Glasilo Podružnice Srpskog lekarskog društva Zaječar

 Godina 2006     Volumen 31     Suppl 1     
  [ Home ] [ Program ] [ Radovi ] [ Indeks autora ] [ Mapa ]  
                 
 

XXV Timočki medicinski dani :::
Selektovani radovi

   [ <<< ] [ >>> ]  
  10. Komparacija efekta blokatora receptora angiotenzina, inhibitora angiotenzin konvertaze i njihove kombinacije na promenu geometrijskog tipa i regresiju hipertrofije miokarda leve komore
Dušan Bastać(1), Zoran Joksimović(2)
(1)INTERNISTIČKA ORDINACIJA "DR BASTAĆ", ZAJEČAR, (2)INTERNISTIČKA ORDINACIJA "DR JOKSIMOVIĆ", BOR

Sažetak: Pacijenti sa hipertenzijom imaju osim različitog stepena hipertrofije miokarda leve komore(LVH) u gramima i različite tipove ventrikularne geometrije. Efekat različitih antihipertenzivnih tretmana je dosta proučavan na regresiju stepena LVH ali ne i na promenu geometrijskog tipa hipertrofije odnosno remodelacije leve komore. METODE: Ispitivano je ukupno 63 bolesnika nelečenih ili neadekvatno lečenih bolesnika sa drugim stepenom hipertenzije -(Srednji TA 167/106 mm Hg) koji su metodom slučajnog izbora podeljeni u tri grupe od po 21 bolesnika prema vrsti tretmana sa titriranjem doze do postizanja normotenzije manje od 140/90: Grupa A-samo lizinoprilom u dozi od 20 do 40 mg, Grupa B -samo lozartanom u dozi od 50 do 100 mg i grupa C- kombinacijom lizinopril 10 do 20 mg sa lozartanom od 25 do 50 mg. Uz standardne metode praćenja, klinički i EKG, rađena je Kolor Doppler ehokardiografija i 24 časovni ambulatorni monitoring arterijskog pritiska (holter pritiska) pre tretmana i posle 4 meseca. REZULTATI: Evaluacijom indeksa mase miokarda leve komore (LVMI) nije bilo razlike u stepenu regresije LVH između grupe A(lizinopril) i B(lozartan), dok je analizom varijanse dobijena značajno veća regresija LVMI u grupi C (p< 0.01) za dodatno 24% redukcije mase miokarda -kombinovani tretman ACE inhibitor i blokator AT1 receptora u odnosu na monoterapiju. Prevalenca koncentrične hipertrofije miokarda smanjena je u grupi A od 38% na 14% grupi, B- od 33% na 9% a u grupi C od 42% na 9% sto je signifikantno bolji efekat kombinovane terapije. Sličan rezultat je dobijen za koncentričnu remodelaciju leve komore, a nije bilo statistički značajne razlike među grupama u pogledu ekcentrične LVH. ZAKLJUCAK: Antihipertenzivni kombinovani tretman AT1 blokatorom sa ACE inhibitorom uspešnije redukuje masu miokarda leve komore i smanjuje prevalencu koncentrične LVH i koncentrične remodelacije leve komore nego monoterapija, dok nema razlike u pogledu promene ekcentričnog geometrijskog tipa LVH
Ključne reči: hipertenzija, hipertrofija leve komore, regresija hipertrofije, koncentrična hipertrofija, ekcentrična hipertrofija, blokatori receptora angiotenzina, inhibitori angiotenzin konvertaze

UVOD

Od većeg broja neželjenih promena u kardiovaskularnoj morfologiji i funkciji u vezi sa arterijskom hipertenzijom, povećana masa leve komore je jedna od najozbiljnijih. Mada uobičajeno označena kao hipertrofija leve komore (LVH), ona reflektuje povećanje kako veličine miocita, tako i povećanje ekstracelularnog matriksa, te i najčešće povećanje veličine srčanog rada [1,2]. Hipertrofija leve komore (LVH) odredjena putem ehokardiografije je jak nezavisan predictor loše prognoze, i u mnogim slučajevima , jači od konvencionalnih rizik faktora kao što su krvni pritisak, diabetes mellitus, holesterol i pušacki status [1,2,3]. U Fremingemskoj studiji je pokazano da 35% muškaraca i 20% žena umre unutar 5 godina od pojave elektrokardiografskih znakova hipertrofije leve komore[1]. U pacijenata bez ili sa angiografski dokazane koronarne arterijske bolesti, prisustvo LVH povećava relativni rizik od smrti za 2 do 4 puta, respektivno[2]. Prisustvo ventrikularne aritmije je takodje suštinski češće u hipertoničara sa LVH nego u onih koji nemaju remodelaciju srca[2]. Ovaj povećani rizik od ventrikularnih aritmija povezuje LVH i naprasnu smrt[3].
Ehokardiografija je superiorna u odnosu na elektrokardiografiju u kvalitativnoj i kvantitativnoj proceni hipertrofije leve komore, što su pokazali radovi Devereux gde je u odnosu na nalaz težine leve komore na obdukciji nadjena senzitivnost jednodimenzijske ehokardiografije 98%, u odnosu na elektrokardiografiju koja ima senzitivnost 10 do 38% za umerenu hipertrofiju i 30-57% za teži stepen LVH[23]. Studije koje su dizajnirane da prate promene u masi miokarda, regresiju i reverziju mase baziraju se na anatomski validiranim rutinskim metodama kao što je ehokardiografija[2] a u novije vreme i magnetna rezonanca. Stepen LVH se izračunava u gramima koja se indeksira na kvadrat visine [2] i izražava u g/m2, mada se može indeksirati na više načina. Problem u odredjivanju mase miokarda leve komore ehokardiografijom je udružen sa varijabilnošću i greškama kako izmedju više isptivača(inter-observer variability) tako i izmedju ponovljenog pregleda istog ispitivača u kratkom vremenskom intervalu (intra-observer variability) što se može izbeći optimalnim dizajnom studije [2], kada postoji monitoring kontrole kvaliteta merenja mase leve komore kao u LIVE studiji [2]. Efekat razlicitih antihipertenzivnih tretmana je dosta proučavan na regresiju stepena LVH i nadjeno je da se već posle 6 meseci može da javi dobra regresija mase leve komore i u značajnom procentu (oko 60%) potpuna reverezija hipertrofije leve komore na normalnu masu [2].
Pacijenti sa hipertenzijom imaju osim različitog stepena hipertrofije miokarda leve komore(LVH) u gramima i različite tipove ventrikularne geometrije.LVH se deli na tri glavna geometrijska tipa: koncentričnu, ekcentričnu sa podtipovima ekcenrične dilatacione i ekcentrične nedilatacione i asimetričnu. Longitudinalne studije su zapazile da arhitektonika leve komore, odnosno geometrijska remodelacija leve komore može da dodatno utiče na stratifikaciju rizika [2]. Ove studije su pokazale da rizik od kardiovaskularnih bolesti je povišen u pacijenata sa koncentričnim remodelovanjem leve komore nego u osoba sa normalnom geometrijom leve komore(Verdecchia i saradnici [2]), kao na povecan rizik u pacijenata sa koncentričnom hipertrofijom sa istom masom leve komore u odnosu na pacijente sa ekcentričnom hipertrofijom u pacijenta sa hipertenzivnom LVH , regresija hipertrofije je uobičajeno udružena sa smanjenjem krvnog pritiska
Efekat različitih antihipertenzivnih tretmana na promenu geometrijskog tipa hipertrofije odnosno remodelacije leve komore je malo proučavan[2].
Efekti, mehanizam dejstva, farmakokinetika i indikacije klase inhibitora enzima angiotenzin konvertaze(ACE inhibitori) i blokatora recerptora AT1 za angiotenzin su dobro poznati, te ovde neće biti detaljno prikazani.

BOLESNICI I METODE:

Ispitivanje je ukupno 63 bolesnika, 33 muskarca i 30 žena , prosečne starosti 49,3±8,4 godina, nelečenih ili neadekvatno lečenih bolesnika sa drugim stepenom hipertenzije -(Srednji TA 167/106 mm Hg) koji su metodom slučajnog izbora, putem tablice slučajnih brojeva podeljne u tri grupe od po 21 bolesnika prema vrsti tretmana. Doza leka je titrirana do postizanja normotenzije manje od 140/90.
Grupi A je uključen kao monoterapija lizinopril u dozi od 20 do 40 mg, prosečno 36,6 mg Grupa B -samo lozartanom u dozi od 50 do 100 mg , prosečno 78 mg i grupa C- kombinacijom lizinopril 10 do 20 mg, prosečno 25 mg sa lozartanom od 25 do 50 mg, prosečno 32,1 mg.
Kontrolnu grupu sačinjavalo je 60 zdravih normotenzivnih osoba odgovarajuće polne i starosne strukture.
Uz standardne metode praćenja, anamneza, rizik faktori, klinički pregled i elektrokardiografija(EKG), radjena je i 24 ambulatorni monitoring arterijskog pritiska(holter pritiska). Holter pritiska je rađen svim bolesnicima pre tretmana i posle oko 4 meseca. Pre tretmana je srednji arterijski 24 časovni pritisak bio 167/106 a noćni 148/93, dok je u individualnoj distribuciji bio sličan broj pacijenata bez noćnog pada pritiska (non-dipper) u grupi A i C po 4 (19%) a u grupi B 5(24%). Posle 3 meseca i titracije doze lekova srednji 24 časovni pritisak je bio 138/89 a broj non-dippera je ostao konstantan.
Svim pacijentima je uradjen radiorenogram, pregled fundusa i rutinska laboratorijska ispitivanja. Antropometrijska merenja su obuhvatala visinu, težinu, a izračunavanje preko algoritma telesnu površinu
Kod svih bolesnika uradjen je ehokardiografski pregled u jednodimenzijskoj (M-MOD) tehnici, dvodimenzijskoj (B-MOD), tehnici pulsnog, kontinuiranog i kolor Doplera. pre uvodjenja adekvatne terapije i posle oko 4 meseca terapije. Ehokardiografski pregled je vršen na komercijalnoj ehokameri marke Toshiba SSH 270. Pregled je vršen sektorskim sondama phase array tipa sa kombinovanom frekvencom od 2.5 i 3.5 MHz sa sektorskim uglom od 80 stepeni i pulsnom repetitivnom frekvencom od maksimalno 25 Hz. Sva merenja su u toku pregleda vršena direktno na ekranu a u posebnim slučajevima snimana printerom na crno-belom papiru. Transdjuser je plasiran u treći, četvrti ili peti medjurebarni prostor za dobijanje parasteralnih preseka i na ictus cordis za dobijanje apikalnih preseka i Doppler ispitivanja. Bolesnici su ležali iskošeni (prednji levi kosi položaj na 20 stepeni) ili u levom lateralnom dekubitisu.
Normalne ehokardiografske dimenzije u B-modom kontrolisanoj M-MOD tehnici (po vrednostima A.S.E. [2]. Dimenzije leve komore (LK) u parasternalnom uzdužnom položaju merene su ultrazvučnim snopom uperenim za dobijanje standardne ravni po RL Poppu[2,3]. Međurebarni prostor je izabran tako da mitralna valvula bude snimana putem perpendikularno uperene sonde na zid grudnog koša i da leva komora bude snimana u nivou hordi tendinei mitralne valvule, to jest izmedju papilarnih mišića i slobodnih krajeva mitralnih kuspisa[2]. Svi jednodimenzijski (M-MOD) ehokardiogrami su dobijeni pod kontrolom dvodimenzijske ehokardiografije sa živom slikom (real-time) radi dobijanja najidealnijeg eho preseka. Teledijastolna dimenzija leve komore (TDD, EDD) je merena od vodeće ivice endokarda leve strane intervetrikularnog septuma do vodeće ivice endokardijalnog ehoa posteriornog zida u nivou početka QRS kompleksa elektrokardiograma. Telesistolna dimenzija leve komore (TSD; ESD) je merena na istom mestu preseka, samo u momentu vrha kontrakcije posteriornog zida [2].
Treba napomenuti da su dimenzije leve komore merene distalno od vrha mitralnih kuspisa u nivou hordi sa maksimalno perpendikularnim ultrazvučnim snopom na zidove leve komore, pri ekspiraciji i zaustavljenom disanju, po preporuci Američkog društva za ehokardiografiju (A.S.E.).
Debljina interventrikularnog seputma je merena u ravni preseka merenje leve komore, na početku R talasa elektrokardiograma po metodi A.S.E. Masa miokarda leve komore (u gramima) je procenjivana po formuli R.B.Devereuxa:
Masa miokarda = [(TDD + ZZd + SEPTUMd) [3] – (TDD) [3] ] x 1.05 – 13.4
Indeks mase miokarda se računa deljenjem mase miokarda telesnom površinom.
Hipertrofija miokarda se kao što je ranije objašnjeno[9], deli na osnovu tri kriterijuma na različite geometrijske tipove. (Slika 1.)


 Slika 1. Geometrijski tipovi hipertrofije miokarda
 		  
  Normalnu geometriju podrazumeva normalan LVMI (manje od 134 g/m2 za muškarce i 110 za žene), normalnu relativnu debljinu zida (RWT manje od 0.45) normalan indeks teledijastolne dimenzije leve komore(LVDDI manje od 3.1 cm/m2) i normalan indeks ekcentričnosti septuma (manje od 1.3). Kod hipertrofije miokarda povećana relativna debljina zida preko 0.45 uz normalan LVDDI je kriterijum za koncentričnu hipertrofiju. Ekcentrična nedilataciona hipertrofija se odlikuje normalnom relativnom debljinom zida uz normalan LVDDI, dok povećan LVDDI označava ekcentričnu dilatacionu hipertrofiju. Disproporcionalna hipertrofija septuma (razlikovati od asimetrične hipertrofije kod hipertrofične kardiomiopatije) se nalazi kod indeksa ekcentričnosti septuma većeg od l, 3 uz predhodne normalne parametre.
Dvodimenzijska ehokardiografija je izvodjena u cilju preciznih merenja na M-MODU i kvalitativne analize standardnih dvodimenzionalnih ravni preseka. Rutinski su rađeni svi parasternalni longitudinalni i transverzalni preseci, apikalni preseci sa dve i četri srčane šupljine, a samo izuzetno subkostalni suprasternalni preseci. Vršena je vizuelna analiza izgleda ehoa valvularnih aparata, ehoa endokarda i perikarda. Takodje je rađena i analiza regionalne pokretljivosti miokarda (wall motion analysis): prisustvo ili odsustvo hipokinezije, akinezije ili diskinezije i neuniformnosti pokreta, imajući u vidu i normalne varijacije[2].
Statistička obrada je radjena kompjuterskim programom statgrafik i korišćeni su sledeći parametrijski testovi za testiranje hipoteze: Studentov T test i analiza varijanse a od neparametrijskih Hi kvadrat test i Mc Nemarov test.

CILJEVI ISTRAŽIVANJA
  1. Utvrditi prevalencu, stepen i geometrijski tip hipertrofije miokarda u bolesnika sa drugim stepenom hipertenzije pre lečenja.
  2. Izvršiti komparativnu analizu stepena regresije i reverzije hipertrofije leve komore pod različitom antihipertenzivnom terapijom posle 4 meseca.
  3. Analizirati promenu arhitektonike leve komore-promenu geometrijskog tipa hipertrofije leve komore pod različitom antihipertenzivnom terapijom.


Tabela 1. Opšte karakteristike grupa i srednji arterijski pritisak (TT Telesna težina (u kg), TV telesna visina (u cm), TP Telesna površina (u m2), BMI Indeks telesne mase (u kg/m2), TA – Arterijski krvni pritisak)


Tabela 2. Prevalenca hipertrofije leve komore u ispitivanim grupama


Tabela 3. srednje vrednosti indeks mase miokarda(LVMI) za cele terapijske grupe i kontrolnoj grupi zdravih

REZULTATI RADA

Opšte karakteristike ispitivanih grupa i vrednosti arterijskog pritiska pre uvodjenja terapije i posle oko 4 meseca su prikazane na Tabeli 1.
Sve grupe imaju sličnu polnu i starosnu strukturu, kao i sličnu težinu i indeks telesne mase. Arterijski krvni pritisak je pod terapijom snižen do normalnog nivoa i ne razlikuje se između grupa i pre i posle terapije.
Hipertrofije leve komore u nelečenih bolesnika sa hipertenzijom je prisutna u 45 bolesnika(71%) a do statistički značajne regresije hipertrofije dolazi bez obzira na vrstu tretmana u 37 bolesnika (67%) a do vraćanja na normalnu masu miokarda-reverzija hipertrofije se javlja u 24 pacijenta(53%).
8(18%) pacijenta sa hipertrofijom i pored normalizovanja arterijskog krvnog pritiska zadržavaju isti stepen hipertrofije miokarda uprkos lečenju (takozvani non responders)
Prevalenca hipertrofije miokarda leve komore (LVH) u individualnoj distribuciji pre terapije, se statistički ne razlikuje u ispitivanim grupama (Tabela 2). Posle 4 meseca terapije se statistički visoko signifikantno (p<0.001) smanjuje broj pacijenata sa LVH u sve tri grupe , testirano McNemarovim testom za vezane uzorke(p<0,01). Najveće smanjenje LVH u individualnoj distribuciji je u grupi sa kombinovanom terapijom ACE inhibitorom lizinoprilom sa blokatorom angiotenzinskih receptora lozartanom za 48%.
Indeks mase miokarda leve komore (LVMI) je služio kao kriterijum za diskriminaciju prisustva hipertrofije miokarda u ispitivanim grupama.. Srednje vrednosti indeksa mase miokarda za tri terapijske grupe i zdrave je prikazana u tabeli 3.
Evaluacijom vrednosti indeksa mase miokarda leve komore (LVMI) dobija se statistički visoko signifikantna razlika u masi miokarda pre i posle terapije u sve tri grupe, dok medju grupama nije bilo razlike u stepenu regresije LVH. Urađena je dalja analiza grupa na podgrupe sa LVH pre i posle terapije (Tabele 4, 5 i 6).


Tabela 4. Bitne karakteristike lečenja na hipertrofiju leve komore u grupi A


Tabela 5. Bitne karakteristike lečenja na hipertrofiju miokarda leve komore u grupi B


Tabela 6. Bitne karakteristike lečenja na hipertrofiju miokarda lave komore u grupi C

Redukcija Indeksa mase miokarda je visoko statistički značajno najviša pod kombinovanim tretmanom za prosečno -26 g/m2, u odnosu na monoterapiju lizinoprilom(-19,4 g/m2) odnosno lozartanom ( -19.2 g/m2).
Dvofaktorskom analizom varijanse je dobijena značajno veća regresija LVMI u grupi C (p< 0.01) za dodatno 24% redukcije mase miokarda -kombinovani tretman ACE inhibitor i blokator AT1 receptora u odnosu na monoterapiju (F= 12,7, p=0.000)
Takođe je i u podgrupama sa hipertrofijom doslo do statistički značajnog smanjenja mase leve komore ka normalnoj geometriji (respektivno u grupama A, B i C je p<0,07, p<0,03, p<0,03). U odnosu na indeks mase kontrolne grupe 99+-23 g/m2 najviše je smanjenje normalne mase u grupi C na 89 g/m2, što je statistički visoko značajno(p<0,01)
Distribucija arhitektonike leve komore pre i posle 4 meseca terapije je prikazana na Grafikonu 1. i Tabeli 7.
Arhitektonika tipa hipertrofije. Prevalenca koncentrične hipertrofije miokarda smanjena je u grupi A od 38% na 14% grupi, B- od 33% na 9% a u grupi C od 42% na 9% , čime je jasno prikazan signifikantno bolji efekat kombinovane terapije.(Mc Nemar , p<0,01)
Ekscentrični tip hipertrofije zastupljen je identično u sve tri grupe(33%) i ne menja se statistički značajno pod terapijom,
Arhitektonika tipa remodelacije. U odsustvu hipetrofije u hipertenziji dominira koncentrična remodelacija, koja i sama povećava kardiovaskularni rizik. Pod terapijom dolazi do statistički značajnog smanjenja zastupljenosti koncentrične remodelacije leve komore u grupama B i C (Mc Nemar p<0,05), dok se u A grupi paradokslano povećava zbog prelaska koncentrične hipertrofije u koncentričnu remodelaciju.
Nezeljeni efekti lekova tokom praćenja bili su retki i nisu zahtevali prekid terapije. Glavni neželjeni efekat bio je kod lizinoprila u sami i u kombinaciji 6 bolesnika(14%) suv kašalj i u 3(14%) prolazna hipotenzija. U pacijenata lečenih samo lozartanom hipotenzija se javila u 2(10%) a lizinoprilom u 3 pacijenta(14%). Nije bilo drugih neželjenih kliničkih ni metaboličkih efekata, osim blage hiperkaliemije u 2 pacijenta u kombinovanoj terapiji.



DISKUSIJA

Studija je prospektivna i longitudinalna studija – praćenje regresije LVH pod antihipertenzivnom terapijom. Jedinstveni protokol ispitivanja je detaljno sproveden putim anketnih listova, gde su beleženi anamestički podaci, nalaz fizikalnog pregleda, rutinske lab. analize, EKG i merenja putem ehokardiografije (M Mod i Doppler)... Ehokardiografski pregled je obuhvatao detaljna merenja na M modu pod kontrolom B moda. U 6 (10% ) bolesnika nije dobijena adekvatna vizuelizacija endokarda pa su odmah isključeni iz ispitivanja. Merenje debljine zidova je radjeno po ASE konvenciji (sa uključenjem ehoa endokarda) putem formule po Devereux i Reicheku, koja je anatomski validirana. Merenja u B modu area-lenght metodom su radjena samo u nekih pacijenata, ali ti rezultati nisu prikazani.
Prevalenca hipertrofije leve komore (LVH) je visoka u svim grupama od 67 do 76% i značajano se razlikuje u odnosu na kontrolnu grupu, gde ima 13% LVH, Kontrolna grupa ima sličnu prevalence hipertrofije kao i opšta populacija Fremingemske studije gde hipertrofija u kontrolnoj grupi u odsustvu organske bolesti je zastupljena u 12% muškaraca i 14% u žena. U literaturi se sreću vrlo različite vrednosti prevalence hipertrofije leve komore u umerenoj (stepen II hipertenziji) s tm što se uvek mora uzeti u obzir trajanje hipertenzije pre početka adekvatnog lečenja. U hipertenzivnoj populaciji je takodje važan klinički spektar za vrednost prevalence. Koren M.i saradnici navode nisku prevalencu LVH u 27% u grupi od 280 pts sa nekomplikovanom hipertenzijom (I i II stadijum) sa blagom i umerenom hipertenzijom[2]. Verdecchia i saradnici[2] stratifikacijom putem ambulatornog merenja TA u grupi sa II stepenom hipertenzije nalaze prevalencu LVH u 40% slučajeva. U studiji Pavlović K.[2] prevalenca hipertrofije je 24% na 150 bolesnika sa nekomplikovanom hipertenzijom koji su pripadali grupe blage i umerene hipertenzije, dok u ovoj studiju prevalenca je duplo veća bar delom zbog dugotrajnog prisustva umerene hipertenzije.


Tabela 7. Uticaj terapije na promenu geometrijskog tipa remodelacije leve komore

U studiji iz 1994, Gottdiener[14] i saradnici navode ukupnu prevalencu hipertrofije na 692 pacijenta sa blagom i umerenom hipertenzijomu iznosu od 63% a starost je prosečno 58 godina. Komparacijom studija može se zaključiti da je prevalence u ovoj studiji od 71% nešto viša od Gottdienerove zbog karakteristika ove populacije, koja po Monica studiji ima 38% hipertenzije u opstoj populaciji. Obe studije se značajno razlikuju od onih studija gde je nadjena niska prevalenca od 24 do 27 % [26, 28]. Takođe, novija studija-Tingleff J et al[2] o prevalenci hipertrofije miokarda u hipertenzivnoj populaciji od 358 hipertenzivnih i 194 normotenzivnih kontrola nalazi prevalencu LVH od 25% u muškaraca i 26% u žena u hipertenzivnih a u normotenzivnih respektivno 14% i 20%. Stratifikacijom po starosti i polu dobija se signifikantna razlika u prevalenci LVH izmedju hipertenzivnih i normotenzivnih tek u grupi od 65 i više godina, te autor zaključuje da je povezanost između LVH i krvnog pritiska u opštoj populaciji slaba, što objasnjava i perzistiranje hipertrofije u našoj studiji i pored optimalne regulacije pritiska. Karakteristična je heterogenost u prevalenci i na velikim serijama od 25 do 63%, što upućuje da genetska predispozicija, zavisno od genskog fonda populacije odredjuje odgovor na hemodinamski stimulus za hipertrofiju. Dalfo i saradnici na hipertenzivnoj populaciji Barcelone na 267 pts nalaze 64 % prevalencu hipertrofije[2].
Efekat različitih antihipertenzivnih tretmana na regresiju stepena LVH manje proučavan nego prevalence hipertrofije i nadjeno je da se već posle 6 meseci može da javi dobra regresija mase leve komore i u značajnom procentu (oko 60%) potpuna reverezija hipertrofije leve komore na normalnu masu[2]. U LIVE studiji na 505 pacijenata indapamid SR je signifikantno redukovao posle 12 meseci LVMI za 8.4 g /m2, dok enalapril nesignifikantno za 1.9 g/m2 (Gosse P i sar [15]). LIFE studija je na 9193 hipertenzivna pacijenta, komparirajući atenolol i lozartan uz dodavanje hidrohlortiazida da bi se regulisao pritisak pokazala da regresija hipertrofije miokarda posle 4,8 godina praćenja bila signifikantno bolja (LVMI- 21.7 g/m2) u grupi sa lozartanom, nego 17.7 g/m2 u grupi sa atenololom. U našoj studiji lozartan lizinopril je imao značajno niži stepen redukcije LVMI , 19,2 i19.4 g/m2, dok je njihova kombinacija bila potentnija sa redukcijom od -25,6 g što je veće od efekta samo lozartana u LIFE studiji. LIFE studija je takodje pokazala da regresija hipertrofije miokarda dovodi do smanjenja rizika od kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta[2]. Za svakih 10g/m2 redukcije mase miokarda se smanjuje relativni rizik za kardiovaskularnu smrt, nefatalni infarkt miokarda i moždani udar za RR=0.90 (95%CI, p<o,009) ili 90% [3].
Postoji velika heterogenost i u prevalence geometrijskih tipova hipertrofije. U ovoj studiji je koncentrična hipertrofija zastupljena u 38 do 42% a ekcentrična 33%. U studiji Gottdienera 58% ima koncentričnu a 34% ekcentričnu hipertrofiju dok, u Fremingemskoj studiji, u opštoj populaciji u muškaraca odnosno žena dominira koncentrični tip (45 vs 48%), zatim sledi ekecntrični nedilatacioni 31% vs 33%, ređa je ekcentrična dilataciona 20 vs 14% a najređa je disproporcionalna septalna hipertrofija u 4 % i 6%[3]. Andren B. i sar. naprotiv u hipertenziji starih na 115 pacijenata nalazi 15% koncentrični tip a 31 % ekcentrične hipertrofije[3]. Prevalenca koncentrične hipertrofije opada sa starošću[3]. Francuski autori Du Cailar i sar[3] na 55 nikad lečenih hipertenzivaca nalaze 16% koncentrični tip hipertofije i 14% ekcentričnu nedilatirajuću LVH. 70% nije imalo hipertrofiju a od njih je 7% imalo koncentričnu remodelaciju a normalnu geometriju 63%. Kada se izdvoje samo pts sa LVH onda 53% ima koncentričnu a 47% ima ekcentričnu nedilatantnu hipertrofiju. Roman MJ i Devereux RB u studiji sa nelečenom hipertenzijom gde nalaze 39% koncentrične hipertrofije a 61% ekcentrične nedilatirajuće hipertrofije, što je suprotno od očekivanog dejstva hemodinamskog stimulusa–opterećenja pritiskom. U onih bez LVH koncentrična remodelacija je nađena u 23%[3] što je slično ovoj studiji (19 do 24%). Najveća prevalenca aterosklerotskih plakova je nađena u koncentričnoj hipertrofiji, čak 56%, u ekcentričnoj hipertrofiji i koncentričnoj remodelaciji prevalenca plakova na karotidi je slična-oko 42% a kod normalne geometrije je 21%. Jasno je da koncentrična hipertrofija doprinosi težim kardiovaskularnim komplikacijama od drugih geometrijskih tipova, te da je najrizičniji tip hipertrofije. Lin M. i saradnici u grupi od 124 hipertenzivna pts sa prevalencom hipertrofije od 39%, nalaze 52% sa koncentričnom i 48% sa ekcentričnom hipertrofijom a u podgrupi bez LVH 34% sa koncentričnom remodelacijom što je nešto više ispitivanju (19 do 25%). I u distribuciji raspodele geometrijskog tipa hipertrofije i remodelacije postoji izražena heterogenost što indirektno upućuje na zavisnost od genetskih faktora. Pošto je masa leve komore veća u pacijenata sa koncentričnim remodelovanjem nego u onih sa normalnom geometrijom i takođe veća u pacijenata sa koncentričnom hipertrofijom nego u onih sa ekcentričnom LVH, nezavisni prognostički uticaj geometrije leve komore je redukovan zbog preklapanja prognostičke vrednosti samog uvećanja mase leve komore[3,4,5]. Novije studije pokazuju da metodološki zbog nekorišćenja korekcije formule za relativnu debljinu zida u odnosu na životnu dob se potcenjuje realan broj koncentričnih hipertrofija[3].
Pre terapije u ovoj studiji dominira koncentrična hipertrofija respektivno po grupama 38%, 33%, te 42% u celoj grupi od 63 iznosi 38% pre terapije. Posle 4 meseca dolazi do značajnog smanjenja zastupljenosti koncentrične hipertrofije respektivno na 14%, 9%, 9% , za celu grupu 11%. Ekcentrična hipertrofija je zastupljena u 33% i pod terapijom se statistički značajno ne menja, jer zavisi više ne samo od nivoa pritiska, već i od drugih hemodinamskih i nehemodinamskih faktora hipertrofije [3] . Nema većih kontrolisanih randomizovanih studija o uticaju lečenja na promenu geometrijskog tipa hipertrofije a najveća i najnovija prospektivna studija Conrady i saradnika[3] na 100 pacijenata lečenih sa više raznih lekova. Nađena je promena geometrijskog tipa hipertrofije u 21 pacijenta (23%). Zaključuje se da je geometrijska remodelacija relativno stabilna karakteristika hipertrofije miokarda, što nije slučaj u naših pacijenta, gde je najveća promena iz koncentrične hipertrofije u normalnu geometriju bila u 7 pacijenata(33%). Neophodne su veće, randomizovane studije o regersiji hipertrofije u kontekstu promene geometrijske remodelacije u odnosu na efekat odredjene klase lekova i komparacije individualnih lekova iz iste klase.

ZAKLJUČAK

Prevalenca hipertrofije leve komore je u nelečenih bolesnika sa hipertenzijom je 45 (71%), do statistički značajne regresije hipertrofije dolazi bez obzira na vrstu tretmana u 37(67%) a do vraćanja na normalnu masu miokarda-reverzija hipertrofije se javlja u 24 pacijenta(53%). 8 (18%) pacijenta sa hipertrofijom i pored normalizovanja arterijskog krvnog pritiska zadržavaju isti stepen hipertrofije miokarda uprkos lečenju (takozvani non responders).
Regresija hipertrofije miokarda izražena redukcijom indeksa mase miokarda je visoko statistički značajno najviša pod kombinovanim tretmanom za prosečno -26 g/m2, u odnosu na monoterapiju lizinoprilom(-19,4 g/m2) odnosno lozartanom(-19.2 g/m2).
Arhitektonika tipa hipertrofije: Prevalenca dominantnog tipa koncentrične hipertrofije miokarda smanjena je u grupi A od 38% na 14%, grupi, B od 33% na 9% a u grupi C od 42% na 9%, što je signifikantno bolji efekat kombinovane terapije pre terapije dominira u sve tri grupe koncentrični, najrizičniji tip hipertrofije respektivno 38%, 33% te 42%, dok je ekcentrični tip hipertrofije zastupljen identično u sve tri grupe(33%) i ne menja se statistički značajno pod terapijom, osim u slučaju kombinovanog tretmana u grupi C.
U odsustvu hipetrofije u hipertenziji dominira koncentrična remodelacija, koja i sama povećava kardiovaskularni rizik. Pod terapijom dolazi do smanjenja u grupama B i C , dok se u A grupi paradoksalno povećava, zbog prelaska koncentrične hipertrofije u remodelaciju. Neophodne su veće, randomizovane studije o regresiji hipertrofije u kontekstu promene geometrijske remodelacije u odnosu na efekat odredjene klase lekova i komparacije individualnih lekova iz iste klase.
Antihipertenzivni kombinovani tretman AT1 blokatorom sa ACE inhibitorom uspešnije redukuje masu miokarda leve komore i smanjuje prevalencu koncentrične LVH i koncentrične remodelacije leve komore nego monoterapija, dok nema razlike u pogledu promene ekcentričnog geometrijskog tipa LVH.

LITERATURA

  1. Weber KT, Brilla CG: Pathological hypertrophy and cardiac interstitium: fibrosis and rennin –angiotensin –aldosteron system. Circulation 1991;83: 1849-65.
  2. Ganau a, Devereux RB, Roman MJ: Paterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodelling in essential hypertension. Circulation 1991:83:1849-65.
  3. Levy D, Garrison RJ , Savage DD and al: Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study. N Engl J Med 1990; 322: 1561-1566.
  4. Koren MJ , Devereux RB, Casale PN : Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity in uncomplicated essential hypertension. Ann Intern Med 1991; 114:345-352.
  5. Liao Y, Cooper RS, Mc Gee DL: The relative effects of left ventricular hypertrophy, CAD and ventricular dysfunction on survivasl ammong black adult. JAMA 1995;273: 1592-1597.
  6. Kannel WB. Prevalence and natural history of electrocradiographic left ventricular hypertrophy.Am J Med 1983; 75:4-11.
  7. Ghali JK, Liao Y ,Simmons B. Thr prognostic role of left ventricular hypertrophy in patients with or without coronary artery disease. Ann Intern Med 1992; 117:831-6.
  8. Messerli FH, Ventura HO, Elizardi DJ. Hpertension and sudden death:increased ventricular ectopic activity in left ventricular hypertrophy. Am J Med 1984; 77:18-22.
  9. Haider AW, Larson MG, Benjamin EJ: Incraesed left ventricular mass and hypertrophy are associated with increased risk for sudden death. J am Coll Cardiol 1998; 32;1454-9.
  10. Devereux RB, casale PN, Wallerson: Cost-effectivnes of echocardiography and ECG for detection of LVH in patienst with systemic hypertension. Hypertension 1987;9:II69-76.
  11. Devereux RB. Detection of left ventricular hypertrophy by M-mode echocardiography: anatomic validation, standardisation and comparison to other methods. Hypertension 1987; 9Suppl:II9-26.
  12. Devereux RB, Dahlof B. Criteria for an informative trial of left ventricular hypertrophy regression. J Hum Hypertens 1994; 8:735-9.
  13. Lauer MS, Okin PM, Anderson KM, Levy D. Impact of echocardiographic left ventricular mass on mechanistic implications of exercise testing parameters. Am J Cardiol 1995;76:952-956.
  14. Gottdiener JS, livengood SV, Meyer PS. Should echocardiography be performed to assess effects of antihypertensive therapy. Test related reliability of echocardiography for measurement of left ventricular mass and function. J Am Coll Cardiol 1995; 25:424-30.
  15. Gosse P, Sheridan DJ, Zannad F: Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients treated with indapamide SR1.5 mg versus enalapril 20 mg:the LIVE study. J Hypertens 2000;18:1465-75
  16. Devereux RB, Palmieri V, Charpe N. Effects of once –dayli ACE inhibition and calcium channel blockade based antihypertensive treatment regimens on LVH and diastolic filling in hypertension: the Prospective randomized enalapril study evaluating regression in ventricular enlargement (PRESERVE) trial. Circulation 2001;104: 1248-54.
  17. Verdecchia P, SchillaciG, BorgioniC. Adverse prognostic significance of concentric remodelling of left ventricle in hypertensive subjects with normal left ventricular mass. J Am Coll Cardiol 1995; 25:871-8.
  18. Verdecchia P and Angeli F. Reversal of Left ventricular hypertrophy.What have recent trials Taught us. Am J Cardiovasc Drugs 2004; 4:369-378.
  19. Muesian ML, Salvetti M., Monteduro C. Left ventricular concentric geometry during treatment adversely affects cardiovascular prognosis in hypertensive patients. Hypertension 2004;43:731-738.
  20. Figgenbaum Harvie: Echocardiography, Lea Feabiger, 1994.
  21. Popp RL: Effect of tranducer placement on echocardiographic left ventricular dimension. Am J Cradiol 1975; 35:537.
  22. Popp RLWolfe SB, HirataT et al: Estimation of right and left ventricular size by ultasound. Am J Cardiol 1969; 24:523.
  23. Henry W et al: Echocardiographic measurement in normal subjects from infancy to old age. Circulation 1980; 62:1054.
  24. O'Rourcke R et al: Report of the joint international society and federation of Cardiology, World Health Organisation Task force on recommendation for standardisation of measurements from M-mod echocardiograms. Circulation 1984; 69:854.
  25. Shaporo E, Marier DL, Sutton St John MG: Regional non-uniformity of wall dynamics in normal left ventricle. Br Heart J 1981; 45: 264.
  26. Koren MJ et al: Relation of left ventricular mass and geometry to morbiditi and mortality in uncomplicarted hypertension. Ann Intern Med 1991; 114: 345.
  27. Verdecchia P et al: Risk stratification of left ventricular hzpertrophy in systemic hypertension using noninvasive ambulatory blood pressure monitoring. Am J Cardiol 1990; 66:583.
  28. Pavlović K: Promene sistolne i rane dijastolne funkcije leev komore u hipertenzivnih osoba i njihova zavisnost od terapije, doktorska disertacija, Univerzitet u Novom Sadu, 1993.
  29. Tingleff J et al: Prevalence of left ventricular hypertrophy in a hypertensive population.Eur Heart J 1996; 17: 143.
  30. Dalfo A et al: Left ventricular hypertrophy in general population in Barcelona, Med Clin Barc 1995; 30:105.
  31. Devereux RB, Palmieri V, Charpe N. Effects of once –dayli ACE inhibition and calcium channel blockade based antihypertensive treatment regimens on LVH and diastolic filling in hypertension: the Prospective randomized enalapril study evaluating regression in ventricular enlargement (PRESERVE) trial. Circulation 2001;104: 1248-54.
  32. Dahlof B Devereux RB Kjedlsen et al.cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan intervention for endpoint reduction in hypertension study(LIFE) a randomised trial against atenolol Lancet 2002;359;995-1003.
  33. Devereux RB, Dahlof B et al: regression of hypertensive left ventricular hypertrophy by losartan compared with atenolol.. LIFE trial.Circulation 2004;110:1456-62.
  34. Savage D et al: The spectrum of left ventricular hypertrophy in a general population semple: The Framingham study.Circulation 75(SupplI) 1987; I-26.
  35. Andren B et al: Left ventricular hypertrophy and geometry in a population semple of elderly males.Eur Heart J 1996; 17:1800.
  36. Sumimoto T et al: Effect of age on left ventricular geometric patterns in hypertensive patients. J.Hypertens 1995; 13:1813.
  37. Du Cailar et al: Hypertrophie ventriculaire gauche et morphologie de l"oreillette gauche chez l"hypertendu jamais traite. Arch Mal Coeur Vaiss, 1995; 88:1111.
  38. Roman MJ, Devereux RB et al: Relationof arterial structure and function to left ventricular geometric patern in hypertensive adults. J Am Coll Cardiol 1996; 28:751.
  39. Verdecchia P., Schillaci G, Borgioni C. Prognostic value of left ventricular mass and geometry in systemic hypertension with left ventricular hypertrophy.Am J Cardiol 1996;78:197-202.
  40. Ghali JK, Liao Y., Cooper RS. Influence of left ventricular geometric patterns on prognosis in patients with or without coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1998; 31:1635-40.
  41. Krumholtz HM, larson M , Levy D. Prognosis of left ventricular geometric patterns in the Framingham Heart Study.J Am Coll cardiol 1995; 25:879-84.
  42. De Simone G, Daniels SR, Kimball TR, Devereux RB: Evaluation of concentric left ventricular geometry in humans:evidence for age-related systematic underestimation.hypertension 2005; 45:64-8.
  43. Olsen MH, Wachellk, de Simone G, Devereux RB. Is inappropriate left ventricular mass related to neurohormonal factors and /or arterial changes in hypertension? A LIFE substudy. J Hum Hypertens.2004; 18:437-43.
  44. Conrady AO, Rudomanov OG, Zaharov DV. Prospective study of the changes in left ventricular mass and geometry patterns in hyperten. patients during 5 years of follow-up. Circ J 2005; 69:1374-9.

Adresa autora:
Dušan Bastać
Internistička ordinacija "Dr Bastać"
T.C. Kraljevica, Lamela I, 19 000 Zaječar
Tel. 019/432-333; 430-979; Mob. 063/402-396; 064/17-696-19
e-mail: bastad@ptt.yu

 
  [ Home ] [ Program ] [ Radovi ] [ Indeks autora ] [ Mapa ]  

Timočki medicinski glasnik, Zdravstveni centar Zaječar
Rasadnička bb, 19000 Zaječar, Srbija
E-mail: vemil@open.telekom.rs

  Infotrend Crea(c)tive Design