Struktura ranog neonatalnog morbiditeta kod karlične prezentacije ploda

Olivera Laban (1), S. Obradović (2), G. Kostić (2), B. Vuletić (2), J. Đinđić-Andrić (3)
(1) Ginekološko-akušerska klinika KC Kragujevac, (2) Pedijatrijska klinika KC Kragujevac,
(3) Razvojno savetovalište Doma zdravlja u Kragujevcu

UVOD

Porođaji sa karličnom prezentacijom su oni gde je plod uzdužno postavljen a prednjači karlica. [1] Klasifikacija ovih porođaja je napravljena prema položaju nožica deteta. Postoje tri načina rađanja:

1. potpuni, gde su nožice savijene u kukovima i kolenima a pete postavljene uz zadak
2. trtični, gde su nožice savijene u kukovima, ali ispružene uz telo
3. nepotpuni, gde prednjači jedno ili oba stopala / kolena.

Perinatalni morbiditet i mortalitet su signifikantno veći kod karličnog porođaja nego kod onih sa prednjačećom glavom. [2]
U svetu se incidenca ovih porođaja kreće 3-4% od čega 85% protiče kao potpuni ili trtični a najnepovoljniji je stav nožicama 15%. Opasnost je najveća kod stava nožicama zbog proplapsa pupčanika i zastojanja glave usled nedovoljno proširenog ušća što se zapaža u 8,8% slučaja. [3]
Najčešći uzroci karlične prezentacije ploda su: miomatozna materica, višeplodna trudnoća, oslabljen tonus materice, tumor previa i placenta previa, prevremen porođaj trudnoće sa plodom koji ima anomalije.[1].
Smrtnost dece koja se rađaju sa prednjačećom karlicom je tri do pet puta veći nego kod stava glavom. Osnovni razlog je udruženost hipoksije i traume. Rowinski i sar. su našli traumatske povrede kod 54% a hipoksične u 46 % umrle novorođenčadi. [3]
Uz to, treba napomenuti da udeo prevremeno rođene dece u porođajima karlicom je 20% a da se malformacije fetusa nalaze u 5–7 % slučajeva. [3]
Saling je našao cerebralnu hemoragiju u 14% terminske dece i 70 % preterminske dece. [4].
Prisutne su i ostale povrede: frakture kostiju, povrede živaca i mekih tkiva. Kod stava zatkom etiološki se uvek mora misliti na nepravilnost fetusa, karlice ili uterusa . [3]

CILJ RADA

1. Odrediti učestalost karličnih porođaja u Ginekološko-akušerskoj klinici u Kragujevcu
2. Ustanoviti vitalnost novorođenčadi rođenih karličnom prezentacijom neposredno po rođenju
3. Utvrditi način porođaja i uticaj na strukturu morbiditeta te dece
4. Odrediti ukupan morbiditet i njegovu strukturu kod dece rođene karličnom prezentacijom

MATERIJAL I METODE

Istraživanjem smo obuhvatili 479 novorođenčadi rođenih karličnom prezentacijom u periodu od 2000. do 2005. god. Retrospektivna analiza je sprovedena u Ginekološko – akušerskoj klinici u Kragujevcu uvidom u istorije bolesti. Analizirani su podaci o načinu porođaja i morbiditetu dece iz karličnih prezentacija. Dijagnoze su postavljene klinički,. ultrasonografski, rentgenski, laboratorijski i konsultacijama lekara drugih specijalnosti. Naši podaci su korelisani sa podacima iz literature i prikazani tabelarno i grafički.

REZULTATI

U Ginekološko – akušerskoj klinici u Kragujevcu u periodu 2000. god. do 2005. god. je rođeno ukupno 13766 novorođenčadi od kojih je 479 ili 3,47% rođeno karličnom prezentacijom (nismo imali za cilj ustanoviti tip karlične prezentacije)
Najviša incidenca ovih porođaja utvrđena je u 2004. g (4,02%). a najmanja 2005. god. (3,05%.).

Tabela 1. Učestalost karličnih porođaja po godinama

Tabela 2. Opšte karakteristike dece rođene karličnom prezentacijom

Iz Tabele 1 se vidi da su oscilacije u incidenci tokom godina vrlo blage i da se kreće od 3,05%- 4,02%
Karličnom prezentacijom rođeno je više devojčica nego dečaka (60,15%). Rađala su se uglavnom u terminu (61,61%) sa blagom prevagom preterminske u odnosu na postterminsku. U najvećem broju su bila eutrofična za termin (84,11%). Srednje i teške asfiksije zastupljene su u 20,66% slučajeva. Najveći broj perinatalnih asfiksija je primećen u 2000. g (26,32%) kada je zabeležen i najviši procenat porođajnih trauma (10,53%). Najniža incidenca perinatalnih asfiksija 12,79% i porođajnih trauma 1,16% je bila u 2002. god.
Carski rez (SC) bio je zastupljen u 23,75% sa značajnom amplitudom u zavisnosti od godine (od 17,39% do 40%) (Tabela 3). Veliki morbiditet u 2005. g s obzirom na visok procenat urađenih carskih rezova objašnjavamo sa visokim procentom ekstremne nezrelosti u toj godini 28,57% (7,14%), dok je u 2002. god ekstremna nezrelost bila zastupljena u 3,49% od 29,07% preterminske dece.

Tabela 3. Perinatalni morbiditet u korelaciji sa načinom završetka porođaja

Tabela 4. Ukupan morbiditet dece iz karlične prezentacije

Ukupni morbiditet su ubrojana sva dece koja su imala jedno ili više patoloških stanja koja su značila rizik ili su zahtevala lečenje kao i deca koja su zahtevala lečenje zbog bolesti ili rizika koji nosi majka.
Nisu uključena deca sa labavim ili zategnutim kukovima koji su inače zastupljeni u 60 % slučajeva. (Tabela 5)
Pozitivni (patološki) UZ nalazi centralnog nervnog sistema su nađeni u 51 novorođenčeta odnosno 10,65% % praćene dece. Dominirale su prolazne promene (edem mozga), uz sporadične nalaze perivantrikularne hemoragije – PVH GR I i II u 11 dece tj 2,30% a 4 dece je bilo sa razvojnim anomalijama o,84% .
U tabeli 5 su prikazana najčešća patološka stanja.
Visok procenat patoloških stanja je vezan za nezrelost 25,72% infekcije, porođajnu patnju. Takođe je znatan udeo dece iz blizanačkih trudnoća gde je jedan blizanac, obično drugi, smešten karlicom kao prednjačećim delom.. Patološki nalaz na kukovima se ogleda u displaziji kukova, luksaciji ili ono što je najčešći nalaz tranzitnog karaktera – labavi ili rigidni kukovi pri abdukciji (60% ).
Visok procenat infekcija ili rizika od generalizacije infekcije obuhvata sepse, kožne infekcije, infekcije pupka, prevremeno prsnuće plodovih ovojaka, horioamnionitisi.
Kongenitalne anomalije su prisutne u svega 3,97% ili ukupno 19 dece. Porođajna trauma je niske učestalosti i uglavnom podrazumeva hematome prednjačećeg dela (scrotum, vulvae, nožica, glutealne regije ili kefalhematom), frakture ključne kosti, pareze brahijalisa.

DISKUSIJA

Jedini prirodni položaj i stav deteta kod poroda je dorzoanteriorni okcipitalni [4].
Stav zatkom kod poroda smatra se anomalijom uzdužnog položaja. Prognoza je i za majku i za fetus gora u odnosu na prezentaciju glavom [2, 9] Odeljenje neonatologije pri Ginekološko-akušerskoj klinici u Kragujevcu je obradilo 13 766 porođaja od kojih 479 karlične prezentacije tj 3,47%, što odgovara incidenci karličnih porođaja u svetu [2,5,9] Analizirajući postpartalnu vitalnost novorođenčadi sa karličnom prezentacijom ustanovili smo da se rađaju dominantno ženska deca u 60,34% slučajeva, eutrofična za gestacionu dob 83,76% i u terminu u 63,25% slučajeva. U porastu perinatalnog mortaliteta i morbiditeta velikog udela ima prematuritet, hipoksija i porođajna trauma [3,5,8].

Tabela 5. Struktura morbiditeta novorođenčadi iz karličnih prezentacija po godinama

Udeo prevremenih porođaja je bio 25,26%, viši od uobičajene incidence prevremenih porođaja na našoj klinici (10,00%). U svetu se pak incidenca prevremenih porođaja, od ukupnog broja živorođene dece kreće u širokom dijapazonu zavisno od geografske, rasne pripadnosti i razvijenosti zemlje pa je u Velikoj Britaniji 4,6% dok je u su pronašli Apgar ocenu manju od 7 kod 50% vaginalno rođene dece [7] dok je u našem porodilištu Apgar score manji od 7 u 20,66% dece. U vaginalnim porodima karlicom učestalost Apgar ocene manje od 7 pet puta je veća nego kod okcipitalnog stava [8]. Pajntar i sar. navode učestalost Apgar ocene manje od 3 kod 3,4% donešene i 25% nedonešene dece [8]. U našem materijalu Apgar score ispod 3 je u 3,13% novorođenčadi.
Kod nas smo utvrdili veću učestalost teških hipoksija kod vaginalnih poroda, a osobito kod prevremenih. Planirani elektivni carski rez u terminskim porodima karlicom, u poređenju sa vaginalnim porodima smanjio je perinatalni morbiditet i mortalitet (12,13). U našem materijalu udeo carskog reza kod perinatalnih asfiksija je bio mali 17,17%, što govori da su deca u najvećem broju slučajeva bila visokog Apgar scora ako su rođena carskim rezom dok je mali deo asfiksija u ovoj grupi pripadao hitnim carskim rezovima kada je dete već bilo sa znacima intrauterine asfiksije.
Rizik vaginalnog poroda može se izbeći proširenjem indikacija za carski rez u porodima sa prednjačećom karlicom, a kao alternativa se navodi External cephalic version (vanjski okret ploda) [14,15] Scorza preporučuje vertikalnu uterinu inciziju i odgovarajuću tehniku anestezije kod prevremenog poroda carskim rezom da se osigura atraumatska ekstrakcija ploda, dok Green predlaže široku poprečnu inciziju donjeg uterusnog segmenta [9, 14].
Smatra se da oko 40% poroda zatkom može biti obavljeno vaginalno bez ugrožavanja neonatalnog ishoda (10,15). Carski rez je, osim kod uobičajenih opstetričkih, te proširenih indikacija u porođaju karlicom, rezultirao značajno boljim postpartalnim ishodom novorođenčeta kod određenih grupa porodilja. Treba ga preferirati kod terminskih poroda prvorotki karlicom, potom kod prevremenog poroda karlicom gestacije 33-37 nedjelja bez obzira na paritet. Neadekvatan ishod kod poroda karlicom manje gestacijske starosti ne ovisi samo o načinu rađanja nego i kontroli trudnoće te o mogućnosti neonatalne nege
Ukupni morbiditet kod dece rođene u našoj klinici bio je 64,30% za ukupni posmatrani period (kretao se od 58,67-71,74%), ali su obuhvaćena sva decu koja su imala rizik po majci, rođenju ili su na bilo koji način zahtevala terapiju i tretman. Porođajna asfiksija je znatno više zastupljena kod novorođenčadi karlične prezentacije 20,54% nego kod okcipitalnog položaja (5-10%). Prevremen porođaj je u ukupnoj populaciji novorođene dece zastupljen u našoj klinici od 8-10% a u dece sa karličnom prezentacijom 25,72%. Ultrazvučni nalazi potvrđu- ju moždanu hemoragiju u 2,50% slučaja, ali mora se naglasiti da su snimanja rađena u prvim danima života, da nisu gledana ultrazvučno sva novorođena deca karlične prezentacije i često zbog edema ne možemo govoriti o pouzdanosti nalaza. Novorođenčad rane gestacije, ispod 35 gestacione nedelje su prevedena na Dečiju kliniku, u prva 24h, te su tamo i praćena. Sailing i saradnici su našli prisustvo hemoragija u 70% preterminske i 14% terminske novorođenčadi. [4].
Kongenitalne anomalije su u ove dece zastupljene u 3,97% slučaja a u literaturi se navodi od 5-7%. [3].
Porođajna trauma je zastupljena u 2,51% slučaja, dok je u ukupnom neonatalnom morbiditetu porođajna trauma prisutna oko 11% slučajeva. [6]
Infekcije lokalizovanog ili generalizovanog tipa su zastupljene u 20,88 %, što odgovara njihovoj zastupljenosti u ukupnom morbiditetu neonatusa i tu nije bilo većih odstupanja u našoj klinici. Prema tome najveći udeo u morbiditetu kod dece karlične prezentacije čini perinatalna asfiksija i prevremeno rađanje.

ZAKLJUČAK

Incidenca porođaja sa karličnom prezentacijom ploda u Ginekološko–akušerskoj klinici u Kragujevcu odgovara incidenci ovih porođaja u svetu, a to je 3,47%
Novorođenčad rođena karličnom prezentacijom su uglavnom eutrofična za termin (veća je učestalost hipotrofičnih od hiperetrofične dece), u terminu 63,25% sa visokom incidencom prevremenih porođaja 25,72%. Zastupljena su više novorođenčad ženskog pola, skoro dvostruko više nego muškog Najveći broj dece je rođen sa visokim Apgar scorom. Srednje i teške asfiksije su zastupljene u 20% slučaja, što je dvostruko više nego u porođaja cefalične prezentacije..
Carski rez je zastupljen u 23,75% slučaja sa širokom amplitudom od 17,39% do 40,70%, što govori o subjektivnosti u pristupu o načinu završetka porođaja. U godini sa najvećim brojem carskih rezova imali smo najmanje porođajne patnje i traume ploda. Od ukupnog broja dece sa perinatalnom afiksijom carskim rezom je bilo rođeno 17,17% dece, što govori da su skoro sva deca rođena carskim rezom bila visokog Apgar scora.
Morbiditet dece sa karličnom prezentacijom povećan je kod dece sa perinatalnom asfiksijom i prevremenim rađanjem, a i ukupni morbiditet je stoga viši u odnosu na decu cefalične prezentacije. Stoga smatramo da naročito treba biti obazriv kada je reč o načinu završetka porođaja, pogotovo kada se radi o prevremenim porođajima i da treba razmotriti i proširene indikacije za carski rez. Hemoragije, hematomi, porođajne traume zastupljene su u našem materijalu slične učestalosti kao i kod dece cefalične prezentacije. Ekstremna nezrelost nosi rizik samim rođenjem pa su stoga morbiditet i mortalitet u zavisnosti od udruženih parametara perinatalne asfiksije i trajanja trudnoće. Stepen oštećenja dece i ishoda su u neposrednoj ovisnosti o razvijenosti neonatalne nege.

LITERATURA

1. Ribić et al. Porodi zatkom Medicinski glasnik, Volume2 Number 1, February 2005.
2. Pavlić Z. Nepravilnosti stava, rotacije i položaja djeteta.U: Dražančić A, ur. Porodništvo. Zagreb: Školskaknjiga, 1994: 465-68.
3. Bosner H. Porođaj u stavu zatkom. U: Kurjak A, ur. Ginekologija i perinatologija.
4. Zagreb: Naprijed, 1995: 235-243
5. Saling E. Studie über intrakranielle Bluttungen und geburtshilfiche Faktoren. U: Dudenhausen JW, SalingE, ur. 11 Deutscher Kongres für Perinatale Medicin, Stuttgart, Deutsche: 1984: 35.
6. Cvetković M, Stanković A. Karlična prezentacija. U:Dinulović DS, ur. Opstetricija. Beograd: Službeni listSRJ, 1996: 330
7. Judith R. Bale, Barbara J. Stoll, and Adetokunbo O. Lucas, Editors Institute of Medicine of the National Academies Improving birth outcomes Meeting the challenge in the developing world , 2003.Part II:90-133,
8. Flanagan TA i sur. Menagment of term breech presentation. Am J Obstet Gynecol 1987;156: 1492-501
9. Pajntar M, Zupan J. Porođaj u stavu zatkom u Sloveniji.Jugosl ginekol perinatol 1989; 29: 37-40
10. Scorza WE: Intrapartum management of breech presentation. Clin Perinatol 1996; 23(1): 31-49.
11. Hartmut Krupitz, Wolfgang Arzt, Thomas Ebne, M ichael Sommergruber, Erwin Steining and Gernot Tews Assisted vaginal delivery versus caesarean section in breech presentation, Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica Vol. 84:588, June 2005
12. Kubli F. Geburtsleitung bei Beckenenlage. Gynäkologe, 1975; 8: 48-58
13. Hofmeyr GJ, Hennah ME. Planned Caesarean section for term breech delivery. The Cochrane Lybrary (issue3). Chichester: John Viley & Sons, 2004.
14. FischerRisur.BreechPresentation.EmedicineJournal,2004[http://www.eMedicine.com]15. American College of Obstetricians andGynecologists: ACOG committee opinion. Mode of termsingleton breech delivery. Int J Gynaecol Obstet 2002;77(1): 65-6.
15. Green JE, Mc Lean, Smith IP. Has an increased cesareansection rate for term breech delivery reduced the birthasphyxia trauma and death. Am J Obstet Gynecol1982;142:643-48
16. Erkkola R. Controversies: selective vaginal delivery for breech presentation. J Perinat Med 1996; 24 (6): 553-61.
17. Alarab M, Regan C, O’Connell MP, Keane DP, O’Herlihy C, Foley ME. Singleton vaginal breech delivery at term: still a safe option. Obstet Gynecol , 2004; 103(3): 407-12.