|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
| [
Home ] [ Program ]
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
XXV Timočki medicinski dani :::
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3. Rekonstrukcija defekta kože distalne trećine potkolenice miokutanim
režnjem (Reconstruction of the skin defect in distal third of lower leg using myocutaneous flap) Igor Maljković, Ljubinko Todorović, Miroslav Tatić ZDRAVSTVENI CENTAR BOR, ORTOPEDSKO ODELJENJE Sažetak: Problem traume sa otvorenim prelomima srednje i distalne tećine potkolenice često se komplikuje defektom kože pretibijalne regije sa dugotrajnom eksponiranošću tibiae i sledstvenim ostomielitisom. Rešavanje ovih defekata je komplikovano, zbog siromašne vaskularizacije i malog broja anastomoza magistralnih krvnih sudova. Prikazujemo slučaj pacijenta starog 55 godina, dugogodišnjeg diabetičara, koji se javio ortopedu zbog otvorenog preloma potkolenice koji je sa završetkom inicijalnog lečenja rezultovao defektom kože dimenzije 12x7 cm u regiji srednje i distalne trećine anteromedijalne strane potkolenice sa eksponiranim tibiom i hroničnim osteomijelitom i osifikatima. Po uklanjanju karfiolastih osifikata tibije do pojave makroskopski zdrave kosti urađena je rekonstrukcija miokutanim režnjem baziranom na medijalnoj glavi m. gastrocnemius-a sa naležućom kožom i kompletnom vaskularizacijom. Tokom operacije urađen je test distalnog punjenja a. tibialis post. kojim se konstatovala kompetentnost anastomoza krvnih sudova u stopalu. Režanj je bio dimenzija 9 x 20 cm, i protezao se distalno do 5 cm iznad medijalnog maleolusa. Defekt je rešen transpozicijom režnja, a sekundarni postekscizioni defekt pokriven je transplantatom kože. U postoperativnom toku režanj je ostao vitalan u celini, transplantati su gotovo u celini prihvaćeni i pacijent je otpušten posle 28 dana, za koje vreme je zarasla i davajuća regija transplantata na natkolenici, i zaostala jedna mala fistula. Miokutani režnjevi svojom bogatom vaskularizacijom mogu se koristiti za rešavanje defekata srednje i distalne trećione potkolenice i naročito su upotrebljivi u slučaju ostomielita jer poboljšavanjem prokrvljenosti regije doprinose i izlečenju hronične inflamacije koštanog tkiva i mogu se koristiti čak i kod pacijenata sa kompromitovanom cirkulacijom i pridruženim bolestima. Ključne reči: Miokutani režanj, traume, rekonstrukcija Sumarry: Open fractures of the lower leg are often combined with pretibial skin and soft tissue defects. Long lasting tibial exposure and osteomyelitis are usual complications. Due to reduced blod perfusion, closure of defects in this region is difficult, and standard fasciocutaneous flaps can not be used, particulary in presence of diabetes. We present a case of a 55 old male patient, diabetic, who sustained open tibial fracture. Initial treatment resulted with skin and soft tissue defect measuring 12x7cm with exposed tibia, in mid and distal third of lower leg. After necrectomy, gastrocnemius myocutaneous flap was raised, transposed in defect and sutured. The flap measured 9x20 cm, and reached 5 cm above medial meleolus. Secondary defect was covered with split thickness skin graft. In postoperative period, the flap survived comlpetely, and the graft was almost 100% taken. Pacient have been sent home after 28 days with a healed flap and donor region, and with cutaneous fistula, less than 1cm wide. Myocutaneous flaps, with its rich vascularity, can be used for mid third lower les defects, and are particulary usefull in bacterial contamination and osseous infections where they contribute to sanation of chronic inflamation. They can be used even with diabetes and compromised circulation. Key words: Myocutaneous flap, trauma, reconstruction |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
UVOD Rekonstrukcija mekih tkiva potkolenice je relativno nova oblast plastične hirurgije, jer su razvoj amputacione hirurgije i evolucija proteza postavili standarde funkcije ektremiteta, i do skora hirurzi nisu mogli rekonstruisati većinu rana potkolenice tako da ishod lečenja bude približan ili bolji od dobro uradjene amputacije. U poslednjih 30 godina nagli razvoj rekonstruktivnih tehnnika – slobodni režnjevi, fasciokutani režnjevi, miokutani režnjevi, omogućio je rešavanje mnogih defekata, bilo da su posledica traume, tumora ili infekcije. Rane potkolenice klasifikuju se prema udaljenosti od kolenog zgloba, odnosu sa tibiom i vrstama tkiva koja nedostaju (koža, potkoža, fascija, mišić, kost). Gubitak kože srednje, a nartočito distalne trećine potkolenice predstavlja veliki rekonstruktivni problem, ali i izazov. Diabetes predstavlja dodatni problem kod rekonstrukcije, jer zbog smanjenog artrijskog priliva, mikroangiopatije, hronične tkivne ishemije, kolonizacije rezistentnim bakterijama, osteomijelitisa i abnormalnog zarastanja standardni fasciokutani režnjevi, kao i slobodni mikrovaskuilarni režnjevi skoro se i ne mogu koristiti, a svaka rekonstrukcija mora biti strogo individualizovana. Režanj predstavlja deo tkiva odvojen od okoline i premešten u recipijentnu regiju tako da sadrži krvne sudove koji ga kompletno ishranjuju. Od transplantata koji je slobodan i ishranjuje se sam , difuzijom iz podloge, ga razlikuje baš postojanje te baze kojom je režanj vezan, i u kojoj se nalaze krni sudovi. Miokutani režanj sastoji se od kože, masnog tkiva, fascije i mišića sa njegovom muskulokutanom arterijom. Karakteriše ga visoka vaskularizacija, koja pomaže u kontroli infekcije, robusnost, ali i znatan estetski deformitet donorne regije. Pitanje koje je uvek prisutno kod rešavanja ovako kompleksnih slučajeva je da li će režanj preživeti u celini, i da li će rana moći da zaraste. Predpostavili smo da će inkorporacija magistralnog krvnog suda povećati vaskularnu bazu režnja i omogućiti uspešno rešavanje defekta, kao što se predlaže u pojedinim testovima. METOD Pacijent star 55 godina, dugogodišnji insulin zavisni dijabetičar, doživeo je otvoreni prelom potkolenice i bio zbrinut inicijalno od strane ortopeda. Po sanaciji preloma zaostao je hronični defekt kože i mekih tkiva prednje strane potkolenice, dimenzije 12x7 cm, na spoju srednje i distalne trećine, sa eksponiranom tibiom, infekcijom i brojnim osteofitima. Bolesnik je bio teško pokretan, uz pomoć pomagala, trpeo bolove i stalna previjanja. Iz rane je više puta uziman bris i izolovana je višestruko rezistentna flora, Pseudomonas spp, Enterococcus spp. Ivice rane bile su prekrivene granulacijama koje su na dodir krvarile i secernirale. Rendgenski snimak ukazivao je na početak osteomielitisa (slika 1). Analizom tkivnog defekta i opšteg stanja pacijenta zaključili smo da bi rešavanje uobičajenim fasciokutanim režnjem bilo osudjeno na propast. Tokom pripreme razmišljali smo o skraćivanju kostiju potkolenice za 6-7cm , čime bi se dobila mogućnost za direktnu suturu rane, uz kasniju korekciju osteodistrakcionim aparatom po Ilizarovu ili o potkolenoj amputaciji. Razmatrajući situaciju, odlučili smo se za miokutani režanj medijalnog gastroknemiusa elongiran za „random“ segment kože dužine 4cm. Dopler krvnih sudova iz tehničkih razloga nismo vršili. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
 Slika 1. |
 Slika 2. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
M.gastrocnemius medialis karakteriše postojanje samo jedne vaskularne peteljke u proksimalnom kraju, što ga čini izuzetno upotrebljivim u rekonstrukciji, jer se praktično može odići ceo mišić i naležući sloj kože na samo jednom krvnom sudu koji je lokalizovan van zone primarnog tkivnog defekta. Dužina režnja koja se može odići je 25x10 cm i donji kraj je na 8cm proksimalno od medijalnog maleolusa. Takav režanj izuzetno je pogodan za defekte srednje trećine potkolenice. Mane su mu gubitak dela funkcije, što se ogleda u težem stajanju na prstima, estetski deformitet donorne regije, ponekad ekscezivna debljina režnja. Kako se inicijalni defekt prostirao distalnije odlučili smo da režanj produžimo za segment kože dužine 4cm i time dobijemo dovoljnu dužinu. Operativno smo uklonili deo devitalizovane kosti i osteofita do pojave klinički zdrave kosti sa tačkastim krvarenjem. Ivice defekta osvežene su ekscizijom tkiva širine oko 5mm sa svake strane (Slika 2). Režanj smo odigli tako da uključi a.tibialis posterior. Uradjena je incizija kože, fascije i mičića (slika 3). Pre presecanja arterije izvršili smo test distalnog punjenja kojim smo dokazali kompetentnost anastomoza krvnih sudova u stopalu. Režanj je transponovan u defekt i suturiran.(slika 4.). Sa natkolenice smo uzeli autotransplantat kože debljine oko 0,25mm dimenzije 15x20 cm. Po pripremi, transplantat smo plasirani na ogoljeni m.soleus i deo m.gastrocnemiusa. Kako je distalno zaostao defekt tkiva pune debljine na koji se nije mogao aplikovati transplantat kože, uzdužno smo podelili m.soleus i presekli ga u proksimalnom kraju. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
 Slika 3. |
 Slika 4. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Tako formiran distalno bazirani režanj transponovan je u sekundarni defekt i pokriven autotransplantatom kože. (slika5) Cela operacija izvedena je u spinalnoj anesteziji, i trajala je oko 2 časa. Režanj je ostao vitalan u celini,a transplantati kože su se prihvatili. (slika 6.) Na potkolenici se u daljem toku na spoju režnja sa distalnim tkivom formirala fistula prečnika oko 5mm, sa lakom sekrecijom. Bolesnik je otpušten posle 20 dana. Godinu dana posle operacije, bolesnik je dobro, pokretan uz pomagalo. Režanj je dobro konsolidovan, estetski u priličnoj meri nezadovoljavajući zbog znatne debljine mišića i konturnog defekta zadnje strane potkolenice. Funkcionalni ispadi su laki i pri uobičajenim aktivnostima zanemarljivi. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
 Slika 5. |
 Slika 6. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
REZULTAT Rana u medijalnoj i distalnoj trećini potkolenice uspešno je zatvorena korišćenjem miokutanog režnja, dok je sekundarni defekt pokriven autotransplantatom kože. Režanj je preživeo u celini, transplantat prihvaćen (slika 7.). |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
 Slika 7. |
Oporavak je bio relativno kratak, pacijent se vratio uobičajenim aktivnostima u roku od mesec dana. Estetski aspekt operacije je relativno nezadovoljavajući, ali sa tendencijom ka poboljšanju, dok je funkcionalni ishod sasvim zadovoljavajući. Limfedem nije primećen, kao ni znaci ishemije stopala. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ZAKLJUČAK Revolucija u plastičnoj hirurgiji sa početka osamdesetih godina nastala uvođenjem fasciokutanih režnjava dovela je do dramatičnih promena u pristupu defektima potkolenice. Zbog povećane vaskularizacija ranije korišćeni „ukršteni“ režnjevi postaju stvar istorije i ustupaju mesto jednoaktovnim rekonstrukcijama. U pravilno odabranim indikacijama korišćenje faciokutanih ili slobodnih mikrovaskularnih režnjeva omogućuje rešavanje velikog broja defekata potkolenice. Međutim, u slučajevima umanjene ili oštećene vaskularizacije, ili kada postoji kolonizacija mikroorganizmima nameće se kao moguće rešenje korišćenje miokutanih režnjeva koji uprkos nešto komplikovanijem radu i slabijem estetskom izgledu daju mogućnost za spasavanje ugroženog ekstremiteta. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
LITERATURA
Adresa autora: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
| [
Home ] [ Program ]
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
