HELLP sindrom na Ginekološko-akušerskom odeljenju u Zaječaru -
prikaz slučaja
Syndrome HELLP on the Gynecological Ward in Zaječar - Case report

Vera Najdanović-Mandić, Goran Zdravković
ZC Zaječar, Ginekološko-akušerska služba

Sažetak: HELLP sindrom predstavlja posebno težak oblik preeklampsija, koji se javlja između 28. i 38. NG po anglosaksonskim autorima, i koji ako se ne prepozna na osnovu kliničkih i laboratorijskih vrednosti (H - maternal hemolysis-mikroangiopatska hemolitička anemija , EL - elevated liver enzymes – povišen nivo jetrinih enzima i LP - low platelets – trombocitopenija), može dovesti do hepatorenalnog sindroma i adultnog hemolitičko uremičkog sindroma sa letalnim ishodom trudnice i ploda. Pacijentkinja N.K., živi i rođena u Zaječaru 1971. godine, dolazi na GA odeljenje u Zaječaru 01. 07. 2002. u opšte teškom stanju sa objektivnim znacima preeklampsije, TA 180/120, a u laboratoriji: Hgb 85, Tr 66.000, 10 g/l proteina u mokraći i uputnim dijagnozama: Graviditas HBD XXVI, EPH gestosis, Anaemia et trombocytopaenia in graviditate, Status post ab. spontaneus N II . U anamnezi navodi da je imala jedan porođaj i dva spontana pobačaja (prvi- 1998.god. u III l. m., a drugi- 1999. god. u V l. m.), PM 26. 12. 2001., TP 02. 10. 2002. Posle ordinirane parenteralne terapije TA je 150/100, a oko 22h i 30 min. dolazi do skoka TA na 230/80 i još težeg opšteg stanja, te se posle konsultacije sa internistom, zbog razvoja HELLP sindroma, uputi u IGA KCS u Beogradu, gde je odlučeno da se trudnoća prekine. Ovaj ilustrativni primer nas podseća i opominje da je osnovno na vreme prepoznati HELLP sindrom i u slučaju ne reagovanja na konzervativnu terapiju treba što pre prekinuti trudnoću ili završiti porođaj, vaginalno ili češće operativno: SC, VE, forceps, što je u skladu sa radovima drugih autora. 

Summary: The Syndrome HELLP are extremly dificult occurrence of the preeclamsia, appears between 28th and 38th week of gestation and, if unrecognized on the basis of characteristic clinical and laboratories (H - maternal hemolysis, EL - elevated liver enzymes and LP - low platelets), would result in syndrome hepatorenale and adult hemolitical uremic syndrome with lethal outcome of women and chaild. Case report: N.K., 29 old women from Zaječar was admited in obstetric ward on 1.07.2002 in generaly severe condition with objectiv signs of preenclamsia, TA 180/120 and FBC with Hb 85, Plt 66 000, 10 g/l urin proteins and with working diagnosis: Graviditas, HBD XXVI, EPH gestosis, Anaemia et trombocitopaenia in graviditate, Status post ab. spontaneus N II. In history it was said that she had one chiaild and two abortion spontanea (first in 1998 in III l.m. and second 1999 in V l.m.) PM 26. 12. 2001., TP 02. 10. 2002. After i.v. drug administrating TA was 150/100 and 22 h and 30min TA rise more, up to 230/80 with more serious general condition. Patient was sent to IGA KCS in Belgrade with Dg Syndrome HELLP, where pregnancy was terminated. This characteristic exemple is reminding, and stressed out that the most inportant is recognition of this syndrome in early phase and, in case thet there no adecvate drug response, necessitates of pregnancy termitation was obligate. 

Uvod

HELLP sindrom predstavlja poseban oblik teških preeklampsia odn. gestoza, koji se karakteriše promenama u laboratorijskim nalazima: H maternal hemolysis- mikroangiopatska hemolitička anemija, EL elevated liver enzymes - povišene vrednosti jetrinih enzima, LP low platelets- trombocitopenija (1-9) i klinički manifestuje intenzivnim bolom u epigastrijumu (zbog akutne masne degeneracije jetre u trudnoći, koja naglo dovodi trudnicu ili porodilju u teško stanje), progresivnim gađenjem, povraćanjem, glavoboljom, kao nespecifičnim simptomima, i retko žuticom. (2, 3)
Patogenaza hepatorenalnog sindroma (HRS) i adultnog hemoragično uremičkog sindroma (HUS), kao dve najčešće i najteže komplikacije HELLP sindroma, je kontraverzna i nepoznata. 
Osnovni poremećaj kod HELLP sindroma je oštećenje jetrine funkcije, smanjenjem broja Tr i poremećajem faktora koagulacije. 
Abnormalna reakcija između Tr i vaskularnog endometrijuma, u makro i mikrocirkulaciji i bubrezima, je odgovorna za trombozu i sekundarnu hemolizu (6, 7, 14) odnosno, radi se o autoimunom procesu (1).
Bakterijska i virusna infekcija, takođe, mogu pospešiti TTP i adultni hemoragični uremički sindrom (6, 7, 14).
HELLP sindrom se može javiti sam odnosno nije udružen sa preeklampsiom (3, 9, 10) ili uz ostale simptome hipertenzivnog sindroma u trudnoći, najčešće u zadnjem trimestru trudnoće (1, 2, 3, 5, 9).
Diferencijalno dijagnostički dolazi u obzir trombotička trombocitopenička purpura, ali kod nje ne dolazi do poremećaja u faktorima koagulacije, kao kod HELLP sindroma gde su oni smanjeni (6, 7, 14).
Ukoliko se na vreme ne prepozna HELLP sindrom, trudnoća ne prekine, a trudnica adekvatno ne leči može doći do hepatorenalnog sindroma (HRS) i adultnog hemoragičnog uremičnog sindroma (HUS) sa letalnim ishodom trudnice (i do 80%) i ploda (prosečna smrtnost ploda je 56 na 1000) (2, 3, 5, 6, 7, 8, 10, 13). Znači, od najveće je važnosti rano otkrivanje i adekvatan tretman trudnice i puerperalnog pacijenta sa teškom trombocitopenijom, hemoragijskom dijatezom i raznim stepenima renalne, hepatičke i neurološke disfunkcije (6, 7, 13).
Međutim, greške u postavljanju dijagnoze HELLP sindroma su česte jer je potrebna striktna kontrola laboratorijskih parametara, većina pratećih objektivnih znakova nespecifična, jer se u 10% slučajeva sindrom javlja sam odnosno bez preeklampsije, a i javlja se i u II trimestru trudnoće (15% slučajeva) i u puerperijumu (30% slučajeva) (3, 9).

Prikaz slučaja

Pacijentkinja N. K., radnica u pivari, živi i rođena 1971. godine u Zaječaru, dolazi u 26. NG željene trudnoće na GA odeljenje u Zaječaru 01. 07. 2002. godine zbog glavobolje, svetlacanja pred očima, bolova u čašici, visokog pritiska TA 180/120, nalaza proteina u mokraći (10 g/l). Uputne dijagnoze su: Graviditas HBD XXVI, EPH gestosis, Anaemia et trombocytopaenia in graviditate, Status post ab. spontaneus N II

Anamnesis:

A. familliae et vitae: negira teža nasledna, hronična i zarazna oboljenja u porodici i ličnoj anamnezi, kao i operacije. Cave penicillini!

A. menstruationem: prva u 14. god., ostale uredne na 28 dana, traju 4 do 5 dana, 
PM 26. 12. 2001. god.
TP 02. 10. 2002. god.

A. pariteta: partus jedan, ab. dva (1.-1998. god. u III l. m., a 2. – 1999. god. u Vl. m.)
morbi: naglo pogoršanje sa gore navedenim tegobama

Status gynaecologicus:

• gen.
  ext. multipara, lividitet 
• vag.
  prolazan za 2 pp, normalne elastičnosti i dubine, glatkih zidova 
• PVU
  valjkast, dug oko l,5 cm, gladak, mek, pokretan, neosetljiv 
• orif. uteri ext.
  poprečan, uloživ za vrh jagodice prsta do unutrašnjeg ušća, koje je zatvoreno 
• pod ekarterima:
  lividitet 
• corpus uteri:
  u AVFu, veličine koja odgovara m. l. VII, srednje čvrst, gladak, neosetljniv 
• adnexa, parametria, c. Douglassi:
  bez osobenosti 

Th posle prijema:

• Cave penicillini! 
• dijeta 7 
• Sol.Dextrosae 5% N I I. V. 
• Amp. Bensedin N II 
• Amp. Bensedin N I I. M., posle čega TA pada na 150/100 (u odnosu na prijemnu TA 180/120). 
• Uzeta krv za proširenu biohemiju. 

U poslepodnevnim časovima istog dana, intenziviraju se subjektivne smetnje i pogoršava objektivno stanje, te dežurni ginekolog poziva internistu u konsultaciju u 22h i 30 min. i čiji izvaštaj glasi: "Dg. Praeeclampsia. PIH. Trombocytopaenia in graviditate.

• pulmo. norm. disajni šum, 
• cor: akcija srca ritmična, naglašen II ton nad Ao ušćem,bez pretibijanih 
• edema, TA 230 / 120 
• Th. Sol. Manitol 20% N I I.V. 
• Amp. Nirmin 0,005 u 500ml sol. Dextrosae 5% N I I. V. 
• Tabl. Nifelat R 2x1 
• Tabl. Methyldopa 0,25 3x1 
• Kontrola TA za 1h . Iz lab: Tr 66 000, Hgb 85. Ponoviti Tr ručno, Hgb ( KS ) i biohemiju. 

Nakon kontrole rezultata, a obzirom da se radi o trudnoći nakon dva spontana pobačaja i neregulisane hipertenzije, razmotriti mogućnost transporta u višu ustanovu." (dr V. Mitov )

Zbog visokog pritiska, proteinurije i trombocitopenije sa razvojem HELLP sindroma, pacijentkinja se hitno, u ranim jutarnjim satima 02. 10. 2002. god., uputi na IGA KCS u Beogradu, gde je odlučeno da se trudnoća odmah prekine. Posle otpusta upućena je na kontrole kod svog ginekologa u Zaječaru. 

Diskusija

Porođaj kod HELLP sindroma se u proseku završava oko 32. NG, tako da je stopa prematuriteta visoka, zbog straha od pojave maternalnih komplikacija odnosno HRS i HUS. (6, 9)

• Deca rođena od majke sa HELLP sindromom su često sa IUZR (39% slučajeva) i imaju visoku incidencu Leukopenije (21% slučajeva), Neutropenije (33% slučajeva) zbog čega imaju česte intrahospitalne infekcije i Trombocitopenije (33% slučajeva). 
• Incidenca perinatalne asfiksije je 5,6 %. 
• Prosečna smrtnost iznosi 56 na 1 000 (10). 

Maternalni mortalitet je i do 80% (3). Subkapsularni hematomi jetre su retka pojava (0,9% slučajeva) (9), ali uz hitno hirurško zbrinjavanje krvarenja i završavanja trudnoće kod ovih pacijentkinja je stopa smrtnosti smanjena za 50 % (13).

Konzervativni tretman je prihvatljiv do 32. NG i nije uvek potrebno završavati trudnoću sa HELLP sindromom, jer se konzervativno može poboljšati maternalni i fetalni ishod (10, 12). Cilj terapije je: 1) utvrditi neurološki i renalni status - serumski kreatinin, klirens kreatinina, 2) kontrola hipertenzije, 3) sprečiti trombotičku mikroangiopatiju - nivo Tr preko 100.000/ml, a LDH manji od 500 IU/ml. 

Protokol - postupak:

• hospitalizacija, 
• kompletne lab. i biohem. analize (pre svega ALT, AST, dir. i indir. bilirubin, LDH, vreme koagulacije, krvarenja i PT, kao i veliki faktori koagulacije)
• a. blagi oblici: dati infuziju sveže smrznute plazme 30 ml/kg tokom 24 h
• b. teški oblici:- intenzivna izmena plazme (plazmafereza) 
• transfuzija, da bi se nivo Hgb održao iznad 100 
• adekvatna antihipertenzivna terapija, ukoliko dijastolna terapija prelazi 110 mmHg (6, 7, 14): metil dopa, hidralazin, nifedipin, prozasin, lobetol 
• antikonvulzivi i sedativi: 20% Mg S04 4-6 x 10 ml I. V. u toku 24 h, diazepam, litički koktel (Laboritov koktel = dolantin + fenergan + largaktil , 3-4 x dnevno) 
• antiagregacioni lekovi: acetilsalicilna kiselina 60-80 mg /24 h 
• održavanje cirkulatornog volumena odnosno, sve ovo je hemodinamska terapija (4) 
• ili kortikosteroidi, koji doprinose što većoj zrelosti pluća (12) 
• Kontraindikovano je davanje diuretika, izuzev kod insuf. srca i edema pluća, jer kod preeklampsije je za polovinu smanjen volumen cirkulišuće tečnosti, te se diureticima stanje pogoršava, a i hipertenzija se kakarteriše vazokonstrikcijom prekapilara i kapilara (2, 4).
• Konzervativni tretman zahteva permanentno praćen je stanja majke i ploda, što se može postići u velikom perinatalnom centru u okviru koga postoji jedinica intenzivne nege (4, 12). 
• Brzo završavanje trudnoće porođajem, vaginalnom ili obično operativno tj. SCom, VEom, forcepsom, uglavnom se preporučuje kada se postigne zrelost fetalnih pluća ili dođe do pojave maternalnih kontrakcija (2, 9, 12). 

Zaključak

Ovaj ilustrativan primer slučaja sa HELLP sindromom nas opominje i potencira da je osnovno na vreme prepoznati dati sindrom, na osnovu kliničke slike i laboratorijskih analiza karakterističnog trijasa, i adekvatno konzervativno lečiti ili što pre prekinuti trudnoću odn. porođaj, vaginalno ili češće operativno tj. SCom, VEom, forcepsom.

Literatura

1. Živanović Ž. Uvod u porodiljstvo. Dečije novine Gornji Milanovac, Beograd; 1992: 95 
2. Ristić LJ. Praktično porodiljstvo. Fresmetal, Beograd; 2001: 227 
3. Mladenović D. Mladenović- Bogdanović Z. Mladenović- Mihajlović A. Ginekologija i akušerstvo, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd; 2001: 421 
4. Cvetković M. Ljubić A. Praktikum feto- maternalne medicine. Medicina moderna,Beograd;2002:
5. Dinulović D. Opstetricija. Službeni list SRJ, Beograd; 1996: 907 
6. Schwarz ML. Brenner W. Severe preeclamsia with persisteant postpartum hemolysis and trombocitopenia treated by plasmpheresis. Obstet Gynecol, 1985; 65: 53 
7. De Seret M. Some rare complications of pregnancy. B Med J, 1985; 290: 2 
8. Straus NG, Scheler C, Rupke F. HELLP syndrome in the 6th puerperal day. Presentation of case reports. Zentroebl Gynekol, 1994; 116 ( 4 ): 210-212 
9. Dreyfus M, Tissier I, Baldauf JJ et al. HELLP syndrome. Review and update. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 1997; 26: 9- 15 
10. Harms K, Rath W, Herting E et al. Maternal hemolysis, elevated livers enzymes, low platelet count and neonatal outcome. Am J Perinatol, 1995; 12 ( 1 ): 1-6 
11. Visser W, Wallenburg HC. Matedrnal and perinatal outcome of temporizing menagement in 254 consecutive patients with severe pre- eclampsia remote from term. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1995; 63: 147- 154 
12. Faxellius G, Hagnevik K, Lausercrantz H et al. Catecholamine surge and lung function alfer delivery. Arch Dis Childh, 1983; 52: 256- 266 
13. Lipovina Ž, Raspopović S, Miketić B. Hepatična hemoragija i HELLP sindrom. Novine u perinatalnoj medicini, 2001; kurs 5: 142 
14. Marhin SJ. Thrombotic thrombocytopenic purpura. Br J Hematol, 1984; 56: 191