Profesionalni odnos farmaceuta i lekara od 13. do 20. veka: Etički i stručni aspekt

Dušanka Parojčić, Dragan Stupar, Mirjana Stupar
Farmaceutski fakultet u Beogradu

UVOD

Prvi počeci farmacije kao samostalne profesije javljaju se u gradovima Mediterana u kojima se osećao uticaj Salernske medicinske škole, najpoznatije škole srednjeg veka za obrazovanje lekara i apotekara. Na osnovu medicisnkih odredbi Rogera II (I) iz 1140. god. i pod uticajem arapskog uređenja, sicilijanski kralj i Sveti Rimski Car Fridrih II Hohenstaufen (II) je doneo svoje Konstitucije, odnosno odredbe, kojima je uredio celokupnu zdravstvenu službu u državi. Konstitucije (III) Fridriha II - “Constitutiones Regum regni utriusque Siciliae“, donete u periodu između 1231 – 1240. god, izvršile su velike promene u zakonodavstvu Srednjeg veka upošte, a obuhvatale su i deo koji se odnosi na sanitetsko zakonodavstvo o razdvajanju medicine od farmacije (teze 44, 45, 46 i 47). Ovaj deo Fridrihovih konstitucija, poznat pod nazivom Sicilijanski edikt (IV), kojim su formalno odvojene profesije lečenja i pripremanja lekova, sastavio je nastavnički kolegijum Salernske medicinske škole (V), te su u literaturi poznate pod nazivom Salernski edikt. Uvođenjem ovih odredbi 1240. god. zajedničko stablo medicine i farmacije razdvojilo se u dve zasebne grane, koje će se dalje razvijati i granati samostalno. Istorijski gledano, apotekarstvo po prvi put dobija svoj zakonski oblik, a apotekar u javnom životu zauzima mesto sa tačno određenim funkcijama i delokrugom rada. Iako se primenjivao samo u Fridrihovom Kraljevstvu dveju Sicilije, a ne i u germanskim delovima Svetog Rimskog Carstva, Salernski edikt je uspostavio model koji je farmacija sledila širom Evrope, sa izuzetkom Britanskih ostrva, što je omogućilo i uvođenje pojedinih medicinskih statuta u susedne gradove južne Francuske i severne Italije. (1,2,3)

MEĐUSOBNI ODNOS SPECIARIUS – MEDICUS
U PERIODU NAKON RAZDVAJANJA FARMACIJE OD MEDICINE

U vreme Fridrihovih konstitucija, a i mnogo posle odvajanja medicine od farmacije, lekovi se nisu izrađivali samo u apoteci. Opšteprihvaćeno je bilo pravilo da su lekari imali pravo da izrade i izdaju pacijentima one lekove koji su bili potrebni za vreme samog pregleda i lečenja. Prema Grmeku, ove takozvane priručne apoteke lekara smatraju se najstarijim tipom apoteka, iz kojih su se kasnije razvile komunalne apoteke u mnogim srednjovekovnim gradovima (4). Osim toga, socijalne prilike često su uticale na kvalitet lečenja, pa su se lekari uglavnom okretali imućnijim slojevima društva, dok su siromašniji morali da se zadovolje sa ranarima (cirologi) i berberima (barbieri). Ove prilike bile su još izraženije u seoskim područjima, gde je bilo relativno malo školovanih lekara i apotekara. Za vreme velikih epidemija, od kojih su najčešće bile kolera i kuga, lekove su pripremali ranari, kojima su pacijenti bili prepušteni, kada su mnogi ugledni građani, među njima i lekari i apotekari, bežali iz gradova u želji da spasu sopstveni život. U takvim prilikama, kada je bilo teško pronaći i zaposliti lekara da brine o zdravlju stanovništva, i apotekara da snabdeva potrebnim lekovima, gradske vlasti bile su prinuđene da prilikom primanja u službu obavežu gradskog fizikusa i/ili hirurga da ima svoju dobro snabdevenu priručnu apoteku. Zabrana udruživanja lekara i apotekara u poslovnom pogledu, a na štetu bolesnog čoveka, jedno je od najstarijih načela etike zdravstvenih radnika, koje je prvi put spomenuto u statutu južnofrancuskog grada Arla iz 1170, a zatim je u mnogo temeljnijoj formi ozakonjeno Salernskim ediktom. Ovo je kasnije bilo opšteprihvaćeno u statutima ostalih franscuskih gradova Arelata, mediteranskih gradova na Jadranskoj obali, kao i nemačkim gradovima Rajnske oblasti, gde su se otvarale prve apoteke. Navešćemo samo jedan primer iz Trogirskog statuta (VI), gde se kaže da se lekar (medicus) i apotekar (apotecarius seu speciarius) koji primaju platu od opštine obavezuju “zakletvom za službu” prilikom stupanja na dužnost da neće nikada sklapati bilo kakve sporazume (quod medicus comunis non faciat societatem cum speciario) (5).
U kasnom srednjem veku i u periodu renesanse, kao što je rečeno, trgovačke i svake druge poslovne veze između lekara i farmaceuta bile su zabranjene, ali u Firenci i nekoliko gradova Italije u 14. veku, apotekar je mogao da zaposli lekara ili obrnuto ili su obojica mogli biti vlasnici apoteke. Slike renesansnih apoteka prikazuju lekara koji piše recept ili pregleda pacijenta, dok apotekar za svojom recepturom priprema lek. (5,6)
Vrlo rano su se u srednjovekovnim gradovima formirala strukovna udruženja ili esnafi, obično zajedno za sve one koji su se bavili lečenjem i izradom lekova, jer ih je bilo malo. Tako su “kirurgički ceh” sačinjavali lekari (physici, medici, doctori), apotekari (apothecarii, speciarii) ranari (cirologi) i brijači (barbieri). U Firenci su apotekari bili okupljeni u esnaf zajedno sa lekarima, dok su u Parizu, Dižonu i Avinjonu bili okupljeni u zajedničko udruženje apotekari i trgovci začinima. Međutim, u Veroni je još 1221. god. postojao esnaf sastavljen isključivo od onih koji su izrađivali lekove, profesije koja će se kasnije nazvati apotekarstvom. (5,7) S obzirom na to da su se ti poslovi smatrali unosnim zanimanjem, ova su udruženja formirana na osnovu posebnih statuta gradova. Njihovi članovi su bili tadašnji najobrazovaniji stručnjaci, koji su uživali veliki ugled u gradu i zajednici. Često se ističe primer da je član udruženja lekara i apotekara u Firenci “Tribo dei Medici e degli Speciali” bio i Dante Alighieri (5). Apotekarska udruženja su kontrolisala da li se poštuje apotekarski monopol, postavljala jedinstvene cene, utvrđivala broj budućih učenika, nadgledala njihovo školovanje, ali su dozvole za bavljenje farmaceutskim poslom davali gradski lekarski prezidijumi ili saveti koji su se nazivali “Collegio medicum”. U pojedinim gradovima Evrope apotekari i njihova udruženja uspevaju da dobiju status Kolegijuma (Collegio Speciarii ili Collegio Apothecarii) odnosno Apotekarskog saveta, kao u Valensiji (1441), Barseloni (1445), Rimu (1602), Londonu (1617) i Nirnbergu (1632). Međutim, ovi kolegijumi dugo nisu bili u ravnopravnom položaju sa “Collegio medicum”, naročito u Francuskoj i Engleskoj, gde su od početka postojali veliki antagonizmi. Kada je 1532. god. Champier (VII) nazvao apotekare nepismenima, prevarantima, neznalicama, prodavcima roga za sveću, otpočeo je pravi rat rečima između ova dva Hipokratova sledbenika. Prema Cowenu, u osnovi ovog sukoba nalazilo se pored ekonomskog interesa i fundamentalno shvatanje odnosa između profesija. Lekari ne samo da su od apotekara očekivali da ne prelaze okvire svoje struke, često ih optužujući da se bave medicinom i da rade lekaru iza leđa, već su očekivali da priznaju superioran autoritet lekara u svim medicinskim pitanjima. Apotekari su odbijali ideju podređenosti lekarima i počeli su da se trude da stvore sopstveni prestiž i profesionalni status. Duga borba pariskih apotekara sa tada moćnim Medicinskim fakultetom za priznavanje nekih novih biljnih droga i prihvatanje ijatrohemije obeležila je ceo 16. i 17. vek. Trebalo je da prođe više od sto godina posle zvanične zabrane antimona 1566. god. od strane pariskog Parlamenta, da bi 1666. god. usledilo odobrenje da se vino antimona sme izrađivati u apotekama. Osim toga, Medicinski fakultet u Parizu morao je da prizna vrednost Cinchonae cortex, koju je dekan Guy Patin (VIII) nazvao “nevažnim otkrićem”. Iako je bio najglasniji kritičar apotekara, koje bi u svakoj prilici nazivao “lošim i prljavim kuvarima lekara”, imao je dosta vrlo uglednih protivnika koji su cenili kolege po struci, shvatajući da su na istom zadatku lečenja i očuvanja zdravlja pacijenata. Kraljev lekar Renaudot (IX) imao je potpuno drugačije mišljenje koje je ostalo zabeleženo u epigramskim stihovima:

“Ponekad se zaista oslanjamo na apotekara
Da bismo povratili zdravlje pacijentu
Mi sposobni lekari.
Ali Patin istrajava u puštanju krvi,
U korišćenju lista sene i u korišćenju šprica
Da bi svog pacijenta oterao u grob
Sve u ime milosrđa.” (8)

ISTORIJSKI ASPEKT MEĐUSOBNOG ODNOSA FARMACEUTA
I LEKARA SA ETIČKOG I STRUČNOG STANOVIŠTA U EVROPI
TOKOM KASNOG SREDNJEG VEKA

Odvajanje farmacije od medicine nije značilo da je farmaceut nezavisan i ravnopravan. On je ostao podređen lekaru po zakonu i po razdvajanju profesionalnih normativa. Najstariji primeri apotekarskih zakletvi, pronađeni u statutima srednjovekovnih gradova iz perioda razdvajanja farmacije od medicine, govore o podređenom položaju apotekara. Često korišćen izraz za apotekara - “lekareva desna ruka” (Dextera Medici manus), koji se prvi put pojavljuje u dodatku Nirnberške farmakopeje (X) upravo u smislu zajedničke brige za očuvanje zdravlja bolesnika, kasnije je preuzet u sasvim drugom značenju i koristio se sve do 19. veka da opiše podređen položaj apotekara u odnosu na lekare (8,9).
Mali broj lekara čije su usluge bile skupe i nedostupne većini ljudi, uslovio je da apotekari pored izrade lekova u apotekama često daju savete bolesnima, a ne retko i propisuju terapiju. Rivalitet između “Collegio medicum” i Apotekarskog društva u Londonu prisutan tokom 17. veka kulminirao je slučajem apotekara William Rose-a 1701. god., kada su lekari bezuspešno pokušali da spreče apotekare da se bave medicinom. Ovo je jedinstven slučaj u istoriji farmacije da je u 18. veku, kada su dve profesije bile i zakonski i etički odavno razdvojene, apotekarima potvrđeno pravo bavljenja lečenjem, za šta oni nisu bili školovani. Kraljevski lekarski prezidijum iz Londona izveo je apotekara William Rose-a pred sud pod optužbom da je postavljao dijagnoze, propisivao terapiju i bavio se medicinom na drugi način. Slučaj je oboren, jer se smatralo da je to uobičajeno u to doba i da je u javnom interesu zaštite zdravlja da se apotekari u nekim situacijama bave i onim za šta nisu bili obučeni. Jedan istoričar medicine iz 18. veka, Andreas Ottomar Goelicke (1671-1744), kajao se zbog lekarevog prepuštanja dela svoje struke apotekarima, a ovo je objašnjavao nedostatkom veštine za manuelni rad i lekarevim prezirom prema apotekarskoj veštini. (10,11)
U Americi je sve do kraja 19. veka postojala apoteka kao “doktorska radnja”, a lekari su bili primorani da preuzmu ulogu apotekara zato što je ovih bilo malo, a ekonomski uslovi i veliki broj stanovnika su diktirali okolnosti u kojima je sve više ulazilo u tradiciju da lekar izrađuje lekove koje propiše pacijentima. (12) Nije slučajnost što je prvo udruženje lekara u Americi iz Nju Džersija za svoj moto uzelo moto Časnog Apotekarskog društva Londona (XI), koje je glasilo: O meni se u celom svetu govori kao o onome ko donosi pomoć (Opiferque per orbem dicit) (10,12). Izjava predsednika Medicinskog društva Nju Džersija: “Mi, lekari, priznajemo apotekare kao potpuno sebi ravne i poštovanja dostojne stručnjake, koji se bave značajnim poslom”, koja potiče iz 1869. god., usamljen je primer etičkog odnosa koji će biti uspostavljen mnogo godina kasnije u gotovo svim kodeksima etike kako lekara tako i farmaceuta (13).
Prema Etičkom kodeksu Američkog farmaceutskog društva iz 1852. god., koji je obavezivao apotekare i drogiste u Americi skoro pola veka, u čl. 4. kaže se da je bavljenje farmacijom potpuno drugačije od bavljenja medicinom, te se osuđuje vođenje poslova obeju profesija od strane jedne osobe, zato što bi to moglo dovesti do materijalnih iskušenja, koja vrlo često nisu u skladu sa moralnim i savesnim profesionalnim obavljanjem posla. Etički kodeks Farmaceutskog društva Nju Džersija (XII), donet 1872. god., sadržao je kao etički neopravdano obavljanje lekarske prakse od strane farmaceuta, kao i sklapanje tajnih dogovora između farmaceuta i lekara (10, 14, 15, 16).
Uprkos ovim primerima dobre volje, godinama ukorenjeni sukobi menjali su se promenljivom brzinom, jer su obe profesije, svesne svojih sopstvenih prerogativa, bile odlučne u zaštiti sopstvene teritorije, često zaboravljajući činjenicu da bi pacijent i briga o pacijentu trebalo da budu na prvom mestu. Pokušaj donošenja zajedničkih etičkih načela za lekare i farmaceute bio je krajnje neuobičajen u Evropi pa i u Americi. Jedan od retkih zabeleženih u istoriji farmacije i medicine su etička pravila koja je 1900. god. donelo Farmaceutsko društvo Merilenda uz konsultacije sa Medicinsko-hiruškim fakultetom. Ona su se odnosila i na lekare i na farmaceute, a kroz ova načela može se sagledati pravno-etički aspekt profesionalnog odnosa u zdravstvu početkom prošlog veka. Iako su pisana jednostavnim, arhaičnim stilom u imperativu, i pre bi se mogla nazvati “zabranama” nego pravilima, njihov sadržaj ukazuje na činjenicu da su ih sastavljali praktičari, apotekari za recepturom. Ovde ih donosimo u celini u slobodnom prevodu sa engleskog jezika.

• Farmaceuti će odbiti da propisuju lekove pacijentima u apotekama, izuzev u hitnim slučajevima, dok će lekari moći da nose i izdaju lekove pacijentima samo za hitne slučajeve.
• Farmaceutima je zabranjeno da zamenjuju jednu stvar drugom. (misli se na lek ili komponentu u složenom lekovitom preparatu)
• Lekari će regulisati svoje cene, a farmaceuti svoje.
• Farmaceuti neće dopunjavati (prepravljati) recepte kada im lekar naloži da to ne rade.
• Farmaceuti moraju kontaktirati lekara pre nego što izdaju lek na recept, ako sumnjaju da postoji greška.
• Farmaceuti neće otkrivati sadržaj recepta pacijentima. (17)

Mnogo detaljniji i sveobuhvatniji po pitanju odnosa farmaceuta i lekara bio je pravi etički kodeks Farmaceutskog društva Merilenda. Ovaj kodeks, koji je početkom 20. veka sastavio američki farmaceut Henry P. Hynson, “bio je vodeći princip za članove ove asocijacije i sve farmaceute u državi koji žele da obavljaju dužnosti ove profesije na visokom nivou.”

Hinsonov Etički Kodeks

Što se tiče odnosa farmaceuta prema kolegama
U ovom odnosu on treba da se ponaša prema njima onako kako bi voleo da se oni ponašaju prema njemu. Ne treba da pravi primedbe ili da opominje na način koji će nepovoljno da se odrazi na članove ove profesije, bilo uopšteno ili pojedinačno. Ne treba ni da radi ono što bi na bilo koji način naudilo ugledu drugih farmaceuta, bilo u očima lekara ili laika.
Ne treba da na nedopušten način nabavi ili koristi privatne formulacije preparata koje pripadaju nekom drugom, niti treba da pravi imitacije ili koristi preparate koji pripadaju nekom drugom kolegi, kao ni etikete i poseban vid oglašavanja.
Ne treba da popunjava naloge ili recepte do kojih slučajno dođe. Kutije sa receptima koje na sebi sadrže kopije recepata i oznake drugih farmaceuta, dozvoljeno mu je da popuni na zahtev, ali mora uvek da zameni oznake svojim oznakama, pri tom preuzimajući odgovarajuću odgovornost.
Nikada ne treba da traži kopiju recepta od drugog farmaceuta; budući da je onaj čiji je recept sam ovlašćen na kopiju, upravo je on osoba od koje je i treba tražiti.
On može da pozajmi robu od drugog farmaceuta, pod uslovom da su taj postupak odobrile obe strane i da podjednako odgovara obema stranama; međutim, bolji način je da se plati svota za željenu robu koja odgovara pravoj ceni i da se dobije pola profita.

Što se tiče odnosa farmaceuta i lekara
On treba izričito da odbije da propiše lek pacijentima, osim u izuzetno hitnim slučajevima.
On ne sme ni pod kakvim okolnostima da zameni jedan artikal drugim ili da neki sastojak nadoknadi drugim u lekarevom receptu bez saglasnosti lekara.
Treba da odbije da ponovo popuni recepte ili izda kopije recepata kada to od njega zahteva lekar.
On ne treba da odlaže kopije recepata van kutije za recepte osim ako mu tako nije rekao onaj ko je lek propisao, čak i ako pacijent to zatraži. Ne treba ni da koristi bilo neku reč bilo oznaku tipa "Za spoljašnju upotrebu", "Otrov", "Oprez", itd, bez dužnog poštovanja prema željama onoga ko je lek propisao, pod uslovom da bezbednost pacijenta i porodice nije ugrožena.
Kad god postoji sumnja u tačnost recepta ili uputstva koje je lekar izdao, on treba, bez razlike, da se posavetuje sa lekarom da bi izbegao moguće greške ili neprijatnosti; bez takvog saveta ne treba praviti prepravke u receptu.
Nikada ne treba sa pacijentima da priča o receptima koje je izdao lekar, niti da im otkriva sastav tih receptom propisanih lekova.

ETIČKI ASPEKTI PROFESIONALNOG ODNOSA
U ZDRAVSTVU TOKOM 19. VEKA

Zbog velikog doprinosa razvoju hemijske nauke i botanike početkom 18. veka, apotekari stiču poštovanje, a lekari im sve više prepuštaju spravljanje i izdavanje lekova. Ovo je dobrim delom posledica naglog razvoja i sve zahtevnijeg obrazovanja u obema profesijama. Lekar koji je držao do svog profesionalnog ugleda, sve više je postajao voljan da se oslanja na svog kolegu iz apoteke. Poštovanje koje su farmaceuti stekli, bilo je vredno pažnje, a krajem 19. veka ogledalo se i kroz njihovo sve veće uključivanje u pripremu farmakopeja. Dok su prve zvanične farmakopeje i apotekarske priručnike sastavljali uglavnom lekari, situacija se menja kod izrade mnogih poznatih evropskih farmakopeja, kao što su Španska farmakopeja iz 1794. god. (Pharmacopoeia Hispana), Pruska farmakopeja iz 1799. god. (Pharmacopoeia Borussica) i farmakopeja SAD iz 1877. god. (United States Pharmacopeia). Kroz uspostavljanje harmonije stiče se svest o etički ispravnom profesionalnom odnosu, što se uočava već u prvim farmaceutskim kodeksima, u kojima je centralna tema odnos lekar-farmaceut (6, 17, 18).
Kodeks etike Američkog Farmaceutskog društva iz 1852. god. (XIII) je skoro u celosti posvećen međusobnom odnosu farmaceuta (apotekara i drogista) i lekara, pri čemu se pravi razlika između onoga što bismo danas nazvali farmaceutom u apoteci i farmacuetom u veledrogeriji. Kodeks, koji je bio na snazi skoro pola veka, na vrlo specifičan način je objasnio etičnost odnosa između ove dve profesije kroz njihov simbiotski odnos. Preciznije, u članu 5. o ovome se kaže sledeće: “Važan uticaj koji veliki broj lekara vrši na apotekarsku delatnost tako što su svoje obaveze i dohotke poverili apotekaru, razlog je iz kojeg apotekari treba da traže njihovo korisno mišljenje i održavaju sa njima prijateljske odnose, nastojeći da s velikom ozbiljnošću obezbede pacijentima čiste i dobro spravljene lekove.” (19)
Možda najbolji primer harmoničnog odnosa nalazimo u popularnom priručniku za lekare koji je još 1880. god. napisao dr. D.W. Cathell, a koji je u SAD-u doživeo veliki broj izdanja. U poglavlju naslovljenom: “Zapazi kako je dobro i kako je prijatno za braću da žive zajedno u jedinstvu” Cathell savetuje mladog lekara da farmaceuta ima za saveznika: “Dužnost ti je da budeš pravičan i prijateljski nastrojen prema svakom dostojnom farmaceutu. Obojici su nam ljudsko telo i ublažavanje patnji izabrani predmeti životnog rada i stoga imamo slične odgovornosti, i svakom od nas je potrebna pomoć onog drugog. Zahvaljujući ovakvom odnosu i uzajamnoj zavisnosti između farmacije i medicine, farmaceuti su tvoji prirodni saveznici i trebalo bi da uživaju tvoje poštovanje. Sličan sa sličnim, u bilo čemu u životu, a naročito u profesijama kakve su naše, trebalo bi da postanu dobri prijatelji. Verovatno će se svi lekari složiti da se ni u jednoj profesiji ne može naći više ugledne gospode nego među farmaceutima. Ovo, kao i naši zajednički interesi, trebalo bi da nas navodi na saradnju u našim velikim, čvrsto povezanim oblastima dužnosti prema bolesnicima i onima koji pate.” (20)
Početkom 19. veka, engleski lekar Thomas Persival (1740-1804) napisao je prvo delo iz medicinske etike objavljeno 1803. god. u Londonu pod naslovom: “Persival's medical Ethics”. Ovo delo je postalo vodeći tekst 19. veka o etici u zdravstvenoj profesiji, sa nekoliko ponovljenih izdanja 1827. i 1849. godine. Persival je razlikovao tri tematska područja etike:

• dužnosti lekara prema pacijentima i obrnuto;
• dužnosti lekara međusobno i prema ostalim članovima zdravstvene profesije;
• dužnosti lekara prema javnosti i obaveze javnosti prema lekarskoj profesiji. (21)

U posebnom poglavlju obrađen je odnos lekara prema apotekarima, sa jasno istaknutim značajem uzajamnosti obe profesije. Autor je vrlo eksplicitno naglasio da “postoji posebno bliska veza između lekara i apotekara, iz čega proizilaze različite obaveze. Na znanju, veštini i tačnosti apotekara počiva, u velikom stepenu, uspeh, reputacija, ugled i značaj lekara. S druge strane korist za apotekara ogleda se u tome što će on biti dublje zainteresovan za uspeh izvršenih kurativnih planova i njegovi čast i ugled biće neposredno uključeni u čistoću i izvrsnost izrađenih lekova”. Persival je posebno isticao ulogu apotekara u zdravstvenoj zaštiti, jer je očigledno toliko cenio apotekare da je lekarima preporučivao da pre terapije porazgovaraju sa apotekarima i da čuju njihovo mišljenje o bolesti, mogućim lekovima i njihovom dejstvu. On je još tada ukazivao na značaj savetodavne uloge farmaceuta u apoteci, koji svojim ponašanjem može efikasno da pomogne lekarsku terapiju. Pisao je: “Apotekar je u svako doba lako i ljubazno sredstvo komunikacije”, što se pokazalo tačnim (22). Jedno istraživanje Američkog Društva za socijalnu higijenu sprovedeno sto dvadeset godina posle objavljivanja Persivalove etike, pokazalo je da je većina od 2700 ispitanih muškaraca izjavila da bi se za pomoć i savet obratilo lokalnom farmaceutu pre nego što bi otišlo lekaru (23). Nije iznenađujuće što je Persival pozitivno ocenio kurativnu ulogu apotekara: “Apotekar je lekar siromašnih u svim slučajevima, a bogatih kada nevolja ili opasnost nije veoma velika.” Naime, jedan od vanvremenskih etičkih principa da zdravstveni radnik nikada ne sme da odustane od pružanja pomoći pacijentu, sve dok ovaj ne ozdravi, često je bio zanemarivan u praksi. Sve do 18. veka bilo je više pravilo nego izuzetak da su lekari u vreme velikih epidemija ili kriza svoje pacijente ostavljali na cedilu, a žrtve su bile pre svega siromasi koji nisu mogli da pobegnu. O ovome je još 166. god. pisao slavni rimski lekaro-apotekar Galen, priznavši da je i sam pobegao iz Rima za vreme epidemije kuge kako bi se spasao od zaraze. Iako su mnogi etički normativi propagirali jednako lečenje za sve, postojanje specijalnih farmakopeja za siromašne (Pharmacopoea pauperum) dokaz je nejednakog pružanja zdravstvene zaštite, na koju je Persival slikovito ukazivao kroz “apotekara u funkciji lekara siromašnih” (22).
Korene etike u odnosu farmaceut – lekar treba tražiti i u njihovoj povezanosti u smislu profesionalne diskrecije po pitanju propusta i grešaka. Budući da lekari povremeno prave greške u načinu izražavanja prilikom propisivanja leka, koje mogu ili ne mogu da izazovu loše posledice po pacijenta ako mu se takav lek pripremi i izda ili da naškode reputaciji onoga ko je lek propisao, smatra se da je moralna dužnost apotekara da u takvim slučajevima, ako je moguće, greške isprave bez znanja pacijenata, kako bi zaštitili lekara. Apotekari su, na sličan način, skloni pravljenju grešaka prilikom pripremanja lekova: prvo zbog nečitkog rukopisa lekara, drugo, zbog mnoštva sinonima koji se upotrebljavaju i njihovih nepravilnih skraćenica, treće, zbog zbrke koja čak i u najbolje regulisanim javnim apotekama može ponekad da nastane zbog velikog pritiska i odgovornosti, i četvrto, zbog nedovoljnog znanja ili nesposobnosti jednog ili više tehničara u apoteci ili samog vlasnika. Lekari bi, kada otkriju grešku apotekara, takođe trebalo da se osete obaveznim da ga zaštite, osim ako se ne radi o kažnjivom propustu.

SAVREMENI ETIČKI KODEKSI KOJI DEFINIŠU
MEĐUSOBNI ODNOS FARMACEUT-LEKAR

Pod pojmom kodeks etike, ili etički kodeks, podrazumeva se pisani dokument kojim se jasno preciziraju etička načela i obaveze zdravstvenih radnika. Etički kodeks kao normativ u zdravstvenoj struci javlja se relativno kasno, odnosno mnogo posle pojave etičkih zakletvi i načela, kako za lekare tako i za farmaceute. Analiza sadržaja svih sada važećih etičkih kodeksa u ovom radu nije moguća, te ćemo obraditi samo one kodekse koji su obavezujući za lekare i farmaceute na teritoriji Srbije i Crne Gore. U Ženevskoj reviziji Hipokratove zakletve (1948,1968,1983,1994) nije eksplicitno naglašen odnos lekar- farmaceut, ali se lekari obavezuju da svim silama održavaju čast i plemenite tradicije lekarskog poziva, te da kolege tretiraju kao braću i sestre. Slično stoji i u Međunarodnom kodeksu medicinske etike (1949, 1968, 1983, 1994) – “Lekar će se ponašati prema svojim kolegama onako kako on želi da se oni ponašaju prema njemu.“ Pomalo prevaziđeni, ali još uvek zvanično važeći, Kodeks etike zdravstvenih radnika SFRJ daje takođe uopštenu preporuku da se saradnja svih zdravstvenih radnika, a u interesu dobrobiti za pacijenta, mora bazirati na poštovanju stručnosti i znanja svih zdravstvenih radnika. (24) Ni mnogi farmaceutski kodeksi nisu ništa detaljniji u ovom pogledu. Međunarodni etički kodeks za farmaceute (1960, 1997) koji je obavezujući i za stručnjake u našoj zemlji, odnedavno ponovo uključene u Međunarodnu Farmaceutsku Asocijaciju (FIP), sadrži čak celo poglavlje naslovljeno: “Odnos farmaceuta prema pripadnicima zdravstvene profesije”. Međutim, i ovde su uopšteno naglašeni etički aspekti profesionalne saradnje kroz međusobno poštovanje i poverenje. (25,26,27,28)

PROFESIONALNI ODNOS FARMACEUTA I LEKARA U 20. VEKU I NOVA ULOGA FARMACEUTA U SAVREMENOJ ZDRAVSTVENOJ PRAKSI

Šezdesete godine prošlog veka svedok su daljih promena u profesionalnom odnosu između farmaceuta i lekara koje su bile odraz napretka u medicini i farmaciji, uslovljene pre svega razvojem materia medicae, uvođenjem novih i moćnih grupa lekova iz farmaceutske industrije, kao i promena u obrazovanju i rađanju novih sistema zdravstvene zaštite, te sve većem uključivanju vlade u zdravstvenu zaštitu (29). Prelazak sa dvogodišnjeg i trogodišnjeg na četvorogodišnji i petogodišnji sistem studija kvantitativno i kvalitativno menjaju obuku zdravstvenih radnika, što u slučaju farmaceuta daleko prevazilazi spravljanje i izdavanje lekova iz ranijeg perioda. Tako su “stari apotekari na uglu” postali farmaceuti u javnim apotekama koji sebe vide kao konsultante i savetodavce o upotrebi lekova. Sve veći procenat farmaceuta odlazi u bolničke apoteke, gde postaju uključeni u pripremanje lekova i nadgledanje njihove distribucije i upotrebe u bolnici. Osim toga, oni zajedno sa lekarima učestvuju u razvijanju bolničkog registra lekova i kreiranju modela propisivanja terapije za hospitalizovane i nehospitalizovane bolesnike.
Uz sva ta nova dostignuća, farmaceut je stekao i nove profesionalne i moralne odgovornosti koje ga mogu dovesti u sukob sa lekarom. Savetovanje pacijenata, zaštita od neželjenih efekata, praćenje dejstva lekova, izbegavanje ispunjavanja nepotpunih recepata, preispitivanje izbora leka ili doziranja, kontrolisanje pacijenata koji zloupotrebljavaju lekove, ocenjivanje efikasnosti tek uvedenih lekova u terapiju i učestvovanje u istraživanju, primeri su novih dužnosti koje prirodno stvaraju potencijal za neslaganje i konflikt. Neracionalna terapija koja se obično dovodi u vezu sa lekarskom strukom, predstavlja jedan od najmučnijih izazova koji pogađaju farmaceutsku profesiju danas. Ukoliko otkriju ono što po njihovom stručnom mišljenju predstavlja neznalački ili nepromišljen izbor lekovitog oblika ili doziranja leka, farmaceuti su suočeni sa dilemom da li da ćutke ispune recept onako kako je napisan ili da intervenišu kod lekara. Pokušaj razjašnjenja recepta preko telefona predstavlja često izvor konflikata u profesionalnoj komunikaciji. Još izazovnija je funkcija preispitivanja ispravnosti terapeutskih odluka lekara putem formalnog procesa ispitivanja iskorišćenosti lekova. Nalazi ovakvih ispitivanja često nalažu farmaceutu da se direktno suprotstave lekaru, kada najbolji interes prema pacijentu zahteva takvu intervenciju (16).
Iako se priznaje da “lekari nose konačnu odgovornost za terapiju koju propisuju”, farmaceuti u novoj ulozi imaju ovlašćenja da iniciraju i modifikuju tu terapiju. Osnovna potreba obezbeđivanja najboljeg puta za brigu o pacijentu predstavlja temelj gde se stručni i etički aspekti ove dve srodne profesije sudaraju i podudaraju. Možda bi na početku novog milenijuma ovo podsećanje na neke primere iz osam vekova duge istorije konflikata između profesija moglo da posluži kao upozorenje da se pitanje etike i moralnosti u zdravstvu ne sme ostavljati po strani kada su uključena pitanja prestiža, uzurpacije ili netolerancije.

ZAKLJUČAK

Od perioda razdvajanja medicine od farmacije u XIII veku pa do početka XX veka postojali su rivalitet i konkurencija između lekara i apotekara. Profesionalan odnos koji se bazirao na ekonomskim interesima, prestižu i održavanju hijerarhije, može se oslikati kroz međusobne optužbe za nekompetentnost, zamenu lekova, razblaživanje i netačnu izradu. Ovakva situacija uticala je na pojavu prvih etičkih normativa koje su u formi kodeksa donosili fakulteti i udruženja farmaceuta i lekara. Sa novim otkrićima i tehnološko-naučnim razvojem farmacije i medicine kodeksi dobijaju nacionalni karakter, a velika svetska udruženja donose i međunarodne etičke kodekse kao smernice u profesionalnom radu i međusobnoj regulaciji odnosa zdravstvenih radnika. Svest da dobro izrađen lek govori o stručnosti apotekara isto toliko koliko određuje uspeh lečenja pa samim tim i uspeh lekara, promenila je odnos između ova dva Eskulapova sledbenika, koji se danas bazira na poverenju i uzajamnom poštovanju. Uključivanjem vlada i država u organizaciju zdravstvene zaštite stvaraju se novi sistemi zdravstvene zaštite u kojima su strogo definisane uloge svih članova zdravstvenog tima.

IZVORI I LITERATURA

1. Hein HW, Sappert K. Zur Datierung der Medizinalordnung Friedrichs II. Zur Geschichte der Pharmazie 1955; (2): 9-11.
2. Parojčić D. Farmaceutska deontologija u Srbiji i Kraljevini Jugoslaviji od 1839. do 1941. godine. [Magistarska teza]. Beograd: Farmaceutski fakultet Univerziteta u Beogradu; 2000. p. 4-6.
3. Hein HW, Sappert K. Die Medizinalordnung Friedrichs II. Eine pharmaziehistorische Studie. Veröffentlichungen der Internationalen Gesellschaft für Geschichte der Pharmazie N. F. Bd. 12. Eutin: ISHP; 1957. p. 22-43.
4. Grmek MD. Ljekarništvo u srednjovekovnim dalmatinskim gradovima. Acta Pharmaceutica Jugoslavica 1954; IV: 196-214.
5. Tartalja H. 600 Godina zagrebačkog ljekarništva. Zagreb: Farmaceutsko društvo Hrvatske, Institut za povijest farmacije; 1955. p. 30-46.
6. Sonnedecker G. Kremers and Urdang's History of Pharmacy. 4th ed. Philadelphia: Lippincott; 1976. P. 56-121.
7. Cowen D, Helfand W. Pharmacy: An Illustrated History. New York: Abrams; 1990. p. 53-4.
8. Schmitz R. Zum Verhälthnis von Medizin und Pharmazie. Deutscher Apotheker Zeitung 1979; 119:1584-8.
9. Leidig G. Deontologia Pharmaceutica. Zur Standesethik des Apothekers aus historischer Sicht. Stuttgart: Deutscher Apotheker Verlag; 1997. p.193-7.
10. Cowen D. Pharmacists and physicians, An Uneasy Relationship. Pharm Hist. 1992; 34(1): 3-16.
11. Cook HJ. The Rose case reconsidered: Physicians, Apothecaries and the Law in Augustan England. Journal of the History of Medicine and Allied Sciences 1990; 45 (4): 527-55.
12. Cowen D. The foundations of Pharmacy in the United States. Clio medica 1976; 111(3): 161-70.
13. Cowen D. New Jersey Pharmaceutical Association 1870-1970. Trenton NJ: New Jersey Pharmaceutical Association; 1970. p. 4.
14. LaWall CH. Four thousand years of pharmacy. Philadelphia: Lippincott; 1927: 498-501.
15. Cowen D, Helfand W. Pharmacy: An Illustrated History. New York: Abrams; 1990. p. 186.
16. Buerki AR, The Historical Development of an Ethics for American Pharmacy. Pharmacy in History 1997; 39 (2): 54-72.
17. Cowen D. Changing relationship between pharmacists and physicians. Am J Hosp Pharm 1992; 49: 2715-21.
18. Russell JHC. The Interrelationship of Pharmacy and medicine. Am J Pharm Edu 1946;
    10: 286-97.
19. Code of Ethics of the American Pharmaceutical Association. Proceedings of the National Pharmaceutical Convention; 1852 October 6th; Philadelphia,USA. Philadelphia: Merrihew &Thompson, Printers; 1852. p. 24-6.
20. Cathell DW. Book of the physician himself from graduation to old age. Philadelphia: Davis; 1931. p. 258-61.
21. Engelhardt D. Zur Systematik und Geschichte der medizinischen Ethick. Focus MHL 1988; 5: 245-54.
22. Percival T. Medical Ethics: or a code of instituts and precepts, adapted to the professional conduct of physicians and surgeons [1803]. London: Oxford University Press; 1849. p. 52 - 8.
23. Swann J. FDA and the Practice of Pharmacy: Prescription Drug Regulation Before the Durham-Humphrey Amendment of 1951. Pharmacy in History 1994; 36 (2): 55-70.
24. Marić J. Medicinska etika. 11. izd. Beograd: Megraf; 2001. p.147-200.
25. Buerki AR, Vottero DL. Ethical Responsibility in Pharmacy Practice. 2nd ed, Madison, W: AIHP; 2002. p.101-47.
26. Stupar D, Parojčić D. Osnovi etike u stručnom farmaceutskom radu kroz vekove. Arh. farm 2002; 3: 419-27.
27. Arnal F. International Code of Ethics for Pharmacists In: Commisision de l`Exercice de la Pharmacie d`Officine: Rapports. Brussels: Federation Internationale Pharmaceutique, 1958: 157-68.
28. Zbornik radova - X kongres Farmaceuta Jugoslavije, knj. I, Novi Sad: 1988:191-2.
29. Lowenthal W. Ethical dilemmas in pharmacy practice. J Med Hummanities Bioethics 1998;1:
    44 -9.

NAPOMENE

1. Lekarska teza sicilijanskog kralja Rodžera II (Roger II Hohenstaufen, 1095-1154), poznata je pod nazivom Assise Rogera II ili Assise Ariano, jer je objavljena 1140. god. na dan dvora u Arianu. Roger II je 1130. god ujedinio Siciliju sa južnom Italijom i stvorio tzv. Kraljevinu dveju Sicilija, kojom je vladao do svoje smrti 1154. godine.
2. Friedrich II Hohenstaufen (1194-1250), unuk je Rogera II iz kraljevske porodice Hohenstaufen. Sa tri godine proglašen za kralja dveju Sicilija, od 1212. god. do svoje smrti bio je rimski car i nemački kralj. Vladao je Sicilijom i Napuljem od 1212. do 1250. god., i za to vreme učinio je veliki pomak u zakonskom uređenju. Uglavnom je živeo na Siciliji. Bio je veliki neprijatelj papstva pa je bio isključen iz crkve. Vodio je 1229. god. VI krstaški rat.
3. Konstitucija, na latinskom ustav. U literaturi se često ove konstitucije prevode i kao edikt.
4. Edikt (od lat. edictum) što je obznana, ukaz naređenje.
5. Salernska medicinska škola “Civitas Hippocratica” osnovana je u malom italijanskom gradu Salernu, jugo-istočno od Napulja. Radila je u kontinuitetu skoro hiljadu godina, od osnivanja u IX veku sve dok Napoleonovim dekretom nije ukinuta 1811. godine.
6. Statutam et Reformationes civitatis Tragurii iz 1322. god.
7. Symphorien Champier (1472-1539) izdao je 1532. godine u Francuskoj antiapotekarski pamflet pod nazivom “Myroel des appothequaires et pharmacopoles”, što u prevodu znači “Ogledalo apotekara i prodavca droga i začina”
8. Guy Patin (1601-1672) bio je tradicionalista i protivnik novih metoda lečenja i novih lekova. Za Harvejevo otkriće krvotoka izjavio je da je “paradoksalno, neispravno, nerazumljivo i nepotrebno za medicinu”. On je bio protivnik ne samo antimona nego i svih lekova koje su izrađivali apotekari, tako da je upotrebljavao one lekove koji su se mogli nabaviti od prodavaca droga i začina, kao što su čajevi i purgativi, a primenjivao je i venesekciju. Iskoristio je šarlatanstvo francuskih sledbenika Paracelsusa, koji su naročito preterivali u upotrebi antimona, kao povod da se razračuna i sa naprednim lekarima i sa apotekarima. Svojim profesorskim autoritetom postigao je da se nekima od njih zabrani obavljanje prakse. Kada je 1658. god. francuski kralj Luj XIV oboleo od groznice, koju nisu mogli izlečiti ničim drugim do sa antimonom, Patin je izgubio borbu, te je Medicinski fakultet ponovo proglasio antimon za lek.
9. Théophraste Renaudot (1586-1653) radio je kao kraljev lekar, a ostao je upamćen po tome što je otvorio prvi kliniku za besplatno lečenje siromašnih građana, verovatno već oko 1632. godine.
10. Dispensatorium Norimbergense je prve službena nemačka farmakopeja izdata
    u Nirnbergu 1546. god.
11. Worshipful of Apothecaries of London je osnovano 1617. god. u Londonu.
12. Prvi etički kodeks Farmaceutskog društva Nju Džersija donet je 1852. god., iste godine kada je Američko farmaceutsko društvo usvojilo svoj prvi etički kodeks.
13. Prvi kodeks etike Američkog Farmaceutskog društva donet 1852. god. dopunjavan je 1922. god., a zatim je urađen novi kodeks 1952. god., dok je 1969. god. izvršena njegova revizija. U ovu verziju kodeksa dodavani su određeni amandmani 1975., 1981. i 1985. god., da bi 1994. god. bila usvojena konačna, sada važeća, verzija kodeksa.