Kinezi terapija kod Diabetes mellitus-a
Phisical therapy in Diabetes mellitus

Milorad Jevtić
KBC Kragujevac - Medicinski fakultet

Uvod

Diabetes mellitus se diferencira na dve forme: 

1. Insulin zavisni dijabetes - tip - I 
2. insulin nezavisni dijabetes - tip -II 

Diabetes tip-I zahteva upotrebu insulina. 
Posebno obeležje je da se razvija naglo i da akutno dolazi do nedostatka insulina, a što je vezano sa naglom i brzom pojavom ketoacidoze. Prospektivne studije objašnjavaju različite stadijume diabetes mellitus: inicijalno u osnovi leži jedna insulin-rezistencija kod normalnih vrednosti šećera u krvi. Nakon toga sledi stadijum smetnji glikozo-tolerancije kada se klinički pojavljuju manifestacije diabetes mellitus-a. Rana dijagnostika podrazumeva sprovođenje standardizovanog oralnog testa "glikozo-tolerancija-test", pri čemu se utvrđuje insulin u krvi. 

Najčešće Tip-II ne zahteva davanje insulina.
Ranije se tip-II dijabetes mellitus-a opisivao kao dijabetes odraslih. Najčešće nastaje posle 40-e godine i obično je udružen sa prekomernom telesnom težinom. Ipak i kod mladjih osoba mogu se sresti insulin nezavisne forme diabetes mellitus-a. Kod ovog tipa diabetes mellitus-a postoji još uvek određena rezerva insulinski produktivnih ćelija, pa je zbog toga hipoglikemična ili ketoacidotična koma relativno retka manifestacija.
Diabetes mellitus trip -II je registrovan kod 85-95% slučajeva dijabetičara. Dijabetičari tip-II imaju dva razloga za pojavu hiperglikemije:

• Smetnje sekrecije insulina naročito kod adipoznih osoba 
• Periferna insulin rezistencija (smanjen je odgovor receptora na insulin). 

Tab.l. Podela Diabetes mellitus-a

Diabetes mellitus

Tip I --insulin zavisni diabetes mellitus
Tip II --insulin nezavisni diabetes mellitus:

• IIa--bez gojaznosti 
• IIb--sa gojaznošću 

Sekundarni diabetes mellitus

Oštećenje pankreasa:

• hemijska oštećenja, 
• genetski defekti (insulin receptor, transfer glikoze) 
• smetnje glikozotolerancije (OGTT 2 h vrednost >140mg% - 200mg% - manifestni diabetes mellitus) 

Asocijacija sa drugim sindromima (diabetes mellitus u trudnoći) 

Najvažniji klinički simptomi

Najvažniji simptomi koji se manifestuju u kliničkoj slici kod diabetes mellitus-a su:

• poliurija, 
• žedj, 
• smanjenje telesne težine, 
• polifagfija, 
• pad fizičke izdržljivosti, 
• kožne infekcije, 
• neuralgije, 
• smetnje vida, 
• svrab i dr. 

Dalji simptomi u toku razvoja diabetes mellitus-a su: 

• hiperlipoproteinemija,
• arterijska hipertenzija,
• adipozitas, glikozurija i
• hiperurikemija.

Na ovoj osnovi ubrzano se razvija arterioskleroza, masna jetra, holecistolitijaza, giht i artropatije.

Laboratorijski pregledi kod verifikacije diabetes mellitus-a

Primarna dijagnostika podrazumeva ispitivanje oralnog glikozotolerancija testa, glikemije, glikozurije i HBA1(glikozirirani hemoglobin). Tipični nalaz kod jednog dijabetičara je jasna hiperglikemija, glikozurija i glikemija, natašte iznad 120mg / dl, kao i nakon 2 sata OGGT nivo glikemije je iznad 200mg/dl.

Mikrovaskularne promene
Mikrovaskularne promene su promene koje su uslovljene arteriosklerotičnim procesom koji se bitno ne razlikuje od arterioskeloze kod nedijabetičara. Mikrovaskularne promene su skoro prisutne u 100% slučajeva kod višegodišnjeg trajanja dijabetesa. Mikrovaskularne promene se karakterišu bubrenjem bazalne membrane arterijskih prekapilara i kapilara i to predilekciono na retini, glomerulima, adventiciji perifernih nerava i stopalu. Dugogodišnja hiperglikemija deluje na povećanje glikozilacije kolagena u zidovima krvnih sudova, nastali spoj se teško razgradjuje. Stvaranje glikozilovanih proteina uslovljava bubrenje bazalne membrane endotela, zatim nastaje proces koji dovodi do taloženja masti i sklerotičnih promena.
Na iznetim patofiziološkim osnovama zasniva se i škola za pacijente koja podrazumeva sledeće:

• Objašnjenje o arteriosklerotičnom, mikro-angiopatskom i neuropatskom procesu i predohrani nastanka istih.
• Instrukcije o značaju pravilne ishrane kod dijabetesa, gojaznosti, hipertonije i dislipoproteinemije.
• Značaj samostalne kontrole glikemije, glikozurije, telesne težine i krvnog pritiska.
• Motivisanje za telesnu aktivnost - kineziterapiju. 
• Brižljivo posmatranje i nega stopala. 
• Motivisanje odnosno savetovanje za nikotin-abstinenciju. 

Terapijski ciljevi
Osnovni terapijski ciljevi su: normalizovanje metabolizma, postizanje normalne telesne težine i sprovođenje svakodnevne telesne aktivnosti. Osnovni elementi dijabetične terapije su: dijeta, obuka dijabetičara da samostalno mere glikemiju, telesni aktivitet i uzimanje lekova koji snižavaju šećer u krvi.

Izdržljivost opterećenja ekonomiše rad srca
Nadražaji opterećenja su neophodni u adaptacionim procesima kardiovaskularnog sistema. Kineziterapija je odredjena nadražajima opterećenja kroz njihov intenzitet, učestalost i gustinu. Aerobna opterećenja kao što su trčanje na skijama, vožnja bicikla i sportovi trčanja deluju direktno pozitivno na kardiovaskularni sistem. Smanjuje se srčana frekvencija, nivo kateholamina, uravnotežuje vegetativni nervni sistem, produžuje se dijastola srca i poboljšava koronarni krvotok. Dalje delovanje se odnosi na mobilizaciju masnih materija iz triglicerida, iz kojih radna muskulatura dobija energiju. Adrenalin i noradrenalin, kortizol i STH rastu kod opterećenja, ali su skokovi značajno niži čak i kod jednočasovnog trajanja aerobnog opterećenja nego kod kratkog anaerobnog opterećenja.

Istrajnost fizičkog rada normalizuje sadržaj insulina
Srednji intenzitet treninga deluje povoljno na sniženje krvnog pritiska i telesne težine. Kroz aerobni rad sadržaj insulina se normalizuje, podiže se HDL (zaštitni plazma protein).
Zavisno od vrste, inteziteta i trajanja kineziterapije snižava se odnosno redukuje se i doza insulina. Izdržljivost fizičkog rada podrazumeva spremnost energije odnosno potrebu kiseonika i ugljenih hidrata. Kod dobro treniranih osoba potrošnja kiseonika je u okvirima 50-80% maksimalne potrošnje.

Laktat koncentracija u krvi je kritična vrednost za trajanje opterećenja
Kod dobro sprovedenog fizičkog opterećenja, postoji početni skok laktata u krvi 2-4 mmol/l. Anaerobni prag je kriterijum nastalog kiseoničnog duga i on predstavlja gornju granicu pretežno aerobnog fizičkog rada. Ovaj parametar se danas, i sa malim aparaturnim mogućnostima, može meriti u svakoj zdravstvenoj ustanovi.

Nagli skokovi krvnog pritiska oštećuju krvne sudove
Telesni aktivitet u smislu kretanja ili rada uz otežano disanje može usloviti i skok tenzije. Kod dijabetičara ove nagle skokove moramo potpuno izbeći jer to uslovljava teška oštećenja na izmenjenim dijabetičnim krvnim sudovima. Zbog toga se kod dijabetičara preporučuju takozvane aerobne sportske aktivnosti, (dugo trčanje, hodanje na skijama, brdske šetnje i plivanje) kod kojih se očekuje sniženje krvnog pritiska.

Modelirani trening izdržljivosti smanjuje na polovinu rizik diabetes mellitus-a
Gore navedene fizičke aktivnosti smanjuju kod hiperholesterolemije, LDL holesterin, a istovremeno povećavaju HDL holesterin. U jednoj prospektivnoj studiji, koja je radjena l996 godine na 897 ispitanika srednje životne dobi, potvrđeno je da samo 40 minutno vežbanje u toku jedne nedelje smanjuje rizik za diabetes mellitus na polovinu u odnosu na kontrolnu grupu koja nije imala fizičku aktivnost.

Kineziterapija se sprovodi posle brižljivog ispitivanja kardiovaskulanrog sistema
Naročiti značaj kineziterapije je potvdjen kod Tip-II dijabetesa, gde je potvrđeno da terapija pokretom snižava nivo šećera u krvi, smanjuje eventualnu insulin rezistenciju, smanjuje rizik od tromboze i redukuje telesnu težinu. Pre vežbanja treba isključiti koronarnu bolest. Kroz testove opterećenja (EKG-test opterećenja) teške koronarne bolesnike isključujemo iz programa kineziterapije.

Tahikardija u miru od 90-150/min može biti znak poremećaja vegetativne inervacije srca
Pored klasične senzomotorne neuropatije potrebno je naći i znake vegetativne neuropatije. Vegetativna inervacija sinus i A-V čvora ukazuje da ona zavisi od akta disanja: inspiracija ubrzava, a ekspiracija smanjuje srčanu frekvenciju. Senzitivnost testa se ogleda u tome da se kod smetnji vegetativne inrevacije, gubi kolebanje frekvencije, kod dublje inspiracije. Kao gruba procena za parasimpatikus leziju je nalaz tahikardije u miru izmedju 90-150/min iako se ona može naći i kod transplantacije srca. Pored parasimpatikotonih smetnji dolazi i do simpatikotonih inervacionih poremećaja i smetnji funkcije receptora za bol, tako da angina pektoris u okviru ishemije srca može ostati nezapažena.

Nefropatija ne isključuje kineziterapiju
Jedna od formi mikroangiopatije je dijabetična nefropatija sa proteinurijom i drugim supstancama koje ukazuju na značajno oštećenje bubrežne funkcije. Ovde ne treba biti isključiv jer se fizička aktivnost može sprovesti uz mere opreza.

Netrenirane osobe mogu se opteretiti 50% od maksimalne potrošnje O₂
Kod svakog Tip-II, ali takodje i kod Tip-I dijabetičara može se utvrditi jedna individualna granica opterećenja. Kao mera koristi se jutarnja frekvencija srca u miru i frekvencija za vreme jednog EKG opterećenja. Ovo nam govori da osobe kod kojih tokom testa opterećenja nisu nadjene smetnje ritma, ekscesivni skokovi pritiska i dr. mogu sa 50% maksimalne potrošnje kiseonika čak i duže vreme biti opterećene. Pri tome dolazi do malog porasta laktata u krvi, ali nije nadjeno prekoračenje aerobnog praga.
Jednostavniji način i za pacijenta razumljiv je testiranje maksimalne potrošnje kiseonika. VO2 50% = 0,5 (P max - P u miru) + P u miru. (P= puls, VO2= maksimalna postrošnja kiseonika). Kod starijih dijabetičara važi pravilo 160 - godine starosti = maksimalno dozvoljena frekvenca srca za vreme opterećenja.

Mladi dijabetičari bez komplikacija smeju trenirati do 70% maksimalnog opterećenja
Mladi dijabetičari koji nemaju naznačene kasne posledice dijabetesa mogu se kod opterećenja upoređivati sa zdravim osobama. Gruba orjentacija za maksimalnu opterećenost je puls-frekvencija od oko 210-220 minus godine života kao efektivno opterećenje je 180 minus godine života. Kod osoba starijih od 45 godina maksimalno opterećenje se daje do granice pulsa od 130, a kod mlađih do 150-160. Trenig-kineziterapiju treba obavljati 3 puta nedeljno u trajanju od 15-30 minuta.

Kineziterapija
Kineziterapija je podeljena na sledeće faze:

• faza zagrevanja, 
• faza aktivnih vežbi, 
• faza hladjenja (odmor - ponovno uspostavljanje ranijeg stanja) 

Faza zagrevanja
Faza zagrevanja služi da se izbegnu povrede. Ona treba da odgovara polu, starosnoj dobi, građi tela, programiranoj kineziterapiji i okolnoj klimi. Prema svakoj osobi je individulano programirana. Takodje je značajno voditi računa i o odeći koja treba da sprečava rashlađenje, a takodje da onemogućava preterano znojenje tako da ne dođe prekomernog gubitka tečnosti.
U ovoj fazi potrebno je sprovesti istezanje mišića i drugih struktura (tetiva, kapsula zglobova, zglobnih ligamenata). Istezanje traje 10-20 sekundi po jednoj mišićnoj grupi. Tokom istezanja mišići ne smeju biti zamoreni, pa se prednost daje pasivnom istezanju. Ova faza se dopunjuje masažom mišićnih pripoja koji su obično bolno osetljivi.

Faza aktivnih vežbi
U ovoj fazi se sprovode aktivne vežbe poštujući princip aerobnog sagorevanja u mišićima, a što pratimo prema gore navedenim formulama testiranja opterećenja. Sprovode se vežbe opšte kondicije, aktivne šetnje i sportske aktivnosti (aeroboni sportovi)

Faza hlađenja
Faza hlađenja podrazumeva rashlađenje mišića i njihovo opuštanje (relaksacija) što omogućava odstranjivanje nagomilanih laktata iz muskulature.

Vrste odeće i obuće u toku kineziterapije
Odeća, već je rečeno, treba da bude topla da ne bi dolazilo do rashlađenja u toku treninga, a takodje da bude dovoljno porozna kako bi se omogućila dobra ventilacija, smanjilo znojenje i gubitak tečnosti. Obuća ne sme stvarati pritisak i uslovljavati nastanak žuljeva. Obuća mora biti dobro klimatizovana. Najbitnije osobine koje obuća mora ispunjavati su:

• meke i dobro provetrene cipele, 
• među prstima mora uvek da bude suva koža, ne sme da bude masnih naslaga, 
• redovno pregledati stopala, 
• čarape ne smeju imati nabore, 
• nokti uvek moraju biti podrezani, 
• izbegavati niske temperature i ne sme se hodati bos.

Principi sportskih aktivnosti dijabetičara

• Šetnje i hodanje na skijama 
• Ergometrijski trening i vožnja biciklom 
• Trčanje bez dahtanja 
• Plivanje 
• Statičke vežbe (medicinska trening terapija -MTT) 
• Krvni pritisak ne sme se povećati iznad 170/100 mmHg 
• Kod vrednosti glikemije iznad 250mg% zabranjene su sportske aktivnosti 
• Dijabetičari koji se bave sportskim aktivnostima moraju stalno kontrolisati glikemiju 

Zaključni stavovi

• Kod dugotrajnog opterećenja (trčanje, dugo hodanje na skijama, vožnja biciklom i dr) mora se pre opterećenja doza insulina redukovati za 30-50%. 
• Ako je glikemija visoka sa pozitivnim nalazom acetona, pre opterećenja, treba dodati insulin radi smanjenja glikemije. 
• Paziti na dovoljne količine tečnosti i rezerve glicose. 
• Posle opterećenja, uveče, uvek redukovati insulin sa produženim delovanjem (mutni insulin). 
• Fizičke aktivnosti se moraju redovno sprovoditi. 
• Kod opterećenja potrebno je dodatno uzeti 1-3 KHE (KHE-ugljeni hidrati). 
• Kod dugotrajnih opterećenja u međuvremenu uzeti male obroke. 
• Kod opterećenja orijentaciono odrediti šećerni profil i redukovati dozu insulina. 
• U vreme kada je dati insulin na maksimalnom delovanju smanjiti sportske aktivnosti. 
• Insulin injekcije ne treba davati u oblasti gde je muskulatura u toku vežbanja najaktivnija. 
• Fizička aktivnost se preporučuje kada je glikemija stabilna i kreće se u okvirima 100-250mg%. 
• Najbolje je u početku kineziterapiju sprovoditi u grupama. 
• Kod skoka krvnog pritiska, potrebno je posavetovati se sa lekarom. 
• Pre vežbanja konsultovati lečećeg lekara. 
• Brižljiva kontrola stopala i obuće zbog pritiska i pojave oguljotina. 
• Inspekcija međuprstnih prostora na stopalima. 

Literatura

1. Doering, Th., Schmidt, H., Fischer, G.C.: Bewegungstherapie bei Diabetes mellitus, Kranken-kengymnastik, 1997, 49 (9): 1515-1523 
2. Erikson J., Taimela S., Koivisto V.A.: Exercise and the metabolic syndrome, Diabetologia, 1997, 40: 125-135. 
3. Jovanović M., Metiljević S.: Šećerna bolest, "Prizma" Kragujevac, 1998, str.: 115-120. 
4. Koivisto, A.V., DeFronzo R.A.: Physical training and insulin sensitivity, Diabetes Metab. Rev. 1986, pp 1445-1481. 
5. Perseghin, G., Price, T.B. et al.: Insulin resistance in relatines of NIDDM patients the role of physical fitnes and muscle metabolism, Diabetologia, 1996, 39: 813-822. 
6. Pössl, J., Mai N.: Rehabilitation im Altag, Pflaum Verlag, München, 1998, Seite: 3-168. 
7. Životić-Ivanović M.: Primena fizičke aktivnosti u terapiji dijabetesa; u Mijalković D.: Diabetes mellitus, Med. knjiga, Beograd, 1994, str.: 112-119. 
8. Jevtić M.: Fizikalna medicina i rehabilitacija, Medicinski fakultet, Kragujevac, 1999.