Miom i trudnoća - prikaz slučaja
Myoma and Pregnancy - Case report

Dragoslav Kalinović (1), Dragan Perišić (2) , Ljubica Milošević (1)
(1) Ginekološko-akušerska služba, Zdravstveni centar Zaječar
(2) Ginekološko-akušerska služba, Zdravstveni centar Gornji Milanovac

Sažetak: Miom predstavlja najčešći pelvični tumor ženskog genitalnog trakta tokom reproduktivnog perioda. Sa sigurnošću se zna da je rast mioma hormonski uslovljen. Smatra se da je povećan broj estrogenskih receptora u miomima osetljiviji na dejstvo estrogena tokom trudnoće. Miom utiče na infertilitet opstrukcijom tube ili endocervikalnog kanala ili pak prominiranjem u kavum uterusa smanjuje površinu za implantaciju i nidaciju. M.M. rođena 1962. god., ima dva porođaja, tri namerna pobačaja i nijedan spontani. Kod ginekologa dolazi zbog izostanka menstruacije početkom decembra, nakon čega se šalje na ultrazvučni pregled gde se konstatuje UZ vitalna trudnoća i intramuralni miom na zadnjem zidu uterusa dimenzija 77x55 mm. Pacijentkinja je nekoliko puta hospitalizovana na akušerskom odelenju u Zaječaru zbog niskih vrednosti hemoglobina gde je primila više doza krvi. Zbog životnog doba je slata i na amniocentezu, hordocentezu u GAK “Narodni front” u Beogradu. Tokom nekoliko ultrazvučnih pregleda u Zaječaru konstatuje se blagi porast mioma i razvoj ploda adekvatan nedeljama gestacije. Sa ulaskom pacijentkinje u termin porođaja trudnoća se završava Carskim rezom. Miom kod žena u generativnom dobu može da izazove niz problema kako u nastanku trudnoće tako i u njenom održavanju i samom porođaju. Anemija je izuzetno čest pratilac kako mioma tako i trudnoće, tako da je ona verovatno jedna od najozbiljnijih komplikacija mioma u trudnoći. 

Summary: Myoma represents the most frequent tumor of women genital tract during the reproductive age. It is well known that the growth of the myoma is caused by the influence of hormones. During the pregnancy the higher number of estrogen receptors in myomas are more sensitive. Myoma causes infertility by obstructing the tube and endocervical channel or penetrating into the cavum uteri because the area for implantation and nidation becomes smaller. M.M. was born in 1962. She had two deliveries, three abortions, and no miscarriages. She visited the gynecologist because she had not have her period since the begining of December. After she was examined by the ultrasound, a vital pregnancy and intramural myoma (77x55 mm) at the back wall of the uterus were found. Because of the low values of hemoglobin, the patient was hospitalized several times and received several dosages of blood at the Obstetrics department in Zaječar. Because of her age the patient had her amniocentesis and cordocentesis done at the Narodni Front Clinic for Gynecology and Obstetrics in Belgrade. After several checkups with ultrasound the mild growth of myoma and the adequate development of embryo were found. The pregnancy was completed by C- section. Myomas in women of generative age can cause a number of problems at the begining and the course of pregnancy as well as at the time of delivery. Anemia is frequent companion of myoma and the pregnancy itself, and it is, probably, one of the most serious complications of myomas in pregnancy.

Uvod

Miom predstavlja najčešći pelvični tumor ženskog genitalnog trakta tokom reproduktivnog perioda (1,2). Ovaj tumor se konsrtantuje u 20% žena starijih od 30 godina. Većina mioma se ponaša asimtomatski i promakne kliničkoj detekciji.
Klinička dijagnoza mioma u trudnoći zavisi od njegove veličine i lokalizacije. Merenje fibroida tokom trudnoće je postalo dostupnije poboljšanjem tehnike ultrazvučnog pregleda.
Sa sigurnošću se zna da je rast mioma hormonski uslovljen. Smatra se da je povećan broj estrogenskih receptora u miomima osetljiviji na dejstvo estrogena tokom trudnoće. Progesteron može doprineti promeni veličine dovodeći do degenerativnih promena, kao što su hijalinizacija, kalcifikacija, edem i stvaranje cističnih formacija, što je konstantovano kod negravidnih pacijentkinja tretiranih velikim dozama progesterona (3). Povećanje nivoa progesterona u odmakloj trudnoći može da dovede do smanjenja veličine fibroida kako direktno, tako i indirektno, anuliranjem dejstva estrogena (4).
Uticaj mioma na infertilitet je takav da miom može da izazove opstrukciju tube ili endocervikalnog kanala, može da prominira u kavum uterusa, i na taj način smanji površinu za inplantaciju i nidaciju (5). Intrakavitalna distenzija povećava razdaljinu koju spermatozoid treba da pređe. Smatra se i da miomi utiču na transport spermatozoida remeteći kontraktilnost uterusa u vreme polnog odnosa. Pravilna implantacija može biti poremećena atrofijom ili ulceracijama endometrijuma iznad submukoznog mioma ili vaskularnim promenama koje su rezultat poremećene cirkulacije u venskim pleksusima miometrijuma.

Prikaz slučaja

M.M. rođena 1962. godine, bez zaposlenja. Ima dva porođaja: 1987. godine sa detetom teškim 3450 g. i 1990. godine sa detetom od 3150 g. U anamnezi daje još podatak da je imala tri namerna pobačaja i nijedan spontani.
Menstruaciju je dobila 07.10.2001. i zbog kasnijeg izostanka iste dolazi kod ginekologa nakon dva meseca, gde se utvrđuje trudnoća i šalje se na ultrazvučni pregled. Tu se konstatuje UZ vitalna trudnoća sa urednom srčanom akcijom, GS 46, CRL 25 i ultrazvučnom starošću od 9 nedelja i 4 dana. Na zadnjem zidu uterusa evidentan je i intramuralni miom dimenzija 77x55 mm.
Na ponovnom UZ pregledu koji je obavljen nakon tri nedelje uočava se mali porast mioma kao i razvoj ploda odgovarajući nedeljama gestacije.
Zbog životnog doba trudnice, ona se 01.02.2002. god. upućuje u GAK “Narodni front” u Beogradu radi amniocenteze. Na klinici je zadržana 11 dana, gde je obrađena laboratorijski, klinički i ultrazvučno. Par dana nakon prijema je primila 4 doze krvi zbog niskih vrednosti hemoglobina.
Na ultrazvučnom pregledu je konstatovan miom na zadnjem zidu uterusa, hiperehogene građe promera 95x65mm sa zonama kalcifikacije, kao i još jedan intramuralni miom promera 38x38 mm u istmičnom delu.
Verifikovana je vitalna trudnoća koja odgovara 18. nedelji gestacije i adekvatnom količinom plodove vode.
Amniocenteza nije urađena iz tehničkih razloga pa se pacijentkinja upućuje na kordocentezu. Otpušta se kući 12.02.2002. god. dobrog opšteg stanja, stabilne trudnoće, urednog ginekološkog nalaza i hemoglobinom 96 g/l.
Na akušersko odelenje u Zaječaru dolazi 26.03.2002. god. zbog malaksalosti i niskih vrednosti hemoglobina. Prima 2 doze odgovarajuće krvne grupe i otpušta se sutradan kući sa hemoglobinom 94 g/l.
U GAK “Narodni front” ponovo odlazi 01.04.2002.god. radi zakazane kordocenteze. Nakon urađene intervencije 03.04.2002. se otpušta kući urednog akušerskog nalaza i dobrog opšteg stanja ali sa hemoglobinom od 72 g/l.
Sa dolaskom u Zaječar javlja se svom lekaru i u više navrata odbija hospitalizaciju ali dolazi na ultrazvučne preglede gde se konstatuje blagi porast mioma na zadnjem zidu, kao i rast ploda adekvatan nedeljama gestacije. Ponovna hospitalizacija na akušerskom odelenju u Zaječaru je 10. 05. 2002. god. sa hemoglobinom 62g/l, malaksalošću, nesvesticom i lošim opštim stanjem. Tada prima dve doze krvi “O” krvne grupe i otpušta se kući na lični zahtev, protiv saveta lekara 14.05.2002. sa hemoglobinom 67g/l. Šest dana nakon otpusta ponovo i definitivno se hospitalizuje na našem odelenju sa hemoglobinom 64g/l i odmah prima 2 doze krvi i odgovarajuću intenzivnu tokolitičku i antianemijsku terapiju zbog pojave prevremenih kontrakcija.
Hemoglobin 22.05.2002. raste na 78g/l da bi 31.05.2002. pao na 72g/l i pacijentkinja prima 03. i 04.06.02. po jednu dozu krvi nakon čega se 04.06.02. popravlja na 77g/l a 14.06.02. je čak 81g/l.
Dana 17.06.2002. god. hemoglobin ponovo pada na 70g/l nakon čega se, s obzirom da je pacijentkinja u međuvremenu ušla u termin porođaja, odlučujemo na završavanje trudnoće Carskim rezom zbog njenog opšteg stanja, godina života, kao i opterećene anamneze. Hirurška intervencija se izvodi sutradan gde pacijentkinja preopereativno i tokom operacije prima tri doze krvi. Rađa dete teško 3900g., dugo 54cm koje nema ni kliničkih ni laboratorijskih znakova anemije.
Pacijentkinja se nakon uobičajene postoperativne nege otpušta kući sedmog dana nakon izvršene operacije sa hemoglobinom od 75g/l. 

Diskusija i zaključak

Miom kod žena u generativnom dobu može da izazove niz problema kako u nastanku trudnoće tako i u njenom održavanju i samom porođaju. Miomi mogu, deformišući uterus da prouzrokuju pobačaje i raniji prekid trudnoće, pa su češće uzrok infertilitetu nego sterilitetu. Trudnoća se dakle normalno razvija u uterusu s miomima, samo je potrebna češća kontrola stanja fetusa, ušća materice i mioma koji u trudnoći povećava svoju veličinu.
Anemija je čest pratilac kako mioma tako i trudnoće, tako da je ona verovatno jedna od najozbiljnijih komplikacija mioma u trudnoći.
Nekroza mioma je vrlo opasna komplikacija kod trudnica a njeni znaci su nadražaj peritoneuma, visoka temperatura i jak bol u trbuhu. U tim slučajevima se mora hitno hirurški otkloniti nekrotični miom.
Porođaj kod trudnoća komplikovanih miomima produžen je zbog slabih kontrakcija uterusa i uterusne inercije. Karlična prezentacija se sreće dva do sedam puta češće, dok je poprečni položaj dva do osam puta češći. Veličina mioma ne povećava incidencu malprezentacije, ali je značajno veća incidenca abnormalnog položaja fetusa registrovana kod pacijentkinja sa multiplim miomima (4). Opstrukcija porođaja zbog velikog mioma je retka komplikacija.
Postoji opšta usaglašenost o tome da nema koristi od sprovođenja miomektomije tokom Carskog reza.

Literatura

1. M. Terzić, M. Petronijević, S. Petković, Miomi uterusa, Medicinska knjiga Beograd, 1995., str.85
2. Novak ER, Woodruff JD. Myoma and other benign tumors of the uterus. In Novaks Gynecologic and Obstetric Pathology with Clinical and Endocrine Relations. Philadelphia: WB Saunders, 1979,pp 260-267. 
3. Goldzieher JW, Magueo M, Ricaud L. Induction of degenerative changes in uterus myomas by high dosage progestin therapy. Am J Obstet Gynecol 1966;96: 1078-1087. 
4. Lev-Toaff AS, Coleman BG, Archer PH. Leiomyomas in pregnancy: Sonographic study Radiology 1987; 164: 375-380. 
5. Buttram VC, Reiter RC. Uterine leiomyomata: Etiology, symtomatology and management. Fertil steril 1981; 136: 433-445