Glasilo Podružnice Srpskog lekarskog društva Zaječar

 Godina 2004     Volumen 29     Broj 1
[ Home ] [ Gore/Up ][ <<< ] [ >>> ]
   
 
Prikazi radova iz drugih časopisa		  
     
 

THE NEEDS OF SCIENCE VS THE NEEDS OF PATIENTS:
ETHICAL CONCERNS IN CANCER CLINICAL TRIALS

(Potrebe medicine nasuprot potrebama pacijenata: problemi etike
u kliničkom istraživanju Kancera)
Maurie Markman,
Cleveland Clinic Journal of Medicine, Vol 70, No 12 December 2003

  
     
  Članak je dopunjeni rad koji je pre 6 godina objavljen u medicinskom žurnalu klinike u Klivlendu i bavi se problemima etike kada se potrebe nauke i pacijenata ukrste. Tako se u fazi 1 kliničkih istraživanja nameću pitanja da li su očekivanja pacijenata realna i da li su ispitanici svesni malih šansi u pozitivan ishod, kao i visokog rizika da im se naškodi. U fazi 1, gde se inače testira novi lek ili procedura i koja se bavi bezbednošću tretmana, farmakokinetikom i doziranjem, sreće se problem dobre obaveštenosti pacijenata i zainteresovanosti kliničkih ispitivača. Istaknut je etički stav da je potrebno da pacijent u studiji bude dobro obavešten o proceduri, a da je lekar dužan da potrebe pacijenata ne stavi nasuprot naučnim i finansijskim interesima. Predlaže se da postoji specijalan tretman za pacijente u studiji, kao neka vrsta nagrade za učešće u istraživanju koje njima donose malu ili nikakvu dobrobit.
Faza 2 kliničkih ispitivanja se bavi uspešnošću delovanja novog agensa sa nepoznatim dejstvom na bolest i ovde se postavljaju 2 pitanja: da li su pacijenti povređeni time što ne dobiju standardnu terapiju, i može li se novi lek prvo ispitati. Raspravlja se i o opravdanosti početne upotrebe agensa sa nepoznatim dejstvom na tumor. Takođe, se opservira i striktnost kriterijuma za ulazak u studiju, koji je opravdan sa naučnog aspekta, ali može da predstavlja prepreku za pacijente koji bi mogli da imaju korist od tretmana.
U fazi 3 ispitivanja, koja se bavi uspehom standardne i nove strategije u lečenju, problemi etičke prirode nameću se kao najteži u kliničkoj medicini. Pacijent bi mogao da se složi da se uključi u fazu 3 zbog najbolje nege koja je dostupna za maligna oboljenja, ili je to jedini način da dobije novi tretman, i učešće u nasumičnim studijama pomaže budućim pacijentima. Posvećena je pažnja problemu da li kontrolna grupa dobija optimalnu negu i terapiju, jer se ovakva situacija sreće kada se vladina regulatorna institucija, kao što je FDA u Sjedinjenim Državama, odluči da kontrolni tretman lečenja prilikom nasumičnih ispitivanja novog leka mora doći u formi leka koji je prethodno odobren za tretiranje određenog fizičkog stanja. Primer za ovakvu situaciju je bila primena deksametazona kao uspešnog profilaktičkog antiemetika, ali koji nikad nije dobio odobrenje od FDA za profilaksu emeze kod hemioterapije. Postavljeno je takođe i pitanje da li jedna grupa prima standardnu terapiju i ko je odgovoran za bezbednost pacijenta, sa akcentom na istraživača, sponzora ispitivanja, kao i vladinih i drugih tela.

Priredio Miloš Protić

  
     
 

NEW GUIDELINES FOR OCCUPATIONAL EXPOSURE TO BLOOD-BORNE VIRUSES- REVIEW

(Novi vodič za profesionalnu izloženost virusima iz krvi)
Alvarado-Ramy F, Beltrami E,
Cleveland Clinic Journal of Medicine 2003, May, Vol 70, 457-465

  
     
 
US Public Health Service je poboljšao svoj vodič za zaštitu zdravstvenih radnika koji su izloženi krvi ili drugim tjelesnim tečnostima koje mogu biti kontaminirane virusima iz krvi. Vodič, između ostalog, sadrži uputstva za pravovremenu primjenu imunoglobulina i vakcine protiv hepatitisa B, odgovarajuće testove za hepatitis C i nove informacije za profilaksu posle izloženosti HIV virusu.
Izloženost koja može zdravstvenog radnika da dovede u rizik za dobijanje hepatitisa B, hepatitisa C ili HIV infekcije definiše se kao: otvorena povreda, ubod iglom ili posjekotina oštrim predmetom, a koje mogu biti kontaminirane krvlju ili drugim tjelesnim tečnostima; kontakt mukoze ili povrijeđene kože sa krvlju, tkivom ili drugim tjelesnim tečnostima koje su potencijalno zaražene- sperma, vaginalni sekret i cerebrospinalna, sinovijalna, pleuralna, peritonealna, perikardna i amnionska tečnost (feces, nazalni sekret, pljuvačka, sputum, znoj, suze, urin i povraćeni sadržaj ne smatraju se nosiocima HBV, HCV i HIV-a, osim ako nisu kontaminirani vidljivom krvlju).
U slučaju ljudskih ujeda, klinička evaluacija mora uzeti u obzir moguću izloženost kako osobe koja je ujedena tako i one koja je nanijela takvu vrstu povrede.
Iako su otvorene povrede jedan od najefikasnijih načina prenosa hepatitisa B, ovom se izloženošću zarazi samo mali broj zdravstvenih radnika. Ovo je vjerovatno zbog toga što je veći broj mukokutanih izloženosti kojima virus može ući kroz oštećenu kožu ili mukozu, i zato što HBV može da preživi u sasušenoj krvi do 7 dana.
Za razliku od HB, otvorene povrede su najčešći način zaraze zdravstvenih radnika HC. Rizik od serokonverzije posle otvorene povrede i kontakta sa krvlju koja je inficirana HCV je oko 1,8 %. Kontaminacija radne sredine se nije pokazala kao veliki rizik za zarazu, osim u blokovima za hemodijalizu. Rizik od prenosa HIV infekcije poslije izloženosti otvorenih povreda je oko 0,3%, a poslije izloženosti mukoze je oko 0,09%, dok je poslije izloženosti oštećenoj koži manji nego mukozi. Rizik je veći kod onih osoba koje su bile izložene većoj količini krvi (ako je povreda bila duboka ili učinjena oštrim predmetom koji je kontaminiran vidljivom krvlju, iglom koja je bila u krvnom sudu) i kod onih gdje je osoba koja je izvor zaraze bila u terminalnom stadijumu bolesti ili sa većim titrom HIV virusa. Manji broj virusa može da znači i manji titar, ali ne eliminiše rizik od infekcije.
Svakoj osobi koja pri radu može doći u rizik od zaraze , preporučuje se vakcinacija protiv HB.
Zbrinjavanje izloženosti vrši se prvo tako što se oštećena i izložena koža opere vodom i sapunom, a mukoza ispere mlazom vode. Izloženost treba procijeniti u smislu prenosa infekcije na osnovu vrste tkiva koje je u pitanju, puta prenosa, ozbiljnosti izloženosti kao i na osnovu procjene izvora izloženosti.
Ako osoba koja je izvor izloženosti nije nosilac bilo kojeg krvnog patogena, onda osnovno testiranje zdravstvenog radnika i kontrola serokonverzije nije potrebna. Ako osoba koja je izvor ne moze biti ispitivana, raspoložive podatke (dijagnozu, podatke o rizičnom ponašanju) treba upotrijebiti da bi se procijenio rizik od infekcije HB, HC ili HIV-om. Slučaj treba dokumentovati, t.j. u povjerljivu medicinsku dokumentaciju zdravstvenog radnika treba upisati detalje o tome kako se izloženost desila i kako je zbrinuta, shodno propisima.
Poslije izloženosti otvorene povrede ili mukoze HBsAg pozitivnoj krvi ili tjelesnim tečnostima, treba primijeniti odgovarajuću zaštitu. Ako je opravdana primjena imunoglobulina, treba ga dati što prije (jer su njegovi efekti poslije 7 dana nepoznati), što važi i za vakcinu. Mogu se dati u isto vrijeme, samo na različitim mjestima. Preporuke za postekspozicionu profilaksu protiv HB su sljedeće:
Ako je izložena osoba nevakcinisana, a izvor HBAg +, daje se jedna doza imunoglobulina (0,06 ml/kg i.m.) i inicijalna doza vakcine. Ako je izvor HBAg -, ili nepoznatog statusa ili nedostupan testiranju preporuka je inicijalna doza vakcine.
Ako je izložena osoba vakcinisana, ali je nivo antitijela do 10 U ml/ml ili viši- responderi, ne preporučuje se profilaksa. Kod onih kod kojih je nivo At niži-nonresponderi, a izvor je pozitivan ili je nepoznatog statusa ili nedostupan, daje se jedna doza imunoglobulina i doza vakcine (za one koji nijesu primili sve tri doze vakcine) ili dvije doze imunoglobulina (za one koji su primili sve tri doze, ali je odgovor mali). Ako je izvor negativan, profilaksa se ne preporučuje. Ako je odgovor na vakcinaciju nepoznat, a izvor je pozitivan – utvrditi nivo HB At. Ako je odgovor advekatan, tretman je nepotreban, a ako nije, daje se jedna doza imunoglobulina i buster doza vakcine. Ako je izvor nepoznatog statusa ili nedostupan, tretman kod adekvatnog odgovora je nepotreban, a kod neadekvatnog se daje buster doza vakcine i ponovo provjerava titar kroz jedan ili dva mjeseca. Ako je izvor negativan, tretman je nepotreban.
Što se tiče izloženosti HC pozitivnoj krvi, ne preporučuje se upotreba antivirusnih lijekova, niti imunoglobulina. Ipak, treba ispitati HCV At i nivo serumske alanin aminotransferaze u prvih 4 do 6 mjeseci. Ako je potrebna ranija dijagnoza, u prvih 4 do 6 nedelja treba uraditi enzimske imunoesej testove i svaki pozitivan rezultat potvrditi sa RIBA (rekombinantnim imunoblot esej testom) ili PCR testom, a osobu uputiti specijalisti.
Većina profesionalnih izloženosti ne dovodi do prenošenja HIV infekcije. I dok postekspoziciona profilaksa nosi mnoga teška neželjena dejstva, treba se odlučiti između rizika da li je do infekcije došlo i mogućih neželjenih dejstava ljekova. Kada je to moguće, vodič preporučuje konsultaciju eksperata iz ove oblasti. Studije na životinjama su pokazale da je efikasnost profilakse manja ako se sa njom počne poslije više od 24 do 36 h od izloženosti, a kao optimalno vrijeme trajanja preporučuju se 4 nedjelje, ako je podnošljivo od strane izložene osobe. Poslije 72 h od početka režima profilakse treba reevaluirati sve izložene osobe.
Ako se u međuvremenu sazna da je HIV status osobe izvora negativan, profilaksa se prekida.U većini slučajeva se odobrava režim profilakse sa dva lijeka (zidovudin i lamivudin; lamivudin i stadivudin; stadivudin i didanosin). Ekspozicije koje nose veci rizik od infekcije mogu se pokriti režimom sa tri lijeka ( dva od gore navedenih plus jednim novim). Kada je profilaktički režim određen, postoje tri glavna cilja:
pažljivo pratiti znake i simptome koji mogu značiti ozbiljnu toksičnost lijekova ili akutnu serokonverziju;
pokušati spriječiti neželjena dejstva lijekova;
završiti četvoronedjeljni režim.
Bilo da su osobe na profilaksi ili ne, sve izložene treba odmah testirati HIV At imunoesej testom, kao i tokom 6 mjeseci (odmah, poslije 6 i 12 nedjelja i poslije 6 mjeseci). Produženo praćenje do 12 mjeseci je potrebno kod onih koji su zaraženi HC virusom poslije izlaganja krvi koja je zaražena i HCV-om i HIV-om.
Osobe na profilaktičkom režimu su izložene velikom emocionalnom stresu, jer je sa jedne strane rizik od infekcije nizak, a sa druge strane su pod profilaktičkim režimom, kao i zbog toga što su primorani da mijenjaju svoje ponašanje zbog opasnosti od daljeg prenošenja infekcije.
Zdravstveni radnici koji su bili izloženi virusima iz krvi, mogu da nastave svoje aktivnosti u radu sa pacijentima. Kliničari koji se bave problematikom izloženosti treba da kontaktiraju sa stručnjacima u ovoj oblasti.
Zaključak: Osnova zaštite od izloženosti virusima iz krvi jeste primarna prevencija. Mnoge otvorene povrede se mogu prevenirati upotrebom sigurnijih sredstava za rad, odlaganjem upotrijebljenih igala u za to određene kontejnere i upotrebom medicinskih protokola koji su napravljeni da bi se spriječile povrede oštrim predmetima. Na kraju, treba podsticati prijavljivanje otvorenih povreda od strane zaposlenih i te podatke periodično analizirati da bi se pronašlo polje na kojem treba djelovati.
Za potpunije razumijevanje ove problematike kliničari treba da konsultuju sam dokument, na adresi: www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5011a1.htm

Priredili: Ljiljana Jović, Miljan Jović

  
     
 

IMPACT OF HIGH-NORMAL BLOOD PRESSURE ON THE RISK OF CARDIO-VASCULAR DISEASE-REVIEW

(Uticaj visoko normalnog krvnog pritiska na rizik od kardiovaskularnih oboljenja-prikaz rada)
Ramachandran V, Larson M, Leip E, Evans J, O' Donell C, Kannel W, Levy D:
Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease.
The New England Journal of Medicine 2001,Nov 1,vol 345:1291-1297

Nekoliko epidemioloških studija su demonstrirale da sistolni i dijastolni pritisak imaju jaku, kontinuiranu i etiološki značajnu pozitivnu udruženost za nastanak kardiovaskularnih oboljenja. Ove relacije važe kako za muškarce tako i za žene, bez obzira na godine starosti ili pripadnost različitim etničkim grupacijama. Iako postoji kontinuum povećanog rizika za nastanak kardiovaskularnih oboljenja, koji se sa godinama starosti povećava, klasifikacija odraslih prema nivou krvnog pritiska obezbeđuje osnov za diferencijaciju različitih stadijuma rizika udruženih sa različitim kategorijama krvog pritiska i za definisanje početnog tretmana kao i terapijskih ciljeva.
Prema preporukama WHO-ISH (World Health Organisation and the International Society of Hypertension) i JNC VI (Joint National Comitee of Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure) nonhipretenzivne osobe sa sistolnim pritiskom 130-139 mmHg ili sa dijastolnim pritiskom 85-89 mmHg su kategorisane kao osobe sa visoko normalnim krvnim pritiskom.
Polazni broj ispitanika je bio 13490 osoba.Na samom početku, osobe su isključivane iz daljeg ispitivanja: ako su već imale sistolni pritisak od najmanje 140 mmHg ili dijastolni pritisak od najmanje 90 mmHg; zbog upotrebe antihipretenziva, bez obzira na nivoe sistolnog i dijastolnog pritiska; zbog nekog drugog oboljenja kardiovaskularnog sistema; zbog nekompletnih podataka. Posle ovakve selekcije 6859 osoba (3892 žene i 2967 muškaraca) je podvrgnuto ispitivanju i praćenju.
Sve ove osobe su podvrgnute medicinskom ispitivanju, što je podrazumevalo uzimanje istorije bolesti (anamneze-lične i porodične), labora-torijskoj proceni faktora rizika za nastanak kardio-vaskularnih oboljenja (godine starosti, Body-Mass Index, pušenje, nivo totalnog holesterola, dijabetes) i rutinskom snimanju EKG-a. Prosečna vrednost od 2 merenja sistolnog i dijastolnog pritiska (mereno sfigmomanometrom sa živinim stubom dok ispitanik sedi) je uzeta kao referenca za dalja istraživanja. Ukoliko su sistolni ili dijastolni pritisak pripadali različitim kategorijama normalnog krvnog pritiska, veći od ta dva je korišćen za određivanje kategorije. U skladu sa kriterijumima WHO-ISH i JNC VI ispitanici su klasifikovani u jednu od tri nonhipertenzivne grupe:

  • optimalni krvni pritisak (sistolni <120mmHg, dijastolni <80mmHg);
  • normalni krvni pritisak (sistolni 120-129mmHg, dijastolni 80-84mmHg) i
  • visoko normalni krvni pritisak (sistolni 130-139mmHg, dijastolni 85-89)

Dalji monitoring je bio usmeren na praćenje pojavljivanja kardiovaskularnih oboljenja i smrti. Informacije su dobijane iz istorija bolesti, pregleda lekara kao deo Framingham Heart Study, otpusnih lista i komunikacijom sa porodičnim lekarom ispitanika
Primarni rezultat od interesa bilo je vreme pojavljivanja bilo kojeg od sledećih kardiovaskularnih oboljenja u toku narednih 12 godina praćenja: smrt izazvana kardiovaskularnim oboljenjem, akutni infarkt miokarda, cerebrovaskularna insuficijencija izazvana kardiovaskularnim oboljenjem, kongestivna srčana insuficijencija.
Na početku istraživanja jedna četvrtina ispitanika je imala visoko normalni pritisak, trećina normalni dok su ostali ispitanici imali optimalni pritisak. Treba navesti I podatak da je procentualno bilo više žena nego muškaraca sa optimalnim pritiskom. Osobe sa visoko normalnim pritiskom su bile starije, sa većim BMI i sa većim nivoom serumskog holesterola nego one sa visoko normalnim pritiskom.
U sledećih 12 godina 397 osoba (138 žena i 259 muškaraca) je obolelo i to 72 smrtna slučaja od kardiovaskularne bolesti (24 žena i 48 muškaraca), 190 infarkta (35 žena i 155 muškaraca), 85 moždanih udara (46 žena i 39 muškaraca) i 50 slučajeva kongestivne srčane insuficijencije (33 žene i 17 muškaraca). Incidenca oboljevanja od kardiovaskularnih bolesti znatno je porasla u sve tri kategorije. Kod mlađih pacijenata (35-64 godina) desetogodišnja kumulativna incidenca je bila 4% kod žena i 8% kod muškaraca. Što se tiče starijih pacijenata (65-90 godina), desetogodišnja kumulativna incidenca je bila 18% kod žena i 25% kod muškaraca.
Poređeno sa optimalnim krvnim pritiskom, visoko normalni pritisak povećava rizik za nastajanje kardiovaskularnih oboljenja 2,5 puta kod žena i 1,6 puta kod muškaraca. U istom poređenju, normalni krvni pritisak uvećava rizik 0,9 puta kod žena i 1,3 puta kod muškaraca. Još treba reći i da je povećanje stope rizika linearno pratilo kategorizaciju ispitanika u navedene tri kategorije normalnog pritiska. Godine ispitanika nisu imale značajnu interakciju sa visoko normalnim pritiskom bilo da se radilo o muškarcima ili ženama.
Iako je u rezultatima ovog istraživanja visoko normalni pritisak naznačen kao marker povećanog rizika za oboljevanje od kardiovaskularnih bolesti, ipak nije sigurno da li je povećan rizik isključivo i jedino vezan za nivo krvnog pritiska osobe. Visoko normalni pritisak je udružen sa zadebljavanjem intime i medije karotidne arterije, promenom morfologije miokarda i dijastolnom disfunkcijom ventrikula, koji mogu biti prekursori kardiovaskularnih problema u toku života osoba sa visoko normalnim pritiskom. Dalje, dosta osoba koje su bile obuhvaćene ovim ispitivanjem imalo je i druge faktore rizika (godine starosti, pušenje, povećan BMI, povećan holesterol, dijabetes...).
Ovo istraživanje otvara mnogobrojna pitanja, a pre svih - da li bi eventualno snižavanje visoko normalnog pritiska do optimalnog nivoa mogla da kod starijih osoba smanji apsolutni petogodišnji rizik oboljevanja od kardiovaskularnih bolesti za 25% -pretpostavka bazirana na efikasnosti smanjivanja visokog krvnog pritiska u kliničkim studijama koje uključuju osobe sa hipertenzijom.U vezi s tim izračunato je da bi samo 28 muškaraca i 41 žena trebalo da snize svoj pritisak u toku pet godina da bi prevenirali kardiovaskularno oboljenje. Ove procene su, ipak, samo spekulativne, jer ne postoji dokaz da bi snižavanje krvnog pritiska smanjilo rizik od nastajanja kardiovaskularne bolesti u kategoriji visoko normalnog pritiska. Potrebna su klinička ispitivanja koja bi jasno odredila potrebu i korist od medikamentozne terapije visoko normalnog pritiska. Ovo istraživanje bi u tom slučaju predstavljalo korisnu polaznu osnovu i ram za te kliničke studije.

Priredili: Miljan Jović, Ljiljana Jović

  
     
 

COMPARISON OF INTENSIVE AND MODERATE LIPID LOWERING WITH STATINS AFTER ACUTE CORONARY SYNDROMES

(Komparacija intenzivnog i umerenog sniženja holesterola sa statinima posle akutnog koronarnog sindroma)
Christopher P. Cannon, Eugen Braunwald, Carolyn H Mc Cabe et al.
New England Medical Journal, (NEJM) March 8, 2004. www.nejm.org

Hipolipemijska terapija statinima redukuje rizik od novih kardiovaskularnih događaja, ali optimalni nivo LDL holesterola nije tačno utvrđen.

METODE: U studiju je uključeno 4126 pacijenata koji su bili hospitalizovani zbog akutnog koronarnog sindroma u toku prethodnih 10 dana i upoređeni su: davanje 40 mg pravastatina dnevno (standardna terapija) sa 80 mg atorvastatina dnevno (intenzivna terapija). Primarni cilj studije bio je kombinovan: redukcija opšte smrtnosti, miokardnih infarkta, dokumentovane nestabilne angine koja zahteva rehospitalizaciju, revaskularizacija (izvedenih najmanje 30 dana posle randomizacije) i moždanog udara. Studija je tako dizajnirana da utvrdi neinferiornost pravastatina u komparaciji sa atorvastatinom. Praćenje pacijenata bilo je 18 do 36 meseci (medijana 24 meseca).

REZULTATI: Medijana LDL holesterola dostignuta u toku terapije bila je 2.46 mmol/L sa standradnom terapijom pravastatina i 1.60 mmol/l u visokodoziranoj atorvastatin terapiji (p<0.001). Kaplan-Meier krivom je procenjena prevalenca primarnog kombinovanog cilja u dve godine praćenja i bila je 26.3% u pravastatin grupi dok je u atorvastatinskoj grupi ista bila 22.4%, što reflektuje 16% redukcije relativnog rizika u prilog visokodozne terapije atorvastatinom (p=0.005 sa intervalom poverenja 95% od 5 do 26%).
ZAKLJUČAK: Među pacijenatima koji su imali skoro preležani koronarni sindrom, intenzivna hipolipemijska terapija statinima obezbeđuje veću zaštitu protiv velikih kardiovaskularnih događaja, uključujući i smanjenje opšte smrtnosti, nego doze standardnog režima. Ova istraživanja pokazuju da takvi pacijenti imaju korist od ranog i kontinuiranog snižavanja LDL holesterola do nivoa suštinski ispod sadašnjih ciljnih vrednosti .

Priredio Dušan Bastać

  
     
 

WHO SHOULD BE TAKING ASPIRIN TO PREVENT CORONARY EVENTS?

(Ko su kandidati za peroralnu terapiju aspirinom u cilju prevencije koronarne bolesti?)
Michael S Lauer
Cleveland Clinic Journal of Medicine, Vol 70, 12, 1076-1080

Aspirin je do sada bio široko promovisan kao efikasno, jevtino i bezbedno sredstvo za prevenciju nepovoljnih KV događaja (u smislu tromboza i tromboembolija, u daljem tekstu KV događaj), ali terapija niskim dozama aspirina nije indikovana kod svih pacijenata sa ili bez verifikovanog KV oboljenja, a odluka često nije tako laka ni očigledna. Potrebno je odrediti odnos između rizika i koristi kada postoji dilema oko uvođenja ove terapije. Često je dovoljno pratiti prost algoritam dat u daljem tekstu koji nam može omogućiti relativno brzo donošenje odluke o daljoj terapiji.
Brzi proračun rizika od KV događaja:
Ovaj proračun nam je potreban da bismo odredili odnos između koristi i rizika za pacijente, a u smislu proračunavanja relativnog desetogodišnjeg KV rizika, a iz njega relativnog godišnjeg rizika. Na ovom relativnom godišnjem riziku bazira se i prethodno pomenuti algoritam koji je dat na slici 1. Ova vrednost se može lako izračunati po programu za proračun rizika Nacinalnog Programa Edukacije o Holesterolu (National Cholesterol Education Progrram), koji se bazira na Framinghamskoj studiji. Ovaj program se moze naći na Internet adresi: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/ index.htm, a odatle otići na kalkulator desetogodišnjeg rizka. Da bi se dobila vrednost rizika, potrebni su podaci o starosti pacijenta, polu, ukupnom holesterolu, nivi HDL, visina sistolne TA, podatak o pušenju, kao i podatak o upotrebi antihipertenziva. Na osnovu dobijenih vrednosti rizik se klasifikuje kao: Nizak (do 0,6%), srednji (od 0,7% do 1,4%) i visok (preko 1,5%)
Naravno, kao i kod svakog medikamenta, postoje relativne i apsolutne kontraindikacije za uvođenje terapije aspirinom.
Apsolutne su: BI, aktivni peptički ulkus i GIT krvavljenje, hemoragijska dijateza i poremećaj agregacije trombocita.
Relativne kontraindikacije uključuju istovremenu upotrebu drugih NSAIL i loše kontrolisanu HTA.
Kod pacijenata sa niskim rizikom terapija verovatno neće biti ni potrebna, sa druge strane kod onih sa srednjim rizikom odluka je nešto komplikovanija pa treba razmotriti i druge podatke:
Da li je pacijentova HTA adekvatno kontrolisana?, Da li postoje dokazi o oštećenju ciljnih organa zbog HTA ili dijabeta?, Kakva je fizička sprema pacijenta?, Koliki je rizik od razvoja sporednih efekata zbog duge aspirinske th?, Kakve su pacijentove životne navike?
S obzirom na gore navedene dileme kod srednjeg rizika, potrebno je nekad sebi postaviti sledeća pitanja:
Da li je test fizičkog opterećenja od pomoći kod pacijenata sa srednjim KV rizikom, može biti od koristi samo ako je pacijentova fizička sprema narušena t.j. u najnižoj percentili za njegove godine i pol, onda se može razmisliti o uvođenju terapije. Da li žene imaju podjednaku korist od ove terapije kao i muškarci? Odgovor je naravno da, u okvirima relativnog godišnjeg rizika. I jedno od najvažnijih pitanja s obzirom da gore navedeni program za proračun srednjeg godišnjeg rizika nije specifično namenjen pacijentima sa dijabetesom: Da li su oboleli od dijabetesa dobri kandidati za ovu vrstu th? Naravno da jesu, s obzirom na to da se sam dijabetes smatra ekvivalentom koronarne bolesti, pa je stoga mudro uvesti ovakvu vrstu preventivne terapije kod dijabetičara, uzimajući u obzir da su svi gore navedeni faktori rizika kod dijabetičara jače izraženi.
I na kraju treba postaviti još jedno pitanje: Koja je doza aspirina najadekvatnija za sprovođenje primarne prevencije KVB? Na osnovu pristupačnih istraživanja i velikih meta analiza, dolazi se do zaključka da su u prevenciji KVB niže doze aspirina (75 do 100 mg) podjednako efikasne kao i velike doze. S druge strane, nije jasno da li se manjim dozama obavezno smanjuje rizik od GIT krvarenja.

Priredio: Aleksandar Jolić

  
                 
[ Home ] [ Gore/Up ][ <<< ] [ >>> ]
Infotrend Crea(c)tive Design Revised: 20 May 2009