ISSN 0350-2899, 30(2005) 2 p.82-85

Eozinofilni gastroenteritis - prikaz slučaja

Zoran Joksimović (1), Dušan Bastać (2)
(1) Internistička ordinacija "Joksimović" Bor,
(2) Internistička ordinacija "Dr Bastać" Zaječar

Napomena: kompletan tekst rada na engleskom jeziku
Note: full text in English

UVOD

Eozinofilni gastroenteritis (EGE) je retka bolest koja se karakteriše gastrointestinalnim simptomima, eozilnom infiltracijom jednog ili više područja gastro-intestinalnog trakta, odsustvom drugih poznatih uzroka eozinofilije i isključivanjem povezanosti eozinofilije sa organima izvan gastrointestinalnog trakta (GIT). Etiologija EGE je nepoznata, a patofiziološki mehanizmi bolesti su nedovoljno razjašnjeni [1,2].
Ovu nozološku jedinicu je prvi opisao Kaijser 1937. god. On je definisao EGE kao eozinofilnu infiltraciju u gastrointestinalnom traktu sa povećanjem procenta eozinofila u perifernoj krvi. [3] Bolest se opisuje u svim delovima sveta i u svim starosnim grupama. Najčešća je u dobi od 20-60 godina. Smrtnost je retka i posledica je komplikacija: malnutricije, intestinalne opstrukcije perforacije ili krvarenja.[4]
Klinička slika EGE zavisi od zahvaćenog regiona GIT ili dubine infiltracije zida. Bolest najčešće pogađa želudac i tanko crevo (antrum u 63% i proksimalni deo tankog creva u 75% slucajeva). Jednjak i debelo crevo takođe mogu biti zavaćeni kao i bilijarno stablo, ali najčešće uz želudac i tanko crevo. U odnosu na preovlađujuću infiltraciju eozinofila u zidu organa, razlikuje se mukozni, misićni, subserozni i mešoviti tip bolesti. [1,4,5]
Od simptoma se mogu javiti bolovi u epigastrijumu i/ili donjem delu trbuha,gubitak apetita,otežano gutanje, mučnina, povraćanje, krčanje i pretakanje u crevima, proliv, melena, gubitak telesne težine, otoci potkolenica. Kada je zahvacen i mišićni sloj creva, razvijaju se znaci subileusa i ileusa, odnosno opstruktivnog ikterusa. Kada je zahvaćena subseroza, dolazi do pojave ascitesa sa velikom koncentracijom eozinofila u njemu.[5,6 ]
Laboratorijski nalazi: sedimentacija eritrocita je obično umereno ubrzana. Broj leukocita je lako povećan. U diferencijalnoj krvnoj slici postoji eozinofilija od 20-80%. Pacijenti sa EGE imaju povišen IgE u serumu. Često postoji umerena sideropenijska anemija. Povišen alfa 1-antitripsin u stolici govori za gubitak belančevina stolicom, što može rezultovati hipoalbuminemijom. [1,7,8]
Kontrastni rentgenski pregledi GIT, UZ pregled i CT, odnosno NMR, mogu eventualno pokazati promene koje su posledica komplikacije bolesti (znake pseudoahalazije,ileusa, ascita).[4,9]
Lečenje bolesnika sa EGE je u zavisnosti od toka bolesti i kliničkih znakova. Osnovna terapija su glikokortikoidi [1,2,4]

PRIKAZ SLUČAJA

Bolesnica J.D. rođena 1953. godine javlja se na pregled 23.11.2003 godine zbog bolova u trbuhu, mučnine i proliva. Tegobe su počele dva i po meseca ranije. Bolesnica je od početka tegoba izgubila na telesnoj težini približno 5 kg. Objektivni nalaz pri pregledu: afebrilna, eupnoična kardiopulmonalno kompenzovana dobro prokrvljene kože i vidljivih sluzokoža. Telesna visina 159 cm, telesna težina 62 kg. Trbuh lako meteorističan na palpaciju, bolno osetljiv periumbilikalno, bez palpatornog nalaza uvećanih trbušnih organa i rezistencija. Ultrazvučni pregled gornjega abdomena b.o. Laboratorijski parametri SE 23, Le 9,8x109 /l (Eo 14%), Eri 4,1x1012 /l, Hb 11,8 g/l. Vrednosti osnovnih biohemijskih analiza (glikemija, urea, kreatinin, AST, ALT, bilirubini, amilaza u serumu, alkalna fosfataza i gama GT) u granicama normale. Koprokulture (tri puta) bez porasta patogenih bakterija. Stolica na crevne parazite (tri puta) negativna. Kolonoskopija: nalaz uredan. Ezofagogastroduodenoskopija: lako hiperemična sluznica duodenalnog bulbusa. Ureazni test na Helicobacter pilori pozitivan. Postavljamo dijagnozu: Duodenitis, Helicobacteriosis. Bolesnica je dobila trojnu eradikacionu terapiju. Zatim je terapija nastavljena inhibitorima protonske pumpe. Međutim, subjektivne tegobe perzistiraju. Šta više, prolivi se intenziviraju i bolesnica za narednih mesec dana gubi na težini još 4 kg. Ponovljena je gornja digestivna endoskopija (28.1.2004) koja pokazuje potpuno normalan endoskopski nalaz. Uprkos tome, urađena je biopsija najdistalnijeg dela duodenuma radi diferencijalne dijagnostike sindroma malapsorpcije. Patohištološki nalaz pokazuje blagu atrofiju vilusa, infiltraciju mukoze ćelijama hronične upale i eozinofilnim leukocitima. Kontrolne laboratorijske analize ponovo pokazuju eozinofiliju (23%) uz normalne vrednosti ostalih parametara. Tada u diferencijalnoj dijagnostici dijagnoza EGE izbija na prvo mesto. Bolesnici od 1.2.2004. godine uvodimo terapiju glukokortikoidima: tabl. Pronison 40 mg u jednoj jutarnjoj dozi 10 dana, potom se doza postepeno snižava do doze od 10 mg, koju održavamo 10 dana. (Ukupno trajanje terapije šest nedelja). Posle nedelju dana od uvođenja terapije bolovi prestaju. Stolica se normalizuje desetog dana. Bolesnica dobija na težini. Eozinofilija se smanjuje da bi posle mesec i po dana procenat eozinofila bio 5%, a 25.3.2004 je 2%. Na kontrolnom pregledu 18.8.2004 bolesnica je bez subjektivnih tegoba fizikalni nalaz je uredan (TT 65kg). Laboratorijski nalazi su u granicama referentnih vrednosti.

DISKUSIJA

Iako etiologija EGE nije razjašnjena, primećeno je da postoji povezanost bolesti sa nekim alergijskim reakcijama. Oko 50% bolesnika sa EGE ima jednu ili više alergijskih manifestacija u anamnezi (bronhijalnu astmu, ekcem ili atopijski dermatitis). Svi bolesnici dobro reaguju na glukokortikoidnu terapiju.[10,11] U skladu sa tim, razvijena je i hipoteza spečificne intolerancije na hranu, mada egzaktni alergeni nisu identifikovani. [2,11,12]. Inflamatorni stimulansi koji mogu biti okidač eozinofilne infiltracije GIT uključuju alergiju na hranu imunološke poremećaje, eventualne infekcije. [1,2] Inflamacija dovodi do oštecenja tkiva sa degranulacijom oslobađanjem citokina i proteina koji mogu direktno oštetiti zid pojedinih delova GIT. Identifikovan je bazični protein iz klase IgE -eozinofilni katjonični protein, koji oslobađaju eozinofili. Interleukin 5 (IL-5) iz aktiviranih T limfocita izgleda da predstavlja faktor odgovoran za eozinofilnu kolonozaciju [2,7]. Sumnja da Helicobacter pylori infekcija može imati veze sa EGE, nije dokazana, iako ovaj mikroorganizam može indukovati reakciju oslobađanja histamina iz bazofila sa IgE kao medijatorom reakcije. [13 ]
Na EGE posumnjamo kod bolesnika sa gastrointestinalnim tegobama i eozinofilijom u leukocitarnoj formuli, odnosno povišenim IgE u serumu.[14,15]
Dijagnoza se postavlja endoskopijom i patohištološkom verifikacijom bolesti. Endoskopske promene su ulceracije, hemoragije i nodularna zadebljanja. Histološke promene pokazuju eozinofilnu infiltraciju mukoze, naročito lamine proprije. Zahvaćenost mišićnog sloja šupljeg organa GIT potvrđujemo endoskopskom ultrasonografijom.[2,16]
Diferencijalna dijagnoza EGE uključuje maligne bolesti GIT, Crohn-ovu bolest, ulkusnu bolest, sistemske bolesti, amiloidozu, Menetrier-ovu bolest, tuberkulozu, sarkoidozu, alergije na hranu, parazitarne bolesti, hipereozinofilni sindrom i eozinofilni granulom. [1,2,17]
Lečenje bolesnika sa EGE je u zavisnosti od toka bolesti i kliničkih znakova. Osnovna terapija su glukokortikoidi, posebno u bolesnika sa opstruktivnim gastrointestinalnim simptomima i eozinofilnim ascitom. Najčešće se koristi oralno Prednisolon 0,5-0,75 mg/kg TT (obično u dnevnoj dozi 40-60 mg) ili parenteralno Metilprednisolon 0,25-0,5 mg/kg TT (najčešće oko 32mg dnevno). Odgovor na terapiju se dobije posle 1-2 nedelje. Terapija se sprovodi 4-8 nedelja. Nekim bolesnicima je potrebna i duža terapija, a neki zahtevaju permanentno lečenje malim dozama glukokortikoida. [18,19]
U pojedinim slučajevima uspešnim su se pokazali antiinflamatorni lekovi, kao što su modifikatori leukotriena (monteleukast), stabilizatori mast ćelija (kromoglikat) i antagonist 5-HT2 receptora (ketotifen). [4,20] U slučajevima gde je vodeći simptom proliv smislena je obazriva upotreba antidijaroika (npr.loperamida). Kad je izražena anemija potrebna je nadoknada gvožđa. Klinička istraživanja nisu potvrdila vezu između alergije na hranu i EGE, stoga ni eliminacione dijete nemaju uticaja na tok bolesti [21]
Hirurško lečenje je potrebno kod bolesnika sa simptomima gastrointestinalne opstrukcije [2,4,22]

ZAKLJUČAK

Prikazali smo slučaj bolesnice sa EGE kod koje je dijagnoza lako mogla biti promašena. Bolest je maskirana mnogim od čestih gastrointestinalnih simptoma i znakova i neretko se otkriva tek na operacionom stolu. Na ovu bolest posumnjamo kod bolesnika sa gastrointestinalnim tegobama kod kojih standardnim pregledima ne možemo razjasniti uzrok tegoba. Rana dijagnoza omogućuje uspešno lečenje, smanjuje nepotrebne operacije i smrtnost. Za potvrdu dijagnoze je neophodan patohištološki nalaz eozinofilne infiltracije.

LITERATURA

1. MyNgoc T Nguyen, MD, Jean-Luc Szpakowski, MD Eosinophilic Gastroenteritis Last Updated: June 27, 2004 www.emedicine.com/med/topic688.htm
2. Štabuc B,Stevanović Ž i sar..Eozinofilni gastroenteritis Zdrav. vestn. 2003; 72: 443-5:
3. Kaijser R. Zur Kenntnis der Allergischen Affectionen des Verdauungskannals vom Štandpunkt des Chirurgen aus. Arch Klin Chir 188: 36–64, 1937.
4. Jovan Teodorović i sar.Gastroenterologija II Excelsior Beograd 1998 212-213
5. Chou CH, Shin JS, Wu MH, Chow NH, Lin XZ. Eosinophilic Gastroenteritis withOesophageal Involvement. J Formos Med Assoc 1996; 95: 403-405.
6. Katz JA, Goldman H, Grand JR. Gastric mucosal biopsy in eosinophilic (allergic) gastroenteritis. Gastroenterology 1977; 73: 705.
7. Britto M.R.C. Thomas L.Eosinophilic Gastroenteritis - A Cause of Gastric Outlet Obstruction,Dyspepsia and Ascites Journal Gastroenterology, Hepatology & Nutrition • 2000 • Volume3 No.3 104-105
8. Santos J, Junquera F, Torres I, Molero X, Vilaseca J, Malagelada J. Eosinophilic gastroenteritispresenting as ascites and splenomegaly. European Journal of Gastroenterology &Hepatology 1995; 7: 675-678.
9. Gay et al. Gastrointestinal Case of the Day: Eosinophilic Gastroenteritis. American Journalof Roentgenology 1996; 167: 244.
10. Talley NJ, Shorter RG, Phillips SF, Zinsmeister AR. Eosinophilic gastroenteritis: a clinicopathological study of patients with disease of the mucosa, muscle layer, and submucosal tissues. Gut 1990; 31: 54-58.
11. Kalantar SJ, Marks R, Lambert JR, Badov D, Talley NJ. Dyspepsia due to Eosinophilic Gastroenteritis. Digestive Diseases and Sciences 1997; 42(11): 2327-2332.
12. Hogan SP, Mishra A, Brandt EB et al. A critical role for eotaxin in experimental oral antigen-induced eosinophilic gastrointestinal allergy. Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97: 6681-93.
13. Murakami K, Fujioka T, Nishizono A, Nagai J, Tokieda M, Kodama R, Kubota T, Nasu M.Atopic dermatitis successfully treated by eradication of Helicobacter pylori. Journal of Gastroenterology 1996; 31(supp IX): 77-82.
14. Takahashi T, Nakamura K, Nishikawa S, Tsuyuoka R, Suzuki A, Murakami M, Amenomori M,Okuno Y, Imura H: Interleukin 5 in eosinophilic gastroenteritis. Am J Haematol 1992; 40: 295-298.
15. Landres RT, Kuster GGR, Strum WB. Eosinophilic eosophagitis in a patient with vigorous achalasia. Gastroenterology 1978; 74: 1298-303.
16. Lee KJ, Hahm KB, Kim YS, Kim JH, Cho SW, Jie H et al. The Usefulness of Tc-99m HMPAO LabelledWBC SPECT in Eosinophilic Gastroenteritis. Clinical Nuclear Medicine 1997; 22(8): 536-541.
17. Lee CM, Changchien CS, Chen PC et al. Eosinophilic gastroenteritis: 10 years experience. Am J Gastroenterol 1993; 88: 70-4.
18. Lee M, Hodges WG, Huggins TL, Lee EL. Eosinophilic gastroenteritis. South Med J 1996; 89: 189-93.
19. Cello JP. Eosinophilic gastroenteritis - a complex disease entity. Am J Med 1979; 67: 1097-104.
20. Farmakologija Humprey.P.Rang et et all 5.izdanje 1. srpsko izdanje Data Status Novi Sad 2005 str 188
21. Talley N: Eosinophilic Gastroenteritis. In: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger M, Zorab R, eds. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/Diagnosis/ Management. 6th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1998: 1679-86.
22. Matsushita M, Hajiro K, Morita Y, Takakuwa H, Suzaki T. Eosinophilic Gastroenteritis Involving the Entire Digestive Tract. American Journal of Gastroenterology 1995; 90(10): 1868-1870.