Spirometrija u primarnoj zdravstvenoj zaštiti dece

Mila Otašević, Bosiljka Ugrinić-Sklopić
Dom zdravlja "Zvezdara" Beograd

UVOD

Spirometrija predstavlja osnovni test u proceni plućne ventilacije. Spirometrijskim ispitivanjem se određuju plućni volumeni (disajni volumen, inspiratorni rezervni volumen, ekspiratorni rezervni volumen) i kapaciteti (vitalni kapacitet, inspiratorni kapacitet), kao i disajni volumeni u funkciji vremena (forsirani ekspiratorni volumeni).Tokom manevra forsiranog ekspirijuma dobija se vitalni kapacitet, koji se u ovom slučaju obeležava kao forsirani vitalni kapacitet (FVC) i forsirani ekspirijumski volumen tokom prve sekunde (FEV1) kao i brzine protoka u krivoj protok/volumen.
FEV1 je vrednost koja se često koristi za ocenu prolaznosti disajnih puteva, kao i odnos FEV1 i FVC. Vrednosti dobijene tokom spirometrijskih testova porede se sa referentnim vrednostima za određen pol, uzrast i visinu i izražavaju se u procentima ostvarenja predviđenih vrednosti.
Za spirometriju je neophodna saradnja deteta, tako da ovaj test plućne funkcije može da se izvodi kod dece starije od 5-6 godina. Postoji više vrsta spirometara. Za ambulantni rad u primarnoj zdravstvenoj zaštiti poželjno je imati spirometar koji može da prikaže vrednosti FVC, FEV1 i FEV1/FVC.
Tumačenjem dobijenih rezultata spirometrije razlikujemo normalno disanje od opstruktivnog ili restriktivnog tipa disanja. Donja granica normale je 80% referentnih vrednosti za vrednosti parametra FVC i FEV1. Kod bronhoopstrukcije smanjene su vrednosti FEV1 i FVC, a procena težine bronhoopstrukcije vrši se na osnovu odnosa FEV1 i FVC i snižen je ukoliko je vrednost ispod 70%. U restriktivnim bolestima pluća smanjene su vrednosti FVC, a odnos FEV1 i FVC može da ima normalnu ili blago povećanu vrednost. Pri tumačenju rezultata treba biti veoma oprezan.
Kao najvažniji parametar bronhoopstrukcije uzima se FEV1, jer je najreproducibilniji. Spirometrijskim ispitivanjem pre i posle delovanja bronhodilatatora ili bronhokonstriktornih supstanci može da se otkrije bronhospastički mehanizam u bolestima sa opstrukcijom disajnih puteva, odnosno da se ustanovi bronhijalna hiperreagibilnost (BHR).
Bronhijalna hiperreagibilnost je stanje jačeg reagovanja donjih disajnih puteva na nespecifične stimulanse nego što je normalno kod zdravih osoba. Postoji snižen prag nadražaja u bronhalnom stablu na različite bronhokonstriktivne agense. BHR može biti urođena (najčešće kod astmatične dece), ili stečena (najčešće kod dece sa opstruktivnim bronhitisom). Ona može biti dugotrajna (kod astmatične dece) ili prolazna (najčešće kod dece sa opstruktivnim bronhitisom). BHR je odgovorna za pojavu bronhoopstrukcije samo jednom (bez ponavljanja) u toku infekcija donjih disajnih puteva izazvanih respiratornim virusima i Mycoplasmom pneumoniae (Eaton-ov agens).

CILJ RADA

Pokazati da spirometrija može da bude od velike dijagnostičke pomoći pedijatru u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u proceni bronhoopstrukcije kod akutnih respiratornih infekcija.

MATERIJALI I METODI RADA

Evidentirani pregledi pedijatra u ambulanti školskog dispanzera u periodu oktobar – decembar 2005.godine u DZ "Zvezdara" u Beogradu. Za spirometriju je korišćen aparat SpiroPro (2000 Erich JAEGER), a praćene su dobijene vrednosti FEV1 kao najvažnijeg parametra bronhoopstrukcije.

REZULTATI

U ovom periodu evidentirano je 1105 pregleda oboljenja disajnih puteva, a od toga je bilo 199 oboljenja donjih disajnih puteva. Sa auskultatornim znacima opstrukcije bilo je 113 dece (astmatičari i deca koja su bar jednom u životu bila u opstrukciji).
Kod 25-oro dece spirometrijom je dokazana bronhoopstrukcija uz pozitivan bronhodilatatorni test (popravljanje vrednosti FEV1 za više od 12% ili 200ml, 20 minuta posle primene dve doze salbutamola preko komore), a da do tada nikada nisu imali opstrukciju.
Ova deca su u anamnezi pored opštih znakova infekcije kao što su malaksalost, anoreksija, povišena temperatura (od 37,5 do 39oC), imala i simptome od strane respiratornih puteva: suv kašalj, naporan, ponekad pertusiforman, naročito izražen u toku noći, što je deci predstavljalo i najveći problem. Često su se žalila na bol pri disanju (substernalno), a na pitanje : da li imaš osećaj da teško dišeš, odgovor je bio negativan. Auskultatorni nalaz na plućima nije imao karakteristične znake bronhoopstrukcije. Auskultacijom je najčešće registrovan oskudan nalaz: diskretno oslabljen disajni šum, diskretno produžen ekspirijum, ili retki rani inspiratorni pukoti. Spirometrijom su dobijene smanjene vrednosti FEV1 (manje od 80%). Posle primene dve doze salbutamola preko komore i pauze od 15 minuta, dobijene vrednosti ponovljene spirometrije bile su najmanje za 15% veće od predhodnih, čime je dobijen pozitivan bronhodilatatorni test (BDT). To je bio dovoljan razlog da se u terapiju uključe bronhodilatatori, što je rezultiralo smanjenjem tegoba kod dece: nisu više imali bol pri disanju, smanjio se intenzitet kašlja, kašljali su ređe, kašalj se nije više javljao u obliku napada i deca su mogla noću da spavaju.

DISKUSIJA

Cilj svake terapije je da za najkraće vreme postigne najbolje rezultate. Izboru terapije prethodi pravilna dijagnostika u kojoj spirometrijski testovi imaju značajnu ulogu. Prednosti spirometrije su sledeće: nije invazivna (veoma važno u dečijoj populaciji) i brzo se dolazi do rezultata. Pri tumačenju rezultata takođe treba biti veoma oprezan. Spirometriju nije uvek lako izvesti, jer zavisi od saradnje deteta, pa se ponekad i posle nekoliko pokušaja ne dobije rezultat koji je upotrebljiv za tumačenje. Kada spirometrijom dokažemo bronhoopstrukciju, uvođenjem bronhodilatatora u terapiju postižemo smanjenje tegoba kod dece, a uz ostalu terapiju i brže izlečenje.

ZAKLJUČAK

Spirometrija može da bude od velike pomoći pedijatru u primarnoj zdravstvenoj zaštiti za dijagnostiku bronhoopstrukcije posebno u slučajevima kada postoji oskudan auskultatorni nalaz. Posedovanje spirometra u ambulantama primarne zdravstvene zaštite dece, danas ne predstavlja luksuz, već mogućnost pravilne dijagnostike, čime postižemo i kvalitetno lečenje bolesnog deteta.

LITERATURA

1. Šićević S. Plućne bolesti u dece. Beograd: Savremena administracija, 1990.
2. Nestorović B. Dečja astma. Beograd: Privredne publikacije, 1998.
3. Stojimirović E. Pedijatrija. Beograd: Savremena administracija, 1992.
4. Zergollern Lj. Pedijatrija. Zagreb:Naprijed, 1994.
5. Radna grupa za astmu Nestorović B. ...et al. Vodič kliničke prakse za dijagnostikovanje, lečenje i praćenje astme u dečijem uzrastu. Beograd: Nacionalni komitet za izradu Vodiča kliničke prakse, 2002.