Kliničke manifestacije tirotoksikoze - pregled literature

Aleksandar Aleksić (1), Željka Aleksić (1), Vladimir Mitov (2), Miljan Jović (3)
(1) Služba za nuklearnu medicinu, Zdravstveni centar Zaječar
(2) Internistička služba, Zdravstveni centar Zaječar
(3) Služba hitne medicinske pomoći, Zdravstveni centar Zaječar

DEFINICIJA TIROTOKSIKOZE I HIPERTIROIDIZMA

Tirotoksikoza označava kliničke efekte viška tiroidnih hormona, bez obzira na njihovo poreklo. Hipertiroidizam, predstavlja klinički sindrom hipermetabolizma zbog viška tiroidnih hormona izlučenih iz tiroidnog tkiva (bez obzira na uzrok i anatomsku lokaciju). Hipertiroksinemija je oznaka za povišenu koncetraciju tiroksina, u cirkulaciji, bez obzira na njegovo poreklo [1]. Uzroci hipertiroidizma i tirotoksikoze su:

• Graves-ova bolest (Basedow-ljeva bolest, Parry-jeva bolest, toksična difuzna struma)
• Toksična uninodozna struma (toksični adenom, Plummer-ova bolest)
• Multinodozna toksična struma
• Tirotoksična faza tiroiditisa
• Hipertiroidizam u višku sekrecije hCG (horiokarcionom, hidatidna mola)
• Hipertiroidizam u akromegaliji
• Hipertiroidizam u malignitetu štitaste žlezde
• Hipertiroidizam zbog primene tiroidih hormona (hyperthyreosis iatrogenes i factitia)
• Ekscesivna sekrecija TSH
• Hipertiroidizam zbog viška joda (Jod-Basedow)
• Hipertiroidizam u struma ovarii
• Hipertiroidizam u poliostoznoj fibroznoj displaziji
• Najčešći uzroci tirotoksikoze su Graves-ova bolest (67-85% svih oblika tirotoksikoze) i toksična uninodozna struma (5-15%) [1].

KLINIČKI SIMPTOMI I ZNACI TIROTOKSIKOZE

Najčešće tegobe na koje se pacijenti sa tirotoksikozom žale su gubitak težine uz normalan ili pojačan apetit, lupanje srca, zamor, mišićna slabost, nervoza, uznemirenost, razdražljivost, pojačano znojenje, nepodnošenje toplote, gušenje i nesanica. Neki pacijenati se žale na oticanje nogu i učestale stolice. Mali procenat pacijenata navodi simptome kao što su gubitak apetita, zatvor, pa čak i dodavanje težine. Od kliničkih znakova kod pacijenata sa hipertiroidizmom postoji ubrzan rad srca (sinusna tahikardija, redje fibriloflater predkomora ili ekstrasistolna aritmija) skoro kod svih, fini tremor šaka, vlažna topla i fina koža, divergentna hipertenzija, jak i brz puls (pulsus altus et celer), a kod nekih pacijenata i vidljive pulsacije karotidnih arterija.
Simptomi mogu da nastanu iznenada, ili se pojavljuju postepeno i duže vreme imaju suptilan karakter.
Osim ovih zajedničkih manifestacija hipermetabolizma, postoje i specifični znaci koji zavise od uzroka tirotoksikoze.
Kod pacijenata sa autoimunim hipertiroidizmom (Morbus Graves-Basedow) klasično se opisuje «merzerburški trijas»: difuzna struma, tahikardija i očni znaci, klinička slika koju je zapazio i opisao 1840. god. Karl Adolph Von Basedow, lekar opšte prakse u Merzeburgu [2]. Oko polovine pacijenata ispoljava očne znake. Nešto redje pojave su otoci zglobova, opadanje i loš kvalitet kose, palmarni eritem, ginekomastija, opadanje libida u muškaraca i oligomenoreja u žena. Smanjen fertilitet je česta pojava. Od ostalih autoimunih manifestacija mogu biti prisutni akropahija, hiperpigmentacija kože ili vitiligo, pretibijalni miksedem [2,3,4].
U autonomnom hipertiroidizmu (toksični adenom, polinodozna toksična struma i diseminovana tiroidna autonomija) period izmedju prvih simptoma i znakova i jasno ispoljenog hipertiroidizma je dug i postepen. Većina pacijenata pripada starijoj uzrasnoj grupi, iznad 50 godina života. Autoimuni fenomeni su odsutni.
Najčešća i jedna od prvih smetnji u akutnom i subakutnom tiroiditisu jeste bolna osetljivost tiroidne žlezde. Hipermetaboličko stanje je slabije izraženo u odnosu na druge oblike tirotoksikoze, a autoimuni fenomeni su odsutni. Slična klinička slika prati bezbolni tiroiditis (painless) gde se ne javlja bol u predelu tiroidne žlezde, a tirotoksikoza nastaje kao posledica destrukcije tirocita.
Kod Hashimoto tiroiditisa na početku bolesti mogu se smenjivati periodi hipofunkcije tiroidne žlezde i faze tirotoksikoze sa prisutnim imunskim feno-menima, pri čemu se ovakvo stanje označava kao «Hashiotoxicosis»[4].
Kod amiodaronom indukovane tirotoksikoze (AIT), koja može biti tip 1 (jodom indukovan hipertiroidizam u predhodno oboleloj štitastoj žlezdi) i tip 2 (destruktivni tiroiditis kao posledica citotoksičnosti leka), klinička slika može biti subtilna. S obzirom da amiodaron (AMD) ima nespecifična svojstva andrenergičke blokade i da deli neka farmakološka svojstva antitiroidnih lekova (jod oslobodjen iz leka, smanjena produkcija tiroksina (T4) i trijodtironina (T3), smanjeno vezivanje T3 za nuklearne receptore), često je primećeno da tireotoksični pacijenti koji uzimaju AMD nemaju potpuno razvijenu klasičnu kliničku sliku tireotoksikoze. Na neki način AMD koriguje deo simptoma bolesti koju indukuje. Često dominiraju simptomi kao što su gubitak u težini i zamor. Dijagnozu sugerišu tahikardija, tremor, gubitak težine, nervoza ili razdražljivost, ponovna pojava angina (ako je bila prisutna pre AMD), ponovna pojava aritmije koja je u početku mogla da se kontroliše lekom, ili pogoršanje supraventrikularne aritmije. Pogoršanje ventrikularne ili atrijalne aritmije kod pacijenta koji razviju AIT može biti pogrešno tumačeno kao nedelotvornost ili subdoziranost AMD, ako se nema na umu mogućnost AIT [5].
Kod redjih oblika tirotoksikoza kao što su jatrogeni (thyreotoxicosis factitia), jodom indukovana tireotoksikoza, i TSH- adenom, prisutno je u manjoj ili vecoj meri hipermetaboličko stanje bez primetnih imunskih fenomena.

KLINIČKE MANIFESTACIJE AUTOIMUNOG HIPERTIROIDIZMA

Klinički simptomi i znaci Graves-ove bolesti mogu se podeliti u tri osnovne grupe. U prvoj grupi su simptomi i znaci koji su posledica adrenergijske stimulacije, u drugoj grupi su simptomi i znaci koji su posledica hipertiroksinemije i u trecoj grupi su simptomi i znaci koji su posledica imunoloških procesa (Tabela 1.) [6].

Tabela 1. Klinički simptomi i znaci Graves-ove bolesti podeljeni na osnovu mehanizma nastanka.

Kardiovaskularni sistem (Tabela 3). Tahikardija je skoro obavezno prisutna, a nije redak ni nalaz aritmije. Tonovi su obično naglašeni, a snaga srčanih udara nekada uznemirava pacijenta. Ekstrasistolne aritmije nisu odlika hipertiroidizma ukoliko nema kardiološkog razloga za ekstrasistoliju. Na bazi, ali nikada u celom prekordijumu, može se čuti ejekcioni sistolni šum čiji intenzitet obično ne prelazi 3/6. U drugom medjurebarnom prostoru uz sternum može se čuti oštar sistolni šum sa a.pulmonalis do 2/6, praćen zvonkim II pulmonalnim tonom. Bolesnici sa koronarnom aterosklerozom obično razvijaju anginu tokom tireotoksikoze. U tireotoksikozi povećani su sračna frekvenca, udarni i minutni volumen. Prisutna je divergentna hipertenzija. Cirkulacijsko vreme je skraćeno. Koronarni protok i potrošnja kiseonika po svakom srčanom udaru su povišeni. Postojeća srčana insuficijencija se pogoršava, a kompenzovana se dekompenzuje. Kongestivna srčana insuficijencija i fibrilacija pretkomora su relativno rezistentne na terapiju u tireotoksikozi. Fibriliacija pretkomora može da se sponatno konvertuje uspostavljanjem eumetabolizma, ali nekada može da traje i više od 6 meseci posle uspostavljanja metaboličke kontrole [7,12,13,14,15].

Tabela 3. Kardiovaskularne promene u hipertiroidizmu

Promene na očima (Tabela 5). Upadljiva manifestacija imunskih poremećaja u Graves-ovoj bolesti je orbitopatija. Orbitopatija podrazumeva egzoftalmus i promene na ekstraokularnim mišićima. Promene su posledica proliferacije retroorbitalnog veziva, limfocitne infiltracije, edema i inflamacije sa kasnijim razvojem fibroze. Na mekim tkivima oka zapažaju se konjuktivalna injekcija, lakrimacija, fotofobija, blefarospazam. Poremećaj funkcije ekstraokularnih mišića kao posledica miozitisa izaziva neprijatne dvoslike, poremećaj konvergencije, nesposobnost pogleda na gore. Očne promene mogu da se jave nezavisno od metaboličkih i da se pogoršaju tokom lečenja hipertiroidizma. Orbitopatija se nekada javlja i bez kliničkih manifestacija Graves-ove bolesti ili joj godinama prethodi, ili se javlja godinama kasnije u odnosu na početak Graves-ove bolesti [6,20,21,22,23]. Često su prisutni Graefe-ov znak (nesposobnost gornjeg kapka da prati bulbus pri pogledu nadole, tako da je vidljiva konjuktiva iznad rožnjače), Moebius-ov znak (nesposobnost konvergencije bulbusa), Stellwag-ov znak (retko treptanje, manje od 6 puta u jednom minutu), Dalrymple-ov znak (retrakcija gornjeg očnog kapka)[1].

Tabela 5. Klasifikacija očnih promena u Graves-ovoj bolesti američke oftalmološke asocijacije.

LARVIRANA TIROTOKSIKOZA

U Tabeli 6. i na Grafikonima 1. i 2. prikazana je učestalost simptoma i znakova tirotoksikoze prema izveštajima različitih autora.
Kliničke manifestacije larviranog hipertiroidizma mogu da budu veoma blage ili izrazito siromašne u simptomima (oligosimptomatske ili monosimptomatske). Izgleda da se ovaj oblik hipertiroidizma češće javlja u starijih osoba.
Šematski manifestacije ovog oblika hipertiroidizma mogu se podelitei na:
-kardiovaskularni oblik: dominiraju tahikardija, srčana insuficijencija ili apsolutna aritmija.
-gastrointestinalni oblik: pečat kliničkoj slici daje mršavljenje uz očuvan apetit, sa učestalim stolicama ili bez njih, naravno sva ispitivanja gastrointestinalnog trakta daju normalan nalaz.
-lokomotorni oblik: lokalizovana mišićna slabost (znak tronošca, izmenjeno izgovaranje glasa R), ali i opšta adinamija kojoj se ne nalazi uzrok uvek je sumnjiva na ovaj oblik hipertiroidizma.
-neuropsihijatarski oblik: pri pojavi upornih neuroza, vegetativnih distonija, psihoza, pareza, pogotovo u starijih osoba treba misliti na mogućnost hipertiroidizma [1].

SUBKLINIČKA TIROTOKSIKOZA

Supklinička tirotiksikoza se definiše kao perzistentno nizak nivo serumskog TSH (ispod 0.1 m U/L) uz normalan nivo slobodnih tiroidnih hormona. Supklinička tirotiksikoza može biti posledica bilo kog uzroka koji dovodi do kliničke tirotoksikoze. Može biti posledica terapije tiroidnim hormonima, toksične polinodozne strume, autonomnog solitarnog nodusa, Graves-ove bolesti, tranzitornog subakutnog ili postpartalnog tiroiditisa ili kao posledica korišćenja odredjenih lekova (amiodaron, lekovi koji sadrže jod ili kontrastna sredstva, steroidi, dopamin). Takodje, supklinička tirotoksikoza može biti posledica i netiroidnih bolesti ili pitiitarne disfunkcije. Prevalenca subkliničkoe tirotoksikoze se kreće od 0.6-16%.

Tabela 6. Incidenca simptoma i znakova kod pacijenata sa Graves-ovom bolešću prema različitim izveštajima. (Williams R.H. Božo Trbojević) [1,4].

ZAKLJUČAK

Dijagnoza tiroksičnog sindroma kod potpuno izraženih kliničkih simptoma i znakova nije teška i bez dopunskih dijagnostičkih metoda, samo na osnovu anamneze i fizikalnog pregleda. Dopunsku dijagnostiku treba uraditi u slučajevima nejasane etiologije tirotoksikoze, kako bi se izabrala odgovarajuća terapija. Treba imati na umu larvirane, mono ili oligosimptomstske oblike tirotoksikoze, obično kod starijih pacijenata, i dopunskim dijagnostičkim metodama tragati za potvrdom hipertiroksinemije kao mogućeg uzroka oskudnih tegoba i manifestacija.

LITERATURA

1. Trbojević B.Tiroidna Žlezda. Čip štampa Beograd, 1998.
2. Lepšanović L, Teodor K, Manojlović D i ost. Štitasta Žlezda. U: Endokrinologija. Teodor K. Ed. 59-99. Savremena administracija Beograd. Beograd, 1996.
3. Pfannenstiel P. Dijagnostika oboljenja štitnjače.21-30 Tiskarna Ljubljana, 1975.
4. Wilson JD and Foster DW. The thyroid gland. In: Williams Textbook of Endocrinology. Saunders Ed. 357-487. Philadelphia 1992.
5. Aleksić Ž. Nastanak tiroidnih disfunkcija izazvanih jodidima iz antiaritmičkih preparata. Magistarka teza, Medicinski fakultet, Beograd, 2002.
6. Phelix P.Baxter J.and Frohman L.A. The thyroid. In Endocrinology and metabolism. Graw M.C. Ed.435-553.1995.
7. Manojlović D, Bogić M, Bošković D, Bulajić M, Čolović M, Djordjević P i ostali. Bolesti žlezda sa unutrašnjim lučenjem. U: Interna medicina. Bjeletić D. Ed. 1083-1101. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva Beograd, Beograd 1994.
8. Trbojević B.Tiroidna Žlezda. Čip štampa Beograd, 1994.
9. Leblond CP, Fertman MB, Puppel ID, Curtis GM: Radioiodine autography in studies of human goitrous thyroid glands. Arch Pathol Lab Med 41:510, 1946.
10. Mahaux JE, Chamla-Soumenkoff J, Delcourt R, Levin S: Painful enlargement of left subtrapezoid lymph nodes in Graves' disease. Br Med J 1:384, 1971.
11. Brownlie BE, Rae AM, Walshe JW, Wells JE. Psychoses associated with thyrotoxicosis - 'thyrotoxic psychosis.' A report of 18 cases, with statistical analysis of incidence. Europ J Endocrinol 142:438-444, 2000.
12. Perrild H, Hansen JM, Arnung K, Olsen PZ, Danielsen U: Intellectual impairment after hyperthyroidism. Acta Endocrinol 112:185-191, 1986.
13. Feibel JH, Campa JF: Thyrotoxic neuropathy (Basedow's paraplegia). J Neurol Neurosurg Psychiatry 39:491, 1976.
14. Auer J, Scheibner P, Mische T, Langsteger W, Eber O, Eber B. Subclinical hyperthyroidism as a risk factor for atrial fibrillation. American Heart Journal 142:838-842, 2001.
15. Sandler G, Wilson GM: The nature and prognosis of heart disease in thyrotoxicosis. Q J Med 28:347, 1959.
16. Graettinger JS, Muenster JJ, Selverstone LA, Campbell JA: A correlation of clinical and hemodynamic studies in patients with hyperthyroidism with and without congestive heart failure. J Clin Invest 38:1316, 1959.
17. Blizzard JJ, Rupp JJ: Prolongation of the P-R interval as a manifestation of thyrotoxicosis. J Amer Med Assn 173:1845, 1960
18. Cooper DS, Kaplan MM, Ridgway EC, Maloof F, Daniels GH: Alkaline phosphatase isoenzyme patterns in hyperthyroidism. Ann Intern Med 90:164, 1979.
19. Langdahl BL, Loft AGR, Eriksen EF, Mosekilde L, Charles P. Bone mass, bone turnover, body composition, and calcium homeostasis in former hyperthyroid patients treated by combined medical therapy. Thyroid 6:161, 1996.
20. Wegener M, Wedmann B, Langhoff T, Schaffstein J, Adamek R. Effect of hyperthyroidism on the transit of a caloric solid-liquid meal through the stomach, the small intestine, and the colon in man. J Clin Endocrinol Metab 75:745-749, 1992.
21. Greenberger NJ, Milligan FD, DeGroot LJ, Isselbacher KJ: Jaundice and thyrotoxicosis in the absence of congestive heart failure. Am J Med 36:840, 1964.
22. Werner S: Classification of the eye changes of Graves' disease. J Clin Endocrinol Metab 29:982, 1969
23. White WH: On prognosis of secondary symptoms of exophthalmic goiter. Br Med J 2:151, 1886.
24. Pearce E.N. Diagnosis and management of thyrotoxicosis. BMJ 2006;332:1369-1373
25. Smallridge RC.Disclosing subclinical thyroid disease. An approach to mild laboratory abnormalities and vague or absent symptoms. Postgrad Med 2000;107(1):143-52
26. Shrier D.K, Burman K.D. Subclinical Hyperthyroidism: Controversies in Management Am Fam Physician 2002;65:431-8.
27. Burmeister LA; Flores A. Subclinical thyrotoxicosis and the heart. Thyroid. 2002; 12(6):495-9
28. Cooper D.S. Subclinical Thyroid Disease: A Clinician's Perspective. Ann Intern Med 1998; 129 (2):135-138
29. Aleksić A. Značaj odredjivanja TSH receptorskih antitela za diferencijalnu dijagnozu prognozu hipertireoze. Magistraka teza, Medicinski fakultet, Niš, 2005.