Zaječarski simpozijum interventne kardiologije - ZASINK 2016

Interventna kardiologija u terapiji koronarne bolesti
Zaječar, 25.11.2016.

ORGANIZATORI:
Odeljenje invazivne kardiologije Zaječar
SLD-Podružnica Zaječar
Zdravstveni centar Zaječar
Udruženje Kardiologa Srbije
Radna grupa za Koronarografije i Perkutane koronarne intervencije-UKS

Akreditacija
Simpozijum „Interventna kardiologija u terapiji koronarne bolesti “je na osnovu odluke
ZDRAVSTVENOG SAVETA Srbije Broj. 153-02-3989/2016-01 (21.11.2016. godine.), B e o g r a d,
akreditovan pod rednim brojem A-1-2941/16 Red 52)), kao Nacionalni simpozijum. CILJNA GRUPA.
Lekari, Stomatolozi, Farmaceuti, Medicinske sestre, Zdravstveni tehničari
Broj bodova za slušaoce: 4

UVODNA REČ
Poštovane kolege,
Veliko nam je zadovoljtvo što smo u prilici i mogućnosti da održimo ZAječarski Simpozijum INtervente Kardiologije, ZASINK 2016 u Zaječaru i ove godine. Cilj našeg Simpozijuma je popularizacija Interventne kardiologije i upoznavanje lekara primarne i sekundarne zaštite istočne Srbije sa našim dostignućima i našim mogućnostima. Kako je naš strateški cilj prihvat i lečenje svih pacijenata sa akutnim koronrnim sindromom u istočnoj Srbiji, organizacija ovakvog skupa je logičan korak u našoj zajedničkoj edukaciji, međusobnom druženju i predstavljanju rezultata.
Zahvaljujući svim zapošljenicima Odeljenja Invazivne kardiologije u Zaječaru ovaj događaj, po ugledu na najznačajnije nacionalne i evropske stručne sastanke imaće i video prenos rada u angio sali. Prenosom pored popularizacije metodologije, kolegama istočne Srbije omogućavamo da “uđu” u radni ambijent i suštinu samih procedura, da vide kako se sprovode, kako operateri za vreme procedura razmišljaju i kakve dileme imaju. Ovaj događaj kao poseban segment ima edukaciju i druženje sa najeminentnijim srtučnjacima Srbije u oblasti intervenntne kardiologije i kardiohirurgije u vidu predavanja I diskutovanja rada u angio sali. Doborodošli!

Prim dr sc med Vladimir Mitov

U Zaječaru, 25.11.2016.

PROGRAM KONTINUIRANE EDUKACIJE (satnica, teme i predavači)

Napomena
Za vreme trajanja Simpozijuma predviđen je rad u angio sali iz koje će biti uživo prenošene procedure 3 pripremljena pacijenta za PCI. Procedure izvode: Ass dr sc med Tomislav Kostić, Ass dr sc med Goran Lončar, Dr Nenad Božinović, Dr Aleksandar Jolić, Dr Dragana Adamović
Moderatori: Prof. dr Milan A. Nedeljković, Prof. dr Siniša Stojković, Doc. dr Svetislav Putnik, Prof. dr Zoran Perišić,

Gost predavač na Simpozijumu biće Ass dr Mila Kovačević Interventni kardiolog iz Instituta za Kardiovaskularne bolesti Vojvodine sa temom: STEMI komplikovan kardiogenim šokom.

ODELJENJE INVAZIVNE KARDIOLOGIJE U ZAJEČARU – JEDNOGODIŠNJE ISKUSTVO

Prim dr sc med dr Vladimir Mitov, Dr Aleksandar Jolić, Dr Dragana Adamović,
Dr Marko Dimitrijević, Dr Milan Nikolić
ODELJENJE INVAZIVNE KARDIOLOGIJE, ZC ZAJEČAR

Cilj rada je prikaz iskustva rada Odeljenja invazivne kardiologije u Zaječaru, u prvoj godini.
Materijal i metodologija: U periodu od marta 2014. do marta 2015. godine urađeno je 390 procedura, kod 246 (64,10%) muškaraca i 144 (35,90%) žena, prosečne starosti 64.29±9.07 godina. Od navedenog broja procedura bilo je 318 (81.53%) dijagnostičkih koronarografija i 72 (18.47%) perkutane koronarne intervencije.
Rezultati: Najveći broj pregledanih pacijenata (pts) upućeni su zbog stabilne koronarne bolesti 145 (45,59%) I nakon preležanog infarkta miokarda 108 (33,96%), dok je samo 65 (20,45%) bilo zbog akutnog koronarnog sindroma. Najveći broj pacijenta je upućen iz ZC Zaječar I iz Doma Zdravlja Boljevac 212 (66,66%), dok su dva najbliža centra Knjaževac I Bor uputili podjednaki broj pacijenata 30 (9,45%) i 29 (9,12%). Iz Kladova je bilo upućeno 20 (6,28%), iz Negotina 17 (5,34%) I iz Majdanpeka 10 (3,14%). Na osnovu nalaza kod 121 (38,07%) pts je predložena medikamentozna terapija, od kojih je 89 pts imalo normalan nalaz, a kod 32 pts bio je nalaz koji ne zahteva interventno ili hiorurško lečenje. Perkutana koronarna intervencija je predložena kod 98 (30,81%) pts, od kojih je 72 (73.47%) lečeno u našoj ustanovi a 26 (26.53%) su upućeni u Odeljenje invazivne kardiologije u Nišu. Za kardiohiruršku intervenciju predloženo je 89 (27,98%) pts, a kod 10 (3.14%) pts bila je potrebna dodatna dijagnostika pre definitivne odluke o terapiji.
Zaključak: U periodu od godinu dana urađeno je 390 procedura. Podjednak broj pacijenata je nastavilo sa medikametozno lečenje, imalo je perkutanu koronaru intervenciju ili im je predložena kardiohirurška intervencija.

INTERVENTNI PRISTUP KAO JEDAN OD NAČINA LEČENJA NEVALVULARNE ATRIJALE FIBRILACIJE

Prof dr Milan Nedeljković
ODELJENJE INVAZIVNE KARDIOLOGIJE, KLINIKA ZA KARDIOLOGIJU, KLINIČKI CENTAR SRBIJE

Sažetak je priredio Dr Milan Nikolić

Najvažniji pristup nevalvularnoj atrijalnoj fibrilaciji bez obzira da li se pristupa strategiji kontrole ritma ili komorske frekvence po važećim preporukama za lečenje atrijalne fibrilacije je prevencija tromboembolijskih komplikacija primenom antikoagulantne terapije vitamin K antagonistima ili NOAC-ima kod pacijeata sa CHADS 2 VASC scorom ≥2. Poseban izazov predstavljaju pacijenti sa atrijalnom fibrilacijom I visokim tromboembolijskim rizikom ali postojanjem kontraidikacije za primenu antikoagulantne terapije kao što je prethodna epizoda major krvarenja bez reverzibilnog uzroka. Kod takvih pacijenata pristupa se interventnom načinu lečenja implantacijom okludera aurikule leve pretkomore koji onemogućavaju sistemsku embolizaciju a imajući u vidu da se 90% trombra leve pretkomore koji dovode do sistemske embolizaje formira u aurikuli leve pretkomore. Procedura se izvodi u pristupom preko desne femoralne vene uz korišćenje transezofagealne ehokardiografije kako bi se adekvatno procenile dimenzije okludera koji se implantira I kada se izvodi u visokospecijalizovanoj ustanovi od strane iskusnih operatera ima visok stepen uspešnosti od oko 98% I relativno nizak stepen proceduralnih komplikacija oko 4%. Na tržištu se pojavilo nekoliko tipova okludera leve aurikule (PLAATO®, Amplatzer®, LARIAT®) ali je samo WATCHMANN® u kliničkim studijama poređen sa oralnom antikoagulatnom terapijom pri čemu je pokazana njegova neinferiornost uz nižu stopu krvarenja tokom dužeg perioda praćenja.

PCI KOD PACIJENATA SA INFARKTOM MIOKARDA BEZ ST SEGMENT ELEVACIJE (NSTEMI) U SVETLU NOVIH PREPORUKA

Prof dr Siniša Stojković
ODELJENJE INVAZIVNE KARDIOLOGIJE, KLINIKA ZA KARDIOLOGIJU, KLINIČKI CENTAR SRBIJE

Sažetak je priredio Dr Milan Nikolić

Kod pacijenata sa NSTEMI patofiziološki gledano postoji protok kroz koronarnu arteriju te se ne pristupa primarnoj PCI proceduri.
Pristup u lečenju bolesnika sa NSTEMI u osnovi moze biti: invazivni i konzervativni.
U okviru invazinog pristupa u lečenju NSTEMI izdvajaju se:

Urgentno invazini pristup unutar 2h od prezentacije pacijenta:

• Hemodinaski nestabilni i pacijenti u kardiogenom šoku
• Pojava životno ugrozavajućih ventrikularnih aritmija
• Rekurentna ili perzistenta ishemija miokara i pored primene pune medikementozne terapije
• Ponavljane danamične EKG promene, posebno tranzitorna ST segment elevacija
• Razvoj akutne srčane insuficijencije
• Postojanje mehaničkih komplikaija infarkta miokarda

Rano invazivni pristup (unutar 24h od prezentacije pacijenta):

• Pacijenti sa dinamičnim ST-T segment promenama
• Pacijenti sa dinamičnim porastom ili padom troponina u serumu
• GRACE score viši od 140

Invazivni pristup (unutar 72h od prezentacije pacijenta):

• Postojanje dijabetes melitusa
• HBI sa ClCr<60 ml/1.73 m2
• GRACE score 109-140
• Oslabljena sistolna funkcija leve komore sa EF ispod 40%
• Rana postinfarktna angina
• Pacijenti sa skorašnjom PCI ili ranijom CABG procedurom

Neinvazivni (selektivno invazivni) pristup kod pacijenta bez ponovljenih bolova u grudima, bez dinamičnih elektrokardiografskih promena i sa negativnim troponinima pristupa se farmakološkom lečenju uz potrebu za provođenjem neinvazivnih stres testova (stres ehokardiografija, stres perfuziona scintigrafija miokarda) pre odluke o invazivnom načinu lečenja.

ANTITROMBOCITNA I ANTIKOAGULANTNA TERAPIJA KOD PACIJENATA SA PCI

Prof dr Zoran Perišić
ODELJENJE INVAZIVNE KARDIOLOGIJE, KLINIKA ZA KARDIOLOGIJU, KLINIČKI CENTAR NIŠ

Sažetak je priredio Dr Milan Nikolić

Kod pacijenata kod kojih se izvodi perkutana koronarna intervencije (PCI) bilo kao primarna (pPCI) ili planirana, elekivna procedura, neophodna je primena antitrombocitne i antikoagulantne terapije.

Antitrombocitna terapija:
Acetil salicilna kislina 300 mg loading doze kod pacijenata koji nisu prethodno primali aspirin uz nastavljak primene 75-100 mg/dan dugoročno, ako nema kontraindikacija.

Drugi antitrombocitni lek iz grupe P2Y12 inbitora:
Po važećim preporukama za PCI u STEMI/NSTEMI/PCI kod stabilne angine pectoris favorizuje se primena Tikagrelora 180 mg loading doza nastavljeno sa 2x90 mg u daljem toku minimum mesec dana nakon implantacije BMS a 6 meseci nakon DES, odnosno godinu dana od implantacije stenta ako ne postoji povećan hemoragijski rizik.
Prasugrel je još jedan lek ove grupe preporučen kod pacijenata pri elektivni PCI procedurama, kada je koronarna anatomija poznata iz prethodne dijagnostičke koronarne angiografije.
Klopidogrel 600 mg loading doze u pPCI, praćan dozom 75mg/dan u istom vremenskom trajanju kao Ticagrelor. Preporučen kod trojne terapije (Aspirin, Tienopiridin, oralna antikoagulantna terapija)
Kod pPCI radi brzog antitrombocitnog efekta može se primeniti Cangrelor, jedini antitrombocitni lek sa formulacijom za intravensku primenu.
Kod PCI procedura sa periproceduralnim trombotičkim komplikacijama daju se GpIIb/IIIa inbibitori.

Antikoagulanta terapija izbora pri PCI proceduri je primena Nefrakcioniranog heparina (UFH) 70-100 IJ/kg telesne težine i Enoksaparina 1mg/kg telesne težine/12h. Ukoliko je pacijent na oralnoj antikoagulantnoj terapiji vitamin K antagonistima uz INR preko 2.5 nije potrebna dopunska anatikoagulantna terapija. Ukoliko je INR ispod 2.5 ili je pacijent na novim oralnim antikoagulantnim lekovima (NOAC), u toku procedure dodaje se UFH.
Kod pacijenata sa NSTEMI koji su lečeni Fondaparinuxom u svetlu poslednjih preporuka za NSTEMI koje ovaj lek favorizuju zvog najboljeg odnosa efekat/rizik od krvarenja dodaje se jednokratno UFH za vreme PCI procedure.

MEHANIČKA CIRKULATORNA POTPORA I TRANSPLANTACIJA SRCA

Doc dr Stetozar Putnik
KLINIKA ZA KARDIOHIRURGIJU, KLINIČKI CENTAR SRBIJE, BEOGRAD

Sažetak je priredio Dr Milan Nikolić

Kod pacijenata sa teškim oblicima akutnog koronarnog sindroma, hroničnom dekompenzovanom ili akutnom srčanom insuficijencijom često je neophodna privremena ili trajna hemodinamska potpora koja može biti ostvarena različitim sistemima za mehaničku cirkulatornu podršku:

Intraaortna balon pumpa implanira se transkutano pristupom preko femoralne arterije I koristi kao vid kratkotrajne cirkulatorne podrške u uslovima kardiogenog šoka.

LVAD (left ventricular assist device) koristi se radi potpore oslabljene funkcije leve komore sa dva osnovna koncepta:

• Perkutano plasirana LVAD za kratkotrajnu hemodinamsku podršku
• Hirurški implantirana LVAD (Novacor®, Hearth Mate®) kao tzv bridge terapija do transplantacije srca ili kao definitivna terapija kod pacijenata koji nisu podesni za transplantaciju

BiVAD (biventricular assist device) kod pacijenata sa teškom insuficijencijom leve komore I pored toga teško narušenom funkcijom desne komore pribegava se mehaničkoj cirkulatornoj podršci obe komore.

TAH (total artefitial hearth, SynCardia) – vid biventrikularne mahaničke cirkulatorne podrške pri koji se uređaj implantira na mesto nativnih komora I valvularnog aparata uz prezervaciju delova pretkomora kao vid bridge terapije do tranplantacije srca.

ECMO (Extracorporeal membrane oxygenation) postoji u dva osnovna oblika:

• Veno-venski – ne pruža hemodinamsku potporu već samo pomaže oksigenaciju kod insuficijentne respiracije (ARDS, plućni tromboembolizam)
• Vensko-arterijski – pruža hemodinamsku potporu, može se koristiti periferni pristup sa kanulacijom preko femoralne arterije I vene I centralni koji iziskuje sternotomiju (v. jugularis interna I ascendentna aorta)

Tranplantacija srca je definitivni terapijski pristup kod pacijenata sa teško narušenom srčanom funkcijom koji su u NYHA III I IV funkcionalnoj klasi pored primene maksimalne medikamentozne I resinhronizacione terapije, anginom CCS IV klase bez mogućnosti revaskularizacije, kardiogenim šok koji zahteva inotropnu ili mehaničku cirkulatornu potporu I maksimalnom VO2 manjom od 10 ml/mg/m2. Prvu uspešnu transplantaciju izveo je Bertnard 1967. u Južnoj Africi I od tada se usavršava procedura implantacije. Većinu indikacija čine dilataciona I ishemijska kardiomiopatija a daleko ređe restriktivna I hipertrofična kardioiopatija, miokarditis džinovskih ćelija, kongenitalne anomalije bez plućne hipertenzije,sarkoidoza srca..). Alograft se dobija sa kadaveričnih ili davalaca kod kojih je nastupila moždana smrt. Postoji veliki broj apsolutnih I relativnih kontraindikacija za transplantaciju a prati je primena imusupresivne terapije. Jednogodišnje preživljavanje je oko 79-85%.