Glasilo Podru緉ice Srpskog lekarskog dru箃va Zaje鑑r

Godina 2016     Volumen 41     Broj 3
     
      [ Sadr綼j ] [ Indeks autora ] <<< ] >>> ]      
      UDK 616.333-008.8-073
COBISS.SR-ID 226820364
ISSN 0350-2899. - God. 41, br. 3 (2016),
str. 172-178.
     
   
Originalni rad / Original paper

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) - vi筫 lica jedne bolesti
Gastroesophageal reflux disease (GERD) - many faces of one disease

Radovan Zec
OP㏕A BOLNICA, SLU瓸A ZA INTERNU MEDICINU, GASTROENTEROLOGIJA, SREMSKA MITROVICA / GENERAL HOSPITAL, INTERNAL WARD, GASTROENTEROLOGY, SREMSKA MITROVICA

     
 
 
     
 

 

         
  Preuzmite rad u pdf formatu   Sa緀tak: Gastroezofagealna refluksna bolest jednjaka (GERB, engl. GERD), je patolo筴o stanje ili oboljenje pruzrokovano vra鎍njem 緀luda鑞og i duodenalnog sadr綼ja kroz nekompetentni gastroezofagealni spoj u jednjak. Goru筰ca i regurgitacija su naj鑕规i i najkarakteristi鑞iji tipi鑞i simptomi GERB-a. Me饀tim, postoji i 鑙tav niz atipi鑞ih simptoma GERB-a na koje moramo misliti jer u prvom momentu ne izgledaju da su posledica refluksa. Cilj rada je da se istakne zna鑑j atipi鑞ih (ekstraezofagealnih) simptoma GERB-a i utvr餴vanje korelacije izme饀 atipi鑞ih simptoma kod pacijenata sa refluksnom bolesti jednjaka i njihovog endoskopskog nalaza. Ispitanici su izabrani po metodi slu鑑jnog uzorka i po redosledu javljanja na endoskopski pregled. Osnovni kriterijum je bio da imaju kardinalne simptome GERB-a: goru筰cu i regurgitaciju. Endoskopska klasifikacija zate鑕nih promena u jednjaku je vr筫na na osnovu Los Angeles endoskopske klasifikacije GERB-a. U toku endoskopskog pregleda uzimane su najmanje po dve biopsije za utvr餴vanje helicobacter pylori statusa. Analiziran je uzorak od 88 ispitanika, podeljenih u 3 poduzorka prema stepenu refluksne bolesti. U statisti鑛oj obradi su se koristili multivarijantni postupci, MANOVA i diskriminativna analiza. Od univarijantnih postupaka primenjivao se Royev test. Utvr餰no je da ima statisti鑛i zna鑑jne povezanosti izme饀 te緄ne stepena refluksne bolesti i simptoma: regurgitacija, suv ka筧lj, globus sindrom, nekardiogeni bol u grudima. Nema povezanosti u te緄ni simptoma i pro筰renosti o箃e鎒nja jednja鑞e sluznice. Kod pacijenata sa atipi鑞im simptomima, endoskopski se na筧o nizak stepen o箃e鎒nja sluznice. Goru筰ca kao kardinalni simptom refluksne bolesti je ispoljena kod najve鎒g broja ispitanika, ali nije uo鑕na povezanost izme饀 stepena te緄ne refluksne bolesti i u鑕stalosti simptoma goru筰ce. Zaklju鑕no je da pacijenti sa atipi鑞im simptomima GERB-a ne moraju imati ili se ne moraju 綼liti na goru筰cu. Pacijenti se me饀sobno najvi筫 razlikuju po ORL atipi鑞im manifestacijama refluksne bolesti, 箃o zna鑙 da je ova simptomatologija i najkarakteristi鑞ija za atipi鑞e manifestacije GERB-a. Strpljivo i iscrpno uzeta anamneza je klju鑞a u prvom koraku dijagnostike pacijenata sa atipi鑞im manifestacijama GERB-a. U cilju kompletiranja dijagnostike i adekvatnog le鑕nja, kod pacijenata sa atipi鑞im manifestacijama GERB-a, potrebno je uraditi i pH metriju i manometriju jednjaka.
Klju鑞e re鑙: GERB, simptomi, endoskopski nalaz, le鑕nje.
 

Summary: Gastroesophageal reflux disease (GERD) is a pathological condition or disease, caused by returning the gastric and duodenal content through incompetent gastroesophageal junction into the esophagus. Heartburn and regurgitation are the most common and most characteristic typical symptoms of GERD. But there is a whole range of atypical symptoms of GERD that we have to think of, because at first glance they do not seem to be the result of reflux. The aim of this study is to highlight the importance of atypical (extraesophageal) symptoms of GERD and determine the correlation between atypical symptoms in patients with reflux disease and its endoscopic findings. Patients were selected by a random sampling method in order of reporting on endoscopic examination. The main criterion was to have the cardinal symptoms of GERD: heartburn and regurgitation. Endoscopic classification of the existing changes in the esophagus was based on the Los Angeles Classification of endoscopic GERD. During endoscopy at least two biopsies were taken to determine the Helicobacter pylori status. A sample of 88 subjects was divided into three subsamples according to the degree of reflux disease. The statistical analyses used were multivariate methods, MANOVA and discriminant analysis. Roy's test was applied as a univariante method. A statistically significant correlation between the degree of severity of reflux disease and symptoms was found: regurgitation, dry cough, globe syndrome, non-cardiac chest pain. There was no correlation between the severity of symptoms and the extent of damage of the esophagus lining. In patients with atypical symptoms, low levels of mucosal damage were found by endoscopy. Heartburn as a cardinal symptom of GERD is manifested in the majority of subjects but there was a lack of association between the severity of GERD and symptoms of heartburn. It was concluded that patients with atypical symptoms of GERD did not have or did not have to complain of heartburn. Patients differed from each other by ENT atypical manifestations of reflux disease, meaning that this symptomatology is the most distinctive atypical manifestation of GERD. Patient and thorough anamnesis is a key first step in the diagnosis of patients with atypical manifestations of GERD. In order to complete the diagnosis and decide on adequate treatment, patients with atypical manifestations of GERD need to undergo pH and esophageal manometry.
Key words: GERD, symptoms, endoscopic findings, treatment

     
             
     

UVOD

Gastroezofagealna refluksna bolest jednjaka (GERB, engl. GERD) je patolo筴o stanje ili oboljenje pruzrokovano vra鎍njem 緀luda鑞og i duodenalnog sadr綼ja kroz nekompetentni gastroezofagealni spoj u jednjak. Refluksna bolest jednjaka je posledica hemijske iritacije mukoze distalnog dela jednjaka [1]. Danas se GERB smatra ozbiljnim oboljenjem, a u zapadnom svetu, u visoko razvijenim zemljama dosti緀 skoro epidemijske razmere [2]. U tim zemljama se GERB javlja kod 20 do 40% ina鑕 zdrave populacije. Svakodnevna pojava goru筰ce, najzna鑑jnijeg simptoma GERB-a se nalazi u 7 do 10% odrasle populacije [2].

CILJ ISTRA甀VANJA

Ukazati na zna鑑j atipi鑞ih manifestacija GERB-a i ispitati povezanost atipi鑞ih manifestacija GERB-a i endoskopskog nalaza.

MATERIJAL I METODOLOGIJA RADA

Ispitanici su izabrani po metodi slu鑑jnog uzorka i po redosledu javljanja na endoskopski pregled. Osnovni kriterijum je bio da imaju kardinalne simptome GERB-a (goru筰ca i/ili regurgitacija). Analizira鎒 se uzorak od 88 ispitanika, podeljen u 3 poduzorka prema stepenu refluksne bolesti: 23 pacijenta su bila u grupi koja nije imala o箃e鎒nje sluznice (NERB); 61 pacijent je bio u grupi sa A ili B stepenom refluksne bolesti po Los Angeles klasifikaciji; 4 pacijenta sa C stepenom refluksne bolesti po Los Angeles klasifikaciji. Od statisti鑛ih metoda 鎒 se koristiti multivarijantni postupci MANOVA i diskriminativna analiza. Od univarijantnih postupaka primeni鎒 se Royev test.

REZULTATI ISTRA甀VANJA

Tabela 1. Zna鑑jnost razlike izme饀 stepena refluksne bolesti ispitanika u odnosu na procenu po ezofagealnim simptomima.
Table 1. The significance of differences between the degree of reflux disease patients compared to estimates by esophageal symptoms

SIMPTOMI/Symptoms χ R F P
Goru筰ca/heartburn 0,089 0,089 0,343 0,711
Regurgitacija/regurgitation 0,241 0,248 2,825 0,065
Reg. sa mu鑞inom i povra鎍njem/regurgitation with nausea and vomiting 0,092 0,092 0,369 0,692
Disfagija/dysphagia 0,214 0,218 2,150 0,123

Kako je p>0,1 nema razloga da se ne prihvati hipoteza H3, 箃o zna鑙 da nije uo鑕na zna鑑jna razlika izme饀 3 stepena refluksne bolesti ispitanika kod: goru筰ce (0,711), regurgitacije sa mu鑞inom i povra鎍njem (0,692), disfagije ( 0,123).

Tabela 2. Zna鑑jnost razlike izme饀 stepena refluksne bolesti ispitanika u odnosu na procenu po plu鎛im vanezofagealnim simptomima.
Table 2. The significance of differences between the degree of reflux disease patients compared to the assessment by the pulmonary extraesophageal symptoms

SIMPTOMI/Symptoms χ R F P
﹊箃avo disanje/wheezing breath 0,104 0,104 0,474 0,624
Apnea u toku sna/ apnea during sleep 0,105 0,086 0,317 0,729
Kratko povr筺o disanje/short and shallow breathing 0,116 0,114 0,570 0,568
Suv ka筧lj/dry cough 0,321 0,303 4,361 0,016
Astma/asthma 0,258 0,247 2,789 0,067

Kako je p>0,1 nema razloga da se ne prihvati hipoteza H3, 箃o zna鑙 da nije uo鑕na zna鑑jna razlika izme饀 3 stepena refluksne bolesti ispitanika kod: 筰箃avog disanja (0,624), apnee u toku sna (0,729), kratkog povr筺og disanja (0,568).
Kako je p<0,1 prihvata se alternativna hipoteza A3, 箃o zna鑙 da postoji zna鑑jna razlika izme饀 neka od 3 stepena refluksne bolesti ispitanika kod: suvog ka筶ja (0,016), astme (0,067).

Tabela 3. Zna鑑jnost razlike izme饀 stepena refluksne bolesti ispitanika u odnosu na procenu po ORL vanezofagealnim simptomima.
Table 3. The significance of differences between the degree of reflux disease patients
compared to the assessment by ENT extraesophageal symptoms

SIMPTOMI/Symptoms χ R F P
Promuklost/hoarseness 0,130 0,132 0,757 0,472
Laringitis/laryngitis 0,221 0,226 2,309 0,105
Gu筫nje/choking 0,254 0,257 3,043 0,053
Postnazalno slivanje/postnasal leak 0,249 0,250 2,877 0,062
Hrkanje/snore 0,297 0,292 4,009 0,022
Globus sindrom/globus syndrome 0,396 0,405 8,414 0,000
Otalgia/otalgia 0,302 0,311 4,609 0,013

Kako je p>0,1 nema razloga da se ne prihvati hipoteza H3, 箃o zna鑙 da nije uo鑕na zna鑑jna razlika izme饀 3 stepena refluksne bolesti ispitanika kod: promuklosti (0,472) i laringitisa (0,105).
Kako je p<0,1 prihvata se alternativna hipoteza A3, 箃o zna鑙 da postoji zna鑑jna razlika izme饀 neka od 3 stepena refluksne bolesti ispitanika kod: gu筫nja (0.053), postnazalnog slivanja (0,062), hrkanja (0,022), globus sindroma (0,000), otalgije (0,013).
Kako je p>0,1 nema razloga da se ne prihvati hipoteza H3, 箃o zna鑙 da nije uo鑕na zna鑑jna razlika izme饀 3 stepena refluksne bolesti ispitanika kod simptoma: usta puna vode (0,208).
Kako je p<0,1 prihvata se alternativna hipoteza A3, 箃o zna鑙 da postoji zna鑑jna razlika izme饀 neka od 3 stepena refluksne bolesti ispitanika kod: nekardiogenog bola u grudima (0,014).

Tabela 4. Zna鑑jnost razlike izme饀 stepena refluksne bolesti ispitanika u odnosu na procenu po ostalim vanezofagealnim simptomima.
Table 4. The significance of differences between the degree of reflux disease patients compared to assessment by other extraesophageal symptoms

SIMPTOMI/Symptoms χ R F P
Usta puna vode/water brush 0,186 0,189 1,600 0,208
Nekardiogeni bol u grudima/non cardiac chest pain 0,347 0,308 4,498 0,014

Tabela 5. Broj鑑na (n) i procentualna (%) zastupljenost stepena refluksne bolesti po
grupama.
Table 5. Numeric (n) and percentage (%) representation of the degree of reflux disease
in groups.

Grupe/groups Bez o箃e鎒nja sluznice (NERB) Gradus A Gradus B Gradus C
  n % n % n % n %
Eksperimentalna (pacijenti sa atipi鑞im simptomima)
/experimental group-with atypical symptoms
19 32,7* 25 43,1 11 19,0 5 5,2
Kontrolna/control group 4 13,3 16 53,3 9 30,0 2 3,3


DISKUSIJA

Refluksna bolest nastaje kada zbog produ緀nog kontakta kiselog sadr綼ja i sluznice jednjaka ili oslabljene lokalne odbrane sluznice jednjaka, refluks 緀luda鑞og sadr綼ja izaziva subjektivne tegobe ili epitelna o箃e鎒nja. Glavna noksa o箃e鎒nja sluznice jednjaka je 緀luda鑞a kiselina, ali glavni uzrok refluksne bolesti je poreme鎒n motilitet [1]. Penetracija kiselog sadr綼ja i pepsina dovodi do kontakta sa nervnim zavr筫cima 箃o izaziva bol, a potom dolazi do o箃e鎒nja me饀鎒lijskih junkcija koje vode u o箃e鎒nje i uni箃enje 鎒lija jednjaka. Novija istra緄vanja pokazuju da GERB mo緀 nastati i bez prisustva hipotoni鑞og sfinktera i hiatus hernije. Simultanim monitorisanjem ezofagealnog motiliteta i pH metrijom jednjaka je dokazano da su tranzitorne spontane relaksacije DES-a najzna鑑jniji uzrok nastanka refluksa kod pacijenata nakon obroka i u le緀鎒m polo綼ju. Ove relaksacije se pojavljuju spontano, bez gutanja, neposredno posle kompletne normalne peristaltike jednjaka. U nastanku refluksne bolesti od klju鑞og zna鑑ja je uloga antirefluksne barijere. Ovu barijeru predstavljaju donji ezofagealni sfinkter (DES), intraabdominalni deo jednjaka, dijafragmalna mi筰鎛a vlakna koja deluju kao valvula, zatim frenoezofagealni ligament i Hisov ugao (angulus gastrooesophagealis, 鑙ja 筰rina iznosi 20–900, 筰ri je kod pikni鑑ra, a u緄 kod asteni鑑ra). Pri udisanju kod zdravih taj ugao, koji je ina鑕 o箃ar, postaje o箃riji. Pri izdisanju i pove鎍nju intraabdominalnog pritiska postaje tup.
Klini鑛a prezentacija GERB-a mo緀 biti raznolika, ali se mo緀 grubo svrstati u tri kategorije:

  1. refluksna bolest sa tipi鑞im simptomima,
  2. refluksna bolest sa atipi鑞im simptomima, i
  3. komplikacije GERB-a.

Ose鎍j goru筰ce, 鑕sto udru緀n sa regurgitacijom, smatra se tipi鑞im simptomom bolesti. Ako je to jedini ili vode鎖 simptom, sigurnost dijagnoze GERB-a je ne箃o ve鎍 od 75%. Goru筰ca se naj鑕规e opisuje kao ose鎍j 綼renja ili pe鑕nja u epigastrijumu ili iza donjeg dela grudne kosti koji se mo緀 筰riti sve do vrata. Goru筰ca se poja鑑va nakon obroka, tokom le綼nja ili pri saginjanju napred. Ja鑙na, odnosno intenzitet goru筰ce je u korelaciji sa du緄nom ekspozicije jednjaka kiselom sadr綼ju i vrednostima pH. Vrednost pH pri kojoj se javlja bol je Ph4 ili ni緄. Uzimanje hrane dovodi do ve鎒 izlo緀nosti jednjaka kiselini uz pojavu goru筰ce [4, 6]. Pored tipi鑞ih simptoma, GERB se manifestuje i atipi鑞im (ekstraezofagealnim ili vanezofagealnim) simptomima, s obzirom na 鑙tav spektar tegoba koje izazivaju kod bolesnika, a vezane su prvenstveno za ORL manifestacije, kardiolo筴e manifestacije ili manifestacije vezane za respiratorni sistem [12–17].
Pacijenti sa atipi鑞im simptomima ne moraju imati, ili se ne moraju 綼liti na goru筰cu [4, 6]. U nastanku vanezofagealnih (atipi鑞ih) simptoma GERB-a, od klju鑞e va緉osti su dva mehanizma [21]:

  1. mikroaspiracija i direktni 箃etni kontakt refluksata,
  2. refleksne reakcije posredovane nervusom vagusom.

Gledano endoskopski, razlikuju se tri tipa refluksne bolesti:

  1. endoskopski negativna refluksna bolest (NERB); podrazumeva odsustvo endoskopski vidljivih promena sluznice jednjaka koje bi ukazivala na refluksnu bolest jednjaka;
  2. erozivna refluksna bolest (ERB), sa promenama na sluznici jednjaka u smislu erozija, ulkusa i striktura;
  3. Barrettov jednjak, sa prisustvom cilindri鑞og tipa mukoze i specijalnom intestinalnom metaplazijom koja se prostire proksimalno od ezofagogastri鑞og spoja. Prvi ga je opisao engleski hirurg Barrett, 1950. godine, po kome je i dobio ime. Javlja se prete緉o kod osoba ispod 40 godina starosti, a pacijenti sa Barrettovim jednjakom imaju 30–40 puta ve鎖 rizik za nastanak adenokarcinoma jednjaka, u pore餰nju sa ostalom populacijom [1, 6].

Erozivna refluksna bolest podrazumeva prusutvo defekata sluznice (erozija i ulceracija ) ezofagogastri鑞og spoja. U upotrebi su dve naj鑕规e klasifikacije te緄ne o箃e鎒nja sluznice ezogagogastri鑞og spoja: Los Angeles klasifikacija i Savary-Miller klasifikacija.
Endoskopski negativna refluksna bolest jednjaka predstavlja veliki predmet interesovanja nau鑞ika u poslednjim godinama. O ovoj bolesti govorimo ukoliko pacijenti imaju klasi鑞u simptomatologiju GERB-a (goru筰ca i regurgitacija kiselog 緀luda鑞og sadr綼ja), a endoskopski normalnu jednja鑞u mukozu [9].
U dijagnostici GERB-a, na prvom mestu je iscrpno i strpljivo uzeta anamneza. S obzirom na to da su najzna鑑jniji simptomi goru筰ca i regurgitacija kiselog 緀luda鑞og sadr綼ja, potrebno je podrobno ispitati pacijente koliko 鑕sto se pojavljuju, gde po鑙nje goru筰ca i kuda se 筰ri, zatim da li je povezana sa odre餰nom hranom, da li je povezana sa polo綼jem tela, naporom ili stresnim situacijama. Me饀tim, svakodnevna klini鑛a praksa pokazuje da se malo pa緉je posve鎢je atipi鑞im simptomima refluksne bolesti (usled neinformisanosti ili povr筺osti od strane lekara). Otuda pacijenti sa atipi鑞im simptomima GERB-a 鑕sto odlaze na preglede kod plu鎛og lekara ili otorinolaringologa ili kardiologa. Neretko se ovi pacijenti pogre筺o i le鑕, s obzirom na to da se ne poznaje prava priroda i uzrok simptoma zbog kojih se pacijenti uostalom i javljaju lekaru.
Endoskopski pregled predstavlja zlatni standard za otkrivanje o箃e鎒nja sluznice jednjaka. Radiolo筴i pregled nije toliko senzitivna metoda, te stoga nije rutinski indikovan kod bolesnika sa GERB-om. Me饀tim, ima zna鑑j u odre餴vanju veli鑙ne hiatus hernije koja je usko povezana sa GERB-om. Merenje kiselosti jednjaka (pH metrija) i funkcije DES-a i peristaltike jednjaka (manometrija) predstavljaju najsavremenije dijagnosti鑛e metode. Razvoj kompjuterske tehnologije je omogu鎖o bele緀nje i pra鎒nje refluksnih epizoda. Sonda za merenje kiselosti jednjaka se uvodi transnazalnim putem i plasira 5cm iznad donjeg sfinktera jednjaka (stoga je potrebno prethodno uraditi manometriju i odrediti poziciju donjeg jednja鑞og sfinktera). Pacijent potom bele緄 sve aktivnosti i simptome koji se upore饀ju sa kompjuterskom analizom refluksnih epizoda. Meri se i postotak vremena ukupnog posmatranog vremena (a to je 24 sata) u kojem je pH jednjaka ispod 4.
Indikacije za ph metriju su:

  1. potvrda gastroezofagealnog refluksa kod pacijenata sa simptomima refluksa ,
    negativnim endoskopskim nalazom
  2. atipi鑞e (ekstraezogagealne, vanezofagealne ) manifestacije GERB-a,
  3. selekcija pacijenata koji 鎒 se podvrgnuti antirefluksnoj hirur筴oj intervenciji,
  4. evaluacija pacijenata koji su bili podvrgnuti antirefluksnoj hirur筴oj intervenciji [15].

Ovim radom se istra緄vala povezanost izme饀 vanezofagealnih (atipi鑞ih ili ekstraezofagealnih) simptoma i endoskopskog nalaza. Po筶o se od logi鑞e pretpostavke da ja鑕 izra緀ni simptomi podrazumevaju da je u pitanju i ja鑙 refluks. Ja鑙 refluks bi, po logici, trebao da prouzrokuje i te綼 o箃e鎒nja distalnog jednjaka (odnosno da prouzrokuje te緄 stepen o箃e鎒nja sluznice jednjaka).
Analizirana je grupa od 88 ispitanika koji su se redom javljali u gastroenterolo筴u ambulantu sa simptomima refluksne bolesti. Pacijenti su prvo popunili anketni upitnik, a potom su podvrgnuti endoskopskom pregledu. Stepen endoskopskog o箃e鎒nja je klasifikovan na osnovu Los Angeles klasifikacije. Nakon toga je grupa statisti鑛i obra餴vana po zastupljenosti vanezofagealnih simptoma, potom po razlici me饀 grupama koje su formirane na osnovu endoskopskog nalaza, i, naposletku, ispitivano je da li postoji korelacija izme饀 te緄ne simptoma i endoskopskog nalaza.
Utvr餰no je da ima statisti鑛i zna鑑jne povezanosti izme饀 te緄ne stepena refluksne bolesti i simptoma: regurgitacija, suv ka筧lj, globus sindroma, nekardiogeni bol u grudima. S obzirom na to da je povezanost kod ostalih simptoma slabo izra緀na, pristupilo se analizi razlike me饀 grupama. MANOVA analiza podrazumeva da li ima ili nema razlike izme饀 grupa po nekim pitanjima. Rojev test ra硅lanjuje gde je razlika najve鎍, tj po kojem simptomu je razlika najve鎍. Diskriminativna analiza objedinjuje sva pitanja (s obzirom na to da se 鑟vek posmatra kao celina) i tra緄 razliku po svim pitanjima u odnosu na formirane grupe ispitanika (grupa ispitanika sa NERB-om i A/B stadijumom po pitanju ezofagealnih, plu鎛ih ili ORL simptoma, itd).
Utvr餰na je i da nema povezanosti (odnosno postoji vrlo niska povezanost) izme饀 eksperimentalne i kontrolne grupe prema te緄ni stepena refluksne bolesti. Zna鑙 da pogor筧vanjem simptoma refluksne bolesti, 箃o podrazumeva prisustvo atipi鑞ih simptoma, nije utvr餰no i pogor筧nje stepena refluksne bolesti (odnosno nema povezanosti u te緄ni simptoma i pro筰renosti o箃e鎒nja jednja鑞e sluznice). Ovakav zaklju鑑k se mo緀 na鎖 i u malom broju raspolo緄ve literature koja se bavila ovom problematikom [15–21]. Zatim, i kod pacijenata sa vanezofagealnim (atipi鑞im) simptomima i kod pacijenata sa tipi鑞im simptomima endoskopski se na筧o nizak stepen endoskopskih promena (tabela br. 5). Kod pacijenata sa atipi鑞im manifestacijama je NERB najvi筫 zastupljen, a kod pacijenata sa tipi鑞im manifestacijama nizak stepen ezofagitisa gr. A i gr. B.
Prou鑑vaju鎖 GERB, istra緄va鑙 su do筶i do zna鑑jnih saznanja i napredaka u tuma鑕nju mehanizama nastanka bolesti, a sasvim mali progres je napravljen u tuma鑕nju simptoma bolesti [20]. Poznato je da kod erozivnog ezofagitisa intenzitet goru筰ce nije u korelaciji sa te緄nom o箃e鎒nja sluznice jednjaka. Verovatno je jedan od zna鑑jnih razloga i promena epitela od senzitivnog i vulnerabilnog plo鑑sto-slojevitog u manje senzitivan i na 緀luda鑞u kiselinu otporniji metaplasti鑞i, cilindri鑞i epitel. Regurgitacija se kao simptom pokazala jednako prevalentnom i kod pacijenata sa malim o箃e鎒njem sluznice jednjaka i kod pacijenata sa erozivnim ezofagitisom [15,17]. Me饀tim, prava enigma je kod pacijenata sa neerozivnom refluksnom bole规u, s obzirom na to da ovi pacijenti nemaju o箃e鎒nje sluznice jednajka, a imaju goru筰cu. Ustanovljeno je i da ovi pacijenti imaju ni緄 stepen pobolj筧nja simptoma na sna緉u antirefluksnu terapiju, u odnosu na pacijente sa erozivnim ezofagitisom [17].
Kada se poku筧 shvatiti simptomatologija GERB-a, a pogotovo u pacijenata sa NERB-om, tradicionalno shvatanje 緀luda鑞og sadr綼ja koji o箃e鎢je sluznicu jednjaka je nedovoljno. Naime, moraju se uzeti i ostali faktori u obzir, u prvom redu uticaj centralnog i perifernog nervnog sistema, potom uticaj stresa i komorbiditeta (stres, anksioznost i depresija) [4]. Me饀 pacijentima sa NERB-om, 30–50% njih ima normalan 24h pH monitoring. Procenjeno je da ne vi筫 od 5% svih acidnih refluksa (pH<4) izazivaju simptome, bilo da se radi o pacijentima sa ili bez o箃e鎒nja sluznice jednjaka. Name鎒 se pitanje 箃a u acidnom refluksu vodi svesnom opa綼nju, da li su refluksne epizode „trigger” za simptome, ili je to koncentracija H jona, ili sumacija nekoliko kratkih refluksnih epizoda, ili pove鎍ni broj, ili trajanje acidnih refluksnih epizoda. Novije studije su pokazale pove鎍nu bazalnu simpati鑛u aktivnost i nisku vagalnu aktivnost koja je povezana sa pove鎍nom senzitivno规u perfuzije jednjaka 緀luda鑞om kiselinom [6].
Mehanizmi na osnovu kojih pacijenti sa GERB-om razvijaju simptomatologiju nisu u potpunosti poznati. Pretpostavka je da je nadra綼j hemoreceptora, bilo direktno, bilo indirektno, preko osloba餫nja inflamatornih medijatora, odgovoran za generisanje simptoma [4]. Brojne studije su pokazale prisustvo dilatiranih intercelularnih prostora tokom ekspozicije ezofagealne mukoze acidnom refluksu. Dilatirani me饀鎒lijski prostori se nalaze i u prisustvu i u odsustvu ezofagealne inflamacije. Ovo omogu鎍va para鎒lijsku permeabilnost omogu鎍vaju鎖 acidnom refluksu da stimuli筫 senzorne nerve locirane u me饀鎒lijskom prostoru (slika br.1).

Slika 1. Normalni intercelularni prostori sluznice jednjaka (slika levo) i dilatirani intercelularni prostori (desno) prouzrokovani 緀luda鑞im kiselim sadr綼jem (gledano elektronskim mikroskopom).
Picture 1. Normal intracellular spaces lining of the esophagus (left) and dilated intercellular spaces (right) caused by gastric acid content (electron microscope picture).

Sve navedeno name鎒 ideju o postojanju i drugih faktora u modulaciji ezofagealne acidne percepcije, te se sa pravom name鎒 i potreba izvo餰nja pH metrije (ili jo savremenija metoda – merenje impendance distalnog jednjaka) i manometrije jednjaka pacijenata u cilju shvatanja simptomatologije koju ima pacijenti radi njihovog adekvatnog le鑕nja.

ZAKLJU菴I

  1. Goru筰ca kao kardinalni simptom refluksne bolesti je ispoljena kod najve鎒g broja ispitanika, ali nije uo鑕na povezanost izme饀 stepena te緄ne refluksne bolesti i u鑕stalosti simptoma goru筰ce.
  2. Od nabrojanih ORL vanezofagealnih simptoma, najvi筫 je zastupljen globus sindrom. Pacijenti se me饀sobno najvi筫 razlikuju po ORL manifestacijama refluksne bolesti.
  3. Ustanovljena je povezanost izme饀 stepena refluksne bolesti i nekardiogenog bola u grudima.
  4. Kod eksperimentalne grupe (grupe pacijenata sa atipi鑞im manifestacijama refluksne bolesti jednjaka), najvi筫 su zastupljeni NERB i stepen A refluksne bolesti. Kod kontrolne grupe su najvi筫 zastupljeni stadijum A i B refluksne bolesti.
  5. Eksperimentalna i kontrolna grupa se statisti鑛i zna鑑jno razlikuju po stepenu refluksne bolesti.
  6. Strpljivo i iscrpno uzeta anamneza je klju鑞a u prvom koraku dijagnostike pacijenata sa atipi鑞im manifestacijama GERB-a.
  7. U cilju kompletiranja dijagnostike i adekvatnog le鑕nja, kod pacijenata sa atipi鑞im manifestacijama GERB-a je potrebno uraditi i pH metriju i manometriju jednjaka.

LITERATURA

  1. Uglje筰 M. Klini鑛i aspekti poreme鎍ja gastrointestinalnog motiliteta, Zavod za ud綽enike i nastavna sredstva, Beograd; 1998.
  2. Lack GR III, Talley NJ, Fett SL, at all. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal spectrum, a population based study in Olmsted County Minnesota, Gastroenterology, 1997, 112: 1448–56.
  3. Mc Coll. GUT 2005; 54; 1–3 When saliva meets acid:chemical warfare at oesophagogastris junction.
  4. Fass and Tougas. Functional heartburn: the stimulus, the pain and the brain; GUT, 2002; 51: 885–892.
  5. Devault KR. Overview of therapy for extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol, 2000; 95: 39–44.
  6. Poelmans and Tack, Extraoesophageal manifestations of gastro-oesophageal reflux, GUT, 2005; 54: 1492–1499.
  7. Poelmans J, Tack J, Feenstra L. Chronic middle ear disease and gastroesophageal reflux disease/causal relation? Otol Neurotol, 2001; 22: 447–50.
  8. Benages A, Munoz JV, Sanchiz V et al. Dental erosions as extraoesophageal manifestations of gastroesophageal reflux. GUT, 2006; 55: 1050–1051.
  9. Fass R, Fennerty MB, Vakil N. Nonerosive reflux diseas-Current concepts and dilemmas. Am J Gastroenterol, 2001; 96: 303–14.
  10. Cameron AJ. Barrett’s oesophagus:Prevalence and size of hiatal hernia. Am J Gastroenterol, 1999; 94: 2054–2058.
  11. Donald O. Castell. Linda L.Diederich,June A. Castell. Esophageal Motility and pH Testing, Third Edition, Sandhill Scientific, 2000.
  12. Carlsson R, Frison L, Lundell L, et al. Relationship between symptoms, endoscopic findings and treatment outcome in reflux esophagitis. Gastroenterology, 1996; 110: A77.
  13. Fass R, Naliboff B, Higa L, et al. Differential effect of long-term esophageal acid exposure on mechanosensitivity and chemosensitivity in humans. Gastroenterology, 1998; 115: 1363–73
  14. Thompson WG, Heaton KW. Heartburn and globus in healthy people. Can Med Assoc J, 1982; l26: 46–48.
  15. Shi G, Varannes SB, Scarpignato C, et al. Reflux related symptoms in patients with normal oesophageal exposure to acid. , 1995; 37: 457–464
  16. Elleuch N, Hefaiedh R, Karoui S, et all. Nocturnal gastroesophageal refluxAbout a pH metric series. Tunis Med, 2015. Apr; 93 (4): 223–7.
  17. Madanick RD. Extraesophageal presentation og GERD: Where is science? Gastroenterol Clin North Am, 2014, Mar; 43 (1):105–20.
  18. Dickman R, Maradey-Romero C, Gingold-Belfer R, Fass R. Unmet needs in the treatment of Gastroesophageal Reflux Disease. J Neurogastroenterol Motil, 2015, Jul 30; 21 (3): 309–19.
  19. Jung SH, Oh JH, Jie BS, et all. Typical symptoms rather than extraesophageal symptoms affect the quality of life in gastroesophageal reflux disease. Turk J Gastroenterol, 2012; 23 (6): 747–52.
  20. Hom C, Vaezi MF. Extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterol Clin North Am, 2013, Mar; 42 (1):71–91.
  21. Tsoukali E, Sifrim D. Investigation of extraesophagealgastroesophageal reflux disease. Ann Gastroenterol, 2013; 26 (4): 290–295. Review.
     
             
     
     
             
      Adresa autora / Corresponding address:
Radovan Zec
Ratarska 23/23, 22000 Sremska Mitrovica, Srbija.
E-mail: radovanzec@yahoo.com
Rad primljen: 23.5.2016.
Rad prihva鎒n: 12.6.2016.
Elektronska verzija objavljena: 3.11.2016.
     
             
             
      [ Sadr綼j ] [ Indeks autora ] <<< ] >>> ]      
     
 
 
     
Timo鑛i medicinski glasnik, Zdravstveni centar Zaje鑑r
Journal of Regional section of Serbian medical association in Zajecar
Rasadni鑛a bb, 19000 Zaje鑑r, Srbija
E-mail: tmglasnik@gmail.com

Pretra緄vanje / Site Search

  www.tmg.org.rs

 
     
 
 
      Design: Infotrend  
         

counter on myspace