PRIKAZ KNJIGE

Nebojša Paunković, Jane Paunković
TIREOLOGIJA KROZ POGLAVLJA I VREME
Megatrend, Beograd, 2004.

Knjiga “Tireologija kroz poglavlja i vreme” autora Džein i Nebojše Paunkovića predstavlja vrlo uspešan pokušaj da se u celini prikažu veoma obimni i značajni istraživački i stručni rezultati i dostignuća autora u proteklih 35 godina.
Tekst sadrži u celini sve publikacije autora objavljene u ovom periodu i pruža potpuni uvid u njihov sadržaj, što je vrlo korisno za čitaoca koga interesiraju i detalji.
Kompozicija knjige je vrlo uspešno izvedena. Radovi su grupisani po tematskim područjima, ali i hronološki. Tako tekst pruža uvid u celoviti doprinos, a ukazuje i na evoluciju interesa autora za određene oblasti tireologije.
Za razliku od centara za Nuklearnu medicinu u republikama tadašnje Jugoslavije, koji su osnovani u drugoj polovini pedesetih godina uz pomoć Savezne komisije za nuklearnu energiju, koja je svojim programom obezbedila sredstva za zgrade za te ustanove, specifičnu opremu i edukaciju kadrova, matična Služba autora za nuklearnu medicinu u Zaječaru je osnovana kasnije i nije mogla da koristi ove beneficije, pa je morala uz mnogo teškoća i napora samostalno da rešava probleme osnivanja i utemeljivanja službe. To je bilo vreme kada se nuklearna medicina borila za svoje mesto kao nova grana medicine. Bilo je potrebno da se radom i rezultatima obezbedi poverenje kolega i relevantnih faktora da bi se investiralo u nešto novo i nepoznato.
Taj period u profesionalnom životu autora je bio veoma uspešan. Za kratko vreme uspešno su rešili prostorne i kadrovske probleme, obezbedili osnovnu specifičnu opremu i dobrom organizacijom postavili čvrste temelje permanentnom stručnom razvoju, koji je već narednih godina pokazao veoma značajne rezultate i obezbedio zapaženo mesto u tireologiji na širem prostoru Jugoslavije.
U ovom periodu koje autori označuju kao “vreme dijagnostike”, uvode široku paletu in vitro RIA testova (T-3, T-4, TSH), funkcionalnih testova (TSH i TRH test stimulacije, supresioni test), radiokompetitivne tehnike (T-4 test), indeks slobodnog tiroksina, kao i in vivo tehnike-fiksacija joda 131, indeks akumulacije Tc-99m pertehnetata. Autori ubrzo počinju i sa terapijskom primenom joda 131.
Svoja iskustva iz ovog perioda autori objavljuju u velikoj seriji radova koji su svrstani u prvom poglavlju teksta označenom kao ”funkcionalna dijagnostika tiroidnih obolenja”, koji u to vreme pobuđuju posebnu pažnju tireologa i nuklearnih medicinara. To su radovi objavljeni kao: klinička vrednost određivanja ukupnog tiroksina kod obolenja štitne žlezde, indeks slobodnog tiroksina u funkcionalnom ispitivanju štitne žlezde, vrednosti tiroksinemije u toku terapije hipertireoze, određivanje koncentracije TSH senzitivnim i ultrasenzitivnim metodama, naši rezultati u lečenju hipertireoze i dr.
Ovi veoma zapaženi rezultati autora u širokoj kliničkoj primeni radioizotopa u mnogim oblastime medicine, a posebno tireologije, značajno su doprineli poboljšanju kvaliteta dijagnostike a time i zdravstvene zaštite stanovništva ovoga kraja.
U sledećem periodu od 1976. godine pa nadalje, pažnja autora je pored ostalog usredsređena na jedan vrlo aktuelan problem: “smanjene tiroidne funkcionalne rezerve”, sada poznat kao subklinički hipotiroidizam. U to vreme ovaj poremećaj tiroidne funkcije mogao je biti otkriven stimulacionim TSH i TRH testom, koje su autori već uveliko koristili i stekli sa njim značajna iskustva. Širokom primenom ovih testova ”funkcionalna tiroidna rezerva” je temeljno istraživana kod bolesnika sa hipertireoidizmom i toksičnim adenomom lečenih radioaktivnim jodom. Svoja iskustva iz ove oblasti koja su autori prikazali na više skupova i u međunarodnim i domaćim medicinskim časopisima bili su među prvima iz ove oblasti u tadašnjoj Jugoslaviji. Među tim radovima su: vrednosti stimulacionog TSH testa u ispitivanju funkcionalne tiroidne rezerve, vrednosti TRH testa u dijagnostici tiroidnih disfunkcija, ispitivanje tiroidne funkcionalne rezerve bolesnika od hipertireoze lečenih radioaktivnim jodom, pojava subkliničke hipotireoze kod bolesnika od toksičnog adenoma lečenih radioaktivnim jodom i dr.
Sa dostignutim visokim dometima u dijagnostici tiroidnih oboljenja, objektivno se stvaraju uslovi i za njihovo uspešno lečenje. Zaslugom autora teksta ove knjige, ostvarena je široka i plodna saradnja sa hirurzima i patolozima Medicinskog centra, što je podstaklo i hirurško lečenje tiroidnih oboljenja. Posebna zasluga autora je što su uporno nastojali i uspeli da se u operativnom lečenju prihvate i primenjuju savremeni doktrinarni stavovi, posebno kod tiroidnog karcinoma. Zaslugom autora knjige, uvodi se u širokoj kliničkoj praksi aspiraciona biopsija, koja ima nezamenljiv značaj u dijagnostici tiroidnih obolenja, posebno malignih.
Iskustva iz ovog područja autori objavljuju u mnogim publikacijama koje su svrstane u trećem poglavlju teksta knjige, među kojima su: hirurško lečenje obolenja tiroidne žlezde, prilog savremenom stavu hirurškog lečenja malignoma tiroideje, neki aspekti dijagnoze i terapije nodozne strume, značaj izvođenja aspiracione punkcije u dijagnozi i terapiji nodozne strume, procena digagnozne pouzdanosti aspiracione citologije štitaste žlezde u detekciji malignih tumora i drugi.
Analizirajući iskustva u ovoj oblasti, autori sa pravom zaključuju da je za pravilno i uspešno provođenje operativnog lečenja tiroidnih oboljenja potrebna bliska saradnja lekara više specijalnosti: posebno obučenog hirurga, endokrinologa, anesteziologa i patologa. Kao rezultat ovakve uspešne saradnje, u Medicinskom centru je znatno povećan broj operativnih zahvata i izvođenje i najkomplikovanih operacija kao što je totalna tireoidektomija, i to sa dobrim postoperativnim rezultatima.
Pored ovih značajnih stručnih dostignuća, autori teksta knjige čine posebne napore i postižu zapažene rezultate u istraživačkom radu, čime podtstiču istraživanja i u svom Mediciskom centru. Jedan od više realiziranih istraživačkih projekata autora odnosi se na autoimunitet tiroidne žlezde.
U prethodnom periodu autori su imali mogućnost za morfološka, funkcionalna i imunološka istraživanja Hashimoto-vog tiroiditisa.
Međutim, poseban i permanentan interes autori teksta pokazuju za autoimunitet u Graves-ovoj bolesti.
Uporno i temeljno radeći na ovom problemu, autori teksta su temeljno upoznali autoimunitet ove bolesti sa metodološkog i kliničkog aspekta, među prvima u Jugoslaviji su koristili određivanje antitela na receptore za TSH, i to vrlo široko kod više hiljada bolesnika. Autori teksta su sami razvijali i metodologiju za sopstvenu produkciju i testiranje potrebnih komponenti testa, i temeljno istraživali postreceptorske događaje, što im je omogućilo da prošire svoja saznanja o autoimunoj stimulaciji i da pravilno interpretiraju dobivene nalaze u kliničkim istraživanjima.
Iz ove oblasti autori su objavili i posebno značajnu monografiju kao završne elaboracije dugogodišnjih, uspešnih i produbljenih istraživanja i njihove upotrebe u kliničkoj praksi.
Iz ove oblasti autori su objavili veći broj radova najčešće u stranim publikacijama, među kojima su: određivanje autoantitela na receptore za tireotropin, radioreceptorski test za TSH - pripreme i testiranje komponenti, optimizacija radioreceptorskog testa za antitela na receptore za TSH, procena autoimune stimulacije štitaste žlezde merenjem nastanka cAMP u suspenziji tireocita i dr.
Poslednje, peto, poglavlje knjige autori posvećuju epidemiologiji tiroidnih obolenja. Oblast interesa autora u ovom poglavlju je “epidemija” hipertireoze 1994-1997 godine, problem jodnog deficita i njegove profilaktike, neonatalni TSH skrining.
U ovom poglavlju je članak ”The significant increase in incidence of Graves’ disease in Eastern Serbia during the civil njar in the former Yugoslavia (1992 to 1995)” publikovan u poznatom američkom časopisu “Thyroid”, veoma zapažen i često citiran, zatim incidenca nekih tiroidnih oboljenja i varijacije neonatalnog TSH: posledica korekcije sadržaja joda, ispitivanje jodnog statusa u Istočnoj Srbiji (Timočki region) - Thyromobil projekat, pušenje kao nezavisni faktor za nastajanje tiroidne oftalmopatije, the follow-up of incidence of autoimmune hyper and hypothyroidism in Eastern Serbia during 24 years i drugi.
Želim da istaknem da je ove zapažene rezultate prikazane u tekstu za knjigu ostvarila jedna mala grupa, ali veoma dobro educiranih, organiziranih, motiviranih i odgovornih kolega, uz mnogo entuzijazma i samopregora, i da je u svemu tome posebno značajna bila uloga i doprinos, profesionalnost i ogromna energija i zalaganje autora ovog teksta za knjigu.
Ja, koji sam imao mogućnost da pratim dugogodišnju aktivnost autora teksta, želim da izrazim svoje mišljenje da su oni bili ne samo promotori nuklearne medicine i tireologije u svom regionu već i kreativni činioci opšteg razvoja nuklearne medicine i tireologije bivše Jugoslavije, u kojem imaju svoj značajni doprinos.
Knjiga prestavlja netipično naučno delo koje je zbornik ranije prikazanih dostignića autora na naučnim skupovima i u časopisima i još jednom ih legitimira kao autore neobičnih događaja kojima su nas mnogo puta prijatno iznenadili i oduševili.
Tekst pruža mogućnost da se ponovo podsetimo na “zlatno” doba jugoslovenske tireologije, da se preispitamo i konfrontiramo kreirajući našu stvarnost i bolju budućnost.
Tekst za knjigu još jednom pokazuje ono u što smo se i ranije mnogo puta uverili, da se i u sredinama izvan velikih centara mogu ostvariti veliki dometi u zdravstvenoj i istraživačkoj delatnosti.
Autorima teksta ovo nije prva, i uveren sam, neće biti poslednja knjiga. I ovom prilikom im čestitam i iskreno želim još mnogo uspeha.

prof dr Borislav Karanfilski

PRIKAZI RADOVA IZ DRUGIH ČASOPISA

Priredili: Miljan Jović i Ljiljana Jović


Shapiro S:
TREATING TOMBOSIS IN THE 21ST CENTURY
(Tretman tromboze u 21 veku)
The New England Journal of Medicine, 2003; 349: 1762-1764.

U razvoju novih antikoagulanasa istraživači su se opredelili za dva pristupa. Preparati heparina su parcijalno razgrađivani da bi se dobili heparini niske molekularne težine, koji su bili intenzivno ispitivani i već sada zamenjuju nefrakcionisani heparin u mnogim kliničkim slučajevima. Sve dok se heparini niske molekularne težine ne vezuju za proteine plazme u znatnijem stepenu, oni imaju jako povoljnu farmakokinetiku i mogu se davati prema telesnoj težini sa malo ili bez laboratorijskog monitoringa. Osim toga, izgleda da oni izazivaju imunološku trombocitopeniju relativno retko. U daljem razvoju, sintetisan je minimalni antitrombin-vezujući deo heparina, pentasaharid nazvan fondaparinux, i podvrgnut je kliničkim ispitivanjima. Za inhibiciju trombina, nefrakcionisani heparin se mora vezati ne samo za antitrombin već i za trombin, dok se fondaparinux vezuje samo za antitrombin, a takođe je i specifični inhibitor faktora Xa. Ovaj lek se primenjuje subkutano, jednom dnevno, dozira se na osnovu telesne težine i njegova upotreba ne zahteva laboratorijski monitoring.
Drugi pristup je obnovio sećanja na pijavice, Hirudo medicinalis, koje produkuju hirudin, direktni inhibitor trombina. Hirudin deluje nezavisno od antitrombina i drugih proteina plazme. Kao rezultat intenzivnih fizikohemijskih istraživanja, interakcija hirudina sa trombinom je sada jasno definisana i vodilja je do otkrića drugih direktnih inhibitora trombina, kao što su argatroban i melagatran, koji mogu neutralisati trombin vezan u koagulumu. Melagatran je hemijski izmenjen u ximelagatran i predstavlja prvi novi oralni antikoagulans posle warfarina. Ximelagatran se metaboliše do melagatrana i, kao i fondaparinux, ne zahteva laboratorijski monitoring. Oba leka se nalaze u procesu testiranja u velikim kliničkim studijama.
Neki autori su već izneli rezultate svojih istraživanja vezanih za pomenute lekove - Matisse Investigators, Francis i sar, Schulmann i sar. I pored očiglednih prednosti, istraživači se pitaju da li i cena (koja je i za razvijene zemlje sveta dosta visoka) ipak može da se nosi sa nesumnjivom koristi od ovih lekova. Takođe, Schulmann upozorava na poremećaje jetrinih funkcija kod primene ximelagatrana (kod 1 od 16 pacijenata). Iako su promene tranzitorne, one predstavljaju zabrinjavajući faktor kod primene ovih lekova. Na kraju, možda bi bilo vredno razmotriti da li dugotrajna upotreba direktnih inhibitora trombina možda ima i druge efekte, korisne ili štetne, jer trombin ne reaguje samo sa trombocitima i fibrinogenom, već i sa endotelom i ćelijama glatkih mišića, pa može biti uključen u proliferaciju glatkih mišića, angiogenezu, inflamaciju i možda metastatsko rasejavanje tumorskih ćelija. Nijedan se od ovih efekata ne može očekivati u kratkotrajnim terapijskim tretmanima direktnim inhibitorima trombina. Ipak, ne može se osporiti nesumnjiva korist od primene ovih lekova kod akutne faze infarkta miokarda i cerebrovaskularnog insulta.

Priredili: Miljan Jović i Ljiljana Jović