Fiberoptčka bronhoskopija u Bronhološkoj ambulanti Zdravstvenog centra Zaječar - naše početno jednogodišnje iskustvo

Goran Stanković (1), Dragan Stanojević (2), Zorica Omanović (3), Miodrag Lukić (3), Igor Kuzmanović (3), Borivoje Kostić (3)
(1) Zdravstveni centar Zaječar, Pneumofitiziološka služba, (2) Specijalna bolnica za plućne, očne bolesti i tuberkulozu "Ozren" - Sokobanja, (3) Zdravstveni centar Zaječar, Služba za patologiju

UVOD

Bronhoskopija je metoda kojom se postiže vizualizacija traheobronhijalnog stabla do nivoa subsegmenata, uzimanje uzoraka za histopatološki pregled, citološka, bakteriološka, imunološka i histohemijska ispitivanja[1]. Killian je 1895 učinio prvu bronhoskopiju prilikom direktne laringoskopije, pri čemu je pregledao gornji deo traheje, a dve godine kasnije uklonio je parče kosti iz desnog glavnog bronha. Jackson, tridesetih godina prošlog veka, postaje vodeći bronholog sveta. Ikeda 1968. uvodi savitljivi fiberoptički bronhoskop, čime se proširuje područje optičke vidljivosti i omogućava eksploracija i biopsija perifernih i segmentnih lezija, naročito u gornjim režnjevima pluća, koji su do tada bili nedostupni eksploraciji.
Bronhoskopija može biti rigidna i fiberoptička, a obe mogu biti dijagnostičke i terapijske. Postoje još i fluorescentna bronhoskopija, virtuelna bronhoskopija i transbronhijalni ultrazvuk ali ih ovog puta samo pominjemo budući da nisu predmet ovog rada.
Najčešće indikacije za bronhološko ispitivanje su:

Dijagnostička bronhoskopija:

• hemoptizije,
• dugotrajni kašalj,
• infiltracije pluća,
• intersticijumske bolesti pluća,
• recidivirajuće infekcije i
• lokalizovani vizing [2].

Terapijska bronhoskopija:

• ekstrakcija endobronhijalnog stranog tela,
• tretman hemoptizija,
• toaleta traheobronhijalnog stabla,
• tretman bronhopleuralnih fistula, laserska terapija,
• endoluminalna brahiterapija i
• postavljanje stentova [3].

Kontraindikacije za bronhoskopiju:

• nekooperabilni bolesnici,
• nekorigovana hemoragična dijateza,
• broj Tr manji od 50.000/mm3,
• hipoksija sa PO2 manjim od 60 mm Hg koja se ne može korigovati primenom kiseonika,
• akutna hiperkapnija sa PCO2 većim od 45 mm Hg,
• stanje posle infarkta miokarda manje od 6 nedelja,
• ozbiljne aritmije,
• dekompenzovana ciroza jetre,
• teška bubrežna insuficijencija i
• loše opšte stanje bolesnika [4].

Pre izvođenja bronhoskopije bolesniku se objasni postupak intervencije. U premedikaciji se daje atropin 1 mg. s.c. 30 minuta pre intervencije. Intervencija se izvodi u epimukoznoj anesteziji aplikacijom 1-4% rastvora lidokaina u orofarinks putem nebulizacije aerosolom ili direktnom transoralnom ili transnazalnom instilacijom. Kod bolesnika sa kardiovaskularnim ili respiratornim rizikom potreban je kardiološki monitoring ili pulsna oksimetrija. Bronhoskop se uvodi kroz nos, dok bolesnik leži na leđima. Endoskopskom inspekcijom obuhvataju se gornji disajni putevi, larinks i svi delovi traheobronhijalnog stabla dostupni endoskopu. Prvo se pregleda "zdrava" a potom "bolesna strana". Pri tom se obraća pažnja na: strukturu bronhijalnog zida, lumen bronha i prisustvo abnormalnih supstanci u lumenu bronha. U grupu direktnih znakova tumora spadaju: vidljiv tumor, infiltracija kao i zbrisana građa zida. Indirektni znaci tumora su: ekstramuralna kompresija i proširene i zaobljene karine [3].
Od materijala tokom bronhoskopije mogu se uzeti bronhobiopsije, bronhoaspirat, braš, tuch (otisak biopsije), bronhoalveolarni lavat (BAL), sputum posle bronhoskopije i upućuje na patohistološki pregled, citološki pregled, mikroskopski pregled na acidoalkoholorezistentne bacile (M), zasejavanje na hranljive podloge po Levenštajnu (K), bakteriološki pregled i imunološka ispitivanja. Kao poseban entitet izdvaja se transbronhijalna biopsija (TBB), koja predstavlja biopsiju periferno lokalizovanih promena u plućima malim kleštima, kada se napušta područje optičke vidljivosti, a bioptička klešta se uvode u promenu pod kontrolom rentgena.
Komplikacije bronhoskopije su:

• laringospazam,
• štećenje glasnica,
• neumotoraks,
• ronhijalno krvarenje,
• uptura traheje i bronha,
• ritmije,
• rolazna hipoksemija i
• kardiac arest [5].

CILJ RADA

Cilj rada je da se prikažu početni rezultati i iskustva u bronhološkoj ambulanti Zdravstvenog centra Zaječar.

MATERIJAL I METODE

Analizirani su rezultati materijala dobijenog tokom bronhoskopskih pregleda kod 54 pacijenta u periodu od novembra 2004. do novembra 2005. godine u bronhološkoj ambulanti Zdravstvenog centra Zaječar. Bronhoskopije su učinjene fiberoptičkim bronhoskopom proizvođača Olimpus tipa BF TE 2, nakon lokalne anestezije nosnih kanala 2 % gelom lidokain hlorida i epimukozne anestezije nosne, usne duplje i glasnica 2 % rastvorom lidokain hlorida,kao i premedikacije ampulom Atropina aplikovanim subkutano.

NAŠI REZULTATI

U periodu od novemba 2004. do novembra 2005. godine u Bronhološkoj ambulanti Zdravstvenog centra Zaječar učinjene su 54 fiberoptičke bronhoskopije kod 45 muškaraca i 9 žena.
 

Patohistološkim pregledom kod 18 (33,30%) bolesnika dokazan je bronhogeni planocelularni karcinom, kod 1 (1,85 %) Adenokarcinom i 1 (1,85 %) mikrocelularni karcinom. Kod 2 (3,70%) bolesnika citološkim pregledom uzetog materijala viđene su ćelije malignih morfoloških karakteristika pločasto-slojevitog tipa.U 2 (3,70 %) slučaja iz aspirata bronka dobili smo K+ a u 5 (9,25 %) pozitivan bakteriološki nalaz iz aspirata bronha. Odustao je 1 (1,85 %) pacijent. Nereprezentativni materijal dobijen je kod 24 (44,40%) pacijenata.
Od komplikacija registrovan je 1 jatrogeni pneumotoraks posle transbronhijalne biopsije, što čini 1,85% od ukupnog broja bronhoskopiranih pacijenata.

DISKUSIJA

Uvođenjem fiberoptičke bronhoskopije naš zdravstveni centar svrstava se među mali broj zdravstvenih centara u kojima se izvodi ova dijagnostička metoda. Bronhoskopija je inače rezervisana za specijalizovane ustanove koje se bave dijagnostikom i terapijom bronhoplućnih oboljenja. Pre izvođenja fiberoptičke bronhoskopije, svi bolesnici imali su minimalnu kliničko-labo- ratorijsku obradu koja obuhvata klinički pregled, PA i profilnu radiografiju pluća, krvnu sliku i biohemijske analize, spirogram, gasne analize iz arterijske ili kapilarne krvi (gde je to indikovano), Eho gornjeg abdomena, EKG i internistički pregled. Nosna, usna duplja i glasnice su anestezirane 2% rastvorom lidokaina hlorida koji je primenjen putem ultrazvučnog raspršivača budući da se ovom metodom postiže visok procenat odlične anestezije, što je potvrđeno i u našim uslovima.Visok procenat pozitivnih patohistoloških nalaza od preko 90% kod direktno vidljivih tumora korelira sa literaturnim podacima. Kod bolesnika sa primarnim karcinomom bronha normalni endo- skopski nalazi mogu postojati u tako visokom procentu kakav navodi Richardson (41,8%) [3]. Pozitivni nalaz posle bronhoskopskih dija- gnostičkih postupaka kod perifernih lezija je znatno niži nego kod centralnih tumora i kreće se između 30-50%. Tada se primenjuje transbronhijalna biopsija (TBB), bilo "slepa" ili pod kontrolom rentgena, a uspeh u dobijanju reprezentativnih uzoraka zavisi od dijametra lezije, lokalizacije lezije, udaljenosti od hilusa kao i veštine bronhologa. Naši rezultati kod dijagnostike periferno lokalizovanih lezija u plućima su ispod procenata pozitivnosti nalaza iz literaturnih podataka. Zbog toga je povećanje reprezentativnih nalaza kod dijagnostike perifernih plućnih lezija transbronhijalnom biopsijom zadatak koji stoji pred nama u budućnosti tokom dalje implementacije ovog dijagnostičkog postupka.
Ono što analiziranjem dobijenih rezultata na našem materijalu pada u oči jeste visoka zastupljenost planocelularnog karcinoma u odnosu na druge tipove karcinoma pluća, što se može pripisati relativno malom uzorku.
Uzimanje materijala direktno iz distalnih partija disajnih puteva bronholavažom ili aspiracijom u toku bronhoskopije omogućava sa većom verovatnoćom izolaciju bacila tuberkuloze[10]. Po saopštenjima mnogih autora, mogućnost dijagnostikovanja tuberkuloze iz sekreta uzetih tokom bronhoskopije je kod plućnih formi tuberkuloze: 30-50% direktnim mikroskopskim pregledom razmaza i 45-95% izolacijom bacila kulturama bronhoalveolarnog lavata i aspirata bronha [11-15]. Mi smo u oba slučaja imali izolaciju na kulturama. Obe bolesnice su izlečene posle šestomesečnog režima lečenja.
Što se tiče komplikacija, pneumotoraks posle TBB koji smo mi imali u jednom slučaju, prema literaturnim podacima, kreće se do 5% [4], što je relativno visok procenat.

ZAKLJUČAK

Uvođenjem fiberoptičke brionhoskopije uz ranije postojeću radiološku i funkcionalnu dijagnostiku učinjen je značajan pomak u zaokruživanju dijagnostike bronhoplućnih obolenja u našem zdravstvenom centru.

LITERATURA

1. Stanković G, Stanojević D. Fiberoptička bronhoskopija na grudnom odelenju Z. C. Zaječar - naša prva iskustva. Timočki medicinski glasnik 2005; supl.1:10.
2. British Thoracis Socciety gudelines on diagnostic flexible bronchoscopy.Thorax 2001;56(Supl.1):i1-21.
3. Sekulić S. Plućne bolesti. U: Mandarić D: Bronhoskopija. Beograd: Elit medica 2000,206-207.
4. Uvod u tehniku fiberbronhoskopije, skripta, Golnik ,drugo izdanje 1988,29.
5. Popovac D. bolesti pluća: U osnovi dijagnostike bolesti pluća, šesto izdanje, Beograd, Data status 2004 ,46.
6. Cortese DA, Mc Dougall JC. Biopsy and bruching of periferial lung cancer with fluoroscopic guidance .Chest: 75:141,1979.
7. Ellis JH Jr. Transbronchial lung biopsy via fiberoptic bronchoscope: experience with 107 consecutive cases and comparison with bronchial bruching. Chest 68:524,1975.
8. Hanson RR, Zavala DC, Rhodes Mi, Keim LW, Smith JD. transbronchial biopsy via flexible fiberoptic bronchoscope: result in 164 patients.Am Rev.Respir Dis: 114,67,1976.
9. Fletcher EC, Levin DC. Flexible fiberoptic bronchoscopy and fluoroscopically guided transbronchial biopsy in the menegement of solytary pulmonary nodules.Wes J Med: 136:477,1982.
10. Petrović S. Vrednost pojedinih metoda u izolaciji Mycobacterium tuberculosis kod dece sa sumnjom na tuberkulozu pluća. MedPregled 2005;LVIII(5-6):231.
11. Grippi MA. Pulmonary tubercuosis resurgent: an ap date. Diagnosis 1988,10:37-55.
12. Dahek SJ, Bower JS. Diagnosis of pulmonary tuberculosis by flexible bronchoscopy. Am Rew Respir Dis 1979; 119:677-9.
13. Jett JR, Cortese DA, Pimes DE. The value of bronchoscopy in diagnosis of mycobacterial disease. Chest 1981;80:575-8.
14. Wallase JM, Deutch Al, Havell JH. Bronhoscopy and transbronchial biopsy in evaluation of patients with suspected active tuberculosis.Am J Med 1981;70:1189-94.
15. Seh RP, Walsh TE. Bronchoscopy: enough or too much? Chest 1989: 86:710-2.