Uspešna kardiopulmonalna resustitucija ranom defibrilacijom - prikaz slučaja

Slađana Anđelić
Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd

Napomena: sažetak na engleskom jeziku
Note: summary in English

UVOD

Akutni srčani zastoj je iznenadni prestanak normalnog srčanog rada, koji se klinički manifestuje gubitkom svesti, apneom, odsustvom pulsa nad velikim arterijama i mrtvačkim izgledom. Etiologija je kompleksna, a jedan od reverzibilnih uzroka (5H+5T) može biti hipovolemički šok nastao gastrointestinalnim krvarenjem. Brzina nastupanja kardijalnog aresta i podatak o prethodnom bolu u grudima ukazuje na koronarnu ishemiju, a nagli gubitak svesti sa opistotonusom u sklopu šoka, odnosno maligne aritmije, možemo objasniti ishemijom mozga.
Uzrok primarnog kardijalnog aresta je u više od 80% slučajeva VF, a jedini prvi i pravi način lečenja je dovoljno rana električna defibrilacija. Primenjuju se mere KPCR-a po dobro poznatom algoritmu (Fig. 1). Defibrilacija je jedan od retkih postupaka za koje postoje sigurni dokazi da je koristan u KPCR-u. Rana defibrilacija povećava mogućnost i stopu preživljavanja. Po novim smernicama - ERC Guidelines 2000 [1], ranom defibrilacijom se smatra ona koja je izvedena unutar prvih 5 min. od srčanog zastoja. Svi zdravstveni radnici koji učestvuju u reanimaciji moraju biti osposobljeni, opremljeni i edukovani za upotrebu spoljašnjih automatskih defibrilatora (AED). Bifazna defibrilacija sa 150 J [2] superiornija je od klasične monofazne defibrililacije sa 300-360 J.
Prve tri defibrilacije ne dovode do momentalnog uspostavljanja karotidnog pulsa u hipovolemiji pa je neophodna brza nadoknada tečnosti uz inotropni lek Dopamin. Mada su kristaloidni rastvori najbolji izbor za nadoknadu volumena, primena češće dostupnog fiziološkog rastvora je prihvatljiva ali ne i preporučljiva. Endotrahealna intubacija, mada predstavlja "zlatni standard" u KPCR-u, ne sme predstavljati gubitak u vremenu za defibrilaciju, pogotovu ako nije moguća zbog postojanja trizmusa.
Preživljavanje nakon kardijalnog aresta je u direktnoj korelaciji sa faktorom VREME, tj. što bržeg dolaska specijalističkog medicinskog tima i što bržeg sprovođenja mera osnovnog oblika životne potpore sa medikamentoznom terapijom. Brz oporavak svesti nakon reanimacije ukazuje na intaktnost moždanog tkiva [3]. Nalaz midrijaze u toku reanimacije nije obavezan znak moždane smrti ni pouzdan parametar efikasnosti primenjenih mera.
Lanac preživljavanja čine 4 karike [1]:

1. rana dijagnoza;
2. temeljni postupci oživljavanja (BLS);
3. rana električna defibrilacija i
4. reanimacija na višem nivou.

Važnu ulogu radi postavljanja diferencijalnog uzroka zastoja srca predstavljaju heteroanamnestički podaci koji se najčešće prikupljaju u toku same reanimacije. Najvažnija karika u lancu događaja pripada osposobljenosti reanimacionog tima [4]. Svim žrtvama kardijalnog aresta treba raditi temeljne postupke oživljavanja a razlika je jedino u defibrilaciji. Bolesnike kod kojih nađemo VF ili VT bez pulsa defibriliramo, za razliku od bolesnika kod kojih nađemo električnu aktivnost bez pulsa (PEA) ili asistoliju.
Kad je ustanovljeni ritam VF/VT, bolesnika odmah defibriliramo 3 puta zaredom, ako je potrebno (ako defibrilacija ne uspe i traju VF/VT), a zatim nastavljamo 1 min sa spoljašnjom masažom srca. Kada ustanovljeni ritam nije VF/VT, bolesnika ne defibriliramo već odmah započinjemo spoljašnju masažu srca [5].
Za uspešan ishod pokušaja reanimacije potreban je sticaj niza "srećnih" okolnosti:

1. početak mera resusitacije u samom trenutku nastupanja kardijalnog aresta;
2. posedovanje defibrilatora i stručno specijalizovanih osoba i
3. edukovanost šefa ekipe za izvođenje endotrahealne intubacije i veštačke ventilacije na terenu.

PRIKAZ BOLESNIKA

Dugogodišnji zavisnik od alkohola, srednje životne dobi, zbog trodnevne obilne hematemeze, opšte slabosti i iscrpljenosti, predaje poziv Gradskom zavodu za hitnu medicinsku pomoć u Beogradu, za hitnu intervenciju.
Bolesnik je zatečen u krevetu, svestan, eupnoičan, izrazito adinamičan, bled, orošen hladnim znojem, suvih usana, nemerljivog radijalnog pulsa i krvnog pritiska. Tokom pregleda i podatka da oseća strahovit bol u grudima, bolesnik naprasno gubi svest sa okretanjem očnih bulbusa naviše, opistotonusom i trizmusom. Heteroanamnestički negiran podatak o epilepsiji. Otvoren je venski put braunilom. Opistotonus popušta, javlja se agonalno disanje sa sve dužim pauzama apneje. Nakon gubitka karotidnog pulsa, pacijent je spušten na pod. Započete su primarne mere KPCR u vidu masaže srca i ventilacije ambu balonom Na monitoru bifazičnog defibrilatora evidentirana je slika grube ventrikularne fibrilacije. Isporučeno je tri DC šoka za redom jačine 150 J, 150 J i 270 J. Kao medikamentozna potpora data je bolus doza 80 mg Xylocaina nakon čega je uključena infuzija 300 mg Xylocaina u 500 ml 0,9% NaCl. Paralelno je uključena i dopaminska stimulacija. U međuvremenu je pacijent intubiran i ventiliran ambu-balonom. Ubrzo se pojavljuje prvi spontani udah i opipava puls. Izmerena je TA 160/90 mmHg. Zabeleženi EKG zapisi pokazuju sled ventrikularne fibrilacije koja prelazi u sinusni ritam sa VES u paru, a zatim u sliku sa pojedinačnim VES, do stabilizovanja sinusnog ritma frekvencije oko 120/min. Pacijent se budi sa znacima kratkotrajne retrogradne amnezije, otvara oči, postaje komunikativan, ne toleriše tubus, izvršava naloge, te biva ekstubiran. Mere KPCR-a trajale su desetak minuta. Kao hemodinamski stabilan prebačen je u Urgentni centar radi daljeg lečenja.

ZAKLJUČAK

Kao u ovom slučaju, u reanimaciji treba poštovati faktor VREME, što znači da osnovne mere KPCR moramo započeti u roku od 5 minuta, a odmah zatim primeniti i proširene mere: DC šok i medikamentoznu potporu. Što hitnija defibrilacija, u ovim dramatičnim situacijama često presuđuje u korist života. U pravo vreme, na pravom mestu, stručno medicinski i adekvatno školovan i osposobljen SPECIJALISTA URGENTNE MEDICINE uz adekvatnu opremu može ispuniti ovakve i slične zadatke.

LITERATURA

1. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. An International Consensus on Science. The American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation 102(suppl I):I-1-252, 2000.
2. Cummins RO.: Low-energy biphasic wave form defibrillation: Evidence-based review applied to emergency cardiovascular care guidelines. Circulation 97:1654, 1998.
3. Weaver WD, Copass MK, Bufi D: Improved neurologic recovery and survival after early defibrillation. Circulation 1984; 69(5): 943-8.
4. Sedgwick ML, Watson J, Dalziel K, Carrington DJ, Cobbe SM. Efficacy of out of hospital defibrillation by ambulance technicians using automated external defibrillations. The Heartstart Scotland Project. Resuscitation, 1992; 24: 73-87.
5. American Heart Association, 2002. Heart and stroke statistical update. Dallas.TX: American Heart Association, 2001.