Medikamentozna konverzija atrijalne fibrilacije kinidinom

Zoran Čeperković
Interno odeljenje, Vrnjačka Banja

Napomena: sažetak na engleskom jeziku
Note: summary in English

UVOD

Atrijalna fibrilacija predstavlja aritmiju u kojoj postoji nepravilna, potpuno dezorganizovana električna aktivnost pretkomora, koja provocira nejednaku i nehomogenu pretkomorsku depolarizaciju, frekvencije 260-450/min., obično brže od 300/min. U pretkomorama se u svakom trenutku manje ili veće grupe vlakana miokarda aktivišu, nezavisno jedne od drugih, bez određenog redosleda. Ritam srca je nepravilan (iregularno iregularan), kao i puls, što se klinički prepoznaje kao apsolutna aritmija. Elektrokardiografski se umesto konzistentnih P talasa ispred svakog QRS kompleksa beleže brze, nejednake oscilacije osnovne linije [1,2].
Fibrilacija atrija je čest poremećaj srčanog ritma koji se sreće u širokoj populaciji ljudi, naročito starije životne dobi. Prisutna je u oko 0,4% ukupne populacije i 4% populacije odraslih osoba. Atrijalna fibrilacija je 1,5 puta češća kod muškaraca. Smatra se da se, počevši od tridesete godine, rizik od pojave atrijalne fibrilacije udvostručava posle svake dekade života [3].
Prema različitim procenama, ukoliko dođe po pojave atrijalne fibrilacije, spontana kardioverzija se javlja u 30 do 48%, tokom prvih 48 sati. Kada aritmija traje duže od nedelju dana, spontano uspostavljanje sinusnog ritma je gotovo nemoguće i najčešće se primenjuje medikamentozna ili nefarmakološka kardioverzija. Odluka o kardioverziji je strogo individualna [4]. S obzirom na to da kardioverzija smanjuje učestalost ponovnog javljanja atrijalne fibrilacije, a time i pojavu njenih komplikacija, poželjno je pokušati kardioverziju kod svih podobnih bolesnika [5]. Medikamentozna kardioverzija je poželjna kod bolesnika koji ranije nisu bili u atrijalnoj fibrilaciji ili nema adekvatnih uslova za izvođenje elektrokardioverzije [6]. Većina autora se slaže da je moguće uspostaviti sinusni ritam kod skoro svih bolesnika sa atrijalnom fibrilacijom unutar prvih 48 sati (čak i do 95%) , a da procenat uspešnosti smanjuju dužina trajanja atrijalne fibrilacije (preko 48h), životno doba bolesnika kao i veličina leve pretkomore [4]. U slučaju da atrijalna fibrilacija traje duže od 7 dana, uspešnost medikamentozne kardioverzije prema dosadašnjim istraživanjima iznosi oko 70% [7,8].
Konverzija atrijalne fibrilacije se, prema načinu uspostavljanja sinusnog ritma, deli na spontanu, medikamentnu i nefarmakološku, a prema prethodnom trajanju aritmije, konverzija može biti akutna (kada atrijalna fibrilacija traje do 48 sati) i planirana konverzija ( kada aritmija traje preko 48 sati).

CILJ RADA

Cilj rada je bio ispitati uspešnost primene medikamenta kinidin sulfata za konverziju atrijalne fibrilacije u sinusni ritam.Takođe cilj istraživanja je bio određivanje korelacije uspešnosti kardioverzije kinidinom u odnosu na veličinu leve srčane pretkomore i godine starosti ispitivanih bolesnika.

MATERIJALI I METODE

U ovo ispitivanje je uključeno 60 bolesnika, koji su imali detektovanu perzistentnu atrijalnu fibrilaciju, koja se spontano ne prekida i traje neograničeno do kardioverzije. Maksimalno zabeleženo trajanje atrijalne fibrilacije u ovom ispitivanju bilo je 4 meseca. Svi bolesnici u ovom istraživanju podeljeni su u dve grupe od po 30 bolesnika na osnovu godina starosti, dimenzije leve srčane pretkomore i etiologije bolesti i kod svih je planirana medikamentna konverzija atrijalne fibrilacije. Dimenzija leve srčane pretkomore je određivana mini konveksnom kardiološkom sondom, u jednodimenzijskoj tehnici, na ultrazvučnom aparatu Aloca SSC-390. Sonda se postavljala u III i IV međurebarni prostor, parasternalno levo i njenim usmeravanjem ka desnom ramenu bolesnika, prikazuje se leva pretkomora i aorta. Bolesnik udobno leži, sa gornjim delom tela izdignutim za oko 30o, lako okrenut ulevo. Dimenzija leve pretkomore se merila u sistoli srčanog ciklusa, od prednje ivice zadnjeg aortnog zida do zida pretkomore. Zbog konveksiteta pretkomore, nekad se vide dva eha njenog zadnjeg zida. Drugi se smatra za pravi i on se markira pri merenju. Veličina leve srčane pretkomore u zdravih je 20-40 mm [9].
U prvoj grupi ispitanika bili su bolesnici starosti do 60 godina, sa veličinom leve pretkomore do 4o mm i bez prisustva pridruženog srčanog oboljenja. U drugoj grupi su bili bolesnici starosti preko 60 godina, sa veličinom leve pretkomore preko 40 mm i sa prisutnim precipitirajućim faktorima za razvoj atrijalne fibrilacije, tj. hipertenzijom i/ili koronarnom bolešću.Valvularnih srčanih oboljenja nije bilo. Kod svih bolesnika je registrovana perzistentna atrijalna fibrilacija i do sada im nije rađena kardioverzija. Dijagnoza atrijalne fibrilacije je potvrđivana elektrokardiografski i pregledom EKG traka, registrovanih tokom ranijih prijema u službi hitne pomoći. Svim bolesnicima uključena je oralna antikoagulantna terapija četiri nedelje pre kardioverzije, sa ciljem da se smanji rizik od tromboembolijskih komplikacija. Terapijski opseg INR (International Normalized Ratio), kod bolesnika se kretao između 2,0 i 3,0. (prema objavljenim preporukama za lečenje), jer pri tim vrednostima se postiže maksimalna zaštita od tromboembolijskih komplikacija [10].
Svim pacijentima je regulisana komorska frekvencija pre kardioverzije. Naime, pacijentima su uključivani neki od lekova za usporenje AV provođenja (digitalis, beta blokatori, blokatori kalcijumskih kanala). Pod regulisanom komorskom frekvencijom podrazumevali smo njene vrednosti do 90/min. Pre početka kardioverzije kontrolisane su i koncentracije kalijuma u krvi, jer postojanje hipokaliemije pogoduje proaritmičkom efektu kinidina, odnosno postoji mogućnost pojave posebnog tipa polimorfne komorske tahikardije, tzv. "torsades de pointes"[4].
Po regulisanoj kontroli komorske frekvencije i nakon četiri nedelje primene antikoagulantne terapije, pristupilo se planiranoj medikamentoznoj konverziji ritma. Bolesnici su dobijali oralno kinidin tbl. 200 mg na svaka 2 sata do doze 1600 mg, uz praćenje EKG-a i monitoringa. U nekoliko pacijenata doza se povećavala (do 2000mg), tj. do uspostavljanja ritma. Kod tih pacijenata toksični efekti se nisu pojavljivali. U slučaju mučnine, groznice, hipotenzije, produženja QT intervala ili pojave komorskih ekstrasistola, primena kinidina se obustavljala. Pojava komorskih ekstrasistola može nastati pri bilo kojoj koncentraciji kinidina u plazmi i odraz je individualne preosetljivosti, pre nego toksičnosti.
Analiza prikupljenih podataka rađena je statističkom evaluacijom, uz pomoć različitih modela deskriptivne i analitičke statistike: tabelarno prikazivanje, χ² kvadrat test, Student-ov T test za procenu značajnosti razlike, neparametrijska korelacija ranga (Spearman-ov test).

REZULTATI

DISKUSIJA

Ukoliko je prisutna perzistentna atrijalna fibrilacija, oralna primena kinidina može dovesti do konverzije u sinusni ritam [11]. Lečenje atrijalne fibrilacije upravo podrazumeva kontrolu srčanog ritma kardioverzijom i prevencijom novih epizoda atrijalne fibrilacije, ili kontrolu srčane frekvencije u onim slučajevima gde konverziju nije moguće uraditi, t.j. u bolesnika u kojih je prisutna permanentna atrijalna fibrilacija, koja predstavlja trajnu aritmiju [4].
U bolesnika u kojih je prisutno neko srčano oboljenje poput koronarne bolesti ili hipertenzije, atrijalna fibrilacija je češće zastupljena [12]. Životno doba bolesnika, trajanje atrijalne fibrilacije, pridruženo srčano oboljenje i veličina leve pretkomore su veoma važni parametri ne samo u izboru načina za prevenciju tromboembolija već i u proceni izgleda da se uspostavi sinusni ritam [13]. U našem ispitivanju godine starosti bolesnika su bile značajan činilac, vezan za uspešnu konverziju u sinusni ritam. Bolesnici u kojih je kardioverzija uspešno izvršena, bili su prosečno mlađi 7 godina i deset meseci u odnosu na bolesnike koji su zadržali poremećaj ritma-atrijalnu fibrilaciju. Prosečna uspešnost kardioverzije u odnosu na ukupan broj ispitivanih bolesnika je iznosila 76,6%. Može se smatrati da je procenat uspelih kardioverzija zadovoljavajući i očekivan s obzirom na to da se bolesnici nisu javili prvih 48h od početka atrijalne fibrilacije, kada bi očekivani procenat uspeha kardioverzije bio veći. Što duže traje aritmija, veća je mogućnost da povišen intra-atrijalni pritisak i povećana potrošnja kiseonika, izazvani fibrilacijom, dovedu do relativne ishemije, a potom fibroze i dilatacije miokarda pretkomora, uz povećanje količine kalcijuma u ćeliji, čime se krug zatvara i "atrijalna fibrilacija rađa atrijalnu fibrilaciju" [4].
Proces ateroskleroze počinje da se razvija od desete godine života i kod čoveka bez ijednog klasičnog faktora rizika za aterosklerozu, ako doživi 85 godina, negde oko 60% arterijske cirkulacije je pokriveno ateromima [14,15]. Prosečna starost ispitivanih bolesnika u drugoj grupi je iznosila 67,33± 3,91 god., neki od njih su bili aktivni pušači, neki bolovali od hipertenzije, ili su imali prisustvo oba pomenuta faktora rizika, za razvoj ateroskleroze i koronarne bolesti srca.
Kod većeg broja bolesnika u drugoj grupi je bila prisutna i koronarna bolest srca, koja je, uz hipertenziju kao pridruženo srčano oboljenje, znatno uticala na ishod kardioverzije. Zasigurno je to dodatni razlog slabijeg uspeha kardioverzije u drugoj grupi ispitanika, imajući u vidu da prisustvo hipertenzije i koronarne bolesti srca može dovesti do nastanka atrijalne fibrilacije, a potom i do smanjenog izgleda za uspostavljanjem sinusnog ritma.
U istraživanjima koja su rađena pokazalo se da dijametar leve pretkomore preko 40 mm trostruko povećava rizik od neuspeha pri pokušaju da se uspostavi sinusni ritam. Sa dilatacijom leve pretkomore u intervalima od po 5 mm, rizik od neuspeha postepeno raste i naglo se povećava kada veličina leve pretkomore pređe 50mm. Rizik od neuspeha kardioverzije je pet puta veći u bolesnika kod kojih je dijametar leve pretkomore preko 50 mm [16,17]. U našem ispitivanju veličina leve pretkomore je bila značajan prediktor uspešnosti kardioverzije.
U bolesnika kod kojih je kardioverzija uspela, veličina leve pretkomore je u proseku za 1,05 cm bila manja u odnosu na bolesnike kod kojih kinidinska kardioverzija nije bila uspešna, a uspeh kardioverzije je bio 3,3 puta veći upravo kod bolesnika koji su imali prosečno manju dimenziju leve pretkomore. Sigurno je da između atrijalne fibrilacije i veličine leve pretkomore postoji povezanost u vidu uzajamne pozitivne povratne sprege, koja u osnovi počiva na električnom i anatomskom remodelovanju miokarda pretkomora, tako da se kod bolesnika sa uvećanom levom pretkomorom može očekivati nastanak atrijalne fibrilacije, manja uspešnost kardioverzije ili češće javljanje pretkomorskog treperenja nakon uspešne konverzije u sinusni ritam.
Činjenica da je atrijalna fibrilacija povezana sa učestalim pojavama centralne i periferne tromboembolije, nastanku ili pogoršanju srčane insuficijencije i razvoju promena na srčanom mišiću poznate kao tahikardiomiopatija[18,19], mora biti razlog za pokušaj kardioverzije u svim onim slučajevima gde su pažljivo odmereni važni parametri u proceni izgleda da se uspostavi i održi sinusni ritam. Postojanje oboljenja miokarda, posebno bolesti mitralne valvule, uvećanje leve pretkomore, čiji dijametar ehokardiografski prelazi 45mm, i starost bolesnika predstavljaju veliki rizik za ponovno nastajanje atrijalne fibrilacije nakon kardioverzije [8]. Uprkos velikom broju ispitivanja koji ukazuju na razne kliničke i ehokardiografske parametre koji su povezani sa atrijalnom fibrilacijom, još uvek nije formulisan jedinstven pristup u proceni mogućnosti uspostavljanja sinusnog ritma kod ovih bolesnika [10,13,20].

ZAKLJUČAK

I pored uvođenja velikog broja novih antiaritmika, kinidin i dalje ima značajno mesto u medikamentnoj konverziji atrijalne fibrilacije. Njegova primena nakon odgovarajuće kontrole komorske frekvencije je delotvorna u pokušaju konverzije atrijalne fibrilacije u sinusni ritam. Izneti rezultati u ovom istraživanju ukazuju na postojanje povezanosti pojedinih parametara (starost bolesnika, prisustvo pridruženih srčanih oboljenja, uvećanje leve srčane pretkomore) i uspešnosti kardioverzije.

LITERATURA

1. Matić M, Vrcelj S. Dijagnostika pojedinih aritmija. U: Poremećaji ritma srca. Đerić B.Ed. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva Beograd, Beograd, 1999. 153-7.
2. Grujić Ž.M. Elektrofiziološki principi i mehanizmi srčanih aritmija. U: Interna medicina I. Manojlović D. Ed. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva Beograd, Beograd, 1998. 109-130.
3. Levy S, Breidhart G, Campbell RWF, Camm AJ, Daubert JC, Allesie M et al. Working Group on Arrhytmias of the European Society of Cardiology: Atrial fibrillation: current knowledge and recommendations for management, Eur Heart J, 1998; 19: 1294-1320.
4. Potpara T. Atrijalna fibrilacija. Zadužbina Andrejević, Beograd, 2004.
5. Li H, Easley A, Barrington W, Windle J. Evaluation and management of atrial fibrillation in the emergency department. Emerg Med Clin North Am 1998;16:389-403.
6. Podrid PJ. Atrial fibrillation in the elderly. Cardiol Clin 1999;17:173-88.
7. Ćosić Z, Rađen D, Tovčiovski M, Prcović M. Medikamentozna konverzija atrijalne fibrilacije kinidinom i propafenom (sažetak). Kardiologija 2001;112.
8. Grujić Ž.M. Tahikardije. U: Kardiologija. Nedeljković S. Ed. D.P. za izdavačko trgovinsku delatnost Beograd, Beograd, 2000. 721-5.
9. Simin N. Normalan ehokardiogram. U: Ultrazvuk u kardiologiji. Vučković Č. Ed. Zavod za str. Usavršavanje Beograd, Beograd, 1986. 29-38.
10. Fuster V, Ryde LE, Asinger RW, Cannom DS, Crijns HJ, Frye RL et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the manage-ment of patients with atrial fibrilation: a report of the American College of Cardiology. Eur Heart J 2001; 22:1852-1923.
11. Grujić M. Srčane aritmije i principi terapije. U: Klinička kardiovaskularna farmakologija. Kažić Z, Ostojić M. Ed. Integra, Beograd, 2004. 387-405
12. Angelkov L, Mirić M, Maraš D. Fibrilacija pretkomora. U: Kardiologija principi i praksa. Bojić M. Ed. Institut za K.V. bolesti “Dedinje”, Beograd, 2000. 107-09.
13. Ditricch HC, Ericson JS, Schneiderman T, Blacky AR, Savides T, Nicod PH. Echocardiograpfic and clinical predictors for outcome of elective cardioversion of atrial fibrilation. Am J Cardiol 1989; 63(3): 193-7.
14. Ostojić M, Kanjuh V. Medikamenti u primarnoj i sekundarnoj prevenciji.Arh.farm. 2000; (1-2): 27-30.
15. Manojlović D. Metabolički uzroci koronarne bolesti. U: Kardiologija. Nedeljković S. Ed. D.P. za izdavačko trgovinsku delatnost Beograd, Beograd, 2000. 1934-9.
16. Palinkas A, Antonielli E, Picano E, Pizzuti A, Varga A, Nyuzo B et al. Clinical value of left atrial appendage flow velocity for predicting of cardioversion success in patients with non-valvular atrial fibrillation. Eur Heart J 2001; 22(23): 2201-8.
17. Potpara T. Klinička i ehokardiografska procena mogućnosti uspostavljanja i održavanja sinusnog ritma u bolesnika sa treperenjem pretkomora. Magistarski rad, Medicinski fakuultet, Beograd, 2001.
18. Tracy CM. Tachycardia-mediated cardiomyopathy. Up-To-Date 2002;10.3. Available from: URL: http://www.uptodate.com
19. Walker NL, Cobbe SM, Birnie DH. Tachycardiomyopathy: a diagnosis not to be missed Heart 2004; 90:e7.
20. Waktare EPJ, Camm AJ. Acute treatment of atrial fibrilation: why and when to maintain sinus rhythm. Am J Cardiol 1998; 81(5A): 3C-15C.