Diferencijalna dijagnoza abdominalnog bola u prehospitalnim uslovima

Miodrag Jovanović, Miljan Jović, Aleksandar Jolić
Zdravstveni centar Zaječar, Služba hitne medicinske pomoći

UVOD

Bol kao zaštitni mehanizam je signal upozorenja koji direktno upućuje na neki poremećaj u organizmu. To je inicijalni faktor koji navodi bolesnika da se javi lekaru i signal lekaru da preduzme odgovarajuće dijagnostičke i terapijske mere. Bol se može definisati kao neprijatno senzorno i emotivno iskustvo izazvano stvarnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva ili poremećajem funkcije organa. Varijacije u ovim odnosima su posebno izražene kod dece i starijih osoba. Subjektivnost bola jače dolazi do izražaja kod do tada zdrave osobe, nego kod bolesnika kod kojih već postoji oštećenje tkiva ili funkcije organa od ranije. U prvom slučaju govorimo o akutnom bolu koji ima vrednost alarmantnog signala sa svrhom da se izbegne oštećenje tkiva. U drugom slučaju bolna senzacija predstavlja samo jedan od znakova patološkog supstrata koji postoji od ranije, pa je reč o hroničnom bolu. Prema tome, bol se može podeliti na akutni i hronični, mada granica između njih može biti nejasna. Akutni bol je neprijatan senzorni osećaj nastao zbog aktuelnog oštećenja tkiva, dok se hronični bol definiše kao bol koji perzistira dugo nakon zarastanja rana, što može imati bilo kakvu korisnu ili zaštitnu funkciju. Na osnovu porekla bol može biti:

1. nociceptivni - oštećenje tkiva
2. neuropatski - oštećenje nerava
3. psihogeni - dominantno psihološki

S obzirom na mnoštvo bolesti koje se mogu manifestovati ovim simptomom, tačna interpretacija abdominalnog bola predstavlja veliki izazov za lekara, pa zahteva ne samo veliko teorijsko znanje, već i veliko praktično iskustvo, što je posebno izraženo u prehospitalnom trijažnom postupku.
 

ETIOLOGIJA ABDOMINALNOG BOLA

Tabela 1. Etiologija abdominalnog bola

PATOFIZIOLOGIJA

U procesu nastajanja bola učestvuju centralni i periferni mehanizmi nervnog sistema, kao i niz drugih endogenih i egzogenih činilaca (emocije, kultura, religija, ranije stečena iskustva, lekovi i dr.) Intezitet percepcije bola stoga nije u prostoj srazmeri sa jačinom draži koja ga izaziva.
Nastanak, transmisija i percepcija nociceptivnih impulsa uključuje sledeće strukture:

1. Inicijalni nadražaj (pokretač bolnih signala)
2. Biohemijski posrednici
3. Biohemijski receptori
4. Putevi prenošenja (ascedentni i descedentni put)

TIPOVI ABDOMINALNOG BOLA

1. VISCERALNI BOL nastaje stimulacijom slobodnih nervnih završetaka u visceralnim organima. Ovaj bol se oseća kao difuzan, tup, u vidu grčenja ili pečenja slabijeg intenziteta ali opominjuće upornosti, nejasno ograničen i ne može se odrediti punctum maximum bola. Obično je lokalizovan u nivou glavnih vegetativnih nervnih centara trbuha (subksifoidni bol – plexus solaris, ili epigastrični bol – plexus sacralis). Lokalizacija zavisi od mesta odvijanja osnovnog patološkog procesa. Ovakve bolove obično izazivaju distenzija ili spazam šupljih organa, zatim zapaljenski procesi i ulceracije. Momenat kada difuzni bol prelazi u jasno lokalizovani bol, označava širenje patološkog procesa sa visceralnog na parijetalni peritoneum.
2. PARIJETALNI (SOMATSKI) BOL nastaje usled nadražaja parijetalnog peritoneuma, najčešće inflamatornom reakcijom ili usled hemijske iritacije. Ovaj bol je oštar, jakog inteziteta i dobro lokalizovan, naizmenično se pojačava i popušta. Ovi bolovi su praćeni palpatornom bolnom osetljivošću, defansom trbušne muskulature, pojačavaju se prilikom pokreta, kašlja ili kijanja. Karakterističan je i bol koji se javlja iznad mesta zahvaćenog zapaljenskim procesom, prilikom perkusije i naglog popuštanja palpatornog pritiska, u udaljenim regionima abdomena.
3. PRENESENI BOL - intraabdominalni bol koji se prenosi na neku udaljenu regiju organizma. Ovo je omogućeno zahvaljujući fenomenu "senzitivne sumacije". Prenošenje bola nastaje u dermatomima inervisanim somatskim vlaknima koja dolaze u isti segment kičmene moždine kao i visceralna i somatska vlakna obolelog organa. Gde će se bol nekog visceralnog organa odraziti, zavisi od segmenta iz kojeg je taj organ potekao u embrionalnom razvoju.

KARAKTERISTIKE ABDOMINALNOG BOLA I PROPRATNI FENOMENI

1. LOKALIZACIJA BOLA

Određivanje bolne zone se obično prvo zahteva od pacijenta prilikom uzimanja anamnestičkih podataka, odnosno pri fizikalnom pregledu. Od bolesnika se traži da prstom dodirne gde ga najviše boli, a potom odredi i širu zonu gde oseća bol. Takođe, treba utvrditi da li je u toku evolucije bolesti dolazilo do promene lokalizacije bola, da li se bol širi u okolinu ili u udaljene regione. Kada bolovi postanu lokalizovani, oni se obično usredsređuju iznad ili blizu oštećenog organa. Međutim, lekar treba uvek da ima na umu anatomske varijante (npr. retrocekalno fiksirani apendiks izaziva bol u slabinama ili bol u trbuhu koji uopšte nije lokalizovan) i mogućnost situs inversusa. Takođe se uvek mora razmotriti mogućnost oboljenja ili oštećenja bilo kojih okolnih struktura i tkiva (npr. oboljenja krvnih sudova).

2. NAČIN NASTANKA BOLA

1. Postepeni razvoj bolova koji se lagano pojačavaju uz prisutan razvoj i pogoršanje opšteg stanja i lokalnog nalaza, karakterističan je za zapaljenjske procese u abdomenu (apendicitis, holecistitis, divertikulitis...). Ovakav način nastanka bola karakterističan je i za peritonitis.
2. Bol u trbuhu koji počinje iznenada, ali je u početku umerenog inteziteta a zatim se brzo pogoršava, ukazuje na akutni pankreatitis, mezenterijalnu trombozu ili na strangulaciju tankog creva. Ako je bol najjači u karlici, treba pomisliti na mogućnost vanmaterične trudnoće sa rupturom ili na mogućnost rupture ovarijalne ciste.
3. Iznenadni, jak prostirajući bol ili agonalni bol karakterističan je za perforaciju nekog šupljeg abdominalnog organa ili rupturu abdominalne aorte. U tim slučajevima bol je u samom početku bolesti najjači ili skoro najjači. Renalne ili bilijarne kolike mogu nastati ovako iznenada, ali je malo verovatno da bolovi mogu biti toliko jaki da iznure bolesnika.

3. KARAKTER BOLA

Prema karakteru, razlikujemo nekoliko tipova bola:

1. AGONALNI BOL je izrazito jak bol koji se ne može kupirati ni najjačim analgeticima. Sreće se kod rupture abdominalne aorte ili kod masivnih infarkcija creva.
2. JAK BOL KOJI REAGUJE NA ANALGETSKU TERAPIJU sreće se kod perforacije nekog šupljeg organa sa sledstvenim peritonitisom ili kod akutnog pankreatitisa. Jak bol je prisutan i kod inkarceracije tankog creva, bubrežnih i bilijarnih kolika.
3. NEODREĐENI, TUPI BOL obično nastaje postepeno i nejasne lokalizacije, sugeriše na postojanje nekog zapaljenskog procesa (apendicitis, divertikulitis).
4. BOL TIPA KOLIKE predstavlja vrstu visceralnog bola koji nastaje kao posledica nadražaja neurovaskularne peteljke i grčenja glatkih mišiča šupljih organa trbuha. Kolika se javlja u napadima grčeva koji traju izvesno vreme, dostižu svoj maksimum, da bi zatim popustili i prestali za kraće vreme do nastanka novog paroksizma. Napadi bolova i bezbolni periodi se smenjuju u pravilnim vremenskim intervalima. Postoje tri vrste kolika - intestinalna, bilijarna i renalna, a bol se oseća na nivou odgovarajućeg vegetativnog nervnog spleta, zavisno od lokalizacije nadraženog organa. Koliku takođe može dati i visceralna ishemija usled delimične okluzije mezenterijalne arterije. Tada se razvija klinička slika "abdominalne angine" (postprandijalni bol tipa kolike, lokalizovan oko umbilikusa).

4. NAČIN ŠIRENJA BOLA

Propagacija bola je bitna karakteristika bola i u nejasnim slučajevima pomaže preciznijem otkrivanju obolelog organa. Bol može nastati u jednoj, a onda se potom lokalizuje u drugoj regiji. Tako npr. kod apendicitisa u ranoj fazi zapaljenskim procesom zahvaćen je samo visceralni peritoneum oko apendiksa, pa je zato bol difuzan, slabo lokalizovan periumbilikalno ili epigastrično. Kako se zapaljenje širi i zahvata parijetalni peritoneum, bolovi se postepeno lokalizuju u desnom donjem kvadrantu abdomena. Ako je, međutim, apendiks retrocekalne lokalizacije (što je u 15% slučajeva), parijetalni peritoneum nije zahvaćen zapaljenjem, pa zato bol ostaje slabo lokalizovan.
Bol u ramenu može nastati zbog istostranog nadražaja dijafragme vazduhom, krvlju, ili infekcijom trbušne duplje, ali i holecistitis se može razviti sa bolom u desnom ramenu ili epigasrijumu i levom ramenu i ličiti na anginu pektoris. Iradijacija bola iz epigastrijuma pozadi ka kičmenom stubu ukazuje na penetraciju duodenalnog ulkusa u pankreas. Bolovi koji iz slabine zrače ka preponama i skrotumu najčešće ukazuju na bubrežnu koliku itd.

5. PRATEĆI SIMPTOMI BOLA U TRBUHU

1. OPŠTI: povišena telesna temperatura, malaksalost, gubitak apetita, pojačano znojenje, salivacija, žuta prebojenost kože, svrab po koži i jaki bolovi dovode do hipertenzije i tahikardije, dok izuzetno jaki bolovi mogu dovesti do hipotenzije, kolapsa i šoka.
2. LOKALNI: disfagija, gorušica, promene u usnoj duplji (zubi, lučenje pljuvačke) koje mogu uticati na proces varenja, muka, gađenje, povraćanje, hematemeza, gastroezofagealni refluks i regurgitacija, ruminacija, štucanje, podrigivanje, distenzija trbuha, defans, dijareja, melena, rekoragija, tenezmi, zatvor, krv ili gnoj ili sluz na stolici, hemoroidi, hematurija, piurija, anurija, oligurija, polakiurija, retencija, inkontinencija, dizurija, promene na polnim organima, podaci o menstrualnom ciklusu, porođajima i pobačajima i dr.

Pojedini faktori mogu provocirati, otežati ili olakšati bolove. Unošenje hrane u tome ima poseban značaj. Rani postprandijalni bolovi (neposredno nakon obroka) ukazuju na ulkus želuca, divertikulum jednjaka ili hijatalnu herniju, a kasni (1-4 sata nakon obroka) ukazuju na ulkus duodenuma. Unošenje masne hrane može prethoditi holecistitisu a alkohola pankreatitisu. Olakšavajući faktori mogu biti defekacija i evakuacija gasova (kod nepotpunih crevnih okluzija ili funkcionalnih oboljenja kolona), zatim povraćanje (kod visokih crevnih okluzija i stenoze pilorusa), promena položaja bolesnika i dr. U otežavajuće faktore koji pojačavaju bol, ubrajaju se pokreti, disanje, kašalj, kijanje i dr.

NAJČEŠĆI UZROCI BOLA U TRBUHU

I AKUTNI ZAPALJENSKI PROCESI

1. AKUTNI APENDICITIS - inicijalni bol obično se javlja u epigastrijumu ili paraumbilikalno. Ovaj bol je umerenog inteziteta, intermitentan, grčevitog tipa i nije praćen palpatornom osetljivošću. Napredovanjem zapaljenskog procesa, bol se lokalizuje u desnom donjem kvadrantu abdomena, gde je i prisutna palpatorna bolna osetljivost. Ovaj bol je intezivan, kontinuiran i pojačava se prilikom pokreta, hoda ili kašlja. Ovo premeštanje bola u evoluciji akutnog apendicitisa je veoma značajan dijagnostički podatak. Atipične lokalizacije apendicitisa (pelvična, retrocekalna, mezocelijačna, subhepatična) imaju svoje posebne karakteristike. Atipična simptomatologija se takođe može sresti kod starijih osoba, male dece ili u trudnoći. Retrocekalno položeni apendiks pri zapaljenju ne daje jasne simptome a otežano je i određivanje jasne lokalizacije bola. Može dati osetljivost u slabinskom predelu, a usled iritacije uretera može biti praćen učestalim mokrenjem. Bol se ne pojačava prilikom kašlja i hoda. Pelvična lokalizacija se karakteriše bolom u donjem delu trbuha, a ponekad se bol oseća i suprapubično. Rektalnim i vaginalnim pregledom može se potvrditi sumnja na zapaljenje pelvično postavljenog apendiksa. Često mogu biti prisutne i dizurične smetnje, proliv i tenezmi. Mezocelijačni apendicitis nastaje zapaljenjem apendiksa koji je smešten između vijuga tankog creva. Kod ove forme apendicitisa bol je lokalizovan ukoliko je apendiks površno postavljen, a tada postoji osetljivost i spazam trbušne muskulature. Kod subhepatičnog položaja zapaljenski izmenjenog apendiksa veoma je teška diferencijacija u odnosu na akutni holecistitis, odnosno perforirani gastrični i duodenalni ulkus. Prilikom pregleda bolesnika treba imati u vidu mogućnost postojanja situs inversus-a organa (retka pojava) sa simptomatologijom u levoj polovini trbuha.

2. AKUTNI OPSTRUKTIVNI I NEOPSTRUKTIVNI HOLECISTITIS. Visceralni bol koji se javlja kao posledica opstrukcije izvodnog kanala žučne kese, lokalizovan je obično u epigastrijumu ili desnom gornjem kvadrantu. Sa razvojem zapaljenskog procesa u zidu žučne kese, bol postaje intezivniji i praćen je lokalizovanom palpatornom osetljivošću ispod desnog rebarnog luka. Ovaj bol može da se prenosi u pravcu desne plećke i desnog ramena.

3. AKUTNI PANKREATITIS obično počinje bolom u trbuhu koji je obično lokalizovan u srednjem epigastrijumu, zrači u levi ili desni hipohondrijum i leđa i steže u vidu pojasa. Ponekad može biti najjače izražen u desnom a češće u levom hipohondrijumu, a ponekad može biti i difuzan bez jasne lokalizacije. Ukoliko je nadražen n. phrenicus, bol zrači u levo rame. Bol je kontinuiran i svoj maksimum dostiže nekoliko časova od početka bolesti. Mnogo ređe bol je iznenadan (paroksizmalan) sa karakterom ulkusnog, perforativnog bola. Kod oko 50% bolesnika, bol je toliko jak da se teško suzbija čak i najjačim analgeticima. Bol kod alkoholnog pankreatitisa počinje 18-48 sati nakon obimnog konzumiranja alkohola, a kod bilijarnog neposredno nakon obroka.

4. AKUTNI DIVERTIKULITIS - Zapaljenje Mecke-lovog divertikuluma ima iste simptome kao i akutni apendicitis, tako da se dijagnoza često postavlja tek intraoperativno. Divertikulitis sigmoidnog kolona daje bol lokalizovan u donjim levim partijama trbuha, iradira u pravcu leđa, leve prepone i suprapubične regije.

5. GASTROENTERITIS - bolest je praćena grčevitim bolovima koji se mogu postepeno pojačavati, ali mogu i nastati odjednom iz punog zdravlja. Praćeni su dijarejom i povraćanjem.

II INTESTINALNA OKLUZIJA

Kod okluzija lokalizovanih u višim segmentima tankog creva bolovi mogu imati više karakter nelagodnosti u epigastrijumu. Kod okluzija u nižim segmentima prisutni su karakteristično jaki, grčeviti, paroksizmalni bolovi. Period između napada bolova kod visoke okluzije je kraći (1-3min) a i sam bol traje toliko. Bolovi su tipa kolike i češće su difuzni nego lokalizovani. U toku bolova bolesnik ne može da pronađe položaj koji mu odgovara i koji bi mu ublažio bolove. Sa vremenom bolovi popuštaju i proređuju se, što se može objasniti popuštanjem spazma iznad prepreke zbog zamora mišića crevnog zida. Postojanje intenzivnog, stalnog bola koji ne popušta, sa zračenjem u leđa, može sugerisati postojanje strangulacije creva sa ishemičnim promenama na crevnom zidu.

III PERFORACIJE I RUPTURE ŠUPLJIH ABDOMINALNIH ORGANA

1. PERFORACIJA GASTRIČNOG I DUODENALNOG ULKUSA praćena inicijalnim bolom "kao ubod nožem". Bol je lokalizovan u epigastrijumu (kod želudacnog više levo a kod duodenalnog više desno), a potom se obično širi u donji desni kvadrant. Bolovi se na kratko mogu smiriti, kad se kiseli želudačni sdaržaj pomeša sa peritonealnom tečnošću ali sa daljim razvojem bolesti bolovi se pogoršavaju. Zbog nadražaja dijafragme mogu se javiti bolovi u ramenu. Vrlo brzo sa razvojem peritonitisa bol postaje difuzan.

2. PERFORACIJA DEBELOG CREVA praćena je pojavom jakog, iznenadnog (gotovo eksplozivnog) bola u srednjim ili donjim delovima trbuha. Bolovi su toliko snažni da bolesnika dovede do agonije. Brzo se razvija šok.

IV VASKULARNA OBOLJENJA

1. RUPTURA ABDOMINALNE ANEURIZME je karakteristična po naglom početku, pojavi iznenadnog jakog bola u trbuhu, ponekad u leđima i slabinama koji zrači ka preponama i skrotumu. Ako se krv izliva u retroperitonealni prostor, bolesnik oseća neku čudnu nelagodnost i ispunjenost karlice sve dok se ne razvije šok.

2. MEZENTERIJALNA TROMBOZA: bolovi naglo nastaju, vrlo su jaki, tupi, stalni i difuzni pretežno u srednjem i donjem delu trbuha. Za razliku od bolova kod okluzija tankog creva, nisu u vidu grčeva.

V OBOLJENJA URINARNOG TRAKTA

RENALNA KOLIKA je spazmodičan, kontinuirani bol, sa vrhuncima pogoršanja bola. Neki pacijenti, period između dva vrhunca bola pogrešno opisuju kao period bez bolova. Bol obično polazi iz slabine ili hipohondrijuma šireći se prema istostranoj bedrenoj jami i preponi sve do testisa. Kod upale mokraćne bešike postoji suprapubični bol.

VI OBOLJENJA GENITALNIH ORGANA

1. EKTOPIČNA TRUDNOĆA - iznenadan, jak bol sa jedne strane trbuha ili u karlici, koji može da propagira čak i u rame. Bolesnica može i izvesno vreme pre rupture da ima neodređene bolove koji se povremeno javljaju.

2. AKUTNI SALPINGITIS - bolovi su u početku nejasni i nastaju postepeno, postaju sve jači, lokalizovani u donjem delu trbuha, postaju sve jači i učestaliji.

3. ENDOMETRIOZA - postoje podatci o dismenoreji, grčevitim bolovima u toku ciklusa, lokalizovanim u donjim delovima trbuha koji ponekad zrače u lumbalne lože.

DIJAGNOZA

U diferencijalnoj dijagnostici abdominalnog bola u prehospitalnoj fazi, koristimo anamnestičke podatke i fizikalno ispitivanje. Pravilno uzeta anamneza ima izuzetno veliki značaj prilikom postavljanja definitivne dijagnoze. Nakon uzimanja anamnestičkih podataka, pristupa se objektivnom pregledu bolesnika koji obuhvata sledeće metode: inspectio, palpatio, percusio, auscultatio. Za pravilnu prezentaciju fizikalnog nalaza neophodno je poznavanje topografsko - anatomske podele prednjeg trbušnog zida. Prednji trbušni zid je pomoću dve horizontalne linije podeljen na tri sprata - epigastrijum, mezogastrijum i hipogastrijum. Gornja linija spaja levi i desni rebarni luk, a donja levu i desnu prednje - gornju bedrenu bodlju. Ako levu i desnu medioklavikularnu liniju obostrano produžimo po trbuhu dobićemo devet polja: u prvom redu levi i desni hipohondrijum i epigastrijum. U drugom redu desni i levi slabinski predeo i umbilikalni u sredini. I u trećem redu levi i desni ingvinalni a u sredini suprapubični predeo. Takođe, potrebno je i poznavati slabe tačke prednjeg trbušnog zida, a to su: preponski kanal (canalis inguinalis), pupčani otvor (anulus umbilicalis), sudovno- živčani otvori bele linije, bočni trbušni žleb (sulcus lateralis) i butni otvor (anulus femoralis). Ove slabe tačke su od posebne važnosti, jer predstavljaju izlazna vrata preko kojih omentum i vijuge tankog creva mogu da napuste trbušnu duplju, gradeći tako trbušne kile.
Na prednjem trbušnom zidu se opisuju i topografske orijentacione linije i tačke koje imaju praktični značaj za tačno lokalizovanje trbušnih organa, prezentaciju kliničkog nalaza ili orijentaciju prilikom izvođenja određenih dijagnostičko- terapijskih procedura. Najbitnije linije su:

• Srednja trbušna linija - odgovara linei albi
• Spoljna ivica m. rectus abdominisa - odgovara sulcus lateralis-u
• Rebarni luk - predstavlja gornju granicu ventro - lateralnog trbušnog zida
• Preponski nabor (plica inguinalis) pruža se od spinae iliacae anterior superior do tuberculum pubicum-a, kao i lig. inguinale Pouparti, koji ga prouzrokuje.
• Bedreni greben (crista iliaca)
• Biilijačna topografska linija - povezuje obe gornje bedrene bodlje.
• Monro-ova linija (linija žučnih puteva) je uspravna linija na oko 3 cm u desno od srednje trbušne linije, koja se pruža od desnog rebarnog luka do rastojanja od oko 6 cm iznad pupka.
• Desjardins - ova topografska linija - povezuje umbilikus sa dnom desne pazušne jame (služi za određivanje položaja vaterove ampule)
• Luschka - ova linija povezuje prednji kraj XI levog rebra sa sterno-klavikularnim zglobom iste strane.

Najvažnije topografske orjentacione tačke prednjeg trbušnog zida su:

• Umbilikus - leži u visini III i IV lumbalnog pršljena
• Prednje gornja bedrena bodlja
• Mac-Barney - ova topografska tačka - odgovara sredini desne Monro-ove linije koja spaja umbilikus sa prednje gornjom bedrenom bodljom (odgovara projekciji ušćaileuma u cekum- ostium ileocekalae)
• Lanz-ova tačka - nalazi se na spoju desne trećine sa srednjom trećinom na biilijačnoj liniji (odgovara ušću apendiksa u cekum)
• Topografska tačka žučne kese - nalazi se na preseku spoljne ivice desnog m.rectus abdominisa sa istostranim rebarnim lukom (u ovoj tački može da se palpira fundus žučne kese)
• Topografska tačka Vaterove ampule leži na oko 5 cm iznad i u desno od pupka na Desjardins-ovoj topogrfskoj liniji.
• Bazy - eva paraumbilikalna topografska tačka leži na oko 6 cm lateralno od pupka (odgovara projekciji bubrežne karlice i početku uretera)
• Halle-ova uretralna topografska tačka odgovara spoju srednje trećine sa spoljnom trećinom biilijačne linije (u predelu ove tačke ureter je najbliži prednjem trbušnom zidu i naj pristupačniji palpaciji)

INSPEKCIJA

Pri spoljnom pregledu trbuha najpre se izjašnjavamo o nivou prednjeg trbušnog zida, da li je iznad, ispod ili u ravni grudnog koša. Iznad ravni grudnog koša može biti posledica postojanja različitih patoloških procesa na prednjem trbušnom zidu ili samoj abdominalnoj duplji ili kod trudnoće. Najčešći uzroci uvećanja trbuha usled patoloških procesa u trbušnom zidu su gojaznost, tumori i kile prednjeg trbušnog zida. Intraabdominalni uzroci uvećanja trbuha mogu biti:

• Gasovi - nakupljeni u želudcu, tankom i debelom crevu dovode do meteorizma i distenzije trbuha. Prisustvo slobodnog gasa u peritonealnoj duplji (pneumoperitoneum) je posledica perforacije šupljih organa abdomena.
• Slobodna tečnost - koja može biti eksudat (posledica peritonitisa), transudat (prelazak tečnosti iz cirkulacije u peritonealnu duplju - kod srčane dekompenzacije, ciroze jetre, tumora itd)
• Krv - usled unutrašnjih krvarenja, najčešće zbog rupture parenhimatonih organa (jetra, slezina) ili velikih krvnih sudova (traumatske ili patološke rupture), zatim kod van materične trudnoće itd.
• Limfa - hilozni ascites (obično se javlja nakon povreda abdomena)
• Gnoj - može biti difuzno rasut po trbuhu (kod peritonitisa) ili ograničen u pojedine prostore (kod intraabdominalnih apscesa)
• Žuč - kod perforacije žučne kese ili ekstra hepatičnih žučnih puteva
• Ciste - različite etiologije (ovarijalne, mezente- rične, ciste jetre, slezine, pankreasa itd)
• Tumori različite lokalizacije (intraabdominalni, retroperitonealni, tumori genitalnih organa žena)
• Retencija mokraće i dr.

Trbuh ispod ravni grudnog koša viđa se kod asteničnih osoba, kahektičnih bolesnika, kod nekih oboljenja (tetanus, trovanje olovom) i dr.
Respiratorna pokretljivost trbuha je normalan nalaz. Međutim, kod postojanja peritonitisa i kod jakih bolova postoji ograničena ili potpuna respiratorna nepokretljivost čitavog trbuha ili samo iznad određenih područja. Prilikom utvrđivanja respiratorne pokretljivosti trbuha, oči ispitivača treba da budu u istoj ravni sa gornjom površinom trbuha.
Takođe, treba obratiti pažnju na konfiguraciju epigastričnog ugla (oštar ili tup). Nakon toga opisujemo sve promene koje uočimo na trbuhu kao npr:

• Kolateralni krvotok - caput medusae - pojava zrakasto dilatiranih površnih vena, koje polaze od predela pupka. Njihova pojava vezana je za oštećenje jetre i znak je portalne hipertenzije ili posledica opstrukcije v. cavae, v. portae ili mezenteričnih krvnih sudova.
• Striae - obično se viđaju kod trudnica i žena koje su rađale. Nastaju usled kidanja elastičnih vlakana kože uzrokovanog distenzijom pred- njeg trbušnog zida. Kod gravidnih žena strije su ružičaste ili bledo plavičaste, a kod žena koje su rađale strije su srebrnasto bele i sjajne. Viđaju se i kod muškaraca i žena koje nisu rađale ukoliko je nastalo naglo uvećanje trbuha zbog abdominalnih tumora, gojaznosti (Cushing), ascita. Treba voditi računa, jer strije nekada mogu da maskiraju ožiljke od trauma i hirurških rezova.
• Herniae - mogu biti ingvinalne, femoralne, umbilikalne, epigastrične, Špigelova hernija, incizione ili na mestu traume. Kod manjih nalaz se bolje zapaža ako se bolesnik zamoli da se nakašlje jer povećanje intraabdominalnog pritiska omogućava njihovo bolje pojavlji- vanje.
• Ožiljci od hirurških rezova i trauma - prilično česta pojava koju pri inspekciji treba uvek registrovati, kako lokalizaciju tako i dužinu, širinu i kakvog je tipa bilo zarastanje (per primam ili per secundam). Značaj ožiljaka u dijagnostičkom pogledu je veliki kod postojanja sumnje na ileus. U Adisonovoj bolesti ožiljci pigmentiraju.
• Prisustvo inflamatornih, neoplastičnih ili degenerativnih promena na koži.
• Prisustvo kongenitalnih anomalija. Najčešće su prisutne:
  • Fistula ductusa omphaloentericus-a usled perzistencije ovog duktusa koji predstavlja embrionalni spoj creva i žumančane kese. Kod kompletne fistule na spoljnom otvoru se cedi sluzavo – fekulentni sadržaj koji jako macerira kožu oko pupka.
  • Fistula urahusa - nastaje ukoliko urahus perzistira te dolazi do uspostavljanja komunikacije između mokraćne bešike i otvora u predelu pupka. Iz fistule se izlučuje urin. Ove anomalije u razvoju mogu uzrokovati kod dece ali i odraslih formiranje cisti između pupka i simfize (cist urahusa, žumančana cista).
• Smanjena dlakavost trbuha je pojava kod muškaraca kod oštećenja jetre i kod nekih endokrinih bolesti kada se javlja smanjena dlakavost ili menjanje tipa dlakavosti. Umesto dlakavosti koja se penje prema umbilikusu, što je karakteristika muškog tipa, javlja se dlakavost ženskog tipa u vidu horizontalne linije. Kod hirzutizmusa žena pojava je obrnuta.
• Kod akutnog hemoragično - nekrotičnog pankreatitisa, usled nekroze i hemoragije potkožnog tkiva postoji plavičasto - lividna prebojenost kože u predelu pupka - Cullen- ov znak. Retroperitonealna nekroza kod ove forme pankreatitisa daje u lumbalnom predelu identičnu lividnost kože i podkožnog tkiva- Grey - Turnerov znak.
• Kod bolesnika sa preprekom na tankom crevu (ileus) u početnim fazama bolesti, ponekad se na prednjem trbušnom zidu može videti hiper peristaltički talas koji u pokušaju da savlada postojeću preku dospeva do segmenta creva gde postoji okluzija i staje (fenomen kočenja creva)
• Linea alba kod trudica pigmentira u predelu od simfize do umbilikusa.
• Rastegnuće i odvajanje m.rectusa javlja se kod osoba koje su naglo oslabile, iza trudnoće, nakon punkcije ascitesa itd. Ova pojava je često udružena sa nekom kilom.
• U hematološkim i infektivnim bolestima moguća je pojava brojnih promena na trbuhu: eritem, vezikule, petehije, purpure, herpes zoster, pustule, furunkuli itd.

PALPACIJA

Palpacija je svakako najvažnija metoda fizikalnog pregleda abdomena. Izvodi se radi opšte orijentacije o stanju trbušnog zida, odnosno radi pronalaženja različitih patoloških procesa u abdomenu. Opšti orjentacioni pregled obuhvata: procenu razvijenosti trbušnog zida (mekan, tvrd, mlitav), osetljivost pri dodiru, zatim pregled kilnih otvora, defekata, ožiljaka i dr. U drugom aktu pregleda vršimo topografsku palpaciju (po regijama) i tražimo eventualne patološke procese (zapaljenja, tumori itd.). Palpacija se vrši u ležećem položaju bolesnika, izuzev kod pregleda trbušnih kila, kada je pogodniji stojeći položaj. Bolesnik treba da leži na leđima, sa rukama pored tela i nogama blago flektiranim u kolenima i glave lako podignute unapred. Lekar se obično nalazi sa desne strane bolesnika. Bolesnik treba da bude opušten i da lagano i ravnomerno diše na poluotvorena usta, kako bi se trbušna muskulatura što više relaksirala. Palpaciju uvek treba započeti suprotno od mesta gde bolesnik lokalizuje maksimalni intenzitet bola, a zatim postepeno palpirati sve regione (kvadrante) pa tek na kraju palpirati tačku najizrazitije bolnosti (punctum maximum). Usled nepažljive i bolne palpacije mogu nastati spazam, strah i zatezanje muskulature, što pregled čini nemogućim, posebno kod dece. Pre palpacije treba isprazniti prekomerni sadržaj mokraćne bešike, želuca i kolona.
Palpacija uvek mora da počne kao površna, sa rukama odgovarajuće zagrejanim i položenim horizontalno u odnosu na trbuh. Palpacija se izvodi čitavom šakom, a moguća je i istovremeno obema šakama po Haussmann-u. Za vreme palpacije potrebno je pratiti izraz lica bolesnika. Cilj površne palpacije je pregled kože, potkožnog tkiva, površinskih slojeva trbuha, uvećanih organa ili nekih većih tumoroznih tvorevina. Nakon površne palpacije moramo da se izjasnimo o tome da li je trbuh mek, zategnut ili je čvrst "kao daska". Normalan nalaz treba da bude palpatorno mek i bolno neosetljiv trbuh. Zategnutost trbuha je od većeg značaja ako je cirkumskriptna i ako je pri palpaciji praćena bolnom osetljivošću, najčešće iznad žučne kese, želuca, apendiksa, adneksa i dr. Trbuh čvrst kao daska ("defance musculair") najozbiljniji je i klinički najznačajniji nalaz. On govori o postojanju akutnog abdomena. Jedan od načina da se utvrdi da li su mišići trbušnog zida zaista nevoljno stegnuti je da lekar svojim dlanom lagano potiskuje mišiće, ne izazivajući bolove, zahteva od bolesnika da duboko udahne vazduh. Ukoliko bolesnik voljno zateže trbušne mišiće (usled straha), mišići će se odmah pri udisanju relaksirati pod rukom lekara. Međutim, ukoliko postoji pravi odbrambeni spazam, mišići će ostati zategnuti u toku celog respiratornog ciklusa. Zapaljenski proces peritoneuma jedini daje rigidnost mišića prednjeg trbušnog zida. I neka druga stanja, koja ne pripadaju akutnom abdomenu, mogu u sklopu svoje kliničke slike dati zategnutost trbušne muskulature - pseudodefans. To je obično prisutno kod neuroloških poremećaja, kontuzionih povreda trbušnog zida, povreda torako - lumbalne kičme, preloma poslednjih šest rebara, bronho- pneumonične infiltracije bazalnih segmenata pluća, zapaljenskih procesa, tumora i povreda retroperitoneuma, akutnih tonzilo - faringitisa kod dece. Fiziološki može biti prisutno kod sportista i fizičkih radnika. U slučaju renalnih kolika, spazam zahvata m. rectus abdominis celom dužinom, ali samo sa obolele strane, za razliku od difuznog peritonitisa koji zahvata oba rectusa podjednako. Izuzetno se mogu videti segmentni spazmi m. rectus abdomi- nisa u donjim ili gornjim delovima sa jedne strane kod lokalizovanog peritonitisa.
Ispitivanje palpatorne osetljivosti takođe ima veliki klinički značaj. Smatra se da je bol nastao pri palpaciji posledica nadražaja visceralnog peritoneuma iznad abdominalnih organa (tzv. direktna osetljivost). Ovaj tip osetljivosti može biti lokalizovanog karaktera, ukoliko postoji lokalizovano područje visceralnog peritonealnog nadražaja (akutni holecistitis, akutni apendicitis, divertikulitis, penetrantni duodenalni ulkus). Procena zahvaćenosti parijetalnog peritoneuma vrši se ispitivanjem tzv. odbojne osetljivosti. Ovaj tip osetjivosti je prisutan kada iz položaja duboke palpacije naglo otpustimo ruku. Ukoliko je nadražen parijetalni peritoneum, naglo oslobađanje trbušnog zida od direktnog pritiska provociraće veoma oštar abdominalni bol. Duboka palpacija ima veći značaj u određivanju granica pojedinih, posebno uvećanih abdominalnih organa, oblika i konzistencije patološkog procesa kao i njegov odnos sa susednim organima. Duboka palpacija je nešto grublja, izvodi se jednom rukom ili rukom iznad ruke (Haussmann), na taj način što se ruka ili vrhovi jagodica prstiju zarone sve dublje i dublje, naravno postepeno i nežno, do granice bolesnika da može da izdrži pritisak i eventualne bolove. Kružnim pokretima se vrši opipavanje prostora i tačaka po trbuhu, a naročito očekivanih bolnih tačaka, ključnih za određene organe. I duboka palpacija počinje suprotno od označenog bolnog mesta, a ukoliko nema bolova, započinje se iz levog ilijačnog predela. Preporučljvo je da se duboka palpacija vrši u ekspirijumu kada prednji trbušni zid nije zategnut. Nalaz tumefakcije spada u ozbiljan klinički nalaz koji treba kompletno opisati i koji uvek nameće sva dalja ispitivanja u cilju postavljanja ispravne dijagnoze. Kod svake tumefakcije opisujemo lokalizaciju, veličinu, oblik, konzistenciju, karakteristike površine promene, odnos prema okolnim anatomskim strukturama, pokretljivost, bolnu osetljivost, reponibilnost, kompresibilnost, fluktuaciju, elastičnost, balotman itd.
Palpatorni znak tumefakcije je u suštini znak odmaklog oboljenja, izuzev ako nije benigne ili zapaljenske prirode. Zapaljenske tumefakcije su po pravilu jako bolne, i postoji kratka anamneza i praćene su drugim simptomima (temperatura i groznica). Kod bezbolnih tumefakcija treba da se izjasnimo o sledećim elementima koji donekle mogu da razgraniče prirodu promena: benigne tumefakcije su glatke, jasno ograničene, bezbolne i pokretne. Maligne su nepravilne, čvornovate, nejasnih granica, bezbolne i nepokretne. S tim u vezi, kod sumnje na postojanje malignih tumefakcija, neophodno je pregledati i ingvinalne regije radi detekcije uvećanih limfnih žlezdi.
Kombinovana palpacija se izvodi bimanuelno u zonama tela koje su pristupačne za dvosmernu palpaciju, kao što je npr. palpacija lumbalne lože, istovremeni pregled kroz analni i vaginalni otvor kod pregleda organa male karlice i dr. Bimanuelnom palpacijom mogu se pregledati jetra, slezina i bubrezi, zatim pregled organa male karlice koji se vrši istovremenom palpacijom preko prednjeg trbušnog zida i kroz anus (kod muškaraca), odnosno anus i vaginu kod žena. Pritiskom na promenu iz dva pravca, možemo dobiti podatke o lokalizaciji promene, veličini, konzistenciji, pokretljivosti itd.

PREGLED JETRE
Gornja ivica jetre se određuje perkusijom po medioklavikularnoj liniji i ona je na šestom rebru ili međurebarnom prostoru, a donja ivica se određuje palpacijom na nekoliko načina:
U prvom načinu ispitivač stoji sa bolesnikove desne strane i vrhovima prstiju, odnosno jagodicama, vrši duboku palpaciju, počev od desnog ingvinalnog prostora naviše. Za to vreme bolesnik diše duboko i ravnomerno i, ako je jetra uvećana, njena ivica će da sklizne preko prstiju ispitivača.
U drugom načinu ispitivač levu ruku stavlja ispod desne slabine i lagano je podiže naviše, a desnom rukom, volarnom stranom šake, vrši duboku palpaciju počev od ingvinalnog dela pa naviše. Bolesnik tom prilikom treba da diše ravnomerno i duboko. Ukoliko je jetra uvećana, njena donja ivica će skliznuti preko volarne strane šake.
Palpacija na treći način izvodi se prstima obeju ruka postavljenih na prednji trbušni zid ispid desnog rebarnog luka. U toku palpacije treba naložiti bolesniku da duboko udahne. Ukoliko postoji uvećana jetra, kao respiratorno pokretni organ, udariće u vrhova prstiju.
Normalna jetra se ili ne palpira ili se palpira na rebarnom luku kod osoba određene konstitucije, češće emfizematoznog i zvonastog tipa grudnog koša. Ne postoji palpatorna osetljivost normalne jetre. Obično je širina jetre određena perkusijom gornje ivice i palpacijom donje ivice oko 10 cm. Ukoliko je jetra spuštena u sklopu visceroptoze, pa se palpira, to se prepoznaje, jer je i gonja granica spuštena. Nalaz hepatomegalije, odnosno uvećane jetre, od velikog je kliničkog značaja i treba mu posvetiti punu pažnju. Neophodan je detaljan opis kliničkog nalaza (veličina, konzistencija, površina, respiratorna pokretljivost, bolna osetljivost, itd). Postoje tri specifična nalaza uvećane jetre koji uvek moraju da se detaljno opišu:
Zastojna jetra ima posebne karakteristike i javlja se u srčanoj insuficijenciji (desnog srca, globalnoj insuficijenciji ili nekih oboljenja perikarda). Njena karakteristike su: određena uvećanost (označava se poprečnim prstima ispitivača ili bolesnika), osetljivost (obično je bolna), meke konzistencije, oblih ivica i ravne površine. Kod postojanja trikuspidalne insuficijencije može se napipati jetra koja pulsira. Veličina jetre uvećane srčanom dekompenzacijom može da se menja uvećavajući se prilikom zamora i drugih oboljena i smanjujući se pod dejstvom mirovanja i diuretika, te se naziva i "jetra harmonika". Međutim, ukoliko dekompenzacija dugo traje jer nije adekvatno lečena, ili dekompenzacija recidivira u više navrata, onda zastojna jetra gubi opisane karakteristike i približava se po nalazu karakteristikama cirotične jetre.
Cirotična jetra je u akutnoj fazi uvećana, čvrste konzistencije, bezbolna i ima oštru donju ivicu, a površina je sitno granulirana. Donja ivica je u odmaklom stadijumu toliko oštra, da može da se uhvati između prstiju palca i kažiprsta, pa se ovaj nalaz naziva "znak vizit karte".
Maligna jetra je, bilo zbog primarnih ili zbog metastaskih promena, znatno uvećana, neosetljiva na palpaciju, ivica i površina jetre je granulirana "čvorasta" i čvrste konzistencije. Znak "sante leda" je fenomen koji se javlja ako postoji hepatomegalija i ascites. Pri potiskivanju uvećane jetre naniže u tečnost postoji "protiv udar", usled vraćanja jetre u šaku koja palpira, slično vraćanju leda uronjenog u tečnost. Uvećana jetra postoji i kod hepatitisa, cista, hronične holestaze i dr.

PREGLED ŽUČNE BEŠIKE
Uvećana žučna kesa (akutni holecistitis sa opstrukcijom izvodnog kanala kalkulusom, hidrops, empijem) palpira se ispod desnog rebarnog luka. Murphy-ev znak je prisustvo palpatorno uvećane žučne kese, osetljive pri inspirijumu i znak je holecistitisa. Ispituje se na sledeći način: leva šaka se postavi na desni rebarni luk tako da palac leži na fundusu žučne kese (u tački preseka desne medioklavikularne linije i desnog rebarnog luka) i vrši umereni pritisak. Bolesniku se kaže da duboko udahne - znak je pozitivan ukoliko bolesnik prekine disanje zbog bola koji nastaje kada dijafragma pritisne upaljenu žučnu kesu. Kod holecistitisa može biti prisutan i Boas-ov znak, koji predstavlja polje hiperestezije na leđima, pruža se 2 cm lateralno od procesusa spinosusa pršljenova do zadnje aksilarne linije, a vertikalno od Th1 do L1. Ukoliko se žučna kesa palpira kao bezbolna, napeta, elastična masa - Courvoisier-ov znak- postoji mehanička opstrukcija distalnog dela žučnog kanala prouzrokovana tumorom periampularne regije (maligni tumor glave pankreasa, Vaterove papile, distalnog holedohusa ili descendentnog dela duodenuma). Dijagnostičke poteškoće prilikom palpacije žučne kese mogu nastupiti ukoliko se umesto žučne kese palpira desni bubreg, cista pankreasa ili mezenterijuma, Riedel – ov re- žanj jetre ili tumor ascedentnog kolona.

PALPACIJA SLEZINE
Slezina normalne veličine se ne palpira. Njene granice se tada mogu odrediti jedino perkusijom po srednjoj aksilarnoj liniji. Perkusija je veoma tiha i nalaz je nedovoljno autentičan, između IX i IX rebra. Splenomegalija je prisutna kod bolesnika sa hematološkim oboljenjima (leukoze, limfomi), parazitozama (ehinokokoza, kala-azar) kao i kod generalizovanih septičkih stanja. Pulzacija slezine je retka pojava, a može biti prisutna kod bolesnika sa aortnom insuficijencijom ili kombinovanom mitralnom i trikuspidalnom manom. Ukoliko postoji bol u predelu slezine, treba posumnjati na perisplenitis kao komplikaciju infarkta slezine, kojom prilikom se može čuti i perisplenično trenje.
Određivanje donje ivice slezine i njene veličine spada u delikatan pregled. Postoje tri načina za palpaciju slezine: Prvi - kada bolesnik leži na leđima, a ispitivač vrši duboku palpaciju vrhovima prstiju desne ruke ispod levog rebarnog luka. Pri tom bolesnik treba da diše duboko i ravnomerno. Koristeći respiratornu pokretljivost slezine lako se utvrđuje dodir i pomeranje uvećane slezine. U drugoj metodi bolesnik leži poludesno i ravnomerno diše, a ispitivač levom šakom u predelu leve slabine vrši pritisak prema desnoj ruci koja vrši duboku palpaciju ispod bolesnikovog levog rebarnog luka. Pri tom bolesnik treba da podigne levu ruku iznad glave. U trećoj metodi bolesnik leži na desnom boku, a ispitivač je iza bolesnika i stavlja vrhove prstiju obeju šaka ispod levog rebarnog luka, zahtevajući od bolesnika da forsirano diše. Palpacija margo crenatus-a ukazuje na splenomegaliju.

PREGLED BUBREGA
Izvodi se bimanuelnom palpacijom slabinskog predela. Jedna ruka se obično podmeće ispod slabinskog predela a drugom se vrši palpacija preko prednjeg trbušnog zida. Palpacija bubrega kod zdravih osoba je negativna, sem kod vrlo mršavih osoba, kod kojih se pipaju donji polovi bubrega. Kod prosečno uhranjenih osoba napipava se samo donji pol desnog bubrega. Ukoliko se bimanuelno napipa tumorska masa, verovatno je reč o hidronefrozi, cisti ili tumoru bubrega. Međutim, ukoliko se tumorska masa napipava samo jednom rukom, onda je proces verovatno smešten intraperitonealno (tumor cekuma, regionalni enteritis, periapendikularni apsces)

PALPACIJA PREDELA EPIGASTRIJUMA
U epigastrijumu se kod mršavih ljudi mogu normalno palpirati pulzacije abdominalne aorte. Ove pulzacije imaju dijagnostički značaj ako se prenose preko palpabilnog tumefakta (ciste ili tumori pankresa, tumori želuca itd.) Kompaktna tumefakcija koja pulsira, može biti aneurizma abdominalne aorte. Kod veoma mršavih osoba može se ponekad palpirati pilorus. Ukoliko postoji zadebljanje pilorusa (kod infantilne hipertrofije, zapaljenja ili tumora), palpatorno se dobija utisak "poprečno položenog vretena". Kod postojanja stenoze pilorusa sa dilatacijom želuca ili atonije želuca sa hipersekrecijom može biti prisutan tzv. "fenomen bućkanja". On se obično izvodi 2-3 časa nakon obroka (vreme za koje se normalan želudac isprazni) kratkim, naglim pritiscima šake u predeo epigastrijuma. Ovaj fenomen je prisutan i kod hipotonije i atonije želuca sa gastroptozom.
Ispitivanje bolnih tačaka želuca ima poseban dijagnostički značaj: Ksifoidna tačka koja se nalazi neposredno ispod ksifoidnog procesusa, osetljiva je kod oboljenja kardije i srednjih partija želuca. Epigastrična tačka koja se nalazi na sredini između ksifoidne tačke i umbilikusa osetljiva je kod oboljenja želuca, gastroptoze a i kod nekih neuropatija. Obrasceva tačka nalazi se ispod ksifoidnog nastavka jedan prst u desno od medijalne linije, odgovara položaju pilorusa i bulbusa i osetljiva je kod bolesnika sa duodenalnim ulkusom.
Difuzna osetljivost u predelu epigastrijuma je prisutna kod lokalizovanog peritonitisa (usled ulkusne perforacije), akutnog zapaljenja želuca i penetrantnog ulkusa. Kod postojanja tumora želuca može se u epigastrijumu napipati zona ograničene rezistencije, najbolje pri dubokom inspirijumu. Pošto karcinom želuca može metastazirati u superficijalne limfne žlezde, neophodan je pažljiv pregled leve supraklavikularne jame (Virchow- ljeva žlezda), zatim leve aksilarne jame (Irish-ova žlezda), kao i subkutanog tkiva oko umbilikusa (Sister Mary Joseph’s nodes).
Kod pacijenata sa retencijom urina u suprapubičnoj regiji palpacijom se može detektovati umereno bolna, elastična, napeta i prepunjena mokraćna bešika (globus vesicalis).
Palpacija kolona se vrši počevši od levog ilijačnog predela, laganim prelaženjem prstiju duž čitavog kolona. Ovakvom palpacijom može se osetiti prisustvo koprolita, naročito kod bolesnika sa hroničnom opstipacijom ili pojačana haustracija u spastičnom kolitisu. Kod uznapredovalih tumorskih procesa može se palpirati i tumorska masa različite veličine. Pažnju pri pregledu treba posebno usmeriti na ileocekalni predeo, jer se u ovom predelu manifestuje niz oboljenja: akutni apendicitis, terminalni ileitis, tuberkuloza ileocekalnog predela i dr.
Kod invaginacionog ileusa se palpacijom može detektovati elastična kobasičasta tumefakcija (Valov znak). U okviru fizikalnog pregleda trbuha kod žena obavezna je i spoljna palpatorna eksploracija adneksnih loža. Tom prilikom je moguća provokacija bola (adneksitis, adnekso - parametritis), kao i nalaz tumefakcije (ovarijalne ciste, neoplazme idr.). U slučaju patološkog nalaza, spoljni pregled trbuha treba dopuniti bimanuelnim ginekološkim pregledom.
U sklopu palpacije treba obavezno izvršiti pregled slabih tačaka prednjeg trbušnog zida i ožiljaka od operacija ili povreda, jer se na ovim mestima mogu naći kile. Pregled bolesnika sa kilom se može vršiti u ležećem, ali je mnogo pogodnije u stojećem položaju. Tom prilikom je potrebno da se bolesnik nakašlje jer povećani intraabdominalni pritisak omogućava bolju eksponiranost kile. Velike kile se mogu vizuelno registrovati, ali palpaciju nikad ne treba izostaviti, jer se njome dobijaju veoma važni podaci o karakeristikama kile. Ukoliko ne postoji vidljiva tumefakcija u predelu prepona, kod muškaraca treba primeniti postupak "antriranja". Tom prilikom treba malim prstom najpre invaginirati skrotum a zatim prateći funikulus naviše dospeti do spoljašnjeg abdominalnog prstena. Normalan prsten se napipava kao trouglasti otvor uloživ za vrh malog prsta. Otvor većih dimenzija je suspektan na postojanje kile. Ukoliko se tokom antriranja ili kašlja napipa ispupčenje, onda sigurno postoji kila. Kod žena, izuzev kod onih mnogo mršavih, nemoguće je invaginacijom kože digitalno eksplorisati ingvinalni kanal. Zbog toga kod žena najveći dijagnostički značaj ima vidljivo ispupčenje u predelu prepona. Ukoliko postoji jasna tumefakcija, treba pokušati da se ona obuhvati u proksimalnom delu. Ako to uspe, onda to nije kila. Ukoliko tumefakciju ne možemo obuhvatiti, treba uhvatiti vrat kilne kese i ispipati pri kašlju da li dolazi do ispupčenja ili potiskivanja. Izostajanje potiskivanja ukazuje na ireponibilnost. Reponibilnost kile ispitujemo tzv. taxisom. Ovo je metoda koja se može koristiti samo kod kila koje ne daju veći otpor pri potiskivanju, jer može biti veoma opasna kod inkarceriranih kila (može dovesti do rupture creva). Bolesniku se obično flektiraju noge, a butine se rotiraju prema unutra. Ravnomernim pritiskom na kilno ispupčenje i blagim potiskivanjem vrata kilne kese u ingvinalni kanal možemo uspešno izvršiti taxis. Sadržaj kilne kese može biti omentum ili crevo. Ukoliko je u kilnoj kesi omentum, stiče se utisak testastog tumefakta, a prvi deo sadržaja kilne kese se relativno lako redukuje dok se zadnji deo znatno teže povlači. Ukoliko je sadržaj kilne kese crevo prvi deo se teško reponira, a zadnji deo se znatno lakše vraća u peritonealnu duplju, uz čujno klokotanje.
Veoma je važno izvršiti diferencijaciju indirektnih od direktnih ingvinalnih kila. Direktne su znatno ređe i ne silaze niz ingvinalni kanal, već prolaze kroz Hesselbah-ov trougao. Pravac kretanja ovih kila je upravan na preponu i nikad ne prelazi bazu penisa. Ukoliko prst pri antriranju ulazi direktno u abdomen (umesto koso naviše i upolje), onda je najverovatnije reč o direktnoj kili. Jedini sigurni znak direktne kile je pipanje pulzacija duboke epigastrične arterije na spoljnoj strani kilne kese (što je veoma retka pojava).
Ingvino - skrotalne kile treba razlikovati od hidrocela. Ukoliko je moguće obuhvatiti palcem i kažiprstom gornji pol tumefakcije, onda je verovatno reč o hidroceli. Kod ingvino - skrotalnih kila gornji pol tumefakcije se ne može obuhvatiti, jer se tumefakcija proteže naviše u ingvinalni kanal. Kod sumnje na uklještenu kilu ne treba pokušavati repoziciju zbog mogućih komplikacija. Na uklještenu kilu treba posumnjati kada postoji vidno kilno ispupčenje na prednjem trbušnom zidu, napeta tvrda, ireponibilna tumefakcija, veća nego obično, prisustvo spontanih bolova koji se pojačavaju pri palpaciji i pokušaju repozicije i nema povećanja tumefakcije prilikom napinjanja ili kašlja.
Isti principi važe i za palpaciju femoralne kile, koju treba razlikovati od varikoziteta v. saphenae magne, lipoma, limfnih žlezdi i hladnih apsceca tuberku- lozne etiologije.
Rektalni pregled je obavezna dopuna palpatornom nalazu abdomena. "Propust rektalnog pregleda bio je čest povod kajanju. Ako niste stavili svoj prst u rektum, stavili ste u njega svoju nogu" - reči su doktora Hamilton Bailey-a, hirurga Royal Northern Hospital-a u Londonu (1953) u njegovoj knjizi "Demonstracije fizičkih znakova u kliničkog hirurgiji".
Pre izvođenja rektalnog pregleda obavezno treba napraviti inspekciju perianalne regije. Tom prilikom može se ustanoviti postojanje crvene, bolne pločaste induracije sa bočne strane perineuma, koja ukazuje na postojanje perianalnog apscesa, dok postojanje jednog ili više tačkastih otvora oko anusa, iz kojih se cedi sekret neprijatnog mirisa, ukazuje na postojanje perianalne fistule. Fistulozni otvor u blizini kokcigealne kosti govori u prilog postojanju pilonidalnog sinusa. Može biti prisutna analna fisura u vidu rascepa na anokutanoj liniji. Nalaz otečenih, plavičasto prebojenih i veoma bolnih hemoroidalnih čvorova ukazuje na njihov prolaps i trombozu, dok ispadanje kompletne mukozne cirkumferencije rektuma kroz analni otvor ukazuje na postojanje rektalnog prolapsa. U perianalnoj regiji takođe mogu biti prisutni kondilomi i herpetične promene. Rektalni pregled može da se izvede u jednom od tri položaja:

• Koleno - lakatni ("a la vache")
• Levi lateralni (Sims-ov) obično se primenjuje kod teških ležećih bolesnika
• Leđni (Lojd- Dejvisov) kada je otežano pomeranje bolesnika.

Rektalni pregled bi trebalo da se izvede bezbolno i uz punu saradnju bolesnika. Pri tom uvek treba koristiti sterilnu rukavicu i vazelin. Jagodicu kažiprsta trba položiti ravno na analni otvor i vršiti pritisak dok sfinkter ne popusti. Zatim se prst kružnim pokretom polako uvlači u rektum. Kod muškaraca treba najpre opipati prednji zid (prostata, semene kesice, rektovezikularni prostor), zatim levi i desni lateralni zid i na kraju zadnji zid (udubljenje sakruma i trtičnu kost). Kod žena treba opipati cerviks, Douglas-ov prostor, desni i levi lateralni zid i pozadi udubljenje sakruma i trtičnu kost. Pri vađenju prsta iz rektuma treba pogledati da li na njemu ima nekog patološkog sadržaja (krv, sluz). Rektalnim pregledom može se utvrditi prisustvo:

• fekalne impakcije - kod starijih bolesnika i onih koji pate od habitualne opstipacije.
• melene
• rektoragija
• nalaz prazne ampule rektuma kod visoke crevne okluzije
• edema zida rektuma kod volvulusa sigme
• unutrašnjih hemoroida
• neoplazme rektuma - obavezno utvrditi da li je tumor anularnog, ulceroznog ili karfiolastog tipa, da li je fiksiran i da li krvari na dodir
• strikture rektuma
• ishio-rectalnog apscesa
• analne fisure ili fistula
• labavosti sfinktera
• oblik, veličina i konfiguracija prostate
• prisustvo gnojne kolekcije u Duglasovom špagu, koje se oseća kao elastična, napeta, fluktuirajuća, bolna rezistencija, koja palpa- torno prominira na prednjem zidu rektuma.

PERKUSIJA

To je veoma važna metoda fizikalnog pregleda abdomena. Izvodi se isključivo kod bolesnika kod kojih ne postoji bolna osetljivost trbuha. Kod bolesnika sa bolom i prisutnim mišićnim defansom perkusija pojačava bol i izaziva još veću rigidnost trbušne muskulature. Perkusija se izvodi direktnom ili indirektnom metodom. Pomoću perkusije možemo dobiti podatke o uvećanju abdominalnih organa (jetra, slezina) o prisustvu vazduha u gastrointestinalnom traktu, o prisustvu slobodne tečnosti (ascites) ili ograničene tečnosti (ciste), o prisustvu tumora u trbušnoj duplji i dr.
Perkutorni zvuk nad abdomenom je najčešće timpaničnog karaktera, naročito u Traubeov-om prostoru. Ovaj prostor je ograničen gore-levom kupolom dijafragme i vrhom srca, levo lateralno- slezinom, desno lateralno - levim lobusom jetre. Timpaničan zvuk nad ovim prostorom potiče od vazdušnog mehura koji se nalazi u forniksu želuca. Promena veličine i položaja ovog prostora sreće se kod nekih fizioloških stanja (ispunjenost želuca hranom i tečnošću) ali i kod nekih patoloških stanja. Uvećanje projekcije ovog prostora prisutno je kod podignute dijafragme i aerogastrije. Smanjenje projekcije ovog prostora prisutno je kod splenomegalije, hepatomegalije ili tumora želuca. Suženje gornje granice ovog prostora se viđa kod pleuralnih izliva, srčanih oboljenja i dr.
Pojačan timpanizam može se čuti i kod ileusa, pogotovo u gornjoj polovini trbuha. Kod aerokolije timpanizam je najviše izražen u levom hipo- hondrijumu i levom slabinskom predelu (zbog povećane količine gasova u descedentnom i sigmoidnom kolonu)
U slučaju perforacije nekog šupljeg organa nastaje pneumoperitoneum. Zbog prisustva vazdušnog mehura ispod dijafragme, tupost jetre može biti smanjena ili se uopšte ne može ograničiti. Timpanizam je uglavnom lateralno lokalizovan i to u srednjoj aksilarnoj liniji oko 5 cm pa i više iznad rebarnog luka. Timpanizam koji je lokalizovan ispred i iznad jetre može biti prisutan zbog gasova u napetoj vijugi debelog creva. Prisustvo perkutorne tmulosti ili potmulosti ukazuje na postojanje solidnog tumorskog tkiva i solidne ili ograničene tečnosti u abdomenu. Prisustvo tečnosti (eksudat, transudat, krv i dr.) takođe se može dokazati perkusijom. Perkusija se može izvoditi na više načina:

• Lepezasta perkusija - kada ispitivač u vidu lepeze perkutuje prednji trbušni zid od procesusa xyphoideusa naniže, te kod postojanja ascita iz zone timpaničnog zvuka prelazi u tmuo zvuk iznad tečnosti. Beleženjem svih tačaka tmulosti po sredini, na levoj i desnoj polovini trbuha, dobija se konkavna linija, za razliku od konveksne linije, koja se dobija od uterusa bilo zbog trudnoće ili zbog tumora ili kod postojanja cisti u abdomenu.
• Fenomen fluktuacije predstavlja kombinaciju perkusije i palpacije. Bolesnik treba da leži na leđima, a ispitivač vrši direktnu perkusiju na jednoj polovini trbuha, a na drugoj polovini palpira volarnom stranom čitave šake. Pri perkusiji ukoliko postoji tečnost izazvaće se njeno pomeranje i ruka koja palpira osetiće udare tečnosti. Ovaj fenomen može izostati ukoliko postoji enormna distenzija trbušnog zida koja onemogućava talasasto kretanje tečnosti.
• Utvrđivanje prisustva slobodne tečnosti izvodi se na taj način što se bolesnik stavi u bočni položaj i vrši se perkusija. Tada će se tečnost pod silom gravitacije spustiti u donje partije trbuha, gde će se čuti perkutorna tmulost a u gornjim partijama čuće se timpanizam. Zatim se bolesnik okrene u suprotni bočni položaj. Tom prilikom će se i tečnost pomeriti, tako da će i nalaz biti suprotan od prethodnog.
• Kod manjih ascita povoljnije je da bolesnik sedi i da se perkusija vrši odozgo na dole.
• Količine tečnosti ispod jednog litra mogu se perkutorno dokazati jedino pri koleno - lakatnom položaju bolesnika. Tom prilikom sva tečnost spada na deo trbuha koji je najniže postavljen, pa je perkutorna tmulost lokali- zovana paraumbilikalno.
• Obrascevo zvonce predstavlja izazivanje bola perkusijom po bolnoj tački koju je sâm bolesnik lokalizovao, a pri tom ima ulkusnu anamnezu. Perkusija se izvodi kao direktna perkusija, samo jednim prstom u naznačenu bolnu tačku. Prilikom udara bolesnik pravi bolnu grimasu lica.
• Veterinarska perkusija – sukusija - izvodi se udarom volarne strane čitave šake ili pesnicom na predeo bubrega. Cilj ovog pregleda je izazivanje bola "promrdavanjem" čitave bubrežne lože sa jedne a potom i sa druge strane.

AUSKULTACIJA

Predstavlja nezaobilazni i nezamenljivi metod fizikalnog pregleda abdomena kojim se procenjuje stanje crevne peristaltike i registruje eventualno postojanje trenja ili vaskularnih šumova u abdomenu. Oslabljena peristaltika je prisutna u stanjima crevne pareze (renalna kolika, kontuzione povrede abdomena, retroperitonealni hematomi, povrede kičme, intoksikacije teškim metalima, septična stanja itd). Potpuno odsustvo peristaltike ("grobna tišina") postoji kod paralitičkog ileusa (difuzni peritonitis, postoperativna pareza creva, intoksikacije).
Auskultatorni nalaz pojačane crevne peristaltike uz čujno krčanje creva (borborigmi) i karakterističan "fenomen pretakanja" sreće se u početnom stadijumu mehaničkog ileusa. Naime, pojačanim peristaltičkim talasima, creva pokušavaju da savladaju postojeću prepreku. Kada ovakav hiperperistaltički talas dođe do mesta prepreke on izaziva naglo potiskivanje reteniranog gasa i tečnosti u crevnom lumenu i to manjim delom napred, a većim delom u nazad što proizvodi karakterističan zvuk klokotanja ("crevno pretakanje"). Hiperperistaltika se obično čuje i kod enterokolitisa.
Prisustvo perispleničnog trenja je karakteristično za infarkt slezine, dok se perihepatično trenje može naći kod zapaljenja kapsule jetre (apsces jetre, ehinokokna cista jetre). Auskultacijom abdomena se mogu otkriti i vaskularni šumovi iznad abdominalne aorte, renalnih arterija a ređe i iznad lijenalne i hepatične arterije. Intezivni sistolni šum se može čuti kod starijih osoba sa uznapredovalim aterosklerotskim promenama na abdominalnoj aorti ili kod postojanja aneurizme abdominalne aorte. Kod stenoze renalnih arterija može se čuti sistolni šum ispod procesusa ksifoideusa ili u nivou L1-L2 kičmenog stuba. U nivou račve abdominalne aorte ili ilijačnih arterija takođe se može čuti sistolni šum kod postojanja uznapredovalog aterosklerotskog procesa.

LEČENJE

Opšti tretman abdominalnog bola u prehospitalnom postupku podrazumeva: postavljanje bolesnika u Fowlerov polusedeći položaj mirovanja sa uzdignutim uzglavljem i sa savijenim nogama. Bolesnik se u tom položaju i transportuje do bolnice, kako bi se izbegla eventualna aspiracija povraćajnog sadržaja. Obustavlja se uzimanje hrane, tečnosti i lekova peroralnim putem. Kod sumnje na akutni abdomen obavezno je otvaranje venske linije i nadoknada tečnosti (najbolje kristaloidima) uz praćenje arterijskog pritiska, pulsa i stanja periferne cirkulacije.
Po potrebi može se staviti urinarni kateter i nazogastrična sonda, koja ima za zadatak da eliminiše povraćanje i spreči eventualnu aspiraciju povraćenog sadržaja, kao i da odstrani progutani gas, a time i smanji abdominalnu distenziju.
Primena bilo kakvih analgetika, spazmolitika, antibiotika i antiemetika je zabranjena do specijalističke odluke. Ako je dijagnoza bilijarne ili renalne kolike sasvim izvesna, mogu se dati spazmolitici, ali samo kod ova dva oboljenja. Svaka druga primena može da maskira osnovno oboljenje, pa i razvoj peritonitisa i dovede do pogrešne odluke o eventualnoj operaciji. Takođe, veoma je bitno na vreme uočiti da li je bol u trbuhu prouzrokovan intraabdominalnim oboljenjem, jer pogrešna orijentacija može da uzrokuje fatalno odlaganje u postavljanju dijagnoze.

ZAKLJUČAK

Bol u abdomenu predstavlja zaštitni mehanizam, odnosno predstavlja signal upozorenja pacijentu da treba da se javi lekaru. S obzirom na mnoštvo uzroka koji mogu izazvati bol u trbuhu, dijagnoza nije laka. To se u prvom redu odnosi na postavljanje dijagnoze u prehospitalnim uslovima, gde se dijagnostičke mere svode na anamnezu i fizikalni pregled. Ovim radom pokušali smo da osvežimo znanje o anamnestičkim podacima i fizikalnom nalazu, koji nam mogu pomoći da donesemo pravu odluku o daljem lečenju.

LITERATURA

1. Glišić S, Janković Z, Slavik E. Lečenje bola, In: Stevović D. (Ed) Hirurgija, Beograd, Savremena administracija, 2000.
2. Petković M. Pregled abdomena, In: Hadži Pešić Lj. (Ed) Interna propedevtika, Niš, Prosveta, 1996 god.
3. Milićević R. Dijagnostičke metode u hirurgiji, In: Milićević R, Stoiljković M. (Ed), Principi opšte hirurgije, Niš, Prosveta, 1998.
4. Stefanović B. Pregled i dijagnostika hirurških bolesnika In: Stevović D. (Ed) Hirurgija, Beograd, Savremena administracija, 2000.
5. Đorđević N. Principi i metode postavljanja dijagnoze u opštoj hirurgiji, Niš, 1999.
6. Mlinarić I. Akutni abdomen In: Dragović M, Gerzić Z (Ed), Hirurgija, Beograd, Medicinska knjiga 1998 god.
7. Popović M, Knežević S. Akutni abdomen In: Stevović D. (Ed) Hirurgija, Beograd, Savremena administracija, 2000.
8. Đorđević N. Akutni abdomen In: Jeremić M. (Ed) Specijalna hirurgija I, Niš, 2001.
9. Dumphy J.E, Trunkey D.D, Crass A.R: Bol u trbuhu in MIlls, Ho, Trunkey(Ed): Urgentna medicina, Beograd, Savremena administracija, 1985: 129-154

Rad predat: 22. 09. 2006.
Rad prihvaćen: 05. 10. 2006.
Elektronska verzija objavljena: 26.10.2006.