Povezanost indeksa telesne mase i životne dobi trudnica sa pojavom gestacionog dijabetesa i ishodom trudnoće

Jelena Jelenković (1), Miodrag Ž. Đorđević (2), Ljiljana Jovanović(2)
(1) Gimnazija Zaječar, (2) Zdravstveni centar Zaječar

UVOD

Diabetes mellitus (šećerna bolest) predstavlja grupu metaboličkih poremećaja koji se karakterišu hiperglikemijom (povišenom koncentracijom glukoze u cirkulaciji) a posledica je poremećene insulinske sekrecije, dejstva insulina ili oba faktora. Hronična hiperglikemija kod dijabetesa povezana je sa dugoročnim oštećenjima, disfunkcijom i insuficijencijom mnogih organa, posebno očiju, bubrega, nerava i krvnih sudova [1]. Dijabetes se deli u 4 velike grupe:

• Tip 1 (destrukcija beta ćelija koja vodi ka apsolutnom nedostatku insulina)
• Tip 2 (može se ispoljiti predominantno kao insulinska rezistencija sa relativnim nedostatkom insulina ili kao predominantno defekt sekrecije insulina sa insulinskom rezistencijom)
• Drugi specifični tipovi
• Gestacioni dijabetes [1].

Gestacioni dijabetes (GDM) definiše se kao bilo koji stepen glukozne intolerancije koji se javlja prvi put u trudnoći. Nije važno da li se za lečenje koristi insulin ili samo modifikacija u ishrani. Takođe ne isključuje se mogućnost da je poremećaj metabolizma glukoze postojao pre trudnoće. Oko 4% trudnica ima gestacioni dijabetes a, u zavisnosti koja se populacija ispituje, raspon prevalecije je od 1%-14%.
Kriterijumi za dijagnozu gestacionog dijabetesa razlikuju se od onih kod ostalih osoba i još uvek nisu sasvim jasno definisani. Do skoro, savetovano je da se svim trudnicama radi test na gestacioni dijabetes ali od nedavno definisane su grupe koje imaju malu verovatnoću da dobiju gestacioni dijabetes. To su trudnice koje su:

• Mlađe od 25 godina
• Imaju normalnu telesnu težinu
• Nemaju istoriju o poremećenom metabolizmu glukoze
• Nemaju istoriju o nepovoljnom ishodu trudnoće
• Nisu pripadnici etničkih grupa sa visokom prevalencom dijabetesa [1].

Rizik za gestacioni dijabetes procenjuje se prilikom prvog prenatalnog pregleda i, ako je on visok, test se radi odmah a ponavlja između 24 i 28 gestacione nedelje. Postoje dva pristupa dijagnozi, jednofazni - kada se radi OGTT bez predhodnog screening-a; i dvofazni - kad se prethodno radi glikemija 1 sat posle opterećenja sa 50 grama glukoze. Kada se koristi pristup u 2 faze, glikemija veća od 7,8 mmol/l jedan sat posle opterećenja sa 50 g glukoze dijagnostikovaće oko 80% trudnica sa GDM, a ako se granica spusti na 7,2 mmol/l, oko 90%. Kod oba pristupa definitvna dijagnoza postavlja se OGTT-om sa 100 g glukoze ili alternativno sa 75 g. U tabeli 1 prikazani su kriterijumi za dijagnozu gestacionog dijabetesa [1]. Dve ili više vrednosti glikemije iz venske krvi moraju biti jednake ili veće od tabelarnih da bi se postavila dijagnoza.

Tabela 1. Dijagnoza gestacionog dijabetesa OGTT-om

ISPITANICI I METODE

Analizirana je baza podataka Dispanzera za dijabetes u Zaječaru. 1997. godine započet je screening na gestacioni dijabetes [3]. Za desetogodišnji period bilo je 135 trudnoća završenih porođajem i one su uključene u grupu ispitanica. Za ovaj period nekoliko žena imalo je više trudnoća a svaka trudnoća posebno je uključena u istraživanje. Test na gestacioni dijabetes bio je modifikovan i rađen je između 24 i 28 nedelje trudnoće. Radjen je oralni glukozo tolerans test (OGTT) sa 50 g glukoze a kao pozitivan nalaz računala se vrednost glikemije veća od 7,8 mmol/l u prvom satu testa. S obzirom da je kod trudnica koje su bile pozitivne savetovana zdrava ishrana bez viška kalorija, što je za sve ljude dobro, nije rađen test sa 100 g glukoze koji bi dao definitivnu dijagnozu. Sve pozitivne trudnice redovno su kontrolisale glikemiju pre i posle dorucka i ako je jutarnja glikemija bila veća od 5 mmol/l ili posle doručka veća od 7,8 mmol/l, posle 2 nedelje dijetetskog režima uvođena je insulinska terapija. Svakoj trudnici određivan je indeks telesne mase (BMI) kao odnos telesne mase u kilogramima i kvadrata telesne visine u metrima. Svi grafikoni rađeni su u Excel Microsoft programu. Srednje vrednosti upoređivane su Studentovim t testom (Excel Microsoft) a korelacije rađene u Excel Microsoft programu i EduStat programu. Normalnost raspodele životne dobi i BMI ispitivanih trudnica testirana je Anderson-Darlingovim testom (EduStat).

REZULTATI

Ispitanice su bile životne dobi od 18 do 52 godine. Struktura ispitanica po životnoj dobi prikazana je u tabeli 2. Stepen ushranjenosti trudnica određivan je indeksom telesne mase (BMI) i raspon je bio od 17,8 do 45,2 kg/m2. Struktura ispitanica po ishranjenosti prikazana je u tabeli 3. Od 135 trudnoća 117 lečeno je dijetom a 18 insulinom (tabela 4). 130 trudnoća završeno je živorđenom novorođenčadi, a 5 novorođečadi je izgubljeno (tabela 5). 107 trudnoća sa živorođenom novorođenčadi završeno je rađanjem beba do 4 kg, dok je 23 trudnoće završenorađanjem beba težim od 4 kg (tabela 6). Povezanost osobina trudnica i ishoda trudnoće sa načinom lečenja prikazana je u tabeli 7. Razlike među grupama testirane Studentovim t testom nisu značajne. Povezanost osobina trudnice sa ishodom trudnoče prikazana je u tabeli 8. Razlike među grupama testirane Studentovim t testom nisu značajne, osim što je grupa trudnica lečena insulinom statistički starija od grupe onih koje su lečene samo dijetom. Na slici 1. prikazana je korelacija životne dobi trudnice i telesne mase ploda (koeficijent korelacije 0.1941). Na slici 2 prikazana je korelacija između indeksa telesne mase trudnice i telesne mase ploda (koeficijent korelacije 0.2394).

Tabela 2. Struktura ispitanica po životnoj dobi

Slika 2. Korelacija životne dobi trudnice i telesne mase ploda

DISKUSIJA I ZAKLJUČCI

Za razliku od preporuka koje se pojavljuju u literaturi u zaječarskom Zdravstvenom centru nastavljen je screening na gestacioni dijabetes kod svih trudnica, bez obzira na životnu dob i stepen ishranjenosti. Na slici 3 prikazana je struktura ispitanica po životnoj dobi i uočava se ravnomerna raspoređenost u svim dobnm grupama. Na slici 4 prikazana je struktura ispitanica po stepenu ishranjenosti merena indeksom telesne mase i takođe se uočava ravnomerna raspoređenost. Što se terapije tiče, 87% ispitanica lečeno je dijetom a samo 13% insulinom, što u potpunosti odgovara podacima iz literature [2] (slika 5). 96% trudnoća završeno je porođajem živorođenog deteta dok je smrtnost bila 4% (slika 6). Preko 4 kg imalo je 82% živorođene dece dok je 18% imalo preko 4 kg u praćenom periodu (slika 7). Na slici 8. upoređana je životna dob trudnica, BMI i telesna masa ploda na rođenju prema terapiji koja je primenjena. Statistička značajnost postoji samo za životnu dob trudnica i grupa lečena insulinom značajno je starija od grupe lečene dijetom. Tip terapije ne može se predvideti indeksom telesne mase a ishod trudnoće ne zavisi od tipa terapije. Takođe ni ishod trudnoće (slika 9) nije zavisio od životne dobi trudnice niti od njihovog stepena ishranjenosti. Testiranjem verovatnoće da BMI (p vrednost Anderson-Darlingovog testa – 0.234) i životna dob (p vrednost Anderson-Darlingovog testa – 0.116) svih trudnica koje su ispitivane ima normalnu raspodelu i visoko značajna verovatnoća za tu tvrdnju ukazuje da ne postoji grupa trudnica koja bi bila predisponiranija za gestacioni dijabetes u našem kraju i screening treba nastaviti u celoj populaciji (slika 10. i slika 11).

Slika 11.

LITERATURA

1. American Diabetes Association: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2006; 29 (suppl 1): s43-s48.
2. Hicks P: Gestational diabetes in primary care. www.medscape.com/viewarticle/408910.
3. Đorđević ŽM, Jovanović LJ, Jelenković B, Đordjević Lalošević V: Oboljevanje od gestacionog dijabetesa u Opštini Zaječar u petogodišnjem periodu (1998.-2002.). www.diabetes.org.yu/tema08.htm