Kontinuirana medicinska edukacija kod nas i u svetu

Slađana Jovanović, Miloš Protić, Ljiljana Jovanović, Marija Bogdanović-Živkov
Zdravstveni centar Zaječar, Služba opšte medicine

UVOD

U poslednje dve godine u našoj zemlji se sve više govori, a i radi, na nečemu što je u razvijenim zemljama odavno praksa. Obrazovanje medicinskog osoblja se definitivno ne završava sticanjem diplome doktora medicine i polaganjem stručnog ili kasnije specijalističkog ispita. Savremena medicina zahteva stalno usavršavanje lekara na različite načine. Zemlje u kojima je bavljenje medicinom, osim lečenja i pomaganja ljudima, vrlo unosna delatnost, svojim lekarima su nametnule obavezu stalnog usavršavanja kroz sistem kontinuirane medicinske edukacije (continuing medical education – CME) ili u poslednje vreme sve popularnijeg i, što je još važnije, sveobuhvatnijeg, kontinuiranog profesionalnog razvoja (continuous professional development – CPD). Kroz ovaj sistem obezbeđuje se da najnovija znanja i najsavremenije tehnike lečenja budu prenesene lekarima koji će ih primenjivati u svakodnevnoj praksi. Najrasprostranjeniji način prenošenja znanja je preko različitih seminara, stručnih skupova i kurseva, čiji polaznici, u zavisnosti od nivoa i obima prezentiranih znanja kao i postojanja provere stečenih znanja, dobijaju određeni broj kredita (poena) koji se evidentiraju i sabiraju sa prethodno stečenim. Svaki lekar ima obavezu da u određenom vremenskom periodu sakupi odgovarajući broj kredita (poena) kako bi mogao da nastavi sa obavljanjem svoje prakse.

POJAM KONTINUIRANE MEDICINSKE EDUKACIJE

Kontinuirana medicinska edukacija (KME) je pojam koji je direktno prihvaćen iz engleskog jezika kao doslovni prevod originala Continuing Medical Education (CME). Kao i u mnogim drugim slučajevima neselektivnog usvajanja stranih reči i izraza, ovaj pojam je opšte prihvaćen u stručnim krugovima. Tome je svakako doprinelo i obrazovanje odgovarajućih centara za kontinuiranu medicinsku edukaciju pri medicinskim fakultetima univerziteta u Beogradu, Kragujevcu i Nišu. Jedino na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Novom Sadu se ovaj oblik obrazovanja naziva pravim imenom u duhu srpskog jezika stručno usavršavanje.
Definicija pojma KME glasi:
"KME se sastoji od obrazovnih aktivnosti koje služe da se održi, razvije ili poveća znanje, veštine i profesionalna dostignuća i odnosi koje lekar koristi da pruži usluge pacijentima, javnosti ili profesiji. KME predstavlja skup znanja i veština opšte priznatih i prihvaćenih od strane stručne javnosti u okviru osnovnih medicinskih nauka, kliničke medicine i pružanja zdravstvene nege." [1]
Prema Zakonu o zdravstvenoj zaštiti Republike Srbije (član 187.)
"Kontinuirana edukacija podrazumeva: učešće na stručnim i naučnim skupovima i učešće na seminarima, kursevima i drugim programima kontinuirane edukacije."

ISTORIJSKI KORENI KME

Istorijski posmatrano, u stručnoj literaturi se pojam CME sreće još ranih šezdesetih godina. Pretraga u okviru jedne od najpoznatijih medicinskih baza podataka PUBMED www.pubmed.gov u okviru Nacionalne medicinske biblioteke (National Library of Medicine) i Nacionalnog instuta za zdravlje (National Institute of Health) upućuje na referencu još iz 1959. godine. To je rad Steeves LC pod nazivom "The Dalhousie post-graduate program; an experience in continuing medical education" objavljen u časopisu Journal of Medical Education. Ovaj časopis je u izdanju Saveza američkih medicinskih škola (Association of American Medical Colleges – AAMC) izlazio u periodu od 1951. do 1988. god. U istom časopisu Darley W, Cain AS objavljuju 1961. godine rad pod nazivom «A proposal for a National Academy of Continuing Medical Education".
Potreba stalnog usavršavanja osoblja koje radi u zdravstvu uočena je u SAD još dvadesetih godina 20. veka. Prvi obavezni program CME u SAD započet je još 1934. godine, i to u oblasti urologije [2]. Američko medicinsko udruženje (American Medical Association – AMA) 1957. godine je objavilo prve smernice dobre medicinske prakse. Do kraja 1960-ih obaveza kontinuirane medicinske edukacije se proširila širom SAD. Tokom 1970-ih u SAD je vođena stručna polemika o temi ovlašćenja za KME. Profesionalna udruženja bolnica i obrazovnih medicinskih institucija su osporila politički primat AMA, tako da je 1981. godine obrazovano jedinstveno udruženje za kontinuiranu edukaciju, Akreditacioni Savet za kontinuiranu medicinsku edukaciju (Accreditation Council for Continuing Medical Education - ACCME), centralno telo koje izdaje akreditacije pojedinačnim ustanovama za obavljanje kontinuirane medicinske edukacije.
U Evropi su godinu dana posle potpisivanja Rimskog ugovora, 20. jula 1958. godine predstavnici prvih šest zemalja članica tek osnovane Evropske Ekonomske Zajednice osnovali Evropski savez medicinskih stručnjaka (European Union of Medical Specialists - UEMS). Na sastanku Upravnog odbora UEMS oktobra 1999. godine osnovan je Evropski akreditacioni savet za KME (European Accreditation Council for CME – EACCME) kao zvanično telo ove organizacije. Iako ovo telo postoji već šest godina, još uvek ima znatnih razlika između pojedinih zemalja članica EU. Trenutno su punopravni članovi UEMS: Austrija, Češka Republika, Finska, Grčka, Irska, Litvanija, Holandija, Portugal, Španija, Velika Britanija, Belgija, Danska, Francuska, Mađarska, Italija, Luksemburg, Norveška, Slovačka, Švedska, Kipar, Estonija, Nemačka, Island, Letonija, Malta, Poljska, Slovenija i Švajcarska. Pridruženi članovi su: Azerbejdžan, Hrvatska, Rumunija i Turska, dok je Izrael posmatrač.

SISTEM AKREDITACIJE ZA KME U SAD I EU

Postoje značajne razlike u sistemu akreditacije za KME između ACCME i EACCME [3], ali, i pored toga, od 2000. godine AMA i EACCME uzajamno priznaju kredite polaznicima kurseva za KME. Uporedni prikaz ključnih odlika ova dva sistema dat je u Tabeli 1 [3].
Poređenjem ova dva sistema lako se može uočiti suštinska razlika. Evropski sistem je znatno "prilagodljiviji", jer praktično omogućava da bilo koji naučni i/ili stručni skup bude deo sistema KME. Nasuprot tome, američki sistem postavlja jasnu granicu, tako što se KME sprovodi isključivo od strane akreditovanih institucija koje organizuju namenske skupove, samo sa ciljem obrazovanja medicinskog osoblja.
U Tabeli 1 je dat samo okvir razlika između američkog i evropskog pristupa problematici KME. Ono što je možda mnogo značajnije od "pravila igre", jeste njihova važnost. U SAD sve je jasno, ko želi profesionalno da se bavi medicinom, mora redovno da ulaže u sebe i da se stručno usavršava. Izbor ne postoji, ili ste profesionalac ili za Vas nema mesta među profesionalcima. KME je obavezna za sve lekare i precizno su propisani uslovi koje treba da ispune kako organizacije koje pružaju KME tako i polaznici seminara i kurseva (lekari) da bi i dalje mogli da se bave svojim poslom.
Za razliku od SAD, EU još nije uspela da usaglasi različitosti koje je nasledila iz zemalja članica. Definisani su samo opšti uslovi, kojih se formalno pridržavaju sve članice, ali zakonska obaveza postoji samo u Velikoj Britaniji, Francuskoj, Italiji i Austriji [3]. U svim ostalim državama članicama (stanje 2003. godine) KME je bila stvar dobrovoljnosti. U Tabelama 2 i 3 [3] dat je pregled stanja u zemljama članicama EU u pogledu KME.

KME U SRBIJI

Već pomenuti, najnoviji i važeći Zakon o zdravstvenoj zaštiti Republike Srbije u članu 187. definiše ko i šta propisuje u okviru procesa KME:
"Vrstu, programe, način, postupak i dužinu trajanja kontinuirane edukacije iz stava 1. ovog člana, ustanove i udruženja koja mogu sprovoditi postupak kontinuirane edukacije, kriterijume na osnovu kojih se vrši akreditacija programa kontinuirane edukacije, kao i druga pitanja od značaja za sprovođenje kontinuirane edukacije, propisuje ministar.
Akreditaciju programa kontinuirane edukacije iz stava 2. ovog člana vrši Zdravstveni savet."
Očigledno je da je naš zakonodavac, imajući verovatno u vidu situaciju u našem zdravstvu i uopšte u društveno-političkom životu, sve nadležnosti koje u razvijenom svetu (SAD i EU) pripadaju struci dodelio politici. Koliko će nadležni ministar, pored svih aktivnosti koje u svom redovnom radu obavlja moći da se posveti ovoj, za naše uslove još uvek novoj i praktično nedefinisanoj problematici, pokazaće vreme. U svakom slučaju, još jednom smo kao država, pokazali da idemo svojim putem, ne prihvatajući proverena iskustva drugih koji se ovom problematikom bave znatno duže.
Iskustva drugih zemalja ukazuju da sistem KME mora da bude zasnovan na strogim pravilima ponašanja, jasno definisanom sistemu akreditacije ustanova ili skupova koji vrše KME. Novi Zakon o zdravstvenoj zaštiti Republike Srbije je to uvažio, ali Zakon je samo temelj na koji tek treba dozidati građevinu sopstvenog sistema KME. U tom smislu neophodno je donošenje odgovarajućih podzakonskih dokumenata (pravilnika, odluka, rešenja) kojima će uopšteno slovo zakona biti pretvoreno u konkretna pravila. Dobar primer za to koliko je obiman rad pred budućom Lekarskom komorom Srbije, može se videti iz monografskog rada [4] u kojem je okvirno prikazan sistem licenciranja u Makedoniji. Naravno, naši južni susedi nisu izmislili ništa novo, ovaj sistem je praktično preuzet od Italijana koji su zakonsku obavezu za KME uveli 1999. godine.
Naravno, pri usvajanju tuđih iskustava uvek se postavlja pitanje čija iskustva i u kolikoj meri prihvatiti. Imajući u vidu da je sistem zdravstvene zaštite na teritoriji bivše SFRJ bio jedinstven, sasvim je logično upoređenje sa zemljama koje su nastale od bivših republika SFRJ.
KME je obavezna za sve lekare koji rade sa pacijentima još od 1992. u Sloveniji, u Hrvatskoj od 1995. godine, a od 2005. godine i u Makedoniji. Trenutno je jedino u BiH situacija slična našoj, u smislu toga da KME nije zakonski obavezna. Naravno, KME je tesno povezana sa licenciranjem lekara, koje je u navedenim zemljama takođe obavezno, ali njega vrši Lekarska komora, čije osnivanje kod nas još nije izvršeno. Međutim, kada se posmatra problematika kontinuirane medicinske edukacije u svetlu zakonske obaveze, interesantno je da se ne samo u bivšim republikama SFRJ već i u zemljama bivšeg Istočnog bloka (Češka, Mađarska, Rumunija, ...) KME skoro po pravilu propisuje zakonom, dok je u zemljama starim članicama Evropske Unije situacija potpuno obrnuta. Ovo jasno ukazuje na želju zemalja Centralne i Istočne Evrope da bar u zakonskom pogledu dostignu uzore na Zapadu.
Formalno posmatrano, sve visokoškolske ustanove u Srbiji su vrlo spremno odgovorile na inicijativu Ministarstva zdravlja o sprovođenju KME. Praktično, svaki univerzitet je, pri Medicinskom fakultetu osnovao odgovarajući Centar za KME i to još krajem 2003. godine. Uvidom u javno dostupne materijale ovih centara (ono što je prikazano na internet prezentacijama centara) stiče se utisak da je ponuda tema za KME izuzetno bogata. Krajem 2005. godine Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu je nudio 1 školu i 7 seminara (decembar), Centar za kontinuiranu medicinsku edukaciju Medicinskog fakulteta Univerziteta u Nišu 27 edukativnih seminara (za period septembar-decembar) i Centar za kontinuiranu medicinsku edukaciju Medicinskog fakulteta Univerziteta u Kragujevcu 5 seminara (decembar).
Srpski centri za KME su, znači, formalno ponudili približno 40 tema, pri čemu je čak uredno navođen minimalan i maksimalan broj polaznika takvih kurseva. Međutim, nigde nema podataka koliko je polaznika stvarno pohađalo ponuđene oblike KME i, što je možda još interesantnije, ko je finansirao njihovo učešće. Jedini podaci o broju održanih seminara i polaznika do kojih su autori uspeli da dođu dati su u dva rada [6, 7]. T. Jovanović sa Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu u svojoj prezentaciji [6] navodi ukupno 86 održanih kurseva sa 6830 učesnika u organizaciji Centra za KME ovog fakulteta u periodu od osnivanja, ali ne navodi do kada. Prema datumu stvaranja fajla koji je dostupan na internet prezentaciji, može se utvrditi orijentaciono vreme nastanka rada – oktobar 2004. godine. Đ. Považan, šef Centra za kontinuiranu medicinsku edukaciju u zdravstvu Medicinskog fakulteta u Novom Sadu, u radu [7] navodi detaljne podatke o radu ovog centra za period oktobar 2003. – mart 2005. U ovom periodu održano je 29 seminara sa ukupno 1492 polaznika, dok je u realizaciji seminara učestvovalo 192 predavača i 16 instruktora.
U okviru pripreme ovog rada autori su decembra 2005. godine uputili cirkularno elektronsko pismo na adresu svih Centara za KME na srpskim univerzitetima. Naravno, pismo je upućeno na adrese koje su javno objavljene na sajtovima ovih centara. Cilj je bio da se direktno od organizatora dođe do najnovijih podataka o aktivnostima centara, a traženi podaci su bili sledeći:
1. Ukupan broj odrzanih kurseva/seminara u okviru KME za 2004. i 2005.
2. Ukupan broj polaznika održanih kurseva/ seminara u okviru KME za 2004. i 2005.
3. Ukupan broj predavaca na odrzanim kursevima/seminarima u okviru KME za 2004. i 2005.
Do kraja januara 2006. godine niko od nadležnih ni iz jednog centra nije odgovorio, čak ni odrečno, na pitanja postavljena u njemu. Ovde je važno napomenuti da je jedino iz Centra KME Medicinskog fakulteta u Nišu dobijena potvrda da je poruka koju su autori poslali pročitana. Od ostalih centara nije bilo nikakvog odgovora.
U dosadašnjem izlaganju nije posebno obrađen aspekt finansiranja učešća medicinskih radnika u različitim oblicima stručnog usavršavanja, a time i KME, a koji je imajući u vidu prosečne cene učesća na seminarima (od 3 do 10.000 dinara) posebno interesantan. Naš zakonodavac je u tom pogledu vrlo precizan. U članu 181. definisano je da:
«Troškove stručnog usavršavanja zdravstvenih radnika i zdravstvenih saradnika snosi poslodavac.»
Trenutno je najveći poslodavac za medicinske radnike upravo država, koja na svakom mestu u oblasti zdravstvene zaštite pokušava da uštedi. U svetlu ove činjenice postavlja se pitanje: Kako se od ovakvog poslodavca može očekivati da finansira masovnije obrazovanje svojih zaposlenih kroz različite oblike KME? Mogućnost samofinansiranja stručnog usavršavanja od strane medicinskih radnika, imajući u vidu njihova trenutna primanja, nije ni analizirana. U SAD je do skora značajan deo kurseva KME bio finansiran od strane farmaceutskih kuća, što se pokazalo kontraproduktivnim zbog uticaja na nepristrasnost lekara pri propisivanju terapije bolesnicima.
 

• (1) Učestvuje u EACCME znači da nacionalne vlasti priznaju zdravstvenim stručnjacima u svojoj zemlji EACCME kredite dobijene u inostranstvu.
• (2) Navedena namera da učestvuje u EACCME.
• (3) Učestvuje u EACCME znači da nacionalne vlasti priznaju zdravstvenim stručnjacima u svojoj zemlji EACCME kredite dobijene u inostranstvu.
  
  U ovom pregledu nije uvrštena Norveška, u kojoj je KME obavezna [5] samo za specijaliste opšte prakse, ali uz ogradu da za bavljenje opštom praksom nije potrebno biti specijalista opšte medicine, što praktično znači da KME nije obavezna.

Za razliku od dosadašnjeg sistema stručnog usavršavanja, koji se praktično završavao stručnom specijalizacijom i/ili užom specijalizacijom, sada Zakon predviđa i licenciranje medicinskih radnika koje treba da vrši Lekarska komora, koja je takođe tek u procesu osnivanja. Licenciranje, odnosno izdavanje, obnavljanje i oduzimanje odobrenja za samostalni rad je u članu 7. Zakona o komorama zdravstvenih radnika definisano kao jedan od poslova koje obavlja Lekarska komora. Međutim, i ovde je, kao i kod Zakona o zdravstvenoj zaštiti, tek udaren temelj novog sistema koji treba obrazovati. Poseban problem predstavlja važnost sertifikata koji se trenutno izdaju s obzirom na to da je konstituisanje Lekarske komore još uvek u toku. Zakonska osnovanost do sada izdatih sertifikata je zbog toga pod znakom pitanja.

UMESTO ZAKLJUČKA

Problematika KME definitivno prevazilazi obim jednog preglednog rada. Od vremena Hipokratove zakletve do danas obim znanja koji je potreban lekaru drastično se povećao. Samo bavljenje medicinom, prema iskustvima razvijenih zemalja (pre svega SAD), nije dovoljno da garantuje vrhunsku uslugu bolesniku. U tom smislu KME ili još bolje, KPR (kontinualni profesionalni razvoj) postali su imperativ savremene medicine.
U ovom radu je dat samo okvir trenutnog stanja u oblasti KME, sa posebnim naglaskom na njenoj zakonskoj obavezi. U najkraćim crtama prikazana je sadašnja situacija u oblasti KME, od zemalja iz našeg najbližeg okruženja, preko Evropske Unije, do SAD. Želja autora je bila da ovaj, za naše uslove, relativno nov i pomalo mistifikovan, pojam približe lekarima koji će se sa obavezom ličnog profesionalnog usavršavanja uskoro suočiti.
Svesni ograničenja koja svako istraživanje obavljeno u realnom vremenu postavlja, a u svetlu prikazanih iskustava drugih zemalja, autori ovom prilikom našoj stručnoj javnosti postavljaju suštinsko pitanje: Da li KME treba da bude zakonska obaveza ili ne? Imajući u vidu probleme sa obezbeđenjem osnovnih uslova za rad, još uvek neizjednačen status zaposlenih u državnim i privatnim ustanovama i, konačno, opštu materijalnu situaciju našeg zdravstva, mišljenja smo da u ovom trenutku nije neophodno propisivati zakonsku obavezu za KME.

LITERATURA

1. American Medical Association (AMA) definicija CME: Web strana Američkog medicinskog udruženja http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/2937.html
2. Josseran L, Chaperon J.: History of continuing medical education in the United States; Presse Medical 2001; Mar 17 30 (10): 493-7
3. Vandendael K, Van Hemelryck F Continuing medical education and its accreditation—an overview of the situation in the European Union and in the United States; European Journal of Cancer 2003; November Volume 39 Issue 17: Pages 2430-2438
4. Ninova Stankova Katerina, Licenciranjeto i ministerstvoto za zdravstvo, Lekarska komora na Makedonija i Fondacija otvoreno opštestvo; Skopje, 2004
5. ***: Continuing Medical Education for the Medical Specialist in the European Union, Update on Structure of National CME Presented by Members of UEMS European Advisory Committee on CME, November 2001
6. Jovanović T.: Bolonjski proces u medicinskoj edukaciji, MS Power Point prezentacija sa Web adrese: www.bg.ac.yu/university/University?service=file&ID=N820
7. Považan Đ.: Centar za kontinuiranu edukaciju u zdravstvu; Glas lekara 2005, April br. 9