Prehospitalni tretman anafilaktičnih reakcija

Davor Mladenović, Miljan Jović, Miodrag Jovanović
Zdravstveni centar Zaječar, Služba hitne medicinske pomoći

UVOD

Naziv “anafilaksa” znači “ protiv zaštite” i prvi put se upotrebljava u spisima francuskih fiziologa Partiera i Richetla 1901. godine [1]. To je sistemski oblik rane preosetljivosti koja simultano zahvata više organskih sistema. Reakcija se javlja naglo i može uzrokovati smrt zbog opstrukcije disanja ili ireverzibilnog vaskularnog kolapsa [2].
Uzročnici nastanka anafilaktičke rakcije dati su u tabeli 1.
Nakon prvog kontakta sa alergenom, stvaraju se antitela koja se fiksiraju za receptore na površini mastocita u šoknim organima: plućima, glatkoj muskulaturi bronha, vaskularnom endotelu, i takva osoba je "senzibilizirana". Prilikom drugog unosa specifičnog antigena, on "putuje" po organizmu "tražeći" ta antitela i reaguje sa njima na površini ćelije, vezujući se sa dva molekula antitela praveći most [2]. Pokreće se enzimska kaskada na površini ćelije koja ima za posledicu raspadanje ili ekspulziju sadržaja mastocita. Granule se raspadaju i oslobađaju: histamin, serotonin, heparin i druge farmakološki aktivne agense kao što su LTA4, LDB4, LTC4, LTD4, LTE4, koji se produkuju iz arahidonske kiseline u mebranskim fosfolipidima, faktor hemotakse eozinofila i neutrofila, prostaglandini E1 I E2, HPETE, F2-alfa. Od svih ovih medijatora je histamin najodgovorniji za nastanak anafilaktične reakcije.
Pored anafilaktičkih reakcija, postoje i anafilaktoid- ne reakcije koje imaju kliničke manifestacije slične anafilaktičkim, a nemamo dokaze da je došlo do reakcije antigena i IgE antitela. Veruje se da nastaju u osetljivih osoba usled neimunoloških oslobađanja upalnih i vazoaktivinih medijatora. Kliničko ispoljavanje anafilaktičkih reakcija zavisi od puta unosa alergena, vrste alergena, količine oslobođenih medijatora…
Reakcija počinje nekoliko sekundi do nekoliko minuta nakon kontakta i unošenja antigena (najčešće 15-ak, čak do 60 min.). 95% dokumentovanih anafilaksi na lekove se razvilo unutar 5 minuta nakon parenteralne terapije. Uobičajeno kliničko pravilo je da je težina anafilaktičke reakcije direktno proporcionalna brzini njenog nastanka. Po život opasne anafilakse se u 20% razvijaju unutar 8h nakon povlačenja tegoba zbog čega su dobile naziv "bifazične anafilakse" [1]. Medijatori dovode do pojave promena od strane kardiovaskularnog sistema, respiratoronog sisitema, gastrointestinalnog trakta, kože i hemato poeznog sistema.
Hipotenzija i šok su znaci generalizovane arterijske vazodilatacije, pojačane vaskularne propustljivosti, što dovodi do smanjenja perifernog otpora i prelaska plazme iz cirkulacije u ekstravaskularna tkiva sa smanjenjem volumena cirkulišuće krvi.
Kongestija nosa se javlja zbog hiperemije nosne sluzokože. Pored toga, dolazi i do hiperemije sluzokoža ždela, i hipersekrecije nosne sluzokože, larinksa, bronha, što dovodi do otežanog disanja i eventualno ugušenja.
Promene na koži su u vidu pruritusa, eritema, urtikarija, angioedema…
U gastrointenstinalnom traktu dominiraju tegobe u vidu grčeva, dijareje, i bolovi u stomaku.
U krvi se javljaju poremećaji koagulacije, hemo- koncentracija i leukocitoza, a od strane CNS-a: slabost, trnjenje, vrtoglavice, neurološki ispadi…

Tabela 1. Uzročnici nastanka alergijske reakcije
 

Tretman ovih stanja mora biti brz i usmeren. Od pravovremene i hitne terapije zavisiće i život pacijenta. Terapija se sastoji u osiguranju disajnih puteva, aplikaciji O2 (5l/min), postavljanju obolelog u Trendelenburgov (autotransfuzioni položaj). Agens koji je uzrokovao reakciju treba ukloniti (i.v. dat lek: postaviti povesku; ako je i.m. dat lek: lokalno oko mesta uboda aplikovati adrenalin subkutano).
Redosled aplikacije lekova (koji se često zaboravlja) je:

1. adrenalin 0,1-0,5mg rastvora 1:10 000 i.v. (u vitalnim indikacijama);
2. antihistaminik i. v. u zavisnosti od težine kliničke slike;
3. kortikosteroidi i.v. – posebno kod astmatičara. Ne daju se rutinski već kod produženog oblika astme i imaju ulogu u stabilizaciji ćelijskih membrana i lizozoma, kao i kod bronhospazma;
4. izotoni rastvori – ako hipotenzija perzistira i ako nema dobre reakcije na adrenalin inicijalno dajemo 2-4 litra tečnosti;
5. beta - adrenergički agonisti - u slabijem bronho- spazmu, ili Aminofilin 6-8 mg/kgTT;
6. lokalni tretman- kod ujeda insekata npr.

Međutim i pored primenjene terapije može se javiti perzistencija.
Perzistencija je klinička situacija opisana u 28% pacijenata i podrazumeva trajanje simptoma 5-32h uprkos agresivnoj terapiji. [1]. Neki od faktora koji su odgovorni za loš tok i slabo osetljivost na terapiju su i:

1. medikamentozna terapija beta-blokerima, ACE inhibitorima, Ca++ antagonistima, aspirinom i NSAIL;
2. bronhijalna astma;
3. kardiovaskularne bolesti;
4. starost;
5. atopije

Zbog moguće reaktivacije anafilakse 8-12h nakon inicijalne epizode, i nakon pružanja hitne medicinske pomoći obavezno je intrahospitalno praćenje pacije-nata koji su imali teške reakcije, u prvom redu osoba sa kardiovaskularnim bolestima.

DISKUSIJA I ZAKLJUČAK

Uloga osoblja službe hitne medicinske pomoći u tretmanu anafilaktičkih reakcija je nesumnjivo velika, jer osoblje HMP predstavlja prvu liniju u očuvanju života i zdravlja obolelih. Anafilaktički šok, iako ne tako česta situacija, veoma je teško stanje i brzo prepoznavanje, reagovanje i temeljan pristup su ključni faktori u lečenju tog stanja. Reakcija prehospitalnih jedinica predstavlja ključni faktor u rešavanju ovih stanja, pa sledstveno i život unesrećenih zavisi od brzine delovanja HMP. Ozbiljan, temeljan, brz i efikasan pristup umnogome će poboljšati rezultate u lečenju anafilaktičkog šoka.

LITERATURA

1. Antić S. et al. Interna medicina 1 ed. Niš. Medicinski fakultet: Prosveta; 2004:32-33.
2. Stites PD, Stobo, Wells VJ. Basical and Clinical Immunology 6nd ed: Appleton and Lange 1987
   (Serbian):449-452.
3. Danijel P. Stites, John D. Stobo, J. Vivijan Wells: Osnovna i klinička imunologija, Savremena administracija, drugo izdanje Beograd 1987, 449-452.