eventualne hiperkalijemije ili anurije ili akutne bubrežne in-suficijencije. Ako je kalijum veći od 5,5 ne nadoknađivati ga u početku.
Najbolje je početi sa nadoknadom posle prvog ili drugog litra infundovane tečnosti ili kad pacijent uspostavi diurezu (sa nadoknadom se počinje i ako je kalijum u normalnim granicama).
Nadoknađuje se u proseku po 5-20 mmol na svaki litar infundovane tečnosti s tim što treba izbegavati nadoknadu za više od 10mmol na 1h. Takođe treba izbegavati nadoknadu kalijuma veću od 160 mmol za 24h.
Ako je vrednost kalijuma u serumu manja od 2,5 mmol/L, daje se 40 mmol/h, ako je vrednost kali-juma manja od 3,5 mmol/L, daje se 30 mmol/h, dok se pri vrednosti kalijuma manjoj od 5 mmol/L daje 10-20 mmol/h.
Kaliemiju treba održavati između 4-5 mmol/I, a kad vrednost kalijuma bude veća od 5,5 treba prestati sa nadoknadom.
Ukoliko vrednosti kalijuma budu niže od 3mmol/L, preporučuje se privremena obustava insulina do korigovanja hipokalijemije.
Bikarbonati: u slučaju da nakon jednog do dva sata od inicijalne terapijepre pH bude nizak, pre davanja bikarbonata razmotriti mogucnost davanja albumina ili plazme ili pune krvi, ako sva gore prethodno opisana terapija ne da uspeha,
Bikarbonate davati u sledećim slčajevima:
A. Teška acidoza kod koje je pH manji od 7 ili HCO3 manji od 5mmol/L
B. Hiperkalijemija koja ugrožava život kalijum pre-ko 6,5mmol/L.
C. Kardiogeni šok i opšti kolaps.
Nadoknada bikarbonata se praktično primenjuje sa 150 mmol/L NaHCO3 u infuziji fiziološkog rastvora NaCI, u toku šest sati, odnosno na svaka dva sata po 44.6ml sata. Dozu bikarbonata ponavljati dok pH ne dostigne vrednost od 7,0-7,1.
Odnosno, HCO3 davati, 50-100ml 8,4%HCO3 u 250-1000ml 0,45% NaCl brzinom infuzije od 50-100ml HCO3 na 2h.
Infuzije ponavljati na 2-3h dok pH ne dostigne vrednosti od 7,0-7.1 kada treba prekinuti sa nadoknadom bikarbonata. Preporučuje se dodavanje kalijuma i to na svakih 100ml HCO3 dodati 10-20 ml kalijuma.
Efekat bikarbonata u lečenju DKA je po nekim mišljenjima je mali, čak postoje i protivljenja davanju bikarbonata.
Naime, lečenjem ketoacidoze prekida se ketogeneza pa i povećano stvaranje jona vodonika. Osim toga, jon vodonika se troši za oksidaciju ketonskih tela, tako da se acidoza popravlja. Veće doze bikarbonata mogu dovesti do nagomilavanja natrijuma i gubitka kalijuma. Iz bikarbonata nastaje CO2 koji difunduje u ćelije, zbog čega se smanjuje pH u ćelijama, tako da je moguća cerebralna disfunkcija. Takođe, povećava se opasnost od hipoglikemije i hipoksije u tkivima. Čak, neki autori (Assal i sar., 1974) ne nalaze razliku, niti u stepenu oporavka, niti u mortalitetu, između onih bolesnika koji su primili bikarbonate i onih koji ih nisu primili.
Fosfati: dodavati ih u obliku kalijum fosfata sav kalijum se može nadoknađivati kao 2/3 kalijum hlorida i 1/3 kalijum fosfata (otprilike 40-60 mmol anjona fosfata).
Magnezijum: nadoknađivati oralno.
Ostale mere: podrazumevaju pre svega primenu antibiotika u cilju otklanjanja precipitirajućih faktora (infekcije), zatim lečenje kardijalnog ili cerebrovaskularnog insulta.
Obavlja se aspiracija želudačnog sadržaja nazogastričnom sondom i primenjuje oksigenoterapija kod pada PO2.
Indikovana je transfuzija krvi ili plazme ako i pored nadoknade tečnosti egzistira hipotenzija (sistolni pritisak 80 mmHg).
Primena heparina u dozi od 24.000 jedinica i.v. na 24h, smatra se opravdanom kod bolesnika koji imaju izraženu dehidrataciju i hiperosmolarnost.
Vitalne znake, temperaturu, puls i krvni pritisak, treba meriti svakog sata. Potrebno je permanentno praćenje bolesnika, a to se najbolje ostvaruje u jedinicama intenzivne nege.
Kontrola glikemije treba da se obavlja svaki sat u prva četiri do osam sati lečenja, svaka dva sata u druga četiri sata lečenja, a u kasnijem toku na svaka četiri sata.
Kalijum se određuje sa svakim litrom date tečnosti u početku na jedan do dva sata prvih četiri do osam sati lečenja, kasnije ređe. Osmolarnost, elektrolite, pH pratiti na 4h.
U toku lečenja dijabetesne ketoacidoze moguća je pojava izvesnih komplikacija kao što su: tromboembolijska bolest, edem pluća, ARDS, moždani edem, infarkt miokarda, pankreatitis i druge. [24,25,26,27-46]
 

HIPERGLIKEMIJSKO, HIPEROSMOLALNO, NEKETOGENO STANJE

Karakteriše se izuzetno visokim vrednostima glike-mije, najčešće većim od 33,3 mmol/l (po nekim autorima i preko 40 mmol/l), povećanom osmo-lalnošću plazme, većom od 320 mOsm/l, normalnim acidobaznim stanjem (pH veći od 7,3 a bikarbonati veći od 15 mEq/l). Značajna karakteristika ovog stanja je hiperglikemija bez acidoze, dehidracija sa prerenalnom uremijom, depresija funkcije nervnog sistema, sa češćim i težim poremećajima svesti nego u toku DKA, neretko koma, s pretežnim javljanjem u starih ljudi.

INCIDENCIJA je oko 10 slučajeva na 100 000 stanovnika ili 0,05% od svih slučajeva dijabetičara primljenih iz raznih razloga u bolnicu. Ovo stanje se karakteriše skoro desetostruko manjom incidencijom od ketoacidoze, ali visokim mortalitetom (oko 30%-60%). Pacijenti starije životne dobi su predisponiraniji. [2]

STOPA SMRTNOSTI je vrlo visoka i kreće se od 40 do 60%, veća je što je bolesnik stariji i što je prošlo duže vreme od postavljanja dijagnoze i započinjanja lečenja. Takođe i ukoliko istovremeno po-stoji laktična acidoza, koja je i sama praćena vi-sokom stopom smrtnosti.

PRECIPITIRAJUĆI ČINIOCI su najčešće: starije životno doba (60 - 80 godina), zakašnjenje uzimanja ili neuzimanja terapije (insulin, peroralna sredstva) ili uzimanja određene terapije (diuretici, tipa tiazida), prethodno nepostojanje dijabetesa, tj. no-vootkriveni dijabetes, infekcije (pneumonija, sepsa, naročito urosepsa), drugi oblici stresa (infarkt miokarda, moždani udar). [1,2,3,21]

ETIOPATOGENEZA. Često je reč o starijim osobama, koje ne mogu, usled prisutne demencije ili drugih psihoorgansko socijalnih faktora da redovno i pravilno uzimaju lekove, takođe prisutan poremećaj osćaja žeđi koji dovodi do nedovoljng unosa potrebne količine tečnosti već naprotiv, greškom napitka koji sadrže velike količine šećera, u slučajevima prekmernog znojenja, preterane upotrebe diuretika, nemogućnost adekvatne ishrane, uzimanje koncentrovanih šećera u ishrani. Obično stariji bolesnik sa šećernom bolesti koji često živi sam ili u domu za stare osobe doživi moždani udar ili infekciju koja pogoršava hiperglikemiju i onemogućuje nadoknadu vode. Do potpuno razvijenog sindroma verovatno ne dolazi sve dok smanjenje volumena ne postane dovoljno da se smanji stvaranje mokraće. Hiperosmolarnu komu su izazivali lekarski postupci kao što je peritonealna dijaliza ili hemodijaliza, visoko proteinska hrana na sondu, visoko koncentrovane infuzije ugljenih hidrata i osmotska sredstva kao što su manitol i ureja. Fenitoin, steroidi, imunosupresivna sredstva i diuretici takođe mogu izazvati taj poremećaj. [22,23,24]
Diuretici iz grupe tiazida izazivaju intoleranciju prema ugljenim hidratima i inhibišu sekreciju insulina u pankreasu.
Hipotenzivi (Dolantin), mogu uticati na pojavu ovog stanja, jer ubrzavaju glikogenolizu i inhibišu stvaranje insulina.
Usled hiperglikemije glikozurije dolazi i do gubitka elektrolita (natrijuma, hlora, kalijuma, fosfora, kalcijuma, magnezijuma) zatim, do arterijske hipotenzije. Usled toga, dolazi do smanjene perfuzije tkiva i tkivne hipoksije.
Produkcija insulina je dovoljna da spreči lipolizu i ketogenezu, ali je nedovoljna da spreči hiperglikemiju. U tome se nalazi i razlog, zašto neki bolesnici razvijaju DKA a neki HHNK. Oni bolesnici sa nešto više insulina, razvijaju HHNK. Koncentracije insulina u portalnoj veni onemogućava punu aktivaciju karnitin palmitoiltransfereznog sastava u jetri. Ostale mogućnosti su rezistencija na glukagon, održavanje visokih nivoa malonil –CoA povećanjem aktivnosti Corijevog ciklusa. Coriev ciklus je pretvaranje cirkulišuće glukoze u laktat u perifernim tkivima, te povratak laktata u jetru za glukoneogenezu.
Hiperosmolalno stanje takođe smanjuju lipolizu i ketogenezu a tačan mehanizam tog zaštitnog dejstva nije poznat.
Smanjena lipoliza je bitna za odsustvo ketoze. Hiperglikemija izaziva osmoznu diurezu, hiperosmolarnost i dehidrataciju. Usled dehidratacije CNSa, gubi se kontrola u lučenju ACTH, odnosno kortizola i hormona rastenja. Koncentracije ovih hormona su u plazmi niže nego u ketoacidozi, što dalje smanjuje lipolizu. Tako se tumači odsustvo ketoze. Može se ipak reći da patofiziološke promene nisu još dovoljno jasne.[1,2,3]

DIJAGNOZA. U tabeli 2. dati su kriterijumi za postavljanje dijagnoze HHS.
 		  
  Tabela 2. Kriterijumi za postavljanje dijagnoze HHS
Osmolarnost = (2 x (plazma Na + plazma K)) + plazma glukoza + plazma urea
Biohemijsko-laboratorijski pokazatelji ovog stanja su: hiperglikemija, povećan hematokrit, uremija (prerenalnog tipa), umerena leukocitoza, povećana osmolalnost plazme.
 

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI ZA HHS
Glikemija > 33,3
Arterijski Ph >7,3
Serumski bikarbonati (mEq/l) > 15
Ketoni u urinu +/- ili -
Ketoni u serumu +/- ili -
Osmolarnost seruma > 320 mOsm/kg
Anjonska praznina < 12
Promene u senzorijumu i mentalnom statusu Stupor/koma
 
     
  KLINIČKA SLIKA. Klinički se kod bolesnika javlja: hiperglikemija, glikozurija i dehidratacija, arterijska hipotenzija, hipotermija, hiperosmolarnost. Često su prisutni fokalni neurološki ispadi i poremećaj svesti u rasponu od zamračene svesti do kome. Pojava grčeva, ponekad konvulzija Jacksonova tipa, nije retka, a može se videti i prolazna hemiplegija.
U početnoj fazi hiperosmolarnog neketogenog stanja, javlja se poliurija i veoma izražena žeđ. Takođe se u ovoj fazi mogu javti gastrointestinalne smetnje, mučnina, povraćanje bolovi u trbuhu. Zatim, nastaje dehidratacija i hipovolemija, sa smanjenim protokom kroz bubrege zbog čega nastaje oligurija. Dehidratacija je vodeći znak a ispo-ljava se suvom kožom i sluznicama i mekanim bulbusima. Uvek je prisutna tahikardija i hipotenzija. Ako se rast osmolarnosti u ovoj fazi ne prekine, nastaje koma. Nema ni acidoze ni Kusmaulovog disanja. Dehidratacija, hemokoncentracija i hipotenzija su preduslovi za pojavu tromboza. Tromboze mogu dovesti i do gangrene ekstremiteta ili su u pitanju mezenterijalne tromboze sa mogućim infarktima creva, akutnog pankreatitisa ili bolova u trbuhu, sa i bez hematemeze. Mogu se naći i slučajevi krvarenja, verovatno zbog diseminovane intravaskularne koagulacija (DIK).Često postoji teška infekcija (pneumonija i dr.) što izuzetno komplikuje prognozu HHOS povećavajući stopu smrtnosti.

TERAPIJA. Lečenje se sastoji u nadoknadi volu-mena tečnosti, korekciji elektrolitnog disbalansa, korekciji hiperglikemije, terapiji precipitirajućih činilaca i prevenciji komplikacija.
Primarni cilj lečenja je nadoknada tečnosti i elektrolita a tek sekundarni, korekcija hiperglikemije.
Terapija je u suštini slična terapiji DKA. Deficit telesne vode u ovom stanju se procenjuje na 25%. Zato nadoknada treba da bude agresivna, sve do korekcije hipotenzije. Treba nadoknaditi ukupno oko 10 l tečnosti: prvih 2-3 l se daje u prvih 1-2 sata. Brzina i količina tečnosti određuju se prema stanju kardiovaskularnog sistema, s obzirom na to da se radi o starijim osobama sa oštećenjem te funkcije. Započinje se najčešće sa 0,9%-tnim (izotonim) rastvorom NaCl. U slučajevima izražene hiperosmolalnosti i ako je Na+ userumu 150 mmol/l, daju se hipotoni (0, 45%-tni) rastvori NaCl. Ako se vrednost glikemije smanji i to brzo, tečnost se nadoknađuje u obliku izotonog (5%-tnog) rastvora glikoze.
Primena insulina se obavlja kao i u ketoacidozi. Postoje iskustva, prema kojima,
ovim bolesnicima glikemiju treba sporije korigovati zbog toga, što nagli pad glikemije može dovesti do povećanja osmotskog pritiska u cerebrospinalnom likvoru u kome glikemija opada sporije nego u krvi. U tom slučaju, tečnost iz krvi prelazi u likvor i moždano tkivo pa nastaje edem mozga.
Kalijum se nadoknađuje u oblku KCl-a u infuziji i to 10-40 mEq/h, kao u DKA.
Inače, treba obezbediti prolazno st vazdušnih puteva i sanirati precipitirajuće faktore koji su doveli do ovog stanja.
Pošto je infekcija često precipitirajući činilac primenjuju se antibiotici, na osnovu kulture telesnih tečnosti (krvi, mokraće, sputuma) i antibiograma. [1,2,3,8,21,22,23]


LAKTIČNA ACIDOZA

Definicija govori da se radi o metaboličkoj acidozi usled povećanog stvaranja laktata i smanjenja pH arterijske krvi.
LA se deli na dve podgrupe:

  1. tip A, ako postoji smanjena perfuzija tkiva i hipoksija, kao što su šok, srčana insuficijencija, respiratorna insuficijencija, anemija i
  2. tip B, ako tih promena nema, udružen sa nekim drugim oboljenjima, kao što su dijabetes melitus, unos lekova ili toksina, i urođene metaboličke greške, neoplazme, oboljenja jetre, konvulzije, etanol, salicilati, metanol, fruktoza, sorbitol, tip 1 glikogenoze, deficit fruktozo 1,6-di-fosfataze.[1,2,3]

INCIDENCIJA. O učestalosti laktične acidoze nema mnogo saopštenja. Ovaj poremećaj se retka javlja ili se retka prepozna. U toku 1976. i 1979. godine, u celom svetu je registrovano stotinak slučajeva.
LA se javlja u 10% dijabetičara sa DKA, i to usled hipoksije nastale zbog sepse, zastojne srčane insufijencije i hipotenzije usled dehidracije, povećane viskoznosti krvi, dijabetesne mikro i makroangiopatije.

STOPA SMRTNOSTI je vrlo visoka, čak 70 % do 80 %.

ETIOPATOGINEZA. Laktati predstavljaju produkt glikolize u anaerobnim uslovima, pri čemu jedan molekul glukoze može dati dva molekula laktata. Organi koji produkuju laktate su mišići, eritrociti, renalna medula i mozak. U jetri u reakciji glikoneogeneze (Korijev ciklus) mogu služiti za ponovnu sintezu glukoze, a u reakciji oksidacije mogu biti uključenu u konačnu degradaciju u trikarbonskom ciklusu. Kada koncentracija 1aktata u krvi pređe 6 mmo1/1, oni se izlučuju mokraćom. U patogenezi ovog poremećaja leži disbalans između produkcije i reutilizacije laktata. Do povećana laktata može doći: u uslovima tkivne hipoksije ili smanjenog kli-rensa (šokna stanja, acidoza ili otežana glukoneogeneza u jetri); ili njihovim kombinovanim prisustvom. Odnos 1aktat: piruvat je 10:1, u prisustvu fizio1oških količina kiseonika, a u anoksiji se menja u korist 1aktata.
Normalna koncentracija laktata u cirkulaciji iznosi oko 0,5-1,5mmo1/l, koji se skoro kompletno nalazi u disociranom stanju. [1,2,3]

KLINIČKA SLIKA je predstavljena kliničkim znacima acidoze: hiperventilacijom, (Kusmaulovo disanje), dehidracijom, povraćanjem, nespecifičnim abdominalnim bolovima, poremećajima svesti do kome. Javlja se i akutni pankreatitis.

DIJAGNOZA. Dijagnoza se postavlja na osnovu povećanja vrednosti laktata u serumu (više od 5 mmo1/l), smanjenog pH krvi (manje od 7,3), uz normalni ili smanjen parcijalni pritisak ugljendioksida (PCO2), smanjenu vrednost bikarbonata (manje od 15 mEq/l), uz povećanje vrednosti anjonskog deficita (više od 12 mEq/l) a odnos laktatpiruvat preko 13, pri čemu vrednosti glikemije i ketona mogu biti i normalne.

LEČENJE laktatne acidoze daje vrlo skromne rezultate. Treba da se što brže uklanjaju uzroci koji su doveli do povećanog stvaranja laktata. Lečenje šoka i obustava upotrebe lekova koji mogu biti uzroci nastanka poremećaja.
O davanju bikarbonata, radi korekcije acidoze, još nije postignut konačni stav. Ako se on daje, preporučuje se da se to čini istovremeno sa 0,9%-tnim NaCl rastvorom. Najviše je stavova da je alkalizacija organizma neophodna u lečenju oba tipa aci-doze. Primenjuju se bikarbonati u visokim dozama, do normalizacije pH.
Davanje 5%-tne glikoze i malih doza insulina se preporučuje onda kada je hiperglikemija veća od 14 mmol/l. U slučajevima izražene hipoksije daje se O2. hemodijaliza brzo otklanja povećane količine laktata i fenformina, kao uzročnika. Međutim, ona ne otklanja osnovni metabolički poremećaj (povećano stvaranje laktata). Hemodijalizu treba češće ponavljati, jer se time popravlja insufijencija bubrega.
Dihloroacetat suzbija sintezu laktata i piruvata preko specifične aktivacije enzima piruvat dehidrogeneze. Može da se koristi i preventivno ako se očekuje nastanak laktatne acidoze. [1,2,3]

ZAKLJUČAK

Ketoacidoza se obično razvija postepeno, za neko-liko dana, iz neregulisanog dijabetesa sa ketonurijom. Međutim, razvoj ketoacidoze može biti i vrlo brz, u toku jednog dana a u slučaju pojave akutnog infarkta, apopleksije ili masivne infekcije, može se razviti i u toku nekoliko sati. Nepravovremena ili pogrešna dijagnoza, često slika akutnog abdomena, može dovesti do fatalog ishoda. Pravovremena dijagnoza u prvom stadijumu DKA, ketonurija ili acetonurija, povišen nivo ketonskih tela u krvi, pozitivna ketonska tela u mokraći, miris na aceton, omogućavaju znatno brže, uspešnije i sigurnije lečenje.
Hiperglikemijsko, hiperosmolalno, neketogeno stanje karakteriše se izuzetno visokim vrednostima glikemije, najčešće većim od 33,3 mmol/l. Obično je reč o starijem bolesniku sa šećernom bolešću, kod koga ekscesna stanja pogoršavaju hiperglikemiju i onemogućavaju nadoknadu vode. Treba imati na umu i voditi računa o tome da hiperosmolarno stanje mogu izazvati lekarski postupci kao što su peritonealna dijaliza ili hemodijaliza, visoko prote-inska hrana na sondu, visoko koncentrovane infuzije ugljenih hidrata i osmotska sredstva kao što su manitol i ureja, fenitoin, steroidi, imunosupresivna sredstva i diuretici takođe mogu izazvati taj poremećaj.
I pored veoma retke učestalosti LA, treba misliti i na ovu akutnu komplikaciju.
Pravovremenim postavljanjem dijagnoze i brzom i adekvatnom terapijom, uz dobru laboratorijsko tehničku podršku, bitno se može povećati efikasnost lečenja ovih stanja.

LITERATURA

  1. Manojlović D, Bogić M, Bošković D, Bulajić M, Čolović M, Đorđević P i ostali. Bolesti žlezda sa unutrašnjim lučenjem. U: Interna medicina. Bjeletić D. Ed. 1083-1101. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva Beograd, Beograd 1998.
  2. Lalić N, Zamaklar M, Pantelinac P, Zdravković D, Bajović Lj i ostali. Diabetes Melitus, Nacionalni vodič kliničke prakse. Beograd: Nacionalni komitet za izradu Vodiča kliničke prakse, Radna grupa za dijabetes, Beograd 2002.
  3. Jovanović M, Metiljević S. Šećerna Bolest. Prizma Kragujevac. 1998.
  4. Graves EJ, Gillium BS: Detailed diagnosis and procedures: National Discharge Survey, 1995. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 13 (no. 133), 1997
  5. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JI, Wall BM: Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 24:31–53, 2001
  6. Umpierrez GE, Kelly JP, Navarrete JE, Casals MMC, Kitabchi AE: Hyperglycemic crises in urban Blacks. Arch Int Med 157:669–675, 1997
  7. Umpierrez GE, Woo W, Hagopian WA: Immunogenetic analysis suggests different pathogenesis for obese and lean African-Americans with diabetic ketoacidosis. Diabetes Care 22:1517–1523, 1999
  8. Eisenbarth SG, Buse JB and Polonsky SK.Type 1 Diabetes Mellitus In: Williams textbook of endocrinology. Wilson JD Ed. 1500-1504. Saunders Co.,Philadelphia,2002.
  9. Ennis ED, Stahl E, Kreisberg RA. The hyperosmolar hyperglycemic syndrome. Diabetes Rev 1994;2:115-26
  10. Fishbein H, Palumbo PJ. Acute metabolic complications in diabetes. In: National Diabetes Data Group. Diabetes in America. Bethesda (MD): National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 1995. p. 283-91.
  11. Choi BC, Shi F. Risk factors for diabetes mellitus by age and sex: results of the National Population Health Survey. Diabetologia 2001;44(10):1221-31.
  12. Kitabchi AE, Wall BM. Diabetic ketoacidosis. Med Clin North Am 1995;79:9-37.
  13. Foster DW, McGarry JD. The metabolic derangements and treatment of diabetic ketoacidosis. N Engl J Med 1983;309:159-69.
  14. Adrogue HJ, Eknoyan G, Suki WK. Diabetic ketoacidosis: role of the kidney in the acid-base homeostasis re-evaluated. Kidney Int 1984;25:591-8.
  15. Ennis ED, Kreisberg RA. Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar syndrome. In: LeRoith D, Taylor SI, Olefsky JM, editors. Diabetes mellitus. A fundamental and clinical text. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 336-47.
  16. Halperin ML, Marsden PA, Singer GG, West ML. Can marked hyperglycemia occur without ketosis. Clin Invest Med 1985;8:253-6. .
  17. Adrogue HJ, Wilson H, Boyd AE III, Suki WN, Eknoyan G. Plasma acid-base patterns in diabetic ketoacidosis. N Engl J Med 1982;307:1603-10
  18. Hillman K. Fluid resuscitation in diabetic emergencies — a reappraisal. Intensive Care Med 1987;13:4-8.
  19. Kitabchi AE, Fisher JN, Murphy MB, et al. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic, hyperosmolar nonketotic state. In: Kahn CR, Weir GC, editors. Joslin's diabetes mellitus textbook. Philadelphia: Lea & Febiger; 1993. p. 753-60.
  20. Kreisberg RA. Diabetic ketoacidosis. In: Rifkin M, Porte D, editors. Diabetes mellitus: theory and practice. New York: Elsevier Science; 1990. p. 591-603.
  21. Umpierrez GE, Khajavi M, Kitabchi AE. Review: diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome. Am J Med Sci 1996;311: 225-33.
  22. Hennis ED, Stahl E, Kreisberg RA. The hyperosmolar hyperglycemic syndrome. Diabetes Rev 1994;2:115.
  23. Gonzalez-Campoy JM, Robertson RP. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar nonketotic state: gaining control over extreme hyperglycemic complications. Postgrad Med 1996;99:143-52.
  24. Braaten JT. Hyperosmolar nonketotic diabetic coma: diagnosis and management. Geriatrics 1987;42:83-92.
  25. American Diabetes Association. Hospital admission guidelines for diabetes mellitus. Diabetes Care 2002;25(Suppl 1):S109.
  26. Normal laboratory values. In: Beers MH, Berkow R, editors. The Merck manual of diagnosis and therapy. 17th ed. Whitehouse Station (NJ): Merck & Co; 1999. Available: (accessed 2003 Feb 28).
  27. Lorber D. Nonketotic hypertonicity in diabetes mellitus. Med Clin North Am 1995;79:39-52.
  28. Brandenburg MA, Dire DJ. Comparison of arterial and venous blood gas values in the initial emergency department evaluation of patients with diabetic ketoacidosis. Ann Emerg Med 1998;31:459-65.
  29. Wachtel TJ, Tetu-Mouradjian LM, Goldman DL, Ellis SE, O'Sullivan PS. Hyperosmolarity and acidosis in diabetes mellitus: a three-year experience in Rhode Island. J Gen InternMed 1991;6:495-502.
  30. Wiggam MI, O'Kane MJ, Harper R, Atkinson AB, Hadden DR, Trimble ER, et al. Treatment of diabetic ketoacidosis using normalization of blood 3-hydroxybutyrate concentration as the endpoint of emergency management. Diabetes Care 1997;20:1347-52.
  31. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JI, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001;24:131-5
  32. American Diabetes Association. Hyperglycemic crises in patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S109-17.
  33. Marshall SM, Walker M, Alberti KGM. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic non-ketotic coma. In: Alberti KGM, Zimmet P, DeFronzo RA, editors. International textbook of diabetes mellitus. New York: John Wiley; 1997. p. 1215-29.
  34. Ennis ED, Stahl EJ, Kreisberg RA. Diabetic ketoacidosis. In: Porte D Jr, Sherwin RS, editors. Diabetes mellitus: theory and practice. Amsterdam: Elsevier; 1997. p. 827-44.
  35. Fleckman AM. Diabetic ketoacidosis. Endocrinol Metab Clin North Am 1993; 22:181-207.
  36. Kitabchi AE. Low-dose insulin therapy in diabetic ketoacidosis: Fact or fiction? Diabetes Metab Rev 1989;5:337-63.
  37. Burghen GA, Etteldorf JN, Fisher JN, Kitabchi AQ. Comparison of high-dose and low-dose insulin by continuous intravenous infusion in the treatment of diabetic ketoacidosis in children. Diabetes Care 1980;3:15-20.
  38. Fulop M, Murthy V, Michilli A, Nalamati J, Qian Q, Saitowitz A. Serum beta-hydroxybutyrate measurement in patients with uncontrolled diabetes mellitus. Arch Intern Med 1999;159:381-4.
  39. Barnes HV, Cohen RD, Kitabchi AE, Murphy MB. When is bicarbonate appropriate in treating metabolic acidosis including diabetic ketoacidosis? In: Gitnick G, Barnes HV, Duffy TP, et al, editors. Debates in medicine. Chicago: Yearbook; 1990. p. 172.
  40. Morris LR, Murphy MB, Kitabchi AE. Bicarbonate therapy in severe diabetic ketoacidosis. Ann Intern Med 1986;105:836-40.
  41. Fisher JN, Kitabchi AE. A randomized study of phosphate therapy in the treatment of diabetic ketoacidosis. J Clin Endocrinol Metab 1983;57:177-80.
  42. Harris GD, Fiordalisi I, Harris WL, Mosovich LL, Finberg L. Minimizing the risk of brain herniation during treatment of diabetic ketoacidemia: a retrospective and prospective study. J Pediatr 1990;117:22-31.
  43. Oh MS, Carroll HJ, Uribarri J. Mechanism of normochloremic and hyperchloremic acidosis in diabetic ketoacidosis. Nephron 1990;54:1-6.
  44. Madias NE, Homer SM, Johns CA, Cohen JJ. Hypochloremia as a consequence of anion gap metabolic acidosis. J Lab Clin Med 1984;104:15-23.
  45. Oh MS, Banerji MA, Carroll HJ. The mechanism of hyperchloremic acidosis during the recovery phase of diabetic ketoacidosis. Diabetes 1981;30:310-3.
  46. Paton RC. Haemostatic changes in diabetic coma. Diabetologia 1981;21:172-7.
  47. Acute complications. In: Diabetes 1996 vital statistics. Alexandria (VA): American Diabetes Association; 1996. p. 29-44
 
 
 
  Adresa autora:
Aleksandar Aleksić
Zdravstveni centar Zaječar
Rasadnička bb, 19000 Zaječar
e-mail: lukaal@ptt.rs 

Rad predat: 04.09.2008.
Rad prihvaćen: 21.12.2008.
Elektronska verzija objavljena: 26.01.2009.		  
[ Home ] [ Gore/Up ][ <<< ] [ >>> ]
Infotrend Crea(c)tive Design