Glasilo Podružnice Srpskog lekarskog društva Zaječar

 Godina 2006     Volumen 31     Suppl 1     
  [ Home ] [ Program ] [ Radovi ] [ Indeks autora ] [ Mapa ]  
                 
 

XXV Timočki medicinski dani :::
Selektovani radovi

   [ <<< ] [ >>> ]  
  9. Lečenje aseptičnih nezaraslih preloma dijafize humerusa metodom unilateralnilne spoljne fiksacije
(Aseptic humeral nonunion treated with unilateral external fixator)
Micić I, Mitković M, Mladenović D, Golubović Z, Karalejić S, Stojiljković P, Radenković M, Stanojlović M, Stanojković M, Pavlović P, Vidić G, Stojanović S, Velicković K, Stamenić S.
ORTOPEDSKO TRAUMATOLOŠKA KLINIKA, KLINIČKI CENTAR NIŠ, NIŠ

Sažetak: Spoljna fiksacija unuilateralnim spoljnim fiksatorom može biti alternativna metoda u lečenju nezaraslih preloma dijafize humerusa koji su do sada najčešće lečeni osteosintezom pločicom i zavrtnjima uz spongioplastiku.
Retrospektivnom studijom analizirana je serija od 11 pacijenata sa nesraslim prelomom dijafize humerusa lečenih Mitković unilateralnim spoljnim fiksatorom. Pacijenti su praćeni prosečno 31,9 meseci. Kod 7 pacijenata lečena je desna ruka a kod 4 leva ruka. Analizirani su pacijenti sa aseptičnim nezaraslim prelomom srednjeg dela dijafize humerusa gde koštani defekt nije bio veći od 2 cm. Kod tri pacijenta radilo se o hipertrofičnom nezarastanju a kod osam o atrofičnom. Dobro zarastanje, potvrđeno radiološkim znacima zarastanja, dobijeno je kod 9 pacijenata (81,8%). Prosečno operativno vreme iznosilo je 47,8 minuta praćeno malim operativnim gubitkom krvi, prosečno 45,5 ml. Prosečna dužina hospitalizacije bila je 3,9 dana. Prosečno vreme zarastanja iznosilo je 3,6 meseci. Prosečan Constant i Murley skor na kraju lečenja je 74,3 poena. Prema kriterijumima Stewart i Hundley-a, 6 (54,5%) pacijenata na kraju lečenja imalo je dobar rezultat. Infekcija oko klinova fiksatora registrovana je kod 2 (18,2%) pacijenta.
Unilateralna spoljna fiksacija kao minimalna invazivna hirurška tehnika daje jednako dobre rezultate kao i metoda osteosinteze pločom u rešavanju nesrastanja. Prednosti metode spoljne fiksacije ogledaju se u minimalno invazivnoj hirurgiji koja je od značaja kod starih pacijenata, kratkom operativnom vremenu, minimalnim gubicima krvi, kratkom vremenu hospitalizacije i odsustvom potrebe za dodatnom operacijom radi vađenja osteosintetskog materijala.
Ključne reči: nezarasli prelom, dijafiza humerusa, unilateralna spoljna fiksacija

Summary: Background Although the use of a plate and bone graft is described as a well-known treatment for aseptic humeral shaft nonunion, unilateral external fixator can be alternative as a minimally invasive method.
Methods We retrospectively reviewed 11 patients with aseptic humeral shaft nonunion treated by Mitkovic unilateral external fixator. Patients were followed for a mean of 31.9 months. The right upper arm was involved in seven patients (five dominant) and left in four patients (two dominant). The inclusion criteria were aseptic, middle shaft nonunion, without bone defects more than 2 cm. Three patients had hypertrophic and eight patients had atrophic nonunion.
Results Solid union, as documented on plain radiographic views, was obtained in nine (81.8%) patients. The average operative time was 47.8 minutes and the average blood loss was 45.5 ml. Average hospital stay was 3.9 days. Overall, the average healing time was 3.6 months. The mean Constant and Murley score for the patients treated with plate was 74.3 points. According to Stewart and Hundley criteria, six (54.5%) patients treated with external fixator had good outcome. Pin track infection around the pins was recorded in two (18.2%) patients.
Conclusion Unilateral external fixator with less invasive surgical technique tended to yield equally favorable treatment results as did plate fixation. Advantages of external fixator are minimal invasive surgery, especially for elderly patients, short operative time, minimal blood loss, short hospital stay and no secondary surgical intervention for plate removal.
Key words: humeral shaft, nonunion, unilateral external fixator, bone graft

UVOD

Incidenca nesrastanja preloma dijafize humerusa je mala zbog uspešnih rezultata konzervativnog lečenja (1). Lečenje nesraslih preloma humerusa predstavlja veliki izazov za ortopedskog hirurga zbog česte potrebe za više hirurških intervencija i čestih komplikacija kao što su lezija radijalisa i kontraktura zgloba (2, 3, 4, 5). Hirurško lečenje pseudoartroze zahteva dekortikaciju okrajaka fragmenata preloma, ubacivanje spongioznih grefona i rigidnu fiksaciju (6, 7, 8, 9). Danas se u literaturi opisuje nekoliko hirurških metoda u lečenju nezaraslih preloma humerusa. Zabeleženi su dobri rezultati u lečenju nezaraslih preloma humerusa osteosintzom pločicom i zavrtnjima uz spongioplstiku iako ova metoda zahteva veliku disekciju mekih tkiva koja je praćena rizikom za oštećenje radijalnog nerva (2, 6, 10). Dobri rezultati zabeleženi su i u lečenju intramedularnom fiksacijom, ali zbog insuficijentne rotatorne stabilnosti često je neophodna dodatna fiksacija (4, 10). Metode lečenja Ilizarovim spoljnim fiksatorom i unilateralnim spoljnim fiksatorom obezbeđuju stabilnu fiksaciju mesta pseudoartroze uz očuvanje vaskularizacije u zoni preloma i manju disekciju mekih tkiva (4, 11, 12). Prednosti spoljne fiksacije uključuju i korekciju deformiteta i jaču kompresiju na prelomnim površinama (4, 11).
U radu se iznose klinički i radiološki rezultati u lečenju nezaraslih preloma humerusa tretiranih Mitković unilateralnim spoljnim fiksatorom.

MATERIJAL I METODE

U analiziranoj seriji praćeno je 11 pacijenata koji su operativno lečeni metodom unilateralne spoljne fiksacije u periodu od januara 1998 do decembra 2003 zbog aseptičnog nezaraslog preloma dijafize humerusa (Tabela 1).


Table 1. Demografski podaci pacijenata; Demographics of the patients. (M: muškarac, male, F: žena, female, Age: years, Op:operacija, operation, EF: spoljna fiksacija, external fixator, BG: koštani graft, autogenous iliac cancellous bone graft, F.U: follow up, N.U.: nezarastanje, nonunion, S.P.I.: površna infekcija klinova, superficial pin infection, )
 		  
 
Slika 1. Mitković spoljašnji fiksator primenjen
u lečenju nezaraslog preloma humerusa
 		 Bilo je 8 muškaraca i 3 žena čija je prosečna starost iznosila 55 godina (od 24 do 81 godine). Kod 7 pacijenata radilo se o desnoj nadlaktici (kod petoro pacijenata dominantna je bila desna ruka) a kod 4 o levoj nadlaktici (kod dvojice pacijenata dominantna je bila leva ruka).
Bez obzira na prethodni način lečenja preloma humerusa svi pacijenti su lečeni metodom spoljne fiksacije Mitković unilateralnim spoljnim fiksatorom (Slika 1.) (Trafix, Niš) (13, 14). Medicinska dokumentacija kao i pre i postoperativne radiografije su uredno praćene.		  
  Kod devet pacijenata inicijalno lečenje preloma humerusa bilo je konzervativno (visećim gipsom) dok je kod 2 pacijenta inicijalno lečenje bilo operativno (osteosinteza pločicom i zavrtnjima). Kod svih pacijenata radilo se o zatvorenom prelomu.
Kao nezarasli prelomi dijafize humerusa, u ovoj studiji, procenjeni su oni prelomi koji nisu pokazivali nikakav progres u zarastanju posle 6 meseci od početka inicijalnog lečenja. U analiziranoj seriji nisu obuhvaćeni nezarasli prelomi nakon otvorenih preloma, infektivnih pseudoartroza i nezarasli prelomi sa koštanim defektom većim od 2 cm.
Dijagnoza nesrastanja preloma humerusa postavljana je na osnovu kliničkog pregleda i na osnovu klasičnih radiografija (Slika 2).
Prema kriterijumima Weber-a i Cech-a kod 3 pacijenta radilo se o hipertrofičnoom nesrastanju a kod 8 pacijanata o atrofičnom nezarastanju (15).
Pacijenti su operisani nakon 9,8 (6-14) meseci od inicijalnog lečenja preloma. Nijedan ispitanik pre operativnog lečenja nije imao leziju radijalnog nerva.
Operativna tehnika
Kod pacijenata koji su primarno operisani incizija je pravljena na mestu starog reza. Kod pacijenata lečenih spoljnim fiksatorom i spongioplastikom pravljena je mala anterolateralna incizija preko mesta preloma radi repozicije fragmenata i čipovanja spongioznim grefonima. Kod svih pacijenata korišćen je Mitković unilateralni spoljni fiksator sa 4 konvergentno postavljena klina (13). Dva klina dijametra 6 mm plasirani su perkutano u anterolateralnom pravcu u proksimalni fragment humerusa. Dva distalna klina takođe dijametra od 6 mm perkutano su plasirana u distalni fragment humerusa. Jedan je plasiran anteroinferiorno u odnosu na lateralni kondil humerusa (kroz kapitulum i trohleu) pod kontrolom rendgena. Drugi klin je postavljen malo proksimalnije oko 3,5 cm od lateralnog kondila humerusa bez opasnosti za povredu radijalisa. Potom je montiran spoljni fiksator.
Autogeni spongiozni grefoni sa ilijačne kriste korišćeni su za čipovanje mesta pseudoartroze kod većine pacijenata dok kod tri pacijenta sa hipertrofičnim nezarastanjem nisu korišćeni. Kod svih operisanih dozvoljena je rana mobilizacija ramena i lakta od prvog postoperativnog dana sa preporukom nastavka aktivne mobilizacije kod kuće nakon otpusta iz bolnice. Posle 3 nedelje dozvoljena je puna rehabilitacija.
Svi pacijenti su postoperativno klinički i radiološki praćeni. Za kliničku i funkcionalnu evaluaciju korišćeni su Constant i Murley skor (16) za rame i Stewart i Hundley kriterijum (17) za funkcionalnu sposobnost ramena i lakta.

REZULTATI RADA

Prosečan vremenski interval od povrede do operacije iznosio je 39,3 nedelje (24-56 nedelja). Prosečno operativno vreme iznosilo je 47,8 min (20-80 minuta). Operativni gubitak krvi u proseku iznosio je 45,5 ml (0-100 ml). Prosečna dužina hospitalizacije bila je 3,9 dana (2-8 dana). Pacijenti su postoperativno praćeni 31,9 meseci (24-46) (Tabela 1).
Radiografski rezultat
Dobro zarastanje, verifikovano radiološki, konstatovano je kod 9 (81,8%) pacijenata (Slika 3). Do zarastanja nije došlo kod 2 (18,2%) pacijenta od 11 pacijenata tretiranih metodom spoljne fiksacije. Prosečno vreme zarastanja iznosilo je 3,6 meseci (3-5 meseci).
 		  
 
Slika 2. Radiografija nezaraslog
preloma humerusa
 		 Pacijenti kod kojih nije došlo do zarastanja bili su stari 50 i 39 godina. Kod oba pacijenta urađena je dodatna spongioplastika radi stimulacije zarastanja bez skidanja aparata za spoljnu fiksaciju. Do zarastanja je došlo nakon 3 meseci kod oba pacijenta.
Funkcionalni rezultat
Prema Constant i Murley skoru odličan funkcionalni rezultat postignut je kod šest (54,5%) pacijenata, dobar kod tri (27,3%) i loš kod dva (18,2%) pacijenta. Prosečan skor iznosio je 74,3 poena (27-94 poena). Prema kriterijumima Stewart i Hundley šest pacijenata (54,5%) tretiranih metodom spoljne fiksacije imali su dobar rezultat. Tri pacijenta (27,3%) su bili sa zadovoljavajućim rezultatom, kod kojih je postignuto dobro zarastanje ali funkcionalno smanjenje pokreta u laktu sa evidentnom radiografskom angulacijom većom od 10 stepeni.		  
 
Loš funkcionalni rezultat zabeležen je kod dva pacijenta kod kojih nije postignuto zarastanje i kod koji je bila neophodna dodatna operacija.
Komplikacije
Infekcija oko klinova spoljnog fiksatora registrovana je kod 2 (18,2%) pacijenta. Ova komplikacija je uspešno rešena kod oba pacijenta svakodnevnim previjanjem i primenom oralne antibiotske terapije. Nije bilo težih komplikacija u analiziranoj grupi poput duboke infekcije i oštećenja nerva.

DISKUSIJA

Prosečno vreme zarastanja preloma dijafize humerusa kreće se od 12 do 16 nedelja, dok se nezarastanje definiše kao odsustvo zarastanja 24-32 nedelja posle povrede (18, 19). Konzervativno lečenje izolovanih preloma dijafize humerusa se preporučuje i uglavnom dovodi do dobrih rezultata (1). Procenat nezarastanja kod preloma dijafize humerusa tretiranih konzervativno se u literaturi kreće od 0 do 39% (20, 21). Predisponirajući faktori za nezarastanje preloma dijafize humerusa uključuju lokaciju preloma, kominuciju, osteoporozu, hronični alkoholizam i gojaznost (22). Kod primarno operativno tretiranih preloma dijafize humerusa procenat nezarastanja se kreće od 13-14% (23, 24). Vodeći faktor za nezarastanje kod operativnog lečenja je neadekvatna osteosinteza sa slabom stabilnošću na mestu preloma. U 90% slučajeva radi se o aseptičnom nezarastanju preloma humerusa.
 

  
 
Slika 3. Radiografija na kraju lečenja
nezaraslog preloma humerusa
 		 Danas se primenjuje nekoliko operativnih metoda u lečenju nezaraslih preloma dijafize humerusa uključujući osteosintezu pločom, intramedularnu fiksaciju i spoljnu fiksaciju.Do sada nije bilo radova u literaturi o spoljnoj fiksaciji kao metodi za primarno rešavanje nezaraslih preloma dijafize humerusa (4, 11, 12). Spoljna fiksacija kao minimalno invazivna metoda obezbeđuje dovoljnu stabilnost na mestu pseudoartroze dozvoljavajući rane pokrete u zglobovima ramena i lakta. Nedostaci metode spoljne fiksacije su moguća pojava kontrakture susednih zglobova, smanjen komoditet pacijenta i moguća infekcija oko klinova. Izbor metode lečenja uglavnom zavisi od afiniteta hirurga.  
  U ovoj retrospektivnoj studiji unilateralna spoljna fiksacija kao minimalna invazivna metoda dala je slične rezultate u lečenju pseudoartroze dijafize humerusa kao metoda osteosinteze pločicom i zavrtnjima. Prednosti osteosinteze pločom su svakako, dobra stabilnost na mestu nezaraslog preloma i veći komoditet za pacijenta.
Nasuprot metodi osteosinteze pločicom i zavrtnjima, prednosti spoljne fiksacije ogledaju se u minimalno invazivnoj hirurgiji što je izuzetno bitno kod starijih pacijenata, kraćem operativnom vremenu, malom gubitku krvi, kratkoj hospitalizaciji i nepotrebnost dodatne operacije radi vađenja osteosintetskog materijala. U našoj seriji lečenih pacijenata metodu spoljne fiksacije karakterišu visok procenat zarastanja, dobar funkcionalni rezultat i minimalna pojava komplikacija.

LITERATURA

1. Sarmiento A, Zagorski JB, Zych GA, Latta LL, Capps CA. Functional bracing for the treatment of fractures of the humeral diaphysis. J Bone Joint Surg Am. 2000; 82: 478 - 86.
2. Hornicek FJ, Zych GA, Hutson JJ, Malinin TI. Salvage of humeral nonunions with onlay bone plate allograft augmentation. Clin Orthop. 2001; 386: 203 – 9.
3. Ilyas I, Younge DA. Locked intramedullary nailing for difficult nonunions of the humeral diaphysis. Int Orthop. 2003; 27: 278 – 81.
4. Kocaoglu M, Eralp L, Tomak Y. Treatment of humeral shaft non-unions by the Ilizarov method. Int Orthop. 2001; 25:396 – 400.
5. Martinez AA, Cuenca J, Herrera A. Treatment of humeral shaft nonunions: nailing versus plating. Arch Orthop Trauma Surg. 2004; 124: 92 - 5.
6. Ring D, Jupiter JB, Quintero J, Sanders RA, Marti RK. Atrophic ununited diaphyseal fractures of the humerus with a bony defect: treatment by wave-plate osteosynthesis. J Bone Joint Surg Br. 2000;82:867-71.
7. Ring D, Kloen P, Kadzielski J, Helfet D, Jupiter JB. Locking compression plates for osteoporotic nonunions of the diaphyseal humerus. Clin Orthop. 2004; 425: 50 - 4.
8, Ring D, Perey BH, Jupiter JB. The functional outcome of operative treatment of ununited fractures of the humeral diaphysis in older patients. J Bone Joint Surg Am. 1999; 81: 177 – 90.
9. Van Houwelingen AP, McKee MD. Treatment of osteopenic humeral shaft nonunion with compression plating, humeral cortical allograft struts, and bone grafting. J Orthop Trauma. 2005; 19: 36 - 42.
10. Gerber A, Marti R, Jupiter J. Surgical management of diaphyseal humeral nonunion after intramedullary nailing: Wave-plate fixation and autologous bone grafting without nail removal. J Shoulder Elbow Surg. 2003; 12: 309 - 13.
11. Lammens J, Bauduin G, Driesen R, Moens P, Stuyck J, Smet LD et al. Treatment of nonunion of the humerus using the Ilizarov external fixator. Clin Orthop. 1998; 353: 223 – 30.
12. Martinez AA, Herrera A, Perez JM, Cuenca J, Martinez J. Treatment of humeral shaft nonunion by external fixation: a valuable option. J Orthop Sci. 2001;6:238-41.
13. Micic ID, Mitkovic MB, Mladenovic DS. Unreduced chronic dislocation of the humeral head with ipsilateral humeral shaft fracture. A case report. J Orthop Trauma. 2005; 19: 578 – 81.
14. Mitkovic M. New Concepts in External Fixation. Nis: Prosveta; 1993.
15. Weber BG, Cech O. Pseudarthrosis Pathophysiology, Biomechanics, Therapy, Results. New York, Grune and Stratton, 1976.
16. Constant CR, Murley AH. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop Relat Res. 1987;214:160 -4.
17. Stewart MJ, Hundley JM. Fractures of the humerus; a comparative study in methods of treatment. J Bone Joint Surg Am. 1955;37:681-92.
18. Pugh DMW, McKee MD. Advances in the management of humeral nonunion. J Am Acad Orthop Surg. 2003; 11: 48 – 59.
19. Jupiter JB, von Deck M. Ununited humeral diaphyses. J Shoulder Elbow Surg. 1998; 7: 644-53.
20. Fattah HA, Halawa EE, Shafy TH. Non-union of the humeral shaft: a report on 25 cases. Injury. 1982 ;14:255-62.
21. Foulk DA, Szabo RM. Diaphyseal humerus fractures: natural history and occurrence of nonunion. Orthopedics. 1995;18:333-5.
22. Volgas DA, Stannard JP, Alonso JE. Nonunions of the humerus. Clin Orthop Relat Res. 2004;419:46-50.
23. Boyd, H. B., Lipinski, S. W. and Wiley J. H.: Observation on non-union of the shafts of the long bones, with a statistical analysis of 842 patients, J. Bone Joint Surg. Am. 1961; 43: 159-168.
24. Corley FG, Williams GR, Pearce JC, Rockwood CA Jr. The management of nonunions of the humerus. Instr Course Lect. 1990;39:277-88.

Adresa autora:
Micić Ivan
Ortopedsko traumatološka klinika KC Niš, Medicinski fakultet Niš
Bulevar Zorana Djindjica 48, 18000 Nis
E-mail: ivanmicic2000@yahoo.com

 
  [ Home ] [ Program ] [ Radovi ] [ Indeks autora ] [ Mapa ]  

Timočki medicinski glasnik, Zdravstveni centar Zaječar
Rasadnička bb, 19000 Zaječar, Srbija
E-mail: vemil@open.telekom.rs

  Infotrend Crea(c)tive Design