|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
| [
Home ] [ Program ]
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
XXV Timočki medicinski dani :::
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. Transfuzijske reakcije - prijavljivanje i zbrinjavanje Biljana Paraskijević, Biljana Todorović-Kazimirović, Ninoslav Dimitrijević SLUŽBA ZA TRANSFUZIJU KRVI, ZDRAVSTVENI CENTAR NEGOTIN Sažetak: Transfuzije krvi mogu biti udružene sa pojavom transfuzijskih reakcija (TR) koje mogu biti neposredne i odložene, imunske i neimunske. Uvek kada postoji sumnja da se razvija neka od neposrednih imunih TR primenjuje se sledeći postupak: zaustaviti transfuziju bez izvlačenja igle iz vene, očuvati prolaznost igle sporom infuzijom NaCl, uzeti od pacijenta uzorak krvi bez antikoagulansa i jedinicu krvi koja je dovela do reakcije odneti u Službu transfuzije i prijaviti TR na posebnom obrascu namenjenom za to. Cilj rada je prikaz broja i vrste TR u ZC Negotin. Od 2001. do 2005. primenjene su ukupno 4842 transfuzije krvi, a prijavljeno je 24 TR (0,5%). Zaključak o vrsti TR donosili smo na osnovu prijavljenih simptoma i urađenih transfuzijskih, laboratorijskih i po potrebi mikrobioloških analiza. Ključne reči: transfuzijske reakcije, imunske reakcije, prijavljivanje |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
UVOD Transfuzije krvi i hemoprodukata mogu biti udružene sa pojavom transfuzijskih reakcija (TR) i komplikacija nastalih zbog sadržaja aloantigena, bioaktivnih supstanci, mogućeg prisustva uzročnika transmisivnih bolesti ali i grešaka u toku pripreme i primene krvi (1,2). TR mogu biti razvrstane prema vremenu pojave na neposredne (akutne) koje se ispoljavaju u toku ili neposredno nakon transfuzije, a najkasnije unutar 24 sata i odložene (kasne) koje se ispoljavaju danima, mesecima i godinama posle transfuzije. Na osnovu etiopatogeneze TR se dele na imunske i neimunske (1,2,3). U imunske TR spadaju:
U neimunske TR spadaju:
Uvek kada postoji sumnja da se razvija neka od neposrednih imunskih
nepovoljnih efekata hemoterapije primenjuje se sledeći postupak:
zaustaviti transfuziju bez izvlačenja igle iz vene, očuvati prolaznost
igle sporom infuzijom NaCl, uzeti od pacijenta uzorak krvi bez
antikoagulansa i jedinicu krvi koja je dovela do reakcije odneti u
Službu transfuzije i prijaviti TR na posebnom obrascu namenjenom za to
(4). |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Tabela br.1. Odnos primenjenih jedinica krvi i prijavljenih TR |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
Na osnovu simptoma i urađenih analiza zaključili smo da se radi o: FNHR kod 11 bolesnika (46%), alergijskoj kod 6 (25%), AHR kod 3 (13%), preopterećenje cirkulacije kod 1, TRALI kod 1, hipotenzivna kod 1 i anafilaktoidna reakcija kod 1 bolesnika (po 4%), što je prikazano u Tabeli br.2. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Tabela br. 2. Vrste i broj transfuzijskih reakcija |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
Broj prijavljenih reakcija verovatno nije realan, jer postoji insuficijentnost prijavljivanja pa samim tim i nemogućnost pravog uvida u njihovu učestalost. Mnogi lekari potcenjuju neke blaže reakcije i prihvataju ih kao uobičajene efekte hemoterapije zbog čega ih ne prijavljuju niti proučavaju. DISKUSIJA Hemoterapija je efikasan metod lečenja, međutim zbog pratećih nepovoljnih efekata, ona je opravdana kada je korist njene primene neosporno veća od verovatnoće nastanka nepovoljnih efekata. Laboratorijske analize i preventivne mere nisu još tako usavršene da bi mogle pružiti potpunu zaštitu od nastanka svih vrsta nepovoljnih efekata u svim situacijama. Zato hemoterapija treba da bude primenjena samo kada za to zaista postoji puna opravdanost. Prema nekim proračunima, procenat reakcija na hemoterapiju se kreće između 2% i 10% od ukupnog broja primalaca. U našem radu imali smo 0,5% prijavljenih TR, što je rezultat nepotpunog prijavljivanja svih reakcija na hemoterapiju, jer nažalost još uvek nije uvedeno obavezno prijavljivanje transfuzijskih reakcija. Incidenca reagovanja raste sa starenjem i s brojem transfuzija po jednom bolesniku. Pokazalo se da u pojedinim grupama politransfundovanih bolesnika ima 50% reagujućih (5). Većina TR se uočava već na početku ili u toku hemoterapije, zbog čega bolesnici treba da budu pod stalnim stručnim nadzorom za vreme izvođenja transfuzija. U našem radu ispitivanje smo usmerili samo na dokazivanju neposrednih (akutnih) transfuzijskih reakcija, koje će biti ukratko opisane. Neposredne transfuzijske reakcije su: FNHR, AHR, ANAFILAKTOIDNA, ALERGIJSKA, TRALI, PIROGENA, PREOPTEREĆENJE CIRKULACIJE, HIPOTENZIVNA. FEBRILNA NEHEMOLIZNA TRANSFUZIJSKA REAKCIJA (FNHR) je pojava nepovoljnog efekta hemoterapije sa simptomima: porast telesne temperature za 10C, udružena sa ostalom inflamacijskom simptomatologijom kao što su jeza, drhtavica, osećaj nelagodnosti, glavobolja, muka i povraćanje, koja može trajati duže, i do osam sati (1,2,6). Pojava FNHR ne ugrožava život bolesnika, ali je veoma neprijatna i dramatična, što u tolikoj meri prestraši bolesnika da on odbija dalju hemoterapiju. Da bi takva situacija bila izbegnuta, pojedini terapeuti preporučuju rutinsku prevenciju reakcije primenom antipiretika. Po etiopatogenezi FNHR mogu biti imunske koje su uzrokovane antileukocitnim antitelima i citokinima posredovane koje su izazvane egzogenim inflamacijskim citokinima. Prevencija FNHR podrazumeva redukciju broja leukocita u hemoproduktima na početku njihovog skladištenja. Time se smanjuje broj potencijalnih leukocitnih antigena u hemoproduktu i redukuje intenzitet in vitro sinteze i akumulacije proinflamacijskih citokina. Primenom savremenih leukocitnih filtera koji pored mehaničkog zadržavanja deluju i adsorbujući, moguće je efikasno uklanjanje leukocita i to neposredno po uzimanju krvi ili na samom početku skladištenja hemoprodukata (1). Ova procedura je posebno indikovana za primenu hemoprodukata politransfundovanim bolesnicima koji su već ispoljavali FNHR. U našem ispitivanju najčešća je bila FNHR (46%) i to upravo kod politransfundovanih bolesnika. AKUTNA HEMOLIZNA TRANSFUZIJSKA REAKCIJA (AHR) predstavlja skup simptoma i znakova imunski posredovanog razaranja i ubrzanog otklanjanja eritrocita iz cirkulacije bolesnika koji se manifestuju u toku i neposredno posle transfuzije. Ona je obično uzrokovana lizom transfundovanih inkompatibilnih eritrocita. Po mestu razaranja eritrocita hemolizne transfuzijske reakcije podeljene su na predominantno intravaskulne i ekstravaskulne. Intravaskulna hemoliza je najčešće uzrokovana antitelima klase IgM specifičnosti anti-A i anti-B. Ekstravaskulnu hemolizu karakteriše iščezavanje transfundovanih eritrocita iz cirkulacije koji će biti razoreni u ćelijama mononukleusno-fagocitnog sistema i pretežno je uzrokovana antitelima klase IgG (1,2,3,5). AHR je neosporno najteža i najopasnija transfuzijska komplikacija, ali srećom relativno retka. Mi smo, na žalost, imali dve AHR zbog inkompatibilije u ABO sistemu u razmaku od mesec dana, što predstavlja incidencu od 1/2421. Prema statističkim podacima objavljenim u SAD, incidenca pogrešno primenjene krvi u sistemu ABO, iznosi 1/33000 (7,8). U oba naša slučaja došlo je do primene transfuzije namenjene drugim bolesnicima, tj. na odeljenju nije izvršena dobra identifikacija bolesnika, što se uklapa u podatke iz literature po kojimu u preko 90% slučajeva uzrok inkompatibilije u ABO sistemu su greške u identifikaciji bolesnika. Jedan bolesnik se uspešno oporavio bez posledica, dok je drugi imao fulminantni oblik reakcije koji se završio letalno. Treća AHR, veoma blaga, nastala je kod bolesnika koji je primio ABO kompatibilnu krv i sa negativnim rezultatom interreakcije jer antitela nisu otkrivena zbog niskog titra (9). Najučestaliji simptomi AHR su: skok telesne T 1,50C iznad bazalne, drhtavica, bolovi u grudima, teskoba, gušenje, bolovi u leđima, osećaj uznemirenosti, bolovi na mestu transfuzije, ubrzan puls, pad krvnog pritiska, mučnina, povraćanje, generalizovano crvenilo kože, hemoglobinemija, hemoglobinurija, a ponekad znaci bubrežne insuficijencije i šok. Kod bolesnika u anesteziji glavni simptomi su: tahikardija, hipotenzija i difuzno krvarenje u operativnom polju (3). Terapija akutne hemolizne transfuzijske reakcije je prvenstveno zasnovana na održavanju adekvatne perfuzije bubrega koja se postiže intravenskom primenom tečnosti i diuretika, pri čemu je neophodan monitoring satne diureze. Za lečenje šoka koristi se Dopamin. Za lečenje DIK-a, najteže komplikacije akutne hemolize, primenjuje se Heparin i komponente krvi (ZSP i koncentrati Tr) koji substituišu deficit činilaca koagulacije i Tr. Neki autori su intravenskom primenom visokih doza Metilprednizolona (30 mg/kg) i imunoglobulina uspeli da suzbiju hemoliznu transfuzijsku reakciju (10). Prevencija se postiže strogim poštovanjem svih pravila ponašanja pri primeni transfuzija krvi, koja se odnose i na kliničare i na ljude u transfuziološkim centrima. Posebno treba obratiti pažnju i ne odstupiti od pravila prilikom popunjavanja trebovanja za krv, uzimanja uzorka krvi i primene krvi. ANAFILAKTOIDNA TRANSFUZIJSKA REAKCIJA je izuzetno retka ali veoma teška. Karakteriše je naglo nastala uznemirenost, otok pojedinih sluzokoža i delova tela, u početku hipertenzija koju zamenjuje duboka hipotenzija i rapidni razvoj šoka. Povišena telesna temperatura nikada nije utvrđena. Uzrok ove reakcije je IgA imunodeficijencija primaoca koji je sintetizovao anti-IgA antitela i reaguju sa IgA prisutnog u krvi ili plazmi davaoca. Svaka ekspozicija IgA deficijentnog ali senzibilisanog pacijenta minimalnim količinama IgA rezultovaće burnom anafilaktoidnom reakcijom. Terapija anafilaktoidne reakcije predstavlja primena adrenalina (5). U cilju dokazivanja ove reakcije, treba ispitati sadržaj IgA u pacijentovom serumu, tako da samo utvrđivanje odsustva IgA predstavlja osnovu za objašnjenje njegovog reagovanja. Prevencija se sastoji u transfundovanju krvi koja u sebi ne sadrži IgA (davalac krvi treba biti IgA imunodeficijentan), primeni ispranih eritrocita, autotransfuzije i eritropoetina. ALERGIJSKA REAKCIJA češća je kod primalaca cele krvi, plazme i proteinskih derivata, a karakteriše je: svrab, urtikarija, jeza i drhtavica, porast telesne temperature i respiratorne smetnje. Nastaje zbog alergijske reakcije na proteine plazme. Terapija obuhvata primenu: preparata kalcijuma, antihistaminika, antipiretika a po potrebi hidrokortizonske preparate i adrenalin. Prevencija alergijskog reagovanja obuhvata premedikaciju antihistaminicima i primena ispranih eritrocita (5). TRANSFUZIJOM UDRUŽENO AKUTNO OŠTEĆENJE PLUĆA (TRALI) je teška transfuzijska komplikacija koja je posledica reakcije između davaočevih antileukocitnih antitela i primaočevih leukocita. Kliničku sliku TRALI čini sledeća simptomatologija: bilateralni edem pluća, teška hipoksemija, tahikardija, febrilnost (porast telesne temperature iznosi 1-20C), blaga do umerena hipotenzija i cijanoza. Potvrđuje se karakterističnim nalazom radiografije pluća – difuznim tačkastim infiltracijama u oba plućna krila. Terapija TRALI podrazumeva sprovođenje respiratorne potpore primenom vazduha obogaćenog kiseonikom, po potrebi izvođenjem intubacije i asistirane mehaničke ventilacije. Efikasnost kortikosteroida je diskutabilna, a diuretici nisu indikovani jer se radi o edemu pluća izazvanom in situ mikrovaskulnim lezijama. U cilju prevencije TRALI neophodno je izbegavati transfuzije hemoprodukata koji sadrže antileukocitna antitela. Preporučuje se isključenje davalaca čiji su krvni sastojci ranije izazvali TRALI (1,2,11). PIROGENA REAKCIJA nastaje transfuzijom hemoprodukata inficiranih bakterijama. Ova komplikacija vezuje se uglavnom za endotoksine proizvedene od gram-negativnih bakterija, sposobnih za razmnožavanje na temperaturi frižidera. Karakteriše je: nagla hiperpireksija (do 410C), hipotenzija, groznica, povraćanje, kardiovaskularni kolaps, hiperemija, septički šok. Terapija: antibiotici širokog spektra, antišok terapija. Jedinicu krvi, sumnjivu na infekciju, treba odmah zasejati na podloge za razmnožavanje aerobnih i anaerobnih organizama, ali se ne sme čekati na rezultate već odmah započeti sa terapijom (12). PREOPTEREĆENJE CIRKULACIJE je neposredna posledica naglo nastale hipervolemije, može se potencijalno pojaviti pri svakom rapidnom transfundovanju krvi ali je češće zapažena u veoma mladih i veoma starih pacijenata, pacijenata sa oštećenim kardiovaskularnim sistemom i pacijenata sa dugotrajno perzistirajućom normovolemijskom anemijom. Simptomi preopterećenja cirkulacije su: dispneja, cijanoza, kašalj, razvoj otoka i vlažni hropci na plućima. Terapija srčane insuficijencije, indukovane transfuzijom je istovetna terapiji srčane insuficijencije bilo koje etiologije (pacijenta postaviti u sedeći položaj, dati mu da udiše kiseonik, primeniti kardiotonike i diuretike). Prevencija predstavlja brižljiv uvid u stanje pacijenta, dobar izbor hemoprodukta i određivanje korektne brzine transfundovanja (40-60 kapi u minuti) (5). HIPOTENZIVNA REAKCIJA. Prepoznati ovu reakciju, kao poseban entitet, nije bilo lako, jer se hipotenzija može manifestovati u sklopu kliničke slike različitih transfuzijskih reakcija. Naime, hipotenzija se javlja kod AHR, alergijskih reakcija, pirogene i TRALI, zato je neophodno diferencijalno-dijagnostički najpre isključiti mogućnost ovih težih reakcija. Do skora hipotenzivna reakcija nije bila razmatrana kao jedinstvena ili primarna TR. Tek je početkom prošle decenije saopštavano o transfuzijskoj reakciji čija je osnovna karakteristika hipotenzija, a koja je udružena sa transfuzijom labilnih hemoprodukata. Hipotenzivna reakcija je definisana kao sniženje sistolnog i/ili dijastolnog pritiska za oko 4 kPa ili više. Ona se javlja najčešće neposredno po uključenju transfuzije labilnog hemoprodukta, a prolazi bez trajnih ili težih sekvela, međutim, rizik od nastanka ove reakcije nalaže stalno praćenje arterijskog krvnog pritiska pre i u toku transfuzije, pogotovu filtrovanih hemoprodukata (1,2,13). ZAKLJUČAK Zbog niza nepovoljnih efekata, transfuzije krvi treba izbegavati kad god je to moguće. Ali ako je indikacija za transfuziju krvi pravilno postavljena, neophodna i neodložna, treba učiniti sve da ona bude efikasna i bezbedna. Kod naših bolesnika najčešća TR koja je prijavljena, bila je febrilna nehemolizna reakcija. U cilju svođenja TR na minimum predlažemo sledeće mere:
LITERATURA
Adresa autora: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
| [
Home ] [ Program ]
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
