Učestalost i prognoza Down-ovog sindroma
u Ginekološko-akušerskoj klinici u Kragujevcu

Olivera Laban (1), Slobodan Obradović (2)
(1) Ginekološko-akušerska klinika KC Kragujevac, (2) Pedijatrijska klinika KC Kragujevac

Napomena: sažetak na engleskom jeziku
Note: summary in English
 

UVOD

Otkako je identifikovan, od strane Johna Langdou Down-a , ovaj sindrom predstavlja najčešću hromosomsku aberaciju praćenu mentalnom retardacijom. On je izučavao ovaj sindrom na vlastitom detetu ,a u čast čoveka koji je život posvetio ovakvoj deci, u literaturi je priznat kao Down-ov sindrom (DS) [2] Incidenca se održava godinama u intervalu blagih oscilacija, a to je 1:700-8oo živorođene dece u svim rasnim, socijalnim i ekonomskim grupama. [1]
Hromosomska aberacija je uzrokovana viškom 21 para hromosoma, te se često označava i kao "TRISOMIJA 21". U novije vreme se učestalost uočava manje u starosnoj grupi trudnica preko 35 god nakon uvođenja prenatalne dijagnostike, a veća učestalost u grupi trudnica oko 28 god starosti, tj. mlađoj od 30 god.
Pojavljuje se u tri oblika:
1. prosta ili klasična trisomija ( 90-94%),
2. translokacija (3%) i
3. mozaicizam (2-3% ).
Majka koja je jednom rodila dete sa DS, ima 5 puta veći rizik da rodi opet dete sa DS (to se odnosi na majke sa slobodnim ili regularnim oblikom (prosta trisomija), a njega ima 92% dece sa DS). Kod jednojajčanih blizanaca oba su zahvaćena trisomijom, dok je kod dvojajčanih jedan zahvaćen a drugi nije.[3]
Translokacijski tip je ređe nova mutacija, a češće posledica oplodnje nebalansirane gamete majke ili oca koji su mirni nosioci familijarne Robertsonove translokacije 14/21,21/22,21/21; 21/21 JE GENETIČKI NEPOVOLJNA ZA RODITELJSTVO, sva deca biće nosioci, bolesnici DS, tj. rizik je 100% bez obzira ko je mirni nosilac-majka ili otac.(3)
Zbog povećanja broja DS u populaciji porodilja ispod 30 god života čak do 50 %.(2) došlo se na ideju o usvajanju neinvazivnog skrininga kod svih trudnica koji podrazumeva određivanje serumskih markera alfa feto-proteina i hCG kao i prenatalnog ultrazvučnog (UZ) skrininga. Prenatalni UZ skrining podrazumeva dva ultrasonografska pregleda od 8-15 nedelje gestacije kao i jasne kriterijume ispitivanja pojedinih organskih sistema po nedeljama trudnoće (International registry of the onset of fetal anomaly). Dijagnostiku treba da rade eksperti koji pored kvalifikacije za tu vrstu dijagnostike treba da imaju i adekvatnu opremu. Određivanje nuhalne transluscencije u prvom trimestru i kao i detaljan UZ pregled pomažu kao prvi neinvazivni skrining u ranoj detekciji DS. Svako kasnije otkrivanje anomalija produbljuje probleme vezane za tok i ishod trudnoće a posebno etičke probleme vezane za njen prekid. [4] Za DS određivanje nuhalne transluscencije ima senzitivnost 85% a sa trisomiju 13 i 18 90%.[5]
Resta i saradnici su objavili nove implikacije za prenatalni skrining i genetsko savetovanje upravo radi pomeranja starosnih limita. [6] Skrining serumskih maternalnih faktora je danas značajan kao pomoć u odabiru rizične grupe trudnica za amniocentezu. S obzirom na to da se radi u 16-17 GN (gestaciona nedelja), postoji opasnost zakašnjenja za amniocentezu.
Test otkriva rizične trudnoće u 6o% slučajeva. Radi se standardni tripl test – alfa feto protein, nekonjugovani estriol (uE3), humani horionski gonadotropin ( bCG).Postoji i kvadritest ako se doda i inhibin A. U prilog DS bi bilo: niske vrednosti alfa feto proteina(AFP), niske vrednosti nekonjugovanog estriola a visoke vrednosti bCG. Postoji težnja za određivanjem parametara u prvom trimestru, mada se tada ne može dijagnostikovati defekt neuralne tube (on se može odrediti tek u drugom trimestru) Zbog toga bi trudnica, ako se uvede rani test u prvom trimestru, trebalo da ima dva skrining testa Test u prvom trimestru obuhvata PAPP-A, serumski inhibin, urinarne metabolite hCG-a. Ovo još nije usvojeno kao standard.[7,8]
Osim starosti majke, do danas nije dokazan ni jedan drugi riziko faktor.[9] Poznato je da postoji veća učestalost u familijama gde je bilo Alzhaimerove bolesti.[10] Ipak, 1999. g objavljena je studija koja govori o učešću i riziku pušenja cigareta majke i upotrebi oralne kontracepcije kao faktora koji dovode do povećanog rizika rađanja DS. [11].

CILJ RADA

Cilj rada bio je prikazati incidencu novorođenčadi rođenih sa DS u GAK-u, Kragujevac.
U skladu sa osnovnim ciljem ispitali smo i sledeće :
1. učestalost rađanja dece sa DS u odnosu na godište majke, broj porođaja, način porođaja,
2. kakva je vitalnost dece,
3. kakva je učestalost i koje su pridružene urođene malformacije kod dece sa DS i
4. prognoza dece sa DS.

MATERIJAL I METODE

U periodu od 1996. do 2004. g u Ginekološko - akušerskoj klinici u Kragujevcu rođeno je 30 novorođenčadi sa Down-ovim sindromom. Prospektivno su praćena deca sa ovim sindromom u navedenom periodu. Analizirani su podaci o paritetu, godinama i zdravstvenom stanju majke, pre i tokom trudnoće, porođaju i vitalnosti deteta u ranom neonatalnom periodu: Apgar scoor- u, telesnoj masi (TM), gestacionoj nedelji (GN). Dijagnoza je potvrdjena neonatološkim pregledom, tj.klinički, laboratorijskim- citogenetskim, ultrasonografskim ispitivanjem, a po potrebi su obavljene konsultaije drugih specijalnosti (dečji kardiolog, dečji neurolog, dečji hirurg). Uporedili smo incidencu DS po godinama kao i odnos sa periodom od 1980-1992. g dok smo ostale podatke kolerilali sa podacima iz literature.

REZULTATI RADA

U toku posmatranog perioda rođeno je ukupno 20214 novorođenčadi, od kojih je 30 dece sa dijagnozom DS. Incidenca je prema tome 0,14%. (Tabela 1) Sva deca sa DS imala su kliničku sliku klasičnog tipa, a citogenetskim ispitivanjem kariograma potvrđena je dijagnoza klasičnog ili prostog oblika trisomije 21.

Tabela 1. Broj dece sa DS i njihova učestalost po godinama

Prosečno se godišnje rađalo 3,33 novorođenčeta sa DS, tj. 1 DS na 673 novorođenčadi. Odstupanja su u 2001. g. čak 1 DS na 468 neonatusa, a slično je i u 2004.g.-1/ 457. Međutim, u 2002. i 2003.g imamo svega 1/ 1167 i 1/1144 DS. Tako je prosek koji obuhvata navedene godine ostao u granicama već navedenih vrednosti literature 1/673,8.
Iz rizičnih trudnoća je bilo 20% dece (porodično opterećenje), dok su sve ostale bile uredne i kontrolisane standardnim pregledom i UZ. Dve majke su imale prethodno dete sa Down sindromom i nisu kontrolisale trudnoću na ovaj sindrom. Majke su najviše bile iz grupe ispod 35 god života. Ni kod jedne nije rađeno genetsko ispitivanje niti je bilo sproveden screening na DS. Skoro svi porođaji ( 93,33%) završavani su per vias naturalis, tj. prirodnim putem, a u samo 6,67% carskim rezom. Veća učestalost je rađanja DS kod višerotki 56,34%, dok je nešto niža kod prvorotki 43,33.
Deca su se rađala u terminu (66,67%), eutrofična (83,33%,), visokog Apgar Scoora (iznad 8 u 90,00% slučaja). Nešto malo više je bilo ženskog pola (56,66%) nego muškog (tabela 2)
Najveći broj dece se rađao sa srčanom anomalijom tipa ASD, VSD 63,34% ili 19 dece od 30 DS, retko sa koštanom 6,67% ili nekom drugom anomalijom, uz već poznate stigmate za DS. (tabela 3)
Samo jedno dete je umrlo zbog VCC dok je najveći broj dece bio stacioniran u prihvatilišta 73%. U svoju porodicu otišlo je 23,34% dece. (tabela 4).

DISKUSIJA

U našoj klinici je za 9 god rođeno 30 DS, što odgovara učestalosti 1/679 neonatusa, a što je i dalje u okviru referisanih vrednosti literature. Odskoci u određenim godinama su ipak samo odstupanja. To su godine kada je bilo u porastu rađanje dece i sa drugim kongenitalnim malformacijama koje su referisali i drugi centri Srbije.
Od 1980-1992. g. rođeno je 38 DS sa učestalošću 3,16 godišnje tj 0,098%, [12] što znači da smo mi u poslednjih 9 god sa učestalošću 3,34 ili 0,148% u blagom porastu. U Americi je takođe zabeležen porast incidence DS u odnosu na 70-te godine kao rezultat porasta trudoća starijih trudnica. [6].
Ipak najviše iznenađuje naš procenat porodilja ispod 35 god starosti koje su rodile dete sa DS, a to je 76,6% . Potvrda je i relevantne literature, gde je jasno da iznad 35godina starosti jeste povećan rizik za DS, ali je činjenica da se najveći broj DS rodio kod majki ispod 35 god., tj. 75 -80% [10]. Prenatalna dijagostika je učinila da se smanji broj rađanja u populaciji starijoj od 35 g. te je tu svega 23,33%, dok porodilje ispod 30 g. su zastupljene u 40% slučaja. Zbog toga je, u mnogim zemljama postoji inicijativa o novim implikacijama perinatalnog skrininga i genetskog savetovanja. Predlaže se neinvazivni skrining svim trudnicama bez obzira na starosnu dob. [6].
Pozitivnih anamneza o neurološkim anomalijama i retardacijama imali smo u 20 %, u dva je potvrđena pozitivna anamneza o rađanju prvog deteta sa DS. Svi analizirani kariogrami su klasična trisomija 21. Nije dijagnostikovana translokaciju niti mozaicizam, (dominacija klasičnog tipa u 94% slučaja po literaturi, a kod nas 100%)[3]
Najveći broj porođaja završen je per via naturalis, a deca su visokog Apgar scoora (90% sa Apgarom iznad 8)
Navodi se veća učestalost DS u muške dece (3:2) dok je na našoj klinici blaga dominacija ženskog pola 56,6%. Po terminu su u 66,6% slučajeva terminska deca, manje postterminska a najmanje preterminska deca. Novorođenčad su eutrofična (83,33%), hipotrofična (16,66%), dok hipertrofičnih nije bilo. Prosečna telesna masa je 3000g. [3]

Tabela 2. Učestalost rađanja DS u odnosu na starost majke, rizike u trudnoći, način porođaja

Tabela 3. Pridružene anomalije i njihova učestalost
 

	Pridružene anomalije VCC	Vitium cordis congenita	Anomalije skeleta	ostale
Ukupno	20 66,67%	19 63,34% najviše ASD,VSD	2 6,67% uglavnom Syndactilia i Polydactilia	0 0

Tabela 4. Ishod dece sa DS u ranom neonatalnom periodu
 

Ishod
Uzeli roditelji	7 (23,34%)
Exitus letalis	1 (3,33%)
Stacionirano u ustanove	22 (73,33%)

Višerotke su češće rađale DS (56,34%) nego prvorotke.
Osim stigmata za DS, 63,34% ili svaki 1,5 DS je imalo srčanu manu, najviše tipa VSD, ASD, (u literaturi 40% ili svaki treći DS). [11]. Skeletne anomalije tipa sindaktilije i polidaktilije prisutne su u 6,67%, dok ostale anomalije nisu bile prisutne kod ove dece . Subluksacija kuka koja je prisutna od 5-8% retko se nalazi na rođenju i mi je nismo otkrili. Ostale anomalije opisane u literaturi nisu nađene. Deca u porodilištu provedu kratko vreme. Od dijagnostičkih metoda koje u tom kratkom vremenu primenjuju, kao i od znanja i i skustva pedijatra zavisi i otkrivanje drugih anomalija.
Ono što je zabrinjavajuće u našoj sredini, jeste da ova deca završavaju u stacionarnim ustanovama u koje se smeštaju i druga deca mentalno ili na drugi način oštećena.
Od 30 dece samo 7 je otišlo svojim porodicama. Poslednjih godina ni jedno dete nije bilo prihvaćeno od strane svojih majki još u porodilištu. Majke nisu želele da imaju emotivni kontakt sa detetom, odbijale su podoj i takva deca su bila prevedena u Pedijatrijsku kliniku, gde čekaju 6 meseci na smeštaj u ustanovu. U svetu postoji trend zbrinjavanja takve dece u svojim porodicama, i preuzimanja brige za takvo dete od strane roditelja, čime se maksimalnim radom može postići da takvo dete nauči da čita, piše, vozi bicikl ili radi neke druge aktivnosti. U cilju boljeg zbrinjavanja, u svetu su osnovana razna udruženja, klubovi, asocijacije za roditelje i decu, sajtovi za komunikaciju izmeću lekara i roditelja takve dece, a države su napravile pravi nacionalni program antenatalne zaštite .[13]
U Velikoj Britaniji je napravljen sveobuhvatni program antenatalnog skrininga u kome je precizno određeno kada, ko i šta treba da radi, a odnosi se kako na pacijente tako i na osoblje koje se bavi antenatalnom zaštitom. Precizno je definisano da treba uraditi skrining (na koliko markera), koje dodatne analize, ali i dalje praćenje . Takođe su definisane ustanove, lekari i osoblje koje se bavi antenatalnom dijagnostikom i organizacijom posla na nacionalnom nivou . [14]

ZAKLJUČAK I PREDLOG MERA

Incidenca rađanja dece sa DS u Ginekološko-akušerskoj klinici u Kragujevcu je pokazala da prati incidencu rađanja takve dece u svetu, tj o,14% i kod nas je u blagom porastu u odnosu na period 1980-1992. g.
Uglavnom su zastupljene majke ispod 35 god 76,6%.
Stoga smatramo da je potrebno raditi skrining serumskih markera svim trudnicama bHCG, alfa feto proteina, estradiola i inhibin A kao markera u prvoj orijentaciji prema riziku, zajedno sa UZ skriningom (koji kod nas nije pokazao predviđenu preciznost). Takve majke bi trebalo onda uvesti u proceduru daljih ispitivanja eventualne amniocenteze ili drugih invazivnih ispitivanja.
Po načinu porođaja, trajanju trudnoće, polu, telesnoj masi kao i vitalnosti na rođenju takva deca se ne razlikuju od ostale dece. Imaju visoku stopu preživljavanja ukoliko nije reč o nekoj teškoj srčanoj mani .Psihomotorna retardacija je različito izražena.
Najveći broj roditelja se odlučuje za hospitalizaciju svoje dece u stacionarne ustanove čekajući po više meseci smeštaj. Za to vreme borave u dečjoj klinici što podrazumeva visoke troškove hospitalizacije takve dece i podizanja te dece u neadekvatnim uslovima. Stoga se nameće pitanje da li lekari greše u svom pristupu roditeljima kada saopštavaju da se rodilo dete sa DS, koje su njegove mogućnosti i potencijali. Izgleda da lekari utiču na takav stav roditelja ili je društvo preuzelo na sebe obavezu zbrinjavanja ovakve dece [16]. U ovakvim uslovima potrebno je otvoriti nove ustanove specijalizovane za decu sa ovim sindromom.

LITERATURA

1. Zergollern Ljiljana.i suradnici, Humana Genetika,Medicinska Nknada Zagreb,1994::452-468
2. Feneroff A. et Martin R..Neonatal-Perinatal Medicine,VII izdanje,2002:488-509
3. Zergollern Ljiljana, Pedijatarija, Medicinska naknada, Zagreb, 1994 : 82-5
4. Vejnović Tihomir., Neinvazivni ultrazvučni skrining fetalnih anomalija, Jugoslovenska pedijatrijska škola, Petrovac na moru 31.05.- 07.06.1998 : 227-8
5. Papić Feodora, Genetsko savetovanje, Jugoslovenska pedijatrijska škola, Petrovac na
6. Moru 31.05.- 07.06.1998::214 - 7
7. Resta R.G. and collegues, Implicationa for prenatal screening and genetic counseling,Am.J.Med.Genetics Part A,2005, 133A(1) 31-6
8. Haddow,JE,Pamaki,GE et al,Reducing the need for amniocentesisin women 35 years of age or older with serum markers for sceening N.Eng.J Med 1994,330:1114
9. Wald.JJ.Kennard,A Heckshaw,A, Antenatal screening for Down Syndrome J Med Screen 1997,4:181
10. Hook EB .Down syndrom and risk factors, JAMA 1983, 249: 2034-2038,
11. www.nas.com/downsyn/benke.html Benke J Paul,MD.Risk and recurrence risk of Down Syndrome, University of Miami School of Medical Miami, FLA, Pediatric Genetics 1995:
12. National Center on Birth Defects and Development Disabilities, Risk factors for Down Syndrome: Maternal cigarette smoking and oral contraceptive Use in Population – based case-control study, Bearth defect research (Part A)67: 617-624,2003
13. Jovanović B.,Arsenijević B.,Udeo kongenitalnih poremećaja morfogeneze u patologiji novorođenih u porodilištu KBC-Kragujevac od 1980 do 1992g, Acta medica Medianae br3, 1996,37-41,
14. Geneva foundation for medical education and research, SBU Alert-Maternal serum screening for Down Syndrome, Swedish Council on Tehnology Assessment in Health care, Eur J Hum Genet 1996;4(2):113- 9
15. Wald NJ.Rodeck. C,Hckshaw AK, Walters J at al First and second trimester antenatal screening for Down syndrome:screening studuy SURUSS Health TechnAss2003:7(11)
16. Children Hospital Boston and Harvard Medical School, Physitions must Improve How they deliver a prenatal diagnosis of Down Syndroma, 7 specific Recomendation Offered, Prevention Strategies for Healthy Babies and Healthy Children: Hearing Before the Select. Boston 2005.:59
17. www.ndss.org/Down Syndrome Soociaty , Advanced maternal age pragnancies call for changes in screening strategies, 2005