Oralna intubacija kod povrede lica

Miroslav Cokić, Miroslav Stojanović, Milomir Marinković, Ivan Cokić
Služba za anesteziju i reanimaciju, Zdravstveni centar Zaječar

UVOD

Povreda lica najčešće nastaje na sportskim terenima, u tuči i u traumatskim nesrećama. Bolesnici obilno krvare, bolesnici mogu imati gubitak svesti i kompromitovano disanje [5]. Često su moguće aspiracije krvi ili želudačnog sadržaja. Zato je potrebno hitno osigurati prolaznost disajnog puta, zaustaviti krvarenje i reanimirati bolesnika. Svakako najteži deo posla je intubacija traheje.

PRIKAZ SLUČAJA

Bolesnik star 55 godina primljen je u Hirurško odeljenje zbog povrede mekih i koštanih delova lica. Povreda je nastala pri pokušaju silaženja sa pune prikolice sena. Tada se oštri drveni predmet koji je bio skriven u senu zabio u desnu stranu obraza. Povređen je desni podvilični predeo praćen rascepom kože i desnog bukcinatornog mišića, desnog ugla orbikularnog mišića i mekog i tvrdog nepca (Slika 1).
Na prijemu u Odeljenje Intenzivne Nege (OIN) bolesnik je svestan, otežano govori, obilno krvavi iz rane na licu, bled, hipotenzivan RR 100/70 mmHg. Konstantuje se prisustvo hipovolemijsko šokovno stanje, bez klinički vidnih znakova koštanog traumatizma vrata, klasifikovan ASA 3. Reanimira se sa nadoknađivanjem kristaloida i ekspandera. U jednom trenutku nakon prebacivanja na hirurški sto bolesnik je imao tranzitorni gubitak svesti. Posle aspiracije krvi iz ustiju i farinksa oralno je bio intubiran bez sedativa i relaksansa. Oralna intubacija je bila otežana prisutnim krvavim sadržajem u farinksu koji se morao aspirirati. Nakon oralne intubacije i uvođenja nazogastrične sonde bolesnik je sediran, analgeziran i priključen na anestezijski aparat Fabius Draeger sa O2:N2O 2:2 l/minuti, monitoriran H. Packard EKG monitorom, a Vamos Drager kapnografom i oksimetrom je praćena O2 saturacija i pCO2 ekspiriranog vazduha. Anestezija je nastavljena sa Fentanylom 3μgrama/kg TT, Flormidalom 50μgrama na kg/TT i Pavulona 50 μgrama na kg/TT. Tokom operacije vrši se nado-knada gubitka cirkulatornog volumena. Gubitkak krvi se nadoknađuje sa deplazmatisanim eritrocitima i svežom smrznutom plazmom, Ringer laktatom, 5% glukozom i Hemaccelom. Ukupno je dobio četri doze koncetrovanih eritrocita i četri doze sveže smrznute plazme, Ringer laktata 1500 ml, 5% Glukoze 1500 ml i Haemacela 1000 ml. Rekonstruktivna operacija mekog i tvrdog nepca, mišića i kože lica je trajala 90 minuta. Na kraju operacije bolesnik je budan, kooperativan (Slika 2) i prebačen u OIN. Posle jednog dana provedenog u OIN bolesnik je prebačen u Maksilofacijalno odeljenje.
 

DISKUSIJA

Prikazivanje ovako povređenog bolesnika imalo je za cilj da ukaže na potrebu brze reanimacije, na problem oralne intubacije kod povrede lica i preteće aspiracije želudačnog i krvavog sadržaja u pluća. Zato je potrebno imati odgovarajuću opremu dovod kiseonika, ambu balon, laringoskop, tubuse, uvodnike, aspirator, laringealnu masku, Combitube, erveje, hvatalice (Slika 3).
Kod traumatskih povreda lica, vrata i glave mora se pomisliti na moguću povredu vratnih pršljenova. Brza manipulacija glavom u želji da se što pre uradi oralna intubacija, može kod preloma vratnih pršljenova dovesti do kvadriplegije. Ako se proceni da se ima dovoljno vremena, potrebno je pre oralne itubacije uraditi Ro grafiju vratne kičme, a ako je vremenski to neizvodljivo, potrebna je klinička orijentacija o stabilnosti ili nestabilnosti vratne kičme i na elegantan i brzi način treba pokušati da se izvede intubacija i spreči asfiksija.

ZAKLJUČAK

Kod traumatskih povreda lica mora se brzo izvoditi reanimacija i osigurati prolaznost gornjeg disajnog puta. Ako je povreda lica praćena prelomima vratnih pršljenova za vreme intubacije treba biti obazriv zbog moguće povrede kičmene moždine, i sa adekvatnom anestezijom učiniti da se operacijom rekonstruišu ledirane strukture lica. Ako se klasična oralna intubacija ne može uraditi, potrebno je upotrebiti Combitubu, laringealnu masku, fiberoptički laringoskop, ukoliko su na raspolaganju, i treba misliti na krikotireoidotomiu i urgentnu traheostomiu. Za ove hirurške metode treba biti dobro obučen. Ako je moguće treba pozvati otorinolaringologa za urgentnu traheostomiju.
Zahvaljujući stručnosti i dobroj medicinskoj opremi Zdravstveni centar u Zaječaru može zbrinuti i ovako zahtevne povrede na glavi i licu po najvećim svetskim kriterijumima.

LITERATURA

1. Janssens M, Hartstein G. Management of difficult intubation. Eur J Anaesthesiol. 2001 Jan;18(1):3-12.
2. Chen CC, Hung WT, Liou CM. Evaluation of airway leakage using reinforced laryngeal mask during dental anesthesia with spontaneous breathing. Acta Anaesthesiol Sin. 2002 Mar;40(1):21-4.
3. Miller J, Iovino W, Fine J, Klain M. High-frequency jet ventilation in oral and maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg.1982 Dec;40(12):790-3.
4. P.Lalević. Anesteziologija. Beograd;1999.p.105-108.
5. Jonathan H. Skerman. Anesthetic management of craniofacial trauma and trauma to the airway.The Middle East Journal of Emergency Medicine.2002 Sep;2(2).