Ektopična trudnoća - dijagnoza sa najviše dijagnostičkih pogrešaka

Lidija Petrović, Miroljub Mijajlović, Gavrilo Vasilev
Odeljenje ginekologije i akušerstva Z.C. Kladovo

Napomena: sažetak na engleskom jeziku
Note: summary in English

UVOD

Ektopična trudnoća (ET) je ona u kojoj se blastocista, kao stadijum u razvoju jajašceta koji jedini ima implantacionu sposobnost, implantira u bilo koje drugo tkivo sem endometrijuma. Blastocista se stvara 120 sati nakon oplodnje i u normalnoj trudnoći ona se ne implantira odmah u matericu, već sledeća 2 do 3 dana pasivno pliva u sekretu endometrijuma, dalje se deli i, što je najvažnije, biohemijski komunicira sa endometrijumom. Za implantaciju endometrijum pripremaju brojni lokalni parakrini i autokrini faktori, brojni faktori rasta – EGF (epidermal growth factor), IGF I (insulin like growth factor), i sl. Od 16 do 22 dana menstrualnog ciklusa je endometrijum najreceptivniji jer su u to vreme najbrojniji mikrovili, tkz. "pina-podi", koji podstiču blastocistu na kontakt sa endometrijumom (3). Blastocista će se osloboditi zone pelucide pod dejstvom lizina iz endometrijalne tečnosti (prirodni hatching), a zatim konačno stupiti u kontakt sa endometrijumom.
Zametak izlučuje signale za promenu propustljivosti majčinog krvotoka, kao i EPF (early pregnancy factor) (koji ima imunosupresijsko dejstvo) i PAF (platel activating factor) (1), koji se mogu dijagnostikovati još u preimplantacionom periodu, dok humani horionski gonadotropin (HCG) ulazi u majčin krvitok prvog dana od imlantacije blastociste. 12-og dana od oplodnje završi se imlantacija i počne placentacija.
Ova kratka rekapitulacija implantacije je data da bi se pravilno sagledali brojni faktori koji mogu učestvovati u ometanju pravilne implantacije i dati ektopični graviditet. Takođe se moglo zapaziti da su današnje dijagnostičke mogućnosti za otkrivanje rane trudnoće moćne, iako zbog visoke cene još uvek neprimenjljive u svakodnevnoj praksi.
Epidemioloski pokazatelji govore da na 100 do 200 porođaja dolazi jedan slucaj ET, zavisno od regije, dok je dobar podatak da se stepen smrtnosti znatno smanjuje zahvaljujući ranoj detekciji koju pruža ultrazvucna dijagnostika, što se posebno odnosi na primenu transvaginalnog i kolor doplera, zatim rana hirurška i/ili konzervativna terapija. Stoji i da je incidenca veća u krajevima u kojima se u velikom broju često i nestručno vrše namerni pobačaji i gde su socijalno medicinski uslovi loši.
Na osnovu analize 729 istorija bolesti iz Instituta za ginekologiju u akušerstvo Kliničkog centra Srbije u periodu od 1990. do 1999. godine, utvrđeno je da broj dana potreban za postavljanje dijagnoze ET punkcijom Duglasovog prostora iznosi prosečno 3 dana, pregledom 4, kombinacijom UZ i nekog drugog metoda 4 plus 4, laparoskopijom 6-7 dana, kiretažom odmah. Vremenski interval potreban za postavljanje konačne dijagnozee bio je 3 dana (8).
Pojavi doprinose i sve veće seksualne slobode, pelvične infekcije, široka upotreba antibiotika koja očuva prohodnost tuba, ali ne i njenu funkciju, koja, kao što znamo, nije pasivna cev. PID (pelvic inflammatory disease) ima u daljoj ginekološkoj anamnezi u 8 do 10 % slučajeva ektopični graviditet. U najvećem broju slučajeva vodi klamidija trachomatis, koja daje tihe “subkliničke” salpingitise i slepljivanje cilija, a u materičnom mišiću “mikroapscese’’. Od ostalih uzročnika pelvične bolesti, vode escherihija colli, anaerobi i gonoreja. Treperenje cilija ima važnu ulogu u prenosu zametka, pa će poremećaj funkcije (nepokretne cilije ili Kartagenerov Sy) usporiti ili onemogućiti prenos. Poremećaj kvaliteta zametka takođe je udružen sa češćom implantacijom u jajovod (anembrijska trudnoća, abnormalnosti hromozoma). Predisponirajući faktori su i kasna ovulacija, slaba funkcija žutog tela i transperitonealna migracija jajne celije.
Nakon ektopične trudnoće uobičajena je smanjena reproduktivna sposobnost a rizik od druge ektopične trudnoćeje i do 18 %. Mikrohiruške salpingoplastike daju čak od 18 do 50% kasnije tubarne trudnoće. Rizik se povećava i nakon sterilizacije jajovoda. Poznato je da je ektopična trudnoća deset puta češća kod populacije žena sa intrauterinim ulošcima nego populacije koja ih ne koristi. Ako se pri tom uporede bioaktivni ulošci sa bakrom i oni sa površnim gestagenim slojem, ovi poslednii rezultuju sa četvorostruko većim brojem ektopičnih trudnoća (1). Takođe je nizom ponavljanih studija sprovedenih u Americi dokazana čvrsta veza između pušenja i ektopičnog graviditeta, pa se danas i pušenje smatra rizikom za ektopični graviditet.
Rizik blago povećavaju i namerni pobačaji (1,5 %) kao i postupci asistirane reprodukcije. Poremećaj u adrenergičkoj inervaciji miosalpinksa utiče na prenos konceptusa. Takođe estrogeni hormoni povećavaju kontrakcije jajovoda, dok progesteron smanjuje kontrakcijsku aktivnost i menja sekreciju prostaglandina.
Kao što je ET posebnost humane vrste, a ne može se najbolje objasniti zašto humani trofoblast ima posebnu invazivnost u odnosu na životinjski, tako stoji još jedan paradoks da incidenca ET danas raste paralelno sa unapređivanjem dijagnostičkih metoda, dok je povezanost tih činilaca nejasna (2).
Po svom načinu pojavljivanja ET može biti :

1. UNILATERALNA (češća je desna) - objašnjava se istostranom lokalizacijom apendiksa i čestim upalama koje bi se preko pretpostavljene limfatičke mreže propagirale prema adneksama i dale pelvičnu inflamatornu bolest.
2. BILATERALNA
3. HETEROTOPNA- zajedno sa intrauterinom trudnoćom. Simultano postojanje intra i ekstrauterine trudnoće postavlja više dijagnostičkih zamki. Uglavnom se dijagnostikuje tek posle razvijenih znakova i simptoma za trudnoću, a 50 % pacijenata se prima zbog rupture tube. Serijski nivoi HCG-a nisu od koristi zbog konkomitantne intrauterine trudnoće (9).

RAZLIČITE LOKALIZACIJE EKTOPIČNE TRUDNOĆE

Tubarna ET - 95%. Blastocista se ugnjezdi u stromu tube, pošto prethodno penetrira površni epitel. Pošto nedostaje glandularni epitel, nema ni stromalnog decidualnog odgovora, ili je on jako mali zbog oskudnije sekrecije tubarnog epitela. Počev od fimbrija, duž celog jajovoda postoje cilije koje se regenerišu pod uticajem estrogena. One trepere u smeru materice, a steroidni hormoni jajnika i prostaglandini utiču na transport oocite. Motilitet cilija zavisi od proteina zvanog "dinein", koji je sastavni deo njihove građe (3). Druga vrsta ćelija nema treplje, sekrecijski je aktivnija i omogućuje transport zametka, daje mu metaboličku potporu i imunološku zaštitu, iako je antigeno različit. Čini se da je ovaj normalni model matematički programiran u svojim zadacima, te da najmanji poremećaj može biti uzrok nenormalnoj implantaciji.
Vezivo endosalpinksa se sastoji od tankih vezivnih ćelija koje će se transformisati u “ćelije pseudodecidue”. ET dalje vrši invaziju zida tube i, u zavisnosti gde se smestila, ET može opstati od 6 do 8, pa i 12 nedelja. Na ampularni deo ide 81% - konceptus može biti resorbovan, izbačen u abdomen i nestati bez većih kliničkih dokaza.
Najčešća posledica je tubarni abortus - može biti inkompletan kada se jedan deo krvi spušta u prostor Duglasa, a drugi oko konceptusa, koji može biti parcijalno izbačen kroz ostijum. Količina krvi koja se skupi u prostor Duglasa je velika, za razliku od kompletnog abortusa, gde je količina krvi mala. Hemoragija se sama ograniči, pa nastane pelvična hematokela - sastavljena od creva, omentuma i gustih priraslica. Drugi naziv bi bio hronična ektopična trudnoća (2).
Lokalizacija u infundibularnom delu najčešće završi gubitkom konceptusa u abdominalnu duplju. U istmičnom delu dolazi do rupture tube. Ona je opasna po život, jer se radi o pokušaju placentacije konceptusa pored najbližeg dovoda krvi. Pošto trofoblast invadira krvni sud, krvarenje je arterijsko i obilno, jer izostaje vazokonstrikcija kao odgovor na krvarenje. Krvarenje se desi prema peritonealnoj duplji ili prema širokoj vezi, jer resice horiona prodiru i u cirkulaciju mezosalpinksa, koja je pod visokim pritiskom (ogranci a. uterine i a. ovarike). Žena za pola sata može da izgubi i do 2 litra krvi.
Intersticijski deo reaguje tako da oko konceptusa hipertrofiše miometrijum, kao pokušaj prilagođavanja konceptusu koji raste. Do rupture dolazi kasnije - od 12 do 14 nedelje. Ruptura vodi ozbiljnom, može biti i fatalnom krvarenju.

Abdominalna ET je retka pojava i složen dijagnostički problem. Može biti primarna - kada se zametak u stadijumu morule (a to je 100 sati nakon oplođenja i sa 16 do 32 blastomere) nađe u trbuhu, ili sekundarna - kada nakon tubarnog abortusa dođe do reimplantacije u trbušnu duplju. Pokreti fetusa su bolni, ultrazvukom se dijagnostikuje trudnoća tek između 28 i 30 nedelje gestacije, a izvan tela materice, koje se raspoznaje po centralnoj liniji kaviteta (2). Česte su kongenitalne malformacije, maternalni morbiditet je i do 10%, a fetalni čak 90%. Apsolutno pouzdanih kliničkih znakova nema, sem ako bismo uradili lateralni RTG snimak male karlice, gde bi se videlo preklapanje majčinog kičmenog stuba delovima fetusa (2).
Problem čini i posteljica, koja može biti jako adhe-rentna za unutrašnje abdominalne organe ili za ovarijum, tubu, uterus i široku vezu koji mogu biti odstranjeni zajedno sa njom. Pokušaj da se odvoji od creva daje masivno krvarenje zbog nedostaka klivaža i urastanja posteljice. Po nekim autorima, stav je da se posteljica ostavlja in situ, na spontanu resorpciju. To povlači mogućnost sekundarne infekcije i intoksikacije organizma. Po drugima, treba uraditi sekundarnu operaciju po demarkaciji posteljice.
Intramuralna ET- je redak oblik, kada je konceptus u celosti smešten u miometrijumu.

Ovarijalna - primarna implantacija je u folikulu, a sekundarna u tkivu jajnika. Česta je kod postojanja intrauterinih uložaka, policističnih jajnika, postupaka vantelesne oplodnje. Može se proglasiti ovarijalnom samo ako su zadovoljeni "Spiegelbergovi kriterijumi"- gestacioni mešak se mora nalaziti na delu jajnika, tuba mora biti normalna na zahvaćenoj strani, jajnik i gestacioni mešak moraju biti spojeni sa uterusom ovarijalnim ligamentom, ovarijalno tkivo mora biti u zidu meška (2).
Kod postojanja rudimentarnog roga koncepcija je posledica transperitonealne migracije jajne ćelije ili zametka na kontralateralnu stranu. Jajovod kontralateralne strane prihvata jajnu ćeliju na potpuno identičan način kao i istostrani. Ruptura se desi kada mišić ne može više da se rasteže i može biti fatalna.

Cervikalna ET je težak oblik ET koji se definiše kao implantacija blastociste u cervikalnom kanalu, kada se posteljica razvija u blizini velikih krvnih sudova. Teče uredno do samog pobačaja, kada usledi obilno krvarenje zbog nesposobnosti cerviksa za miotamponadu. Za potpunu dijagnozu je neophodna patohistološka verifikacija – nalaz decidue i horionskih resica u endocerviksu. Ultrazvučnim pregledom se utvrđuje stanje koje liči na kompletni spontani abortus, ali stanje može da imitira i cervikalni karcinom zbog postojanja nekrotičnog tkiva, izražene vaskularnosti i ponekad sekundarne infekcije.
Paalman 1959 godine postavlja kliničke kriterijume za DG (10):

• zatvoreno unutrašnje materično ušće
• produkti koncepcije u potpunosti organičeni i čvrsto srasli za endocerviks,
• krvarenje iz uterusa nije praćeno kontrakcijama, tj. bolovima, i
• grlić mekan i uvećan, veličine tela materice, pa i veći.

Ostale lokalizacije - Plika lata, hronična ET (creva, omentum, guste adhezije)

ETIOLOGIJA

Anatomske abnormalnosti tube učestvuju sa 50% kao posledica pelvične inflamatorne bolesti (ranije gonoreja, sada klamidija, kao uzrok tihog subkliničkog endosalpingita, E. colli, anaerobi). Infekcija će dati decilijaciju i intraluminalne priraslice. Adherentni mukozni nabori mogu da zadrže jajašce i da utiču na brzinu sprovođenja. Može se formirati i tubarni divertikul.
Peritubarne adhezije takođe menjaju oblik i funkciju tube - pelvične infekcije, stanje posle porođaja, abortusa, perforacije apendiksa, sterilne inflamacije izazvane endometriozom, korektivne procedure lečenja steriliteta, nakon sterilizacije jajovoda a posebno koagulacijom, kada se rizik od ET povećava i do 30 %.

Fungcionalne abnormalnosti tube - Poremećaji u adrenergičkoj inervaciji miosalpinksa daju grešku u kontrakciji mišića jajovoda.
Prenos kroz jajovod je pod kontrolom hormona - estrogeni će povećati kontrakciju tube, delovaće pozitivno na cilijarni epitel, dok će progesteron delovati negativno. Svaki uzrok decilijacije usporiće prenos zametka (sindrom nepokretnih cilija ili Kartagenerov Sy).
Uzrast – ET je najčešća između 31 i 40-te godine. Tri puta je češća posle 35-te u odnosu na one mlađe od 25 godina.

Abnormalnosti zigota – faktori vezani za jajašce nisu opširno istraženi, iako trećina ektopično implantiranih zigota ima abnormalnu hromozomsku strukturu.
Intrauterini uložak – nakon tri godine daje decilijaciju tubarnog epitela, izazivajući blage salpingitise, kao i poremećaj prostaglandina. Bioaktivni sa površnim gestagenim slojem daju četiri puta češće ET nego bakreni (1).
Zbog insuficijencije žutog tela - češće su ET između 31 i 40-te godine, a uzrok je poremećena peristaltika Hemijska indukcija ovulacije u programima vantelesne oplodnje.
Progestageni – upotreba progesteronske tkz. "mini pilule" češće daje ET zato što ona ne inhibira ovulaciju, uzrokuje gušću cervikalnu sluz već 2 sata nakon uzimanja, a pošto dejstvo traje 20 sati, treba je uzeti uvek u isto vreme. Sa vremenom će uzrokovati aseptički endometritis i salpingitis i, posledično, poremećaj prenosa jajašceta.

Implantacija u rudimentarnom rogu – postojanje rudimentarnog roga je vezano za uterus unicornis - tip II abnormalnosti ženskih polnih organa po klasifikaciji Američkog udruženja za reproduktivnu medicinu (ASRM ) (3). Rudimentarni rog može komunicirati sa materičnom šupljinom preko funkcionalnog endometrijuma, ali i ne mora. Trudnoća u rogu je opstetrička komplikacija koja se može završiti pobačajem ili rupturom uz visoku smrtnost. Do nje dolazi transperitonealnom migracijom zametka na suprotnu stranu.

Ostalo (pušenje, česti pobačaji, promiskuitetnost).

DIJAGNOZA

Diferencijalna dijagnoza
Endometrioza; Cista corpus luteuma; Torkvirana cista; Preteći ili inkompletni pobačaj; PID; Akutni apendicitis; Degeneracija mioma; Intra uterini uložak; Normalna IUT; Hidrosalpinks; (3)

KLINIČKA SLIKA I FIZIKALNI PREGLED

Klasičan trijas - unilateralna bolnost, amenoreja, iregularno vaginalno krvarenje pojavljuje se u 70 % slučajeva. Ne moraju biti prisutni svi simptomi i zato nije dobro oslanjati se na anamnezu i klinički preged, kao na jedine kriterijume za dijagnostiku, jer oni nisu dovoljni za verifikovanje rane ektopične trudnoće. Amenoreja ne mora uvek biti prisutna, jer tuba može rupturirati i pre izostanka menstruacije. 15% žena ima regularan ciklus.
Najčešći simptomi su iregularno vaginalno krvarenje kod hroničnih oblika i bol kod akutnih oblika (1).
Krvarenje je posledica odvajanja decidue i može biti obilno ili oskudno, tkz. spotting. Ono nastaje zbog delimičnog ljuštenja endometrijuma, koji je decidualno izmenjen, a zbog relativnog manjka progesterona, koji je nastao zbog niskog nivoa humanog horionskog gonadotropina.
Slab bol i jače krvarenje odaju unutarmateričnu trudnoću, dok jak bol i slabo krvarenje odaju ektopičnu trudnoću.
Samo tubarna trudnoća sa živim plodom neće imati vaginalno krvarenje, zbog visokih vrednosti HCG-a.
Bol je pelvične i abdominalne lokalizacije, i pojavljuje se u proseku oko 6 nedelje gestacije (NG). Tako ćemo iz praktično-terapeutskih razloga kliničku sliku sistematizovati u tri stadijuma:

1. Stadijum bez kliničkih simptoma - tada je trudnoća intaktna u tubi. Bimanuelni pregled pokazuje smekšanu matericu, obično nešto manju za gestacijsku starost, palpacija adneksa i pomicanje porcije izaziva bol. Otkrivanjem trudnoće u ovom stadijumu otvara se mogućnost konzervativnog lečenja, koje je poštedno u odnosu na reprodukcijske funkcije (1).
2. Stadijum oskudnih simptoma javlja se od 6 do 8 NG a zbog odvajanja konceptusa od podloge, kojem je uzrok insuficijentna cirkulacija. Embrion umire, a krvarenje je lokalizovano u tubi. Žena će biti u fertilnom dobu i daće podatak da ima amenoreju od 6 do 8 nedelja, zatim oskudno krvarenje, koje nastaje, kako smo rekli, zbog odvajanja decidue uslovljene padom nivoa progesterona. Pored krvarenja, sada imamo i bolnu osetljivost u maloj karlici. Bol je grčevit i u naletima. Pregledom u vagini stoji nalaz tamne krvi, pomicanje porcije napred nazad izaziva bol, uterus je normalne veličine ili nešto malo povećan (tek kad ET dostigne 8 NG), postoji adneksalno bolna zadebljana masa (samo u 30-40% pacijenata ćemo napipati ipsilateralno zadebljanje). Laboratorijske vrednosti su najčešće normalne. Stiče se utisak poremećenog toka trudnoće.
3. Stadijum peritonealnog šoka - dramatična klinička slika uslovljena krvarenjem u trbušnu duplju, koje će dati jak peritonealni nadražaj, jednostrano grčeviti bolovi u naletima, sukrvica iz materice, opšta slabost, nesvestica, kolapsna stanja, slabo punjen puls, krvni pritisak snižen, akcija srca ubrzana, koža hladna i lepljiva.

Prustov znak - izuzetna bolna osetljivost pri pomicanju vrata materice ili ekscitacija cerviksa.
Lafonov znak - bol ispod desne dijafragme je pouzdan znak nakupine krvi u trbuhu, koja se podliva pod dijafragmu i vrši nadražaj n. frenikusa.
Elastično napet trbuh - postoji u težim slučajevima, na blag dodir lako podrhtava.
Cullenov znak - u teškim slučajevima se kod jako mršavih žena vidi lividitet oko pupka.

Ginekološkim pregledom imamo nalaz krvi u vagini, Prustov znak, ipsilateralni tumefakt i jaku bolnu osetljivost, Duglasov prostor ispupčava i bolno je osetljiv, a punkcijom dobijamo hemoliziranu krv sa ugrušcima. Hormonski status i UZ pregled omogu-ćuju postavljanje dijagnoze.

BIOHEMIJSKI MARKERI

Prvi biohemijski marker je beta HCG ili humani horionski gonadotropin - glikoproteinski hormon koji luči sinciciotrofoblast i pozitivan je u krvi već 6 do 7 dana nakon ovulacije.
U normalnoj unutar materičnoj trudnoći nivo HCG.a brzo raste i nakon dva dana nivo se udvostručuje, da bi maksimalan bio u 9 nedelji gestacije kada dostiže i 100.000 IJ / L. Kod ET koja je najčešće anembrijska nivo HCG-a je znatno niži i ne postoji pravilan porast - štaviše postoji blagi pad ili plato.
Ako je dvodnevni porast HCG-a manji od 50% ili postoji plato, onda trudnoća nije uredna. Samo u ET tube sa živim plodom nalazimo normalne koncentracije beta HCG-a.
Najvažnije je "serijsko određivanje" nivoa HCG-a i to zato što je on najvažniji biohemijski marker normalne i abnormalne trudnoće, koristan je za praćenje nivoa HCG-a u toku ekspektativnog postupka i nakon medikamentoznog lečenja.

Drugi marker predstavlja progesteron (P4) - on je pouzdan marker normalne i abnormalne trudnoće.

• Vrednosti P4 ispod 80 nmol / L ukazuju na veliku verovatnoću da se radi o tubarnoj trudnoći
• Vrednosti P4 ispod 50 nmol / L imaju samo nenormalne trudnoće
• Vrednosti P4 ispod 20 nmol / L uvek govore za neživi plod, bez obzira gde se nalazi.

Treći marker je nivo estradiola (E2) – U 95 % slučajeva su vrednosti ispod 500 pg/ml. povezane sa nenormalnom trudnoćom.
Vrednosti P4 i E2 biće normalne u tubarnoj trudnoći sa živim plodom.
Niske vrednosti imaće i nenormalne materične trudnoće, jer su rezultat funkcije žutog tela.
Nivo P4 ima važnost u praćenju onih pacijentkinja kod kojih smo se odlučili za ekspektativni i konzervativni tretman zato što znatno brže opada do niskih vrednosti (manje od 5nmol/L).

Ultrazvučna dijagnostika
Posebno značajna, ako postoje uslovi za transvaginalni ultrazvuk i kolor dopler. Primenom ultrazvuka normalna trudnoća se vidi sa dobrom rezolucijom aparata u 5-6 NG u kavumu uterusa, dok se svega u 3-5% slučajeva dijagnostikuje na ovaj način kao početna i završna radna dijagnoza.
Uterini znak je gestacioni mešak, ET se isključuje (izuzev heterotopne trudnoće, koja je retka).
Poseban problem je taj što se neretko vidi "pseudogestacijska vreća" (14% slučajeva) koja predstavlja reakciju endometrijuma na hormone trudnoće.
Diferencijalno dijagnostički u odnosu na pravi gestacijski mešak (GM) pomaže činjenica da pravi GM ima dvostruki hiperehogeni halo, koji predstavlja odjek trofoblasta. Može se zapaziti i zadebljanje endometrijuma sa krvlju ili ugruškom koji se pojavljuje kao anehogeni ili hiperehogeni intrauterini odjek. Od ostalih nalaza treba izdvoijiti pojave "grozdastih" formacija u 19 % slučajeva. Solidno cistična adneksalna struktura je najčešći nalaz i otkriva se u 58 % slučajeva.
Nalaz slobodne tečnosti u Duglasu je jedan od najčvršćih UZ nalaza. Može se pokazati u 40 do 80 % ET ali i u 20% intrauterine trudnoće. Kod tubarnog pobačaja vidimo hiperehogeni odjek koji upućuje na ugrušak, dok kod rupture tube vidimo homogeno hipoehogeni odjek koji potiče od nagomilane krvi (11).
Transvaginalni ultrazvuk – učestvuje sa 96% u dijagnozi ET.
Kolor dopler koristi činjenicu da ET menja visoki otpor protoku krvi materičnim, tubarnim i jajničkim arterijama, a posebno "power" dopler koji je izrazito brz vodič u potrazi za signalima protoka krvi u maloj karlici.
Jaka vazodilatacija posledica je invazije trofoblasta u zid tubarnih arterija, koje se proširuju i pretvaraju u kanale sa niskim otporom strujanju krvi.
Kiretaža materice – u nejasnim slučajevima radimo intervenciju kada očekujemo HP nalaz prisustva horionskih resica, koje su potvrda unutar materične trudnoće. Decidua i Arias-Stella reakcije endometriuma ukazuju na ET (3).
Kuldocenteza - obično dobijamo hemoliziranu krv sa ugrušcima. Neefikasna je kod postojanja većih koaguluma i hronične tubarne trudnoće. Neuspeh intervencije ne znači da nema ET.
Laparoskopija - suvereno sredstvo u dijagnozi ET

LEČENJE

Ekspektativni postupak
10 - 20% ET ima hronični tok i za praćenje ovih pacijentkinja posebno je važan odabir i pristanak pacijenkinje. Kriterijumi za takav postupak su:

• beta HCG niži od 2000 IJ/L
• seriski beta HCG pad ili nalaz istog nivoa
• sigurna dijagnoza tubarne trudnoće (nema GM u uterusu)
• nema značajnijeg krvarenja
• nema znakova za prsnuća jajovoda
• tubarna trudnoća manja od 3,5 cm.

Pacijentkinje ostaju u bolnici do trajnog ili znatnijeg pada beta HCG-a (3).

Medikamentozno lečenje – ima za cilj da se uništi trudnoća i pusti na spontanu resorpciju. 25 % rano postavljenih dijagnoza možemo izlečiti na ovaj način. Time dobijamo manje oštećenje jajovoda, veću verovatnoću za kasniju normalnu trudnoću i manji finansijski izdatak. Indikacije za ovaj tip lečenja su tubarne trudnoće, intersticijske, cervikalne, tubarne trudnoće uz sindrom hiperstimulacije i abdominalne kada dobijamo brzu involuciju posteljice. Posebno je važan odabir pacijentkinja:

• tubarna trudnoća manja od 4 cm i beta HCG niži od 5000 IJ/L,
• isključena unutar materična trudnoća,
• nema aktivnog intra abdominalnog krvarenja i znakova rupture,
• hemodinamski stabilna pacijentkinja i
• nivo progesterona u serumu manji od 40 nmol/L.

U lečenju koristimo sledeće medikamente:

• METOTREXAT/MX/ 50 mg IM u jednoj dozi ili se doza ponovi za 5-7 dana. Može se dati 4 x nedeljno sa LEUKOVORINOM 0,1 mg/kg, što smanjuje toksičnost. MX se može dati i direktno u tubarnu trudnoću. Pacijentkinja ide kući kada vrednosti beta HCG-a trajno opadaju (pad počinje nakon 7 dana i za 3 nedelje dostigne onaj nivo na koji pacijentinju možemo pustiti kući), a nivo progesterona je 15 nmol/L. UZ pregled ostaje pozitivan i više meseci a izlečenje ide do 82%. Ovakav način lečenja je idealan kod lečenja perzistentnog trofoblasta.
• Ostali lekovi su: AKTINOMICIN D, NaCl, HIPERTONIČNI RASTVOR GLUKOZE 50%, PROSTAGLANDINI E2 I F2 alfa (daju snažne kontrakcije mišića jajovoda i tubarnih arterija, a deluju i antigonadotropno na korpus luteum trudnoće. Iniciran direktno u tubu laparoskopski i davanje iste doze subkapsularno u jajanik na kojem je žuto telo dobijamo izlečenje u toku 10 dana u 88,89% slučajeva (2). Subkapsularno dati izazivaju aritmije srca i tranzitorne hipertenzije sa edemom pluća, pa se zato izaberu hemodinamski stabilne pacijentkinje sa nivoom beta HCG-a manjim od 500 IU/L.

HIRUŠKO LEČENJE TRUDNOĆE

LAPAROTOMIJA (radikalni hirurški pristup koji podrazumeva salpingektomiju, adneksektomiju i histerektomiju i konzervativni pristup koji podrazumeva finbrijalnu ekspresiju, linearnu salpingotomiju, resekciju dela jajovoda, hiruršku eksciziju intersticijskog dela jajovoda).
LAPAROSKOPIJA – zlatni standard za ranu dijagnostiku i lečenje ET u 90 % slučajeva. Laparoskopski se mogu izvesti svi opisani hirurški zahvati bilo konzervativni bilo radikalni. Kontraindikacije za laparoskopiju bi bile: obilno krvarenje u trbuhu, hemoragijski šok, priraslice, ET veća od 6 cm, vrednosti beta HCG-a preko 10000 IJ/L.

LITERATURA

1. Dokić M, Milašinović Lj. Uticaj tipa ektopične trudnoće na vreme potrebno za postavljanje tačne dijagnoze, Zbornik radova XLV ginekološko akušerske nedelje SLD, Beograd; 2001.
2. Dokić M,Bošković V.Vremenski interval za postavljanje tačne dijagnoze, Zbornik radova XLV ginekološko-akušerske nedelje SLD, Beograd. 2001: 461-464.
3. Dokić M,Bošković V.Učestalost ektopične trudnoće u IGA KCS u odnosu na broj porođaja u periodu 1990-1999 godine, Zbornik radova XLV ginekološko-akušerske nedelje SLD, Beograd; 2001:465-467.
4. Golubovic I.Kombinovana heterotopična trudnoća, zbornik radova XLV ginekološko-akušerske nedelje. SLD, Beograd 2001: 569-571.
5. Kurjak A.Ultrazvuk u ginekologiji i porodništvu.2000.
6. Leeman LM,Wendland CL.Cervical ectopic pregnancy .1997
7. Paalman RJ,Mc Elin TW,Cervical pregnancy.Am J Obstet Gynaecol 1959
8. Marković T.Ultrazvuk u medicini:Beograd 1997.
9. Radunović N,Šulović V.Medicinska knjiga Beograd- Zagreb: 1986.
10. Šimunić V.Ginekologija:Zagreb 2001.
11. Radunović N,Šulović V.Ultrasonografska dijagnostika u ginekologiji i akušerstvu, Beograd. 1992.
12. Dinulović D.Opstetricija II,Beograd.1996.
13. Stefanovic A,Petronijevic M,Bošković V.Cervikalna trudnoća-prikaz slučaja,
14. Zbornik radova XLV ginekološko-akušerske nedelje SLD, Beograd; 2001: 572-575