ISSN 035-2899, 38(2013) br.2 p.95-99

Mirjana Krkić (1), Saška Manić (2), Maja Mladenović (2)

(1) Fakultet medicinskih nauka u Kragujevcu,
(2) Neurološko odeljenje, Zdravstveni centar Zaječar

UVOD

Bolesti krvnih sudova, srca i mozga nedvosmisleno su glavni uzroci većine smrtnih ishoda u ljudskoj populaciji. Svake godine od kardiovaskularnih bolesti u svetu umre više od 17 miliona stanovnika.[1] Predviđa se da će 2020. godine bolesti srca i krvnih sudova postati vodeći uzrok umiranja u svim zemljama, naročito nerazvijenim.[2] Akutni moždani udar je bolest koja je treći uzrok smrti u svetu, a vodeći kod nas. Osim visoke stope mortaliteta, to je bolest sa najvećim stepenom invaliditeta. Mortalitet varira od 63,5 do 273,4 smrtnih slučajeva na 100 000 stanovnika. Najveći stepen mortaliteta je u prvih mesec dana bolesti i iznosi 22,9%. U 75% do 80% slučajeva radi se o ishemijskom moždanom udaru, dok 20% do 25% otpada na hemoragijsku formu ove bolesti.[3] U ovom istraživanju bavićemo se ishemijskim moždanim udarom (AIMU) i faktorima rizika kardiogenog porekla. Kardiovaskularna i cerebrovaskularna oboljenja predisponirana su istim faktorima rizika, s tim što oboljenja srca posebno mogu uticati na manifestacije cerebralne ishemije. Ovaj uticaj često se naziva "kardio-cerebralna osovina".[4] Od oboljenja srca koja u velikom procentu dovode do tromboembolijskih komplikacija izdvajaju se atrijalna fibrilacija (FA) i kardiomiopatija (CMP) kao poseban entitet. Afunkcionalna leva pretkomora srca u treperenju je mesto podložno stvaranju tromba od koga se obično odkidaju fragmenti i postaju embolusi. Fibrilacija pretkomora se okrivljuje za čak 50% nastalih ishemi-jskih moždanih udara.[3] Nasuprot tome, hronična kardiomiopatija, usled oslabljene kontraktilnosti miokarda leve komore i posledične kongestije, takođe pogoduje stvaranju tromba. Mnogo puta do danas je istraživana veza između fibrilacije pretkomora i ishemijskog moždanog udara, ali još uvek nedovoljno između hronične kardiomipatije, fibrilacije pretkomora i njihovog pojedinačnog uticaja na krajnji ishod ishemijskog moždanog udara, s obzirom na veliku stopu mortaliteta i invaliditeta.

CILJ

Cilj nešeg rada je utvrditi da li postoje razlike u mortalitetu kod akutnog ishemijskog moždanog udara između pacijenata obolelih od fibrilacije pretkomora i pacijenata sa hroničnom kardiomiopatijom.

ISPITANICI I METODE

Pri odabiru pacijenata za uključivanje u ovu studiju retrospektivnog karaktera, analizirana je medicinska dokumentacija pacijenata koji su lečeni u hospitalnim uslovima na Neurološkom odeljenju Zdravstvenog centra Zaječar, u periodu od januara do kraja avgusta 2012.god. U istraživanje su uključeni samo pacijenti sa ishemijskim moždanim udarom. Od svih analiziranih, uslove za uključivanje u studiju ispunilo je 213 pacijenata, od čega 113 žena i 100 muškaraca, starosti od 44 do 93 godine. Svi pacijenti su imali dokazani ihemijski moždani udar, fibrilaciju pretkomora i hroničnu kardiomiopatiju po svim smernicama, za svaku bolest ponaosob i važećim protokolima dobre kliničke prakse. Posebna pažnja obraćena je na to da pacijenti koji su uključeni u studiju nemaju dodatne komorbitete koji bi mogli značajno da utiču na rezultat studije.
U istraživanju su praćeni sledeći parametri: pol, godine starosti, komorbiditeti FA i CMP. Pacijenti koji su preživeli i oni sa smrtnim ishodom praćeni su prema polu, godinama starosti i komorbiditetima (FA i CMP).
Podaci su obrađeni programskim paketom SPSS ver. 18. Opisne (kvalitativne) varijable obrađene su χ2 testom i predstavljene kao ceo broj i u procentima. Kvantitativne varijable predstavljene su kao aritmetička sredina i standardna devijacija (SD). Verovatnoća statističke značajnosti postavljena je na 0.05 (5%).

REZULTATI

Od ukupno 213 pacijenata uključenih u studiju, bilo je 113 (53,1%) žena i 100 (46,9%) muškaraca obolelih od ishemijskog moždanog udara, koji su imali ili fibrilaciju pretkomora, ili kardiomiopatiju. Prosečna starost ovih pacijenata bila je 75,39 godina (SD 9,921); najmlađi pacijent imao je 44, a najstariji 93 godine. Sa fibrilacijom pretkomora bilo je 93 pacijenta (43,7%), od čega 49 muškaraca i 44 žene. Sa kardiomiopatijom bilo je 120 pacijenata (56,3%), od čega 51 muškarac i 69 žena. Nakon ishemijskog moždanog udara, smrt je nastupila kod 70 (32,9%) pacijenata, dok je 143 pacijenta (67,1%) sa fibrilacijom pretkomora ili kardiomiopatijom preživelo.

Grafikon 1. Preživljavanje AIMU u odnosu na FA ili CMP.


Grafikon 2. Preživljavanje AIMU u odnosu na godine starosti

Razlike u preživljavanju između grupe sa FA i CMP testirane su χ2 testom. Vrednost Continuity Cor-rection, odnosno Jejtsova korekcija je 10,347, uz statističku značajnost 0,001, što je manje od 0,05, pa smo utvrdili da postoji statistički značajna razlika u preživljavanju kod AIMU između pacijenata sa FA i CMP.
Veličinu uticaja, odnosno jačinu veze između promenljivih određujemo Phi koeficijentom. Phi u našem slučaju iznosi -0,230, sa statističkom značajnošću od 0,001 što se smatra srednjom jačinom veze između promenljivih.

DISKUSIJA

Svake godine u svetu umre preko 17 miliona stanovnika od kardiovaskularnih bolesti (KVB).[1] Kod nas je statistika nešto drugačija, zbog neadekvatnog prijavljivanja i šifriranja uzroka smrti, ali se svakako zna da su i u Srbiji vodeći uzroci umiranja kardiovaskularne bolesti, maligniteti i moždani udar.[5] Veza između KVB i ishemijskih cerebralnih bolesti je neraskidava, budući da se radi o istom patološkom procesu koji se odvija na krvnim sudovima srca i mozga. Fibrilacija pretkomora i kardiomiopatija su vodeći predisponirajući faktori za nastanak ishemijskog moždanog udara.
Pretpostavke su da AF, simptomatsku i skrivenu, ima čak 1% do 2% ukupne populacije. Ona sa so-bom nosi 5 puta veći rizik od moždanog udara, s tim što je, udružena sa AIMU, preduslov za fatalan ishod, po nekim autorima i do 50%.[6,7] Obradom naših podataka dobili smo da se fatalno završilo 45,2% slučajeva sa AF koji su doživeli AIMU, što predstavlja 19,7% smrtnih slučajeva od ukupnog broja ispitanika. Šmit i dr. (Schmidt and colleg.) otkrili su da pacijenti sa kardiomiopatijom ispoljavaju znatno veću stopu ishemijskih moždanih udara u odnosu na grupu bez CMP, što opravdava i korelira sa našim istraživanjem.[8]
Klinička studija Berija Merona (Barry J. Maron) i saradnika pokazuje pik oboljevanja od AIMU između 71. i 75. godine života i najveću stopu mortaliteta od 86. do 90. godine, dok je u našem istraživanju pik oboljevanja oko 75.godine, a najveća stopa mortaliteta od 80. do 90. godine života. Stopa ukupnog preživlja-vanja je 80%, dok je u našoj studiji nešto niža i iznosi 67,1%.[9] Prva studija o kratkoročnom i dugoročnom preživljavanju nakon AIMU, koja je rađena u Srbiji, iznosi podatak da u prvih 28 dana nako AIMU smrt nastupi u 19% obolelih. Ovo istraživanje pratilo je čitav niz udruženih bolesti, veće i manje važnosti.[10] Navedena stopa je u našoj studiji znatno viša 32,9%, a razliku objašnjavamo time da su u našoj studiji razmatrana dva najozbiljnija komorbiditeta koja sami po sebi nose veću stopu smrtnosti. I ostale studije rađene u svetu navodile su nešto nižu stopu mortaliteta, ali to treba razmatrati, kako u kontekstu ekonomske moći i potencijala jedne zemlje, tako i u edukaciji medicinske i nemedicinske populacije u smislu ranog prepoznavanja i reagovanja kod AIMU.[11] Dosadašnjim pretraživanjem nismo naišli na studiju koja direktno poredi preživljavanje kod AIMU između pacijenata sa FA i CMP, iako je FA veoma dobro istraženo područje. Nedostatak ovih podataka je moguć i zbog toga što se pojam CMP još uvek tumači kao skup različitih oboljenja srčanog mišića i klasifikuje u više različitih podgrupa. Naša studija je pokazala da je preživljavanje kod pacijenata sa CMP koji su doživeli AIMU (43,2%) statistički značajnije u odnosu na pacijente sa FA koji su doživeli AIMU (23,9%). Sve ovo ukazuje na značaj ranog prepoznavanja FA i CMP i adekvatnog lečenja pacijenata sa KVB koje nose visok rizik za natanak AIMU, posebno atikoagulantnom i antitrombolitičkom terapijom.[12,13] Najnovija istraživanja ukazuju na mutacije na sarkomerama određenih gena koje predisponiraju pojedine porodice za oboljevanje od CMP i gensko prenošenje i nasleđivanje, što bi trebalo biti tema budućih istraživanja u našoj zemlji.[14,15]

ZAKLJUČAK

Naša studija je pokazala da postoji značajna razlika u preživljavanju između pacijenata sa FA i CMP koji su doživeli AIMU. Stopa preživljavanja je na strani pacijenata sa CMP. Ovo ukazuje na potrebu za ranim otkrivanjem skrivenih i manifestnih slučajeva obolelih od KVB, posebno FA, i adekvatnim lečenjem ovih paci-jenata kako bi se smanjio procenat tromboembolijskih komplikacija, samim tim i AIMU. Poboljšanje na ovim nivoima znatno bi povećalo procenat preživljavanja nakon ishemijskog moždanog udara, smanjilo stopu invaliditeta, a samim tim smanjilo i ukupne troškove lečenja.

LITERATURA

1. WHO. World Health Report 2004: Changing history. Geneva: WHO; 2004.
2. Mackay J, Mensah G. Atlas of heart Disease and Stroke. Geneva: WHO; 2004.
3. Nacionalni vodič dobre kliničke prakse. Ishemijska bolest srca. Izradila Republička stručna komisija za izradu i im-plementaciju vodiča dobre kliničke prakse. Klinički vodič 2/11 Oktobar; 2011.
4. Radak Đ. Revaskularizacija mozga. Beograd: Akademska misao; 2001.
5. Nacionalni vodič dobre kliničke prakse. Ishemijski moždani udar. Izradila Republička stručna komisija za izradu i im-plementaciju vodiča dobre kliničke prakse. Klinički vodič 4/11 Oktobar; 2011.
6. Heeringa J, van der Kuip DA, Hofman A, Kros JA, van Herpen G, Stricker BH et al. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study. Eur Heart J 2006; 27:949-953.
7. Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP, Larson MG, Levy D, Vasan RS et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Cirkulation 2004; 110:1042-1046.
8. Schmidt R, Fazekas F, Offenbacher H, Dusleag J, Lechner H. Brain magnetic resonance imaging and neuropsychologic evaluation of patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Stroke 1991; 22:195-199.
9. Barry JM, Iacopo O, Pietro B, Maria RC, Franco C, Björn PF, et al. Clinical profile of stroke in 900 patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2002; 39(2):301-307.
10. Medić S, Beslać-Bumbaširević L, Kisić-Tepavčević D, Pekmezović T. Short-Term and Long-Term Stroke Survival: The Belgrade Prognostic Study. J Clin Neurol 2013; 9(1):14-20.
11. Kwan J, Hand P, Sandercock P. A systematic review of barriers to delivery of thrombolysis for acute stroke. Age Ageing. 2004; 33:116–121.
12. Kirchhof P, Auricchio A, Bax J, Crijns H, Camm J, Diener HC et al. Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: executive summary. Recommendationes from a consensus conference organized by the German Atrial Fibrillation Competence NETwork (AFNET) and the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2007; 28: 2803-2817.
13. Lip GY, Nieuwiaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor based approach: the Euro Heart Survay in atrial fibrillation. Chest 2010; 137: 263-272.
14. Hageg AA, Caudron E, Damy T et al. Screening patients with hypertophic cardiomyophathy for fabry disease using the filter paper test: the focus study. Hert 2011; 97: 131-6.
15. Corrado D, Basso C, Pilichou K et al. Molecular biology and clinical menagement of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Heart 2011; 97: 530-9.

Napomena:
Rad je osvojio nagradu Naučnog odbora XXXII Timočkih medicinskih dana u kategoriji ,,radovi mladih autora“ za najbolji originalni rad