Prvi porođaj u epiduralnoj anesteziji na Akušerskom odeljenju u Zaječaru -
prikaz slučaja

Dragoslav Kalinović (1), Miroslav Cokić (2), Slobodan Žikić(1), Tatjana Penčić (2),
Nenad Urošević (2)
Zdravstveni centar Zaječar, (1) Ginekološko-akušerska služba, (2) Služba anestezilogije

UVOD

Bol pri porođaju je jedna od najuobičajenijih patnji ljudskih bića.[1]. Na podatke o pokušajima ublažavanja bolova tokom porođaja nailazimo još u kineskim pisanim izvorima koji datiraju iz Srednjeg veka[2]. Međutim, uvođenje savremene anestezije u akušerstvu počinje tek 1847. godine, kada škotski akušer James Simpson uspešno koristi etar za ublažavanje porođajnih bolova. Pro- nalaskom lokalnih anestetika dolazi do njihove sporadične primene i u akušerstvu, ali oni veću popularnost dostižu tek polovinom dvadesetog veka. Regionalna analgezija-anestezija u akušerstvu se može upotrebiti za ublažavanje bolova tokom vaginalnog porođaja ili, pak, za operativno dovršavanje porođaja carskim rezom.[2].
Savremenom porodiljstvu je svrha da postignemo bezbolni porođaj, pri čemu ne bi bio ugrožen život ni majke ni ploda.[3]. Regionalna (blok) anestezija i analgezija u akušerstvu na najbolji način ispunjava svoj cilj, to jest omogućava analgeziju majke sa zanemarljivim uticajem na plod. Epiduralna anestezija i analgezija kao oblik regionalne anestezije sastoje se u aplikaciji lokalnog anestetika u epiduralni prostor i smatra se jednom od najboljih vrsta obezboljavanja u akušerstvu. Korišćenje epiduralnih katetera omogućava kontinuirano doziranje anestetika i samim tim produženo vreme delovanja. Pri korišćenju ove tehnike ne perforira se tvrda moždanica (dura), pa nema ni gubitka likvora, odnosno komplikacija u smislu postpunkcijske glavobolje. Kontinuirana epiduralna blokada daje optimalne uslove za izvođenje tzv. bezbolnog porođaja. Epiduralna analgezija u akušerstvu se izvodi u lumbalnoj regiji, najčešće između trećeg i četvrtog lumbalnog pršljena. Za optimalan početak uzima se vreme uspostavljanja regularnih materičnih kontrakcija, a veličina dilatacije treba da iznosi 4-6 cm.[2]

PRIKAZ SLUČAJA

Glavna indikacija za epiduralnu analgeziju je bol. Pravi i stvarni bol može biti anticipiran od majke, koja je u velikom strahu, koja pamti veliki bol od prošlog porođaja ili misli da ima nizak prag boli.[1].
Trudnica S. B., rođena 1974. godine, dolazi u 6 i 30 ujutru, 16. 04. 2004. godine na akušersko odeljenje u Zaječaru sa terminskom trudnoćom i periodičnim slabim bolovima koji se javljaju na 15 minuta. Dilatacija cervikalnog kanala na prijemu je 3 cm, a konstatuju se uredni srčani tonovi ploda, što se potvrđuje i CTG aparatom. Iz anamneze saznajemo da je prvu menstruaciju dobila sa 17 godina, redovna je, javlja se na 28 dana i menstrualno krvarenje traje 4 dana. Ima jedan porođaj, 2002. godine, sa detetom telesne mase 3700 g, dužine 56cm i sa epiziotomijom. Taj prethodni porođaj joj je ostao u sećanju kao jedno veoma bolno iskustvo i zbog toga na prijemu deluje veoma uplašeno. Trudnoću je povremeno kontrolisala u Boljevcu, a lična i porodična anamneza su bez osobenosti. Karlične mere su joj 25, 28, 31 i 20 cm a obim trbuha 98 cm. Trudnicu upoznajemo sa našim mogućnostima da joj porođaj učinimo bezbolnim i sa prednostima i eventualnim nuspojavama koje pruža jedan takav zahvat, nakon čega ona daje i svoju pismenu saglasnost. Nakon standardne pripreme za porođaj, pozivamo i anesteziologa da se priključi timu. Napominjem da na našem odeljenju odluku da se pristupi ovoj intervenciji donose zajedno pacijent, dakle porodilja, akušer i anesteziolog. U 7.40 h pacijentkinji dajemo amp. Bensedin-a, intramuskularno. Srčani tonovi ploda na CTG aparatu su 146 u minuti. Nakon toga u 8.00 h dobija intravenski 2 ampule Buscopan-a sa 20 ml 5% Dexstrosae. Dilatacija cervikalnog kanala u 9.00 h je 4 cm a tonovi ploda uredni. Kontrakcije postaju češće i jače i u 9.25 časova ponovo dobija 2 amp. Buscopana intravenski sa 20 ml 5% Dexstrosae. Spazmolitici su naša standardna terapija u cilju pripreme grlića materice za predstojeću dilataciju, koja je već 5 cm u 10.00 h. U 11.00 časova uključujemo 5 i.j. Syntocinon-a u intravenskoj infuziji sa 500 ml 5% Dexstrosae, i to 12 kapi u minutu. Nakon toga, u 11.10 h anestezilog pristupa plasiranju epiduralnog katetera i mi u 11.55 h pravimo amniotomiju i konstatujemo da je plodova voda bistra. Na CTG aparatu kontinuirano pratimo srčanu akciju ploda, a porodilji dajemo da diše kiseonik.
Epiduralni prostor se proteže od velikog potiljačnog otvora (foramen occipitale magnum) do sakrokocigealnog ligamenta (lig. sacro-cocygealis). Normalno, u epiduralnom prostoru vlada negativan pritisak. Metod viseće kapi ili gubitka otpora koristi se u identifikaciji ovog prostora, smeštenog između tvrde moždane opne i periostiuma spinalnog kanala. Potrebno je, međutim, naglasiti da kod trudnica u epiduralnom prostoru ne mora da vlada negativan pritisak i da je zapremina ovog prostora često smanjena. Razlog je u prepunjenim venskim spletovima, koji čine deo kolateralnog puta između sistema gornje i donje šuplje vene, pri aortokavalnoj okluziji. Stoga je za istu visinu bloka kod trudnice potrebno dati manje lokalnog anestetika nego kod drugih pacijenata.(2).
Na CTG aparatu kod naše pacijentkinje uočavamo, povremeno, blagu deceleraciju srčanih tonova ploda u kontrakciji, što smatramo za fiziološku pojavu. Povremeno tokom pregleda joj sugeriramo da se napne kako bi svojom trbušnom muskulaturom potpomogla regularne kontrakcije materice. Tokom celog prvog porođajnog doba vodimo razgovor sa porodiljom, iz kojeg saznajemo da ona ne oseća bolove, već samo neki nejasan pritisak u donjem delu stomaka. U 12.45 časova konstatujemo ginekološkim pregledom kompletnu dilataciju cervikalnog kanala, povećavamo infuziju Syntocinona na 25 i više kapi u minutu, pravimo epiziotomiju i tražimo od porodilje da svojim naponima potpomogne ekspulziju ploda. U 12.50 h rađa se muško, doneseno novorođenče, teško 3600 g, dugo 56 cm, koje je odmah po rođenju zaplakalo. Na rođenju dobija Apgar 8 i odmah nakon klemovanja i presecanja pupčanika stavlja se majci na grudi u cilju uspostavljanja prvog kontakta majke sa detetom. Postporođajni tok protiče uredno, epiduralni kateter ostaje plasiran još par sati i povremeno se dodaje anestetik u cilju ublažavanja postporođajnih bolova porodilje. Sa akušerskog odeljenja se otpušta četvrtog dana nakon porođaja sa ranom od epiziotomije koja je zarasla per primam i involucijom uterusa od 6 cm ispod umbilikusa. Kontrola je zakazana za četiri nedelje.

ZAKLJUČAK

Jedan od ciljeva kojem teži savremeno akušerstvo jeste olakšavanje prirodnog toka porođaja, koji će, zahvaljujući ublažavanju porođajnih bolova, ostati majci u najlepšoj uspomeni. To se danas uspešno čini zahvaljujući razvoju anesteziologije i postojanju dovoljno obučenog akušerskog kadra za rad u porodilištima. Optimalne rezultate možemo očekivati samo ako postoji dobra saradnja između trudnice, akušera i anesteziologa.[2].
Velika prednost kontinuirane epiduralne blokade je u tome što jednostavnim dodavanjem medikamenta možemo obezbediti potpunu anesteziju za eventualno potrebno operativno dovršavanje porođaja carskim rezom [2]. Ovaj oblik anestezije ne dovodi do depresije disanja trudnice, a ni ploda. Ublažavanje porođajnih bolova majke ima blagotvoran uticaj na plod. Bolovi koji normalno prate porođaj, izazivaju kod majke faze pojačanog disanja i alkalozu, koja preko vazokonstrikcije remeti uterolplacentarnu cirkulaciju. Uvođenjem epiduralne analgezije ublažavaju se bolovi i tako istovremeno sprečavaju acidobazni poremećaji kod majke i ploda [2]. U SAD približno 60% žena ili 2,4 miliona svake godine bira epidural ili kombinaciju spinal-epidural za ublažavanje bolova tokom porođaja [6].
Komplikacije ovog metoda su insercija katetera u krvni sud, nehotična punkcija dure (postpunkcijska glavobolja), simpatička blokada (hipotenzija), neželjena subarahnoidalna injekcija (tzv. totalna spinalna anestezija) i nepotpuna, parcijalna blokada [2].
I na kraju, epiduralna analgezija se ne sme shvatiti kao čudesna metoda za sve žene pri porođaju. Zlatno pravilo u akušerskoj anesteziji glasi da, ako trudnica nema bolove, onda joj anelgezija nije ni potrebna. Međutim, svako dobro akušersko odeljenje bi moralo da se služi različitim metodama obezboljavanja porođaja. Epiduralni blok je zbog toga na vrhu liste potreba takvog jednog odeljenja [1].

LITERATURA

1. Prof dr. sci. Asim Kurjak & suradnici, Ginekologija i perinatologija, Naprijed, Zagreb, 1989.
2. Opstetricija, u redakciji Dušana S. Dinulovića, Beograd, 1996, str. 665-674.
3. Porodiljstvo, urednici B. Milošević, B. Rajhvajn, B. Berić, Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb, 1987.
4. The New England Journal of Medicine, Regional Anesthesia and Analgesia for Labor and Delivery, Holger K. Eltzschig, M. D., Ellice S. Lieberman, M. D., Dr.P.H., and William R. Camann, M.D. Volume 348:319-332, January 23, 2003, Number 4.
5. Simpson W. The works of Sir J.Y. Simpson. Edinburgh, Scotland: Adam and Charles Black, 1871.
6. Hawkins JL, Beaty BR, Gibbs CP. Update on U.S. OB anesthesia practice. Anesthesiology 1999; 91:Suppl: A 1060-A 1060. abstract.