Glasilo Podružnice Srpskog lekarskog društva Zaječar

 Godina 2008     Volumen 33     Broj 3-4
[ Home ] [ Gore/Up ][ <<< ] [ >>> ]
UDK 616.248-053.2 ISSN 0350-2899, 33(2008) br.3-4 p.81-87
   
Originalni rad

Dnevna varijabilnost vršnog ekspirijumskog protoka (PEF) u postavljanju dijagnoze astme kod dece

Dragana Stamatović (1), Zorica Vujnović Živković (2), Milena Vujošević (3),
Vojislav Stamatović (4), Danijela Tamburić (4)
(1) PRIVATNA PEDIJATRIJSKA ORDINACIJA "PRIMUM VIVERE" KRUŠEVAC,
(2)MEDICINSKI FAKULTET PRIŠTINA - KOSOVSKA MITROVICA, (3) OPŠTA BOLNICA "BLAŽO ORLANDIĆ" BAR, CRNA GORA, (4) ZDRAVSTVENI CENTAR KRUŠEVAC

 
 

 

  
  Sažetak: Dnevna amplituda PEF odraz je bronhalne hiperreaktivnosti, a njeno merenje i izražavanje indeksima varijabilnosti predstavlja indirektnu procenu ovog fenomena karakterističnog za astmu. Cilj rada je procena validnosti nekih indeksa dnevne varijabilnosti PEF (DV) u postavljanju dijagnoze astme. Vrednosti PEF iz kojih su izračunavani indeksi DV dobijene su od šezdeset osmoro dece (35 u periodu do postavljanja dijagnoze astme i 33 zdrave dece) tokom tronedeljnog praćenja. Devedeset pet procenata izračunatih vrednosti DV (od ukupno 693) u grupi zdrave dece bilo je ispod 17% (p95). Čak 99% bilo je ispod 22,23%, odnosno 24,00% (p99), u zavisnosti od načina računanja. Samo 5%, približno jedan (1,11) rezultat po ispitaniku, prelazio je granicu DV od 17%. DV veća od 19,9%, ispoljena dva puta u periodu od tri nedelje sa sigurnošću od 83,87% ukazuje na astmu, uz relativno visoku senzitivnost (74,29%) i tačnost (79,41%). Imajući na umu sva ograničenja vrednosti merenja PEF u postavljanju dijagnoze astme, može se reći da prisustvo DV PEF koja prekoračuje određenu granicu karakterističnu za 95-ti percentil zdrave populacije u grupi dece sa simptomima koji pobuđuju sumnju na astmu, kao i ponavljanje ovog prekoračenja u kraćem vremenskom periodu, sa velikom verovatnoćom ukazuje na ovu bolest.
Ključne reči: vršni ekspirijumski protok, dnevna varijabilnost, dečja astma

Napomena: sažetak na engleskom jeziku
Note: summary in English		  
     
 

UVOD

Osnovno obeležje astme su ponavljane epizode bronhoopstrukcije praćene otežanim disanjem, sviranjem u grudima i kašljem, reverzibilno spontano ili pod uticajem lekova. Opšte prihvaćen dijagnostički test specifičan za astmu još uvek nije nedvosmisleno određen. Zbog nedovoljno jasnih kriterijuma dijagnoza astme se često kasno postavlja, pa mnogi bolesnici nisu lečeni na odgovarajući način. Važeće preporuke za postavljanje dijagnoze astme uglavnom daju algoritme koji obuhvataju anamnestičke podatke, kliničku sliku i određene dijagnostičke procedure uz isključivanje bolesti koje se ispoljavaju na isti ili sličan način kao astma [1,2]. Najčešće korišćeni testovi u pedijatrijskoj praksi su standardizovana merenja forsiranog ekspirijumskog volumena u prvoj sekundi (FEV1), forsiranog vitalnog kapaciteta (FVC) i vršnog ekspirijumskog protoka (PEF). Kao i drugi parametri plućne funkcije, PEF ima cirkadijalni ritam kako kod bolesnika od astme, tako i kod zdrave dece. Ustanovljeno je da su kod obolelih od astme oscilacije izmerenih vrednosti tokom dana veće. Bronhalna hiperreaktivnost (BHR) definisana je kao prenaglašen bronhokonstriktorni odgovor na različite endogene i egzogene stimuluse. Opšte je prihvaćeno da je dokaz povećane bronhalne reak-tivnosti značajan u postavljanju dijagnoze astme. Bronhalna hiperreaktivnost može se procenjivati testovima koji se baziraju bilo na podsticanju bronhokonstriktornog odgovora (bronhoprovokacioni testovi) ili dokazivanju reverzibilnosti bronhoopstrukcije (bronhodilatacioni testovi), kao i preko oscilacija vrednosti PEF u dužem vremenskom periodu. Cilj ovog rada je procena validnosti nekih indeksa DV PEF u postavljanju dijagnoze astme.

MATERIJAL I METODE

Trideset petoro dece obolele od astme prospektivno je praćeno u periodu do postavljanja dijagnoze. Kontrolna grupa bila je sačinjena od trideset troje zdrave dece. Ova deca bila su od januara 1999. do maja 2003. godine obuhvaćena širom studijom čiji je cilj bio procena značaja merenja dnevnih varijacija PEF obolelih od astme [3]. Nakon merenja telesne visine i mase i detaljnog pregleda, ispitanicima je plućna funkcija procenjena analizom krivulje protok-volumen na aparatu Flouskrin (Flowscreen-Jeager, Erich Jeager GmbH & Co KG Wuerzburg, Germany). Merenje PEF svaki ispitanik obavljao je pikfloumetrom tipa Vitalograf (Vitalograph, Buckingham, UK) sa tradicionalnom Rajtovom (Wright) skalom. Tehnika merenja je detaljno objašnjena i demonstrirana. Merenja su obavljana najmanje dva puta tokom dana, ujutro i uveče. Ispitanici su mogli da koriste prema potrebi, do četiri puta dnevno bronhodilatatore (salbutamol 100 µg/udah). U tim okolnostima, broj merenja tokom dana bio je veći - do osam puta dnevno, neposredno pre i 10 minuta posle uzimanja bronhodilatatora. Pri svakom merenju trebalo je načiniti tri do pet manevara forsiranog ekspirijuma u cilju dobijanja najmanje dve vrednosti PEF koje se međusobno razlikuju za najviše 30 L/min [4]. Od svih vrednosti koje pokazuju ovakav stepen slaganja u standardni obrazac trebalo je upisati najveću. Prva tri dana odbačena su iz analize da se efekat učenja tehnike ne bi odrazio na validnost dobijenih rezultata [5]. Ispitanici su praćeni 3-5 nedelja. Za završnu analizu uzete su po 3 nedelje kontinuiranog beleženja vrednosti PEF. Korekcija nelinearnosti Rajtove skale pikfloumetra izvršena je na osnovu jednačine dr Martina Milera (Miller): PEF korigovano = 0,00090 x (PEFizmereno)2 + 0,373 x PEF + 47,4 [5]. DV PEF izračunavana je posle korekcije vrednosti PEF na dva načina: kao odnos apsolutne vrednosti razlike večernjeg i jutarnjeg PEF i njihove aritmetičke sredine (DV1) i kao odnos maksimalne dnevne amplitude PEF i aritmetičke sredine svih merenja tokom dana (DV2). Ukoliko je ispitanik uzimao bronhodilatatore, bilo je potrebno da se u računanje uzme jutarnja vrednost pre, a večernja posle bronhodilatatora.
Kao ''zlatni standard'' za postavljanje dijagnoze astme upotrebljena je kombinacija anamnestičkih podataka (ponavljanje epizoda kašlja i sviranja u grudima), kiničke slike (observiran vizing kod pacijenta) i dokazane revrezibilnosti bronhoopstrukcije (porast FEV1 za najmanje 12% u odnosu na bazalnu vrednost nakon primene bronhodila-tatora) [1].
Kriterijumi za dijagnozu astme bazirani na DV PEF (indeksi DV) čija je validnost procenjivana dati su u Tabeli 1.

Tabela 1. Indeksi dnevne dnevne varijabilnosti PEF
(PEF- Vršni ekspirijumski protok; DV- Dnevna varijabilnost)

Oznaka kriterijuma: Opis:
DV1 > 19,9% (1x) DV 1 > 19,9% najmanje jednom u toku perioda praćenja
DV1 > 19,9% (2x) DV 1 > 19,9% najmanje dva puta u toku perioda praćenja
DV2 > 19,9% (1x) DV 2 > 19,9% najmanje jednom u toku perioda praćenja
DV2 > 19,9% (2x) DV 2 > 19,9% najmanje dva puta u toku perioda praćenja
DV1 > 29,9% (1x) DV 1 > 29,9% najmanje jednom u toku perioda praćenja
DV1 > 29,9% (2x) DV 1 > 29,9% najmanje dva puta u toku perioda praćenja
DV2 > 29,9% (1x) DV 2 > 29,9% najmanje jednom u toku perioda praćenja
DV2 > 29,9% (2x) DV 2 > 29,9% najmanje dva puta u toku perioda praćenja


Za procenu ovih kriterijuma korišćeni su testovi validnosti: senzitivnost, specifičnost, pozitivna prediktivna vrednost (PPV) i tačnost [6] Senzitivnost je sposobnost dijagnostičkog testa da identifikuje one ispitanike koji imaju bolest. Izračunava se kao odnos stvarno pozitivnih i zbira stvarno pozitivnih i lažno negativnih rezultata testa. Specifičnost je sposobnost dijagnostičkog testa da isključi postojanje bolesti kod onih ispitanika koji je nemaju. Izračunava se kao odnos stvarno negativnih i zbira stvarno negativnih i lažno pozitivnih rezultata testa. Pozitivna prediktivna vrednost (PPV) predstavlja verovatnoću da ispitanik ima bolest ukoliko je test pozitivan. Izračunava se kao odnos stvarno pozitivnih i zbira stvarno i lažno pozitivnih rezultata testa. Tačnost predstavlja procenat tačnih dijagnostičkih odluka (zdrav ili bolestan) na osnovu rezultata testa. Izračunava se kao odnos zbira stvarno pozitivnih i stvarno negativnih rezultata sa zbirom svih rezultata testa.
U cilju izbora odgovarajućeg testa za statistička poređenja raspodela podataka proverena je Kolmogorof-Smirnof testom. Statistička značajnost je određivana za novo verovatnoće od 0,05. Statistička analiza obavljena je u programskom paketu SPSS v. 13 za Windows.
Osnovne karakteristike ispitanika date su u Tabeli br. 2.

Tabela 2. Deskriptivni parametri ispitanika
  Zdrava deca Oboleli od astme  
Broj (muški) 33 (14) 35 (19) Ns
Uzrast 9,68 (2,7) 9,5 (2.8) Ns
TV (cm) 142,94 (16.5) 141,2(16,0) Ns
TM (kg) 38,4 (14,8) 35,60 (11,5) Ns
FEV1 (%)* 97,9 (9,6) 94,5 (12,7) Ns
FEV1%FVC (%)* 98,8 (5,3) 96,5 (7,1) Ns
PEF (spirometrijski) (%)* 95,1 (15,5) 86,6 (14,35) p<0,05
PEF (pikfloumetrom) (%)# 89,6 (7,1) 80,6 (10,6) p<0,05


Između grupa nije bilo statistički značajne razlike po polu, uzrastu, telesnoj visini i masi. Poređenjem inicijalnih vrednosti parametara plućne funkcije obolele dece sa kontrolnom grupom ustanovljena je statistički značajna razlika za vrednosti PEF izmerene pikfloumetrom, date kao procenat u odnosu na najbolju ličnu vrednost (p<0,05). Ove vrednosti, iako niže u poređenju sa kontrolnom grupom, bile su u granicama normalnih vrednosti.
Tokom perioda praćenja zabeleženo je 4059 vrednosti PEF, prosečno 52 merenja po ispitaniku, a DV je izračunata za 1407 dana. Deskriptivni parametri DV PEF prikazani su u Tabeli 3.

Tabela 3. Deskriptivni parametri dnevne varijabilnosti PEF
(PEF- Vršni ekspirijumski protok; DV1- Dnevna varijabilnost PEF kao odnos apsolutne vrednosti razlike večernjeg i jutarnjeg PEF i njihove aritmetičke sredine; DV2- Dnevna varijabilnost PEF kao odnos maksimalne dnevne amplitude i aritmetičke sredine svih merenja tokom dana; 8- aritmetička sredina, SD- Standardna devijacija; p95- Devedeset peti percentil; p99- Devedeset deveti percentil; p- nivo značajnosti; ns- nije signifikantno)
 
    Zdrava deca Oboleli od astme P
Ostvareni broj merenja 693 714 Ns
DV1 (%) 8 (SD) 5,9 (5,1) 9,2 (10,4) <0,01
p95 17 19 <0,01
p99 22,2 51,1 <0,01
DV2 (%) 8 (SD) 6,0 (5,3) 10,4 (11,7) <0,01
p95 17 33 <0,01
p99 24 56 <0,01


 

  
 

REZULTATI

Prosečna DV1 dobijena izračunavanjem iz jutarnjih i večernjih vrednosti se statistički visoko značajno razlikuje od prosečne DV2 izračunate iz svih merenja tokom dana (p<0,001). Između kontrolne grupe i grupe dece sa astmom ustanovljena je statistički visoko značajna razlika (p<0,001) u pogledu prosečne DV PEF bilo da je ona izračunata po prvom (DV1) ili drugom (DV2) obrascu.
Senzitivnost i PPV indeksa varijabilnosti PEF uporedno su prikazane na Grafikonu 1.


Grafikon 1. Uporedni prikaz senzitivnosti i PPV indeksa dnevne varijabilnosti PEF
u postavljanju dijagnoze astme

Ako se DV2>19,9% ispolji kod ispitanika u toku perioda praćenja jednom, ovaj indeks je na prvom mestu po senzitivnosti. On otkriva 82% bolesnika sa astmom, a otklanja sumnju na bolest kod 72,73% zdravih (specifičnost). "Dnevna varijabilnost >19,9% jednom u toku perioda praćenja" izračunata po obrascu 1 (DV1) ima senzitivnost od 77,14% i specifičnost od 75,76%. Nadalje, ako DV PEF (DV1 ili DV2), dva puta tokom perioda praćenja od 3 nedelje nadmaši 29,9%, možemo sa sigurnošću od 100% tvrditi da taj ispitanik boluje od astme. Takođe, dovoljna je jednom ispoljena varijabilnost PEF (DV1) veća od 29,9%, da sa sigurnošću od 100% ukaže na astmu (PPV). Ni kod jednog zdravog deteta nije zabeležena varijabilnost PEF veća od 29,9% kad je ona izračunavana po obrascu 1. Međutim, obrazac 1 kao manje senzitivan od obrasca 2, otkriva manji broj obolelih, tj. test ima veći procenat lažno negativnih rezultata. Manje stroga varijanta ovih kriterijuma (opšte prihvaćena internacionalnim konsenzusom) podrazumeva DV PEF veću od 19,9%. Ispoljavanje ove varijabilnosti najmanje dva puta tokom perioda praćenja, ima PPV 85,19% (DV1), odnosno 83,87% (DV2).
Poredak indeksa varijabilnosti PEF po tačnosti prikazan je na Grafikonu 2.
Testiranjem naše grupe dece najveću tačnost (79,4%) imao je indeks "dnevna varijabilnost (DV2) > 19,9% najmanje dva puta u toku perioda praćenja ".

DISKUSIJA

Otkako je uočeno da su oscilacije u bronhomotor-nom tonusu merljive i da imaju cirkadijalni ritam, čine se pokušaji da se nađe optimalni indeks izve-den iz izmerenih vrednosti PEF kojim bi se najpouzdanije procenila bronhalna labilnost. Zlatni standard za ovu procenu su bronhoprovokacioni testovi koji se baziraju na sklonosti ka bronho-konstrikciji kao odgovoru na specifične ili nespecifične stimuluse. Dnevna varijabilnost PEF (DV) odraz je spontane promenljivosti bronhomotornog tonusa. U brojnim studijama ustanovljena je statistički značajna korelacija između metaholinskog testa i varijabilnsoti PEF [7,8,9,10,11,12]. Nasuprot tome, Goldštajn (Goldstein) i saradnici ustanovili su da nijedan od 28 ispitivanih indeksa varijabilnosti bronhomotornog tonusa izvedenih iz PEF nije bio u statistički značajnoj korelaciji sa metaholinskim testom [13].

 
     
 
Grafikon 2. Poredak indeksa varijabilnosti PEF po tačnosti

Međutim, različiti načini izračunavanja varijabilnosti PEF, kao i različit sastav ispitivanih grupa u pogledu težine astme onemogućavaju poređenje dobijenih rezultata. Indeksi za procenu DV PEF mogu se izračunavati na osnovu dva ili više merenja tokom dana. Veći broj merenja daje bolji uvid u bronhalnu labilnost, ali je teško motivisati dete, posebno u situaciji kada se prati u stabilnoj fazi bolesti, da meri PEF više puta dnevno. Smatra se da dobar uvid u stanje bronhomotornog tonusa tokom noći daje pad jutarnje vrednosti PEF (tzv. jutarnji "deep"). Poslednjim preporukama Britanskog Torakalnog Udruženja kao dobar indeks za procenu bronhalne labilnosti predlaže se izračunavanje razlike između maksimalne i minimalne vrednosti PEF izražene kao procenat maksimalne vrednosti PEF ostvarene tokom dana [2]. Naj-jednostavniji način za uvid u varijabilnost PEF u periodu od više dana može se dobiti izražavanjem maksimalne vrednosti kao procenat minimalne vrednosti PEF za ceo period [14]. Studija Goldštajna iznosi da je najbolji indeks DV PEF aritmetička sredina dnevnih amplituda PEF data kao procenat najniže vrednosti ostvarene tokom perioda praćenja. Najbolji indeks varijabilnosti vezan za ceo period praćenja bio je najveća amplituda PEF tokom celog perioda data kao procenat najniže vrednosti ostvarene u tom periodu [13]. Redel (Reddel) i saradnici su zbog jednostavnosti u izračunavanju i potrebe za samo jednim dnevnim evidentiranjem vrednosti PEF, što značajno poboljšava saradnju pacijenata, preporučili da indeks izbora bude minimalna jutarnja vrednost izražena kao procenat najbolje lične (''Personal Best''-PB) ili referentne vrednosti, ako PB još uvek nije određen [12]. Džejmison (Jamison) i MekKinli (McKinley) savetuju da se DV izračunava kao razlika između maksimalne i minimalne dnevne vrednosti PEF izražene kao procenat minimalne vrednosti. Ovaj indeks autori smatraju najprikladnijim za odvajanje zdravih od obolelih od astme [15].
Osvrtom na naše rezultate vezane za procenu BHR i poređenjem dva opisana načina izračunavanja DV PEFod koji se prvi oslanjao na samo dva merenja, jutarnje i večernje, a drugi na veći broj merenja tokom dana, ustanovljeno je da je razlika između dobijenih podataka statistički visoko značajna (p<0,001). Do sličnih zaključaka došla je grupa istraživača iz Indije [16]. Ograničavajući faktor u ovakvom pristupu je kako obezbediti saradnju deteta obolelog od astme za brojna merenja PEF tokom dana.
Prosečna DV PEF u našoj grupi zdrave dece praćene tokom 3 nedelje, izračunata na prvi način iznosila je 5,9±5,13%, a 6,03±5,3%, na drugi. Devedeset pet procenata izračunatih vrednosti DV (od ukupno 693) na jedan ili drugi način u grupi zdrave dece bilo je ispod 17% (p95). Čak 99% vrednosti DV1 bilo je ispod 22,23%, odnosno 24,00% uko-liko se upotrebi drugi način računanja (p99). Samo 5% svih vrednosti, približno jedan (1,11) rezultat po ispitaniku, prelazio je granicu DV od 17%. Ovo navodi na zaključak da, ako dete ispolji tokom tronedeljnog praćenja bar dve vrednosti DV veće od 17%, najverovatnije premašuje uobičajenu varijabilnost zdrave dece.
Grupa dece sa novodijagnostikovanom astmom imala je prosečnu DV PEF 9,2±10,4% (DV1), od-nosno 10,4±11,7% (DV2). Prosečna DV, međutim nije jasan pokazatelj bronhalne labilnosti. Od sve dece uključene u naše istraživanje 42,66% ima prosečnu DV nižu od 8%. Uprkos tome, prekorače-nje granice DV od 20% (DV 2) jednom tokom pe-rioda praćenja ispoljava 29,51% ove dece. U grupi dece obolele od astme 18,18% dece dva ili više puta prekorači ovu granicu, dok 12,12% prekorači granicu varijabilnosti od 30%.
Henderson i saradnici su, ispitujući DV PEF u maloj grupi sačinjenoj od dvanaestoro zdrave dece i istog broja dece obolele od astme, našli prosečnu vrednost od 4,4% za zdravu decu i 7,8% za decu sa astmom [17]. U grupi [31] novodijagnostikovanih astmatičara Lina (Linna) je našao prosečnu DV PEF od 6,7%. Samo u sedmoro dece od kojih je šestoro imalo najteži oblik astme registrovana je dva ili više puta DV veća od 15%, a samo kod dvoje prosečna DV bila 15% ili više. Mišljenje autora je da merenje vrednosti PEF dva puta na dan može da pomogne lekaru da otkrije neke teške oblike astme, ali da ima ograničenu vrednost u postavljanju dijagnoze i proceni težine astme [18]. Brand i saradnici su kod dece sa srednje teškom perzistentnom astmom saopštili da prosečna DV PEF iznosi 13,7±8,1%, a Gern i saradnisci 7,1% [19, 20]. U periodima egzacerbacije astme, međutim, dolazi do dramatičnih oscilacija u DV PEF koje se zahvaljujući dužim periodima stabilnosti ne odražavaju na izračunate prosečne vrednosti.
Tačku razgraničenja između zdravih i obolelih od astme nije lako naći. Agerval (Aggerwal) i saradnici kod odraslih nalaze da je vrednost DV PEF od 16,6% ona tačka koja najbolje odvaja bolesne od zdravih, sa senzitivnošću od 51% i specifičnošću od 98,7% [21]. Varijabilnost od 16,6% približna je varijabilnosti (17%) koja pripada devedeset petom percentilu u našoj kontrolnoj grupi. U literaturi nismo našli studiju koja bi na sličan način analizirala distribuciju DV PEF u zdrave dece i dece obolele od astme. U istraživanjimu Kvekenbosa (Quackenboss) ustanovljeno je da je kod zdrave dece devedeset peti percentil DV PEF 31%. Za indeks višednevne varijabilnosti PEF (PEFmax%PEFmin) devedeset peti percentil iznosi 129,6% [14].
Iako je merenje vršnog ekspirijumskog protoka prihvaćeno kao pomoćna dijagnostička procedura u procesu postavljanja dijagnoze astme, povećana DV PEF kao skrining metoda nije bez ograničenja. Ako se devedeset peti percentil DV od 31% saopšten u studiji Kvekenbosa uzme kao gornja granica skrining metode za postavljanje dijagnoze astme, njena specifičnost u uzrastu od 6-15 godina je 60%. Ukoliko se ovom indeksu pridruži i indeks varijabilnosti PEF vezan za duži period praćenja (p95=129,6%), senzitivnost ovih udruženih kriterijuma je 74%, dok je njihova negativna prediktivna vrednost 94,5%. To znači da primenom udruženog kriterijuma 26% dece sa astmom neće biti otkriveno, dok će samo 5,5% od svih negativnih vrednosti testova biti lažno negativno [14].

ZAKLJUČAK

Imajući u vidu sva ograničenja vrednosti merenja PEF u postavljanju dijagnoze astme ipak se može reći da prisustvo DV PEF koja prekoračuje određenu granicu karakterističnu za 95 percentil zdrave populacije u grupi dece sa simptomima koji pobuđuju sumnju na astmu, kao i ponavljanje ovog prekoračenja u kraćem vremenskom periodu sa velikom verovatnoćom ukazuje na ovu bolest. DV veća od 19,9%, ispoljena dva puta u periodu od tri nedelje sa sigurnošću od 83,87% ukazuje na astmu, uz relativno visoku senzitivnost (74,29%) i tačnost (79,41%).

LITERATURA

  1. National Asthma Education and Prevention Program. Expert panel report 3: Guidelines for the diagnosis and management of asthma. National Institutes of Helth pub no 07-4051. Originally Printed July 1997. Revised June 2002, August 2007.Bethesda.
  2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network and British Thoracic Society. British guideline on the management of asthma: a national clinical guideline. Thorax 2008; 63(Suppl IV):iv1–iv121.May 2008.
  3. Stamatović D. Značaj merenja dnevnih varijacija vršnog ekspirijumskog protoka kod dece sa astmom (magistarska teza). Beograd: Medicinski fakultet; 2004.
  4. Enright P, Duane L, Lebowitz M. Ambulantory monitoring of peak expiratory flow reproducibility and quality control. Chest 1995; 107:657-61
  5. Miller M. Peak expiratory flow meter scale changes: implications for patients and health professionals. Airways J 2004; 2 (2): 80-2.
  6. Greenhalgh T. How to read a paper: Papers that report diagnostic or screening tests. BMJ 1997; 315:540-543.
  7. Bahous J, Cartier A, Malo JL. Monitoring of peak expiratory flow rates in subject with mild airway hyperexcitability. Bull Eur Physiopatol Respir 1985; 21:25-30.
  8. Ryan G, Latimer KM, Dolovich J, Hargreave FE. Bronchial responsiveness to histamine: relationship to diurnal variation of peakflow rate, improvement after bronchodilator, and airway calibre. Thorax 1982; 37:423-9.
  9. Kerstjens H, Brand PL, Jong P, Koëter GH, Postma DS. Influence of treatmenton peak expiratory flow and its relation to airway hyperresponsiveness and symptoms. Thorax 1994; 49:1109-15.
  10. Hunter CJ, Brightling CE, Woltmann G, Wardlaw AJ, Pavord ID. Diagnosing mild asthma: which test is best? Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:A653
  11. Higgins BG, Britton JR, Chinn S, Cooper S, Burney PG, Tattersfield AE. Comparison of bronchial reactivity and peak expiratory flow variability measurements for epidemiologic studies. Am Rev Respir Dis 1992; 145:588-93.
  12. Reddel HK, Salome CM, Peat JK, Woolcock AJ. Which index of peak expiratory flow is most useful in the management of stable asthma? Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:1320-25.
  13. Goldstein M, Veza A, Dunsky E, Dunsky EH, Dvorin DJ, Belecanech GA, et al. Comparisons of peak diurnal expiratory flow variation, postbronchodilator FEV1 responses, and methacholine inhalation challenges in the evaluation of suspected asthma. Chest 2001; 119:1001-10.
  14. Quackenboss JJ, Lebowitz MD, Krzyzanowski M. The normal range of diurnal changes in peak expiratory flow rates. Relationship to symptoms and respiratory disease. Am Rev Respir Dis. 1991; 143(2):323-330.
  15. Jamison JP, McKinley RK. Validity of peak expiratory flow rate variability for the diagnosis of asthma. Clin Sci 1993; 85:367-71.
  16. Gupta D, Aggarwal AN, Chaganti S, Jindal SK. Reducing the number of daily measurements results in poor estimation of diurnal variability of peak expiratory flow in healthy individuals. J Postgrad Med 2000; 46(4):262-4
  17. Henderson AJ, Carswell F. Circadian rhythm of peak expiratory flow in asthmatic and normal children. Thorax. 1989; 44(5):410-4.
  18. Linna OV. Twice-daily peak expiratory flow rate monitoring for the assessment of childhood asthma. Allergy Proc. 1993; 14(1):33-6.
  19. Brand P, Duiverman E, Waalkens H and the Dutch CNSLD Study Group. Peak flow variation in childhood asthma: correlation with symptoms, airways obstruction, and hyperresponsiveness during long term treatment with inhaled corticosteroids. Thorax 1999; 54:103-7.
  20. Gern JE, Eggleston PA, Schuberth KC, Eney ND; Goldstein EO; Weiss ME et al. Peak flow variation in childhood asthma: a three-year analysis. J Allergy Clin Immunol 1994; 93(4):706-16.
  21. Aggarwal AN, Gupta D, Chaganti S, Jindal SK. Diurnal variation in peak expiratory flow in healthy young adults. Indian J Chest Dis Allied Sci 2000; 42(1):15-9
  
 
 
  Adresa autora:
Dragana Stamatović
Kolubarske bitke 26, 37000 Kruševac
tel +381(37)423232; mob +381(63)615174
e-mail: primumvivere@ptt.rs 

Rad predat: 29.10.2008.
Rad prihvaćen: 24.11.2008.
Elektronska verzija objavljena: 26.01.2009.		  
[ Home ] [ Gore/Up ][ <<< ] [ >>> ]
Infotrend Crea(c)tive Design